Kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en langvarig og dynamisk utviklende lokalisert fremspring av en tynnende vevssone i hjerte- eller karveggen. Som regel er patologien preget av intense symptomer på kardiovaskulær insuffisiens, noen ganger utvikle tromboembolisk syndrom, slag, koldbrann i ekstremitetene, hjerteinfarkt og andre komplikasjoner, blant hvilke den farligste regnes som brudd på en kronisk aneurisme. Sykdommen er ikke mottagelig for behandling med konservative metoder, så når symptomer på hjertesvikt eller andre komplikasjoner vises, reiser leger spørsmålet om kirurgi. Generelt er prognosen for patologien ikke optimistisk.[1]

Epidemiologi

En kronisk aneurisme dannes mer enn to måneder etter eksponering for en utløsende faktor, for eksempel traumer eller hjerteinfarkt. Ofte oppdages problemet ved et uhell, under ultralyd eller røntgenundersøkelse. Hvis patologien oppdages, kan akutte behandlingstiltak foreskrives, siden en komplisert bule kan utgjøre en trussel mot pasientens liv.

Hos menn forekommer kroniske aneurismer omtrent 6 ganger oftere enn hos kvinner. Hos pasienter under 40 år er patologien funnet i 13% av tilfellene. Medfødte hjerteaneurismer dannet fra ventrikulære divertikler, samt posttraumatiske kroniske aneurismer er sjeldne.

Aortaaneurismer kommer i følgende lokaliseringer:

• 37 % av tilfellene involverer abdominalsegmentet;
• i 23 % av tilfellene er den stigende grenen berørt;
• 19 % av tilfellene involverer aortabuen;
• 19 % involverer thoraxsegmentet.

Thoracale aneurismer er i mange tilfeller kombinert med andre misdannelser, som aorta-insuffisiens eller koarktasjon.

Fører til Kronisk aneurisme

En kronisk aneurisme er en forstørrelse (utbuling) av veggen til et arterielt eller venøst ​​kar eller hjertet på grunn av dets tynning eller overdreven strekking. På grunn av patologiske prosesser dannes en aneurysmal bursa, som utøver press på nærliggende strukturer. Aneurismer kan være medfødte, men hos nyfødte barn blir denne patologien ofte uoppdaget og oppdages mange år senere. Ervervede kroniske aneurismer utvikles som et resultat av andre tilstander og sykdommer som forårsaker tynning av karet eller hjerteveggene. Dette kan være infeksjon, hypertensjon, aterosklerotiske prosesser, traumer, etc.

Kronisk aneurisme kan ikke plage i årevis, pasienten innser ofte ikke eksistensen av problemet. I mellomtiden øker patologisk forstørrelse, tilstanden forverres og risikoen for komplikasjoner øker.

I de aller fleste tilfeller er årsaken til kronisk hjerteaneurismedannelse transmuralt hjerteinfarkt, som bokstavelig talt ødelegger strukturen til muskelfibre. Favoriserer utviklingen av komplikasjoner manglende overholdelse av reglene for postinfarktperioden (streng sengeleie, mangel på trening), økt blodtrykk, takykardi, økende angina pectoris. Andre mest sannsynlige årsaker inkluderer traumer, infeksjonsprosesser (syfilis, etc.).

Forekomsten av medfødte aortaaneurismer er hovedsakelig assosiert med arvelige sykdommer, som Marfan-, Erdheim- eller Ehlers-Danlos syndromer, fibrøs dysplasi, elastinmangel osv. Forekomsten av medfødte aortaaneurismer kan være postinflammatorisk (pga. Mykoser, syfilis, syfilis, postoperative infeksjonskomplikasjoner, etc.). Ervervet kronisk aortaaneurisme kan være postinflammatorisk (på grunn av mykoser, syfilis, postoperative infeksjonskomplikasjoner), degenerativ (aterosklerotisk, postoperativ), traumatisk (på grunn av mekanisk skade på karet). I sjeldne tilfeller snakkes det om idiopatisk opprinnelse av kronisk aneurisme: en slik sykdom oppstår som et resultat av medionekrose av aorta.

Risikofaktorer

Farlige faktorer som provoserer utviklingen av kroniske aneurismer vurderes:

• aterosklerotiske prosesser;
• aldersrelaterte endringer;
• røyking og andre dårlige vaner, narkotikaavhengighet;
• arvelig disposisjon;
• smittsomme og inflammatoriske sykdommer, oftest tuberkulose, syfilis;
• regelmessig tung fysisk aktivitet;
• bryst, mageskader, hodeskader (spesielt veitrafikkulykker).

Kronisk hjerteaneurisme dannes i de aller fleste tilfeller som følge av omfattende transmuralt infarkt i hjertemuskelen. Ytterligere faktorer inkluderer:

• Ikke-overholdelse av sengeleie i postinfarktperioden;
• arteriell hypertensjon ;
• arytmier og langvarig hjertebank;
• gjenta hjerteinfarkt ;
• økende hjertesvikt.

En vanlig årsak til kronisk aneurismedannelse anses å være postinfarkt kardiosklerose, hvor det under påvirkning av blodstrømstrykket er en utvidelse av hjerteveggen i området av det dannede bindevevsarret.

Patogenesen

I tillegg til den direkte defekten i vaskulærveggen, er mekanikk og hemodynamiske faktorer involvert i dannelsen av kroniske aneurismer. Dermed oppstår patologiske buler hovedsakelig i områder med funksjonelt stress, økt belastning og høy blodstrømshastighet, eksponering for pulssvingninger. Kronisk traume, høy aktivitet av proteolytiske enzymer fører til destruktive endringer i det elastiske rammeverket og uspesifikk degenerasjon i vaskulærveggen.

Den dannede bulen øker gradvis i volum ettersom veggspenningen i den vokser i samsvar med utvidelsen av den indre diameteren. Blodstrømmen i lumen av aneurismet bremses ned og turbulens oppstår. Mindre enn halvparten av blodet som fyller aneurismesekken går inn i den distale arterielle strømmen. Dette skyldes tilbakeholdne turbulente mekanismer og tilstedeværelsen av multifokale tromber i sekken. Deretter forverres blodstrømmen, og det er fare for tromoembolisme i distale arterielle grener.

I kroniske hjerteaneurismer dannes også en fibrøs bursa, inkludert tre lag: endokardial, intramural og epikardiell. Fibrøse og hyaliniserte overvekster er notert i det endokardiale laget. Veggen til den berørte delen tynnes ut, dannelsen av veggtromber er mulig, som fragmenterer og øker risikoen for tromboemboliske komplikasjoner betydelig.

Symptomer Kronisk aneurisme

Kronisk hjerteaneurisme dannes oftere i postinfarktperioden: pasienter begynner å merke ubehag bak brystbenet, hjertet ser ut til å "fryse", "skyller" plager dem regelmessig. Det er alvorlig svakhet, kortpustethet, noen ganger - svimmelhet. En paradoksal pulsering i brystet er tydelig manifestert, det er et "symptom på hodet", som består i ikke-samtidigheten av hjerte- og apikal tremor i den prekardiale sonen.

Kronisk venstre ventrikkel aneurisme er ledsaget av avsetning i det utvidede hulrommet på opptil 30% av sjokkvolumet av blod. I det innledende stadiet kompenseres mangelen på hjerteaktivitet av hjertebank. Gradvis utvides ventrikkelveggene, alle hjertedimensjoner øker. Noe senere gir komplikasjoner seg til kjenne, selv om rupturer ved kroniske hjerteaneurismer er relativt sjeldne.

Kronisk aortadisserende aneurisme er ledsaget av symptomer i samsvar med lokaliseringen av patologisk dilatasjon. Mange slike patologier fortsetter i utgangspunktet latent, eller har et lite klinisk bilde, men med utviklingen av disseksjon forverres tilstanden kraftig, symptomer som er karakteristiske for et angina-angrep noteres. De ledende første tegnene er akutte smerter forbundet med skade og strekking av aortaveggen og/eller kompresjon av andre organer. Når det abdominale segmentet er påvirket, kan fordøyelsesforstyrrelser oppstå, og noen ganger er økt pulsering i bukhulen følbar. Når thoraxsegmentet er påvirket, er hjerte- eller brystsmerter, hodesmerter, hevelse i ansiktet og øvre halvdel av kroppen typiske. Ved aortabue-aneurisme observeres kompresjon av spiserøret, heshet av stemmen, tørr hoste.

Kronisk postinfarkt aneurisme dannes av en langvarig akutt aneurisme. Den generelle tilstanden til pasienten er utilfredsstillende, det er blodstase i atriet, pulmonal og arterielt trykk øker, den lille sirkelen av blodsirkulasjon lider. Kjedelig hjertesmerte er typisk, med intensivering under fysisk aktivitet, ikke eliminert av smertestillende midler og nitroglyserin. Lokalisering av smerte: bak brystbenet, med spredning til fremre overflate av brystet. Huden er blek gråaktig, det er hosting, støyende pust.

Kronisk hjerteaneurisme med veggtrombe manifesteres ved økende svakhet, økt svette, hyppige hjertebank, subfebril. I blodet er det en nøytrofil leukocytose og akselerert sedimentering. Trombose er farlig på grunn av den sannsynlige utviklingen av emboli til indre organer (lunger, milt, nyrer, hjernestrukturer, etc.).

Stages

Dannelsen av en arteriell aneurisme skjer i stadier:

• det er en defekt i muskellaget;
• den indre elastiske membranen er skadet;
• starter prosessen med intimal hyperplasi;
• kollagenfibrene i arteriekaret er skadet;
• øker stivheten i karveggen, den tynnes ut.

Skjemaer

Kroniske hjerteaneurismer kommer i flere typer:

• muskuløs;
• fibrøst;
• muskel-fibrotisk.

Oftest er hjerteaneurismer enkeltstående, men noen ganger er det 2 eller flere utvidelser.

Patologi kan være sann (involverer alle tre lagene), falsk (dannet ved ruptur av myokardveggen og begrenset av perikardiale fusjoner) og funksjonell (dannet av et område med levedyktig muskelvev med lav kontraktilitet og utbuling i ventrikulær systole).

Kroniske aneurismer kan være diffuse (utflatet), sekk-lignende eller soppformet når det gjelder konfigurasjon og omfang av lesjonen. Hjerteskader kan oppstå som en "aneurisme i en aneurisme": det er flere utvidelser som er innelukket i hverandre. Risikoen for ruptur av slik patologi er spesielt høy.

Aorta kroniske aneurismer er delt inn i henhold til lokalisering:

• aneurismer av den stigende, synkende, abdominale aorta;
• aneurisme i sinus av Valsalva, aortabuen;
• kombinert aneurisme (thoracoabdominal).

En egen variant er en dissekerende kronisk aneurisme, der blod kommer inn mellom lagene i arterieveggen gjennom skade på den indre kappen, og gradvis dissekerer karet.

Klassifisering av cerebrale aneurismer i henhold til størrelsen på patologisk utvidelse:

• Miliær aneurisme (mindre enn 3 mm);
• vanlig (4 til 15 mm);
• stor (16 til 25 mm);
• Giant (større enn 25 mm i størrelse).

Komplikasjoner og konsekvenser

Aorta kronisk aneurisme kan kompliseres ved brudd på den patologiske dilatasjonen med påfølgende utvikling av massiv blødning, kollaps, sjokk, akutt hjerteinfarkt. Bruddet er rettet inn i systemet til vena cava superior, hulrommene i perikard eller pleura, spiserøret, bukhulen. Konsekvensen er forekomsten av superior vena cava syndrom , hjertetamponade , alvorlig indre blødning, hemothorax eller hemopericardium .

Med separasjon av tromben fra aneurismeveggen utvikles akutt okklusjon av perifere kar. Pasientens føtter blir blå, blir skarpt smertefulle. Hvis nyrearteriene er trombosert, er det en kraftig økning i blodtrykket, tegn på nyresvikt er notert. Lesjonen av cerebrale arterier er manifestert av det kliniske bildet slag .

Kronisk hjerteaneurisme kan kompliseres av fibrinøs perikarditt , utvikling av adhesjoner. Hvis det dannes tromboembolisme, noteres akutt perifer vaskulær okklusjon: brachialis trunk, hjerne- og nyrearterier, lunge- og tarmkar påvirkes. Det er en mulighet for komplikasjoner som koldbrann , hjerneslag, nyreinfarkt, tilbakevendende hjerteinfarkt, lungeemboli .

Ruptur av en kronisk hjerteaneurisme er relativt sjelden: en slik komplikasjon er mer vanlig ved akutte aneurismer.

Diagnostikk Kronisk aneurisme

Etter innhenting av klager og anamnestiske opplysninger, samt en grundig undersøkelse, kan legen anta at pasienten har en kronisk aneurisme. For å bekrefte diagnosen bør det imidlertid utføres en komplett laboratorie- og instrumentdiagnose.

Testene inkluderer bestemmelse av kreatininnivåer i blodet med beregning av kreatininclearance og CKF, totalt hemoglobin, hematokrit og antall blodplater og røde blodlegemer. Lavt totalt hemoglobin, blodplater og røde blodlegemer indikerer økt risiko for blødning, og forhøyet antall blodplater er assosiert med risiko for trombose. I tillegg anbefales det å vurdere mengden elektrolytter i blodet (kalium, natrium, magnesium), korrigere verdiene og gjenta studien ytterligere.

Instrumentell diagnose ved kronisk hjerteaneurisme inkluderer primært EKG : manifestasjoner av hjerteinfarkt er registrert. Under EchoCG visualiserer aneurismehulen, kan du vurdere størrelsen, formen, oppdage tilstedeværelsen av blodpropp. Stress EchoCG og PET gjør det mulig å vurdere levedyktigheten til hjertemuskelen.

Røntgen av thorax hjelper til med å oppdage overbelastning av den lille sirkelen av blodsirkulasjonen, tegn på kardiomegali. I tillegg er det mulig å bruke røntgenkontrastventrikulografi, magnetisk resonansavbildning og multispiral datatomografi. Hvis det er indikert, foreskrives en undersøkelse av hjertehulen, koronarografi, elektrofysiologisk studie.

Kronisk cerebral vaskulær aneurisme er diagnostisert med:

• angiografi - røntgen av blodårene ved hjelp av et kontrastmiddel;
• datastyrt tomografi og/eller magnetisk resonansavbildning.

For å diagnostisere patologier i aorta, brukes ultralyd og ekkokardiografi oftest til å oppdage selv små morfologiske og funksjonelle forstyrrelser i hovedpulsåren og hjertet.

Differensiell diagnose

Kronisk hjerteaneurisme er differensiert med disse patologiene:

• Perikardial coelomic cyste (et tynnvegget væskeelement assosiert med perikardiet);
• Mitral hjertefeil (stenose eller utilstrekkelig mitralklafffunksjon);
• mediastinal tumorprosess (svulster lokalisert i den mediastinale delen av brystet).

Kronisk aortaaneurisme kjennetegnes ved:

• fra angina angrep, hjerteinfarkt (utfør EKG, ekkokardiogram, blodprøver);
• fra en hjertefeil (gjør et EKG, ekko);
• fra angrep av muskel-skjelettsmerter (utnevne elektrokardiografi, ultralyd av abdominal aorta, konsultasjon med en kardiolog);
• for perikarditt (EKG, ekko);
• for pankreatitt, biliær kolikk (abdominal ultralyd, blodprøver);
• for lungeemboli (EKG, ekko, blodarbeid).

Behandling Kronisk aneurisme

Til dags dato anbefaler eksperter sterkt kirurgisk behandling av kroniske aneurismer. Denne tilnærmingen gjør det mulig å optimere prognosen og forhindre utvikling av komplikasjoner av sykdommen.

Samtidig bestemmes den terapeutiske taktikken etter å ha utført hele det diagnostiske komplekset, bestemme størrelsen på patologisk utvidelse og tilstedeværelsen av komplikasjoner (ventilinsuffisiens, disseksjon, kompresjon av nærliggende organer, etc.). Mulig konservativ behandling kan bestå i å kontrollere blodtrykksindekser, redusere kolesterolnivået i blodet, overvåking av dynamikk av karkirurger. Det anbefales å utføre diagnostiske kontrollstudier (CT, ultralyd) hver 6. Måned.

Hvis den patologiske utvidelsen øker raskt, er det fare for brudd, legen vil sterkt anbefale kirurgisk behandling, hvis essens er å fjerne det problematiske segmentet av arterien og installere et syntetisk implantat i stedet. Tradisjonell eller endovaskulær intervensjon er mulig. Retten til å velge en kirurgisk metode forblir hos legen, etter å ha evaluert alle diagnostiske resultater.

Kirurgisk behandling

Med hensyn til hjerteaneurismer anbefales bruk av kirurgisk inngrep i denne situasjonen sterkt. Foreløpig er det ingen enkelt tilnærming til den mest effektive typen kirurgi for ventrikkelpatologi. På det preoperative stadiet beregner kirurgen det tillatte området for frakobling av det utvidede området. Under den preoperative modelleringen av den berørte ventrikkelen bestemmes det estimerte området for frakobling basert på resultatene av ekkokardiografi. Blant de mulige kirurgiske metodene som brukes er:

• Palliativ kirurgi (Carpentier mitralklaffstøtteringplastikk).
• Radikale operasjoner (aneurismereseksjon, septoplastikk for aneurisme i interventrikkelskilleveggen, reseksjon med rekonstruksjon i henhold til Jaten-Dohr ved stor aneurisme, suturering av ruptur av den skadede ventrikkelveggen, koronar bypass).

Blant de mest sannsynlige postoperative komplikasjonene er:

• arytmier;
• lav ejeksjonssyndrom;
• svikt i åndedrettsfunksjonen;
• blør;
• akutte sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen, akutt vaskulær insuffisiens.

Intervensjon kan utsettes ved asymptomatiske kroniske aneurismer, høy anestesirisiko, manglende evne til å gjenopprette funksjonskapasiteten til hjertemuskelen etter reseksjon, og ved økende mitralinsuffisiens.

Kirurgisk behandling av kroniske aorta-aneurismer kan presenteres:

• aneurismektomi med bifemoral aortoprotese;
• med en aorto-femoral bypass;
• bifurkasjon aorto-femoral bypass.

Dersom det er påvist, men potensielt ikke farlig kronisk aneurisme i perifere arterier eller aorta, tilbys pasienten en planlagt operasjon, eller det etableres dynamisk overvåking av det problematiske karet. Cerebrale aneurismer er vanligvis en direkte indikasjon for akuttkirurgi.

Forebygging

Leger gir noen tips som i mange tilfeller kan bidra til å unngå utbruddet av en kronisk aneurisme:

• blodtrykksmålinger må overvåkes;
• Hvis legen har foreskrevet hypotensive legemidler, bør du ikke unnlate å ta dem;
• Det er viktig at du slutter å røyke, eliminerer alkohol og narkotika fra livet ditt;
• Det er nødvendig å følge et sunt kosthold, unngå fett kjøtt, smult, røkte produkter og store mengder salt;
• Det er viktig å overvåke kolesterol og blodsukkernivåer;
• fysisk aktivitet bør opprettholdes, og både hypodynami og overbelastning av kroppen bør unngås;
• Det er nødvendig å unngå stressende situasjoner på alle mulige måter, for å utvikle stressmotstand.

I tillegg, hvis mistenkelige symptomer på patologi ikke prøv å selvbehandle med folkemedisiner eller reseptfrie legemidler. Det er viktig å besøke leger i tide, gjennomgå en fullstendig diagnose og, hvis indisert, utføre behandling foreskrevet av en medisinsk spesialist.

Prognose

Kronisk aneurisme kan føre til plutselig død hos pasienten nesten når som helst. Patologi er også farlig ved at den ofte fortsetter uten uttalte kliniske symptomer frem til utviklingen av komplikasjoner. Pasienter bare noen ganger stemme klager på smerte, en følelse av tyngde i området med patologisk vaskulær ekspansjon. Men oftest lærer de om problemet ved et uhell, i ferd med å gjennomgå rutinemessig eller bakgrunnsrøntgen- eller ultralydundersøkelse.

Ulike steder av kronisk patologi er mulig - fra arteriene i hjernen og perifere kar til aorta og hjerte. Men uansett lokalisering er faren for pasientens helse og liv omtrent den samme.

Kronisk aneurisme er en livstruende sykdom. Dens rettidige diagnose er en sjanse til å eliminere problemet og muligheten for å leve et normalt liv uten uønskede effekter og gjentakelser.