Brudd aortaaneurisme

Selv med regelmessig overvåking av dynamikken i utviklingen av aortaaneurisme, er det umulig å forutsi forløpet av den patologiske prosessen på forhånd. Dessverre oppstår komplikasjoner ganske ofte, og problemet kan elimineres fullstendig bare ved kirurgi. Den mest alvorlige og ugunstige konsekvensen kan være ruptur av aortaaneurismet. Hvis det endrede segmentet av arterien øker med en hastighet på 5 mm per år, og diameteren på karet overstiger 45 mm, øker risikoen for å utvikle denne komplikasjonen dramatisk, noe som tjener som en indikasjon for kirurgisk inngrep.

Epidemiologi

Aortaaneurismeruptur forekommer hos omtrent én av ti tusen innlagte pasienter (ifølge andre data - aneurismeruptur forekommer i 6 tilfeller per 100 tusen mennesker per år). Men vi bør ta hensyn til at flere pasienter dør før innleggelse.

Prognosen er mer ugunstig hos eldre og kvinner, på grunn av hyppige atypiske manifestasjoner og sen diagnose.

Den vanligste risikofaktoren for aneurismeruptur er arteriell hypertensjon, som diagnostiseres hos 70 % av pasientene. Gjennomsnittsalderen for de innlagte med aneurismerupturer er 62-64 år, hvorav menn utgjør ca. 65 %.

Omtrent to tilfeller av stratifisering er funnet per 800 postmortem medisinske undersøkelser (obduksjoner), ti tilfeller per 1000 personer med plutselig død, og opptil 4 % av dødsfallene fra kardiovaskulære abnormiteter.

I fravær av medisinsk behandling er den tidlige dødeligheten for pasienter med stratifisering beregnet til 1 % per time – det vil si at én av hundre pasienter dør hver time – i løpet av de første 24 timene dør opptil 75 % innen 14 dager, og mer enn 90 % dør over flere måneder.

Aortaaneurismeruptur forekommer oftere mellom 60 og 70 år, i den mannlige befolkningen oftere enn hos kvinner.[1]

Fører til Av en sprukket aortaaneurisme.

Den vanligste årsaksfaktoren for aortaaneurismebrudd er høyt blodtrykk, som observeres hos 75-85% av pasientene med denne patologien. Medfødte sykdommer som kan føre til ruptur er Marfan, Ehlers-Danlos, Turner syndromer, samt medfødt bikuspidal aortaklaff, aorta coarctation, gigantisk celle aortitt, tilbakevendende polykondritis.

Det har vært tilfeller av aneurismeruptur hos gravide kvinner, spesielt hos pasienter under 40 år, for det meste i tredje trimester av svangerskapet. I likhet med akutt hjerteinfarkt og plutselig dødssyndrom følger aortaruptur en sesongmessig og døgnrytme, med det høyeste antallet tilfeller om vinteren og om morgenen (4-5 om morgenen). Dette forholdet forklares av fysiologiske endringer i blodtrykksindekser.[2]

En sprukket aortaaneurisme kompliserer slike medfødte abnormiteter:

• Koarktasjon av aortakaret ;
• Marfans sykdom , etc.

Kan fungere som komplikasjoner av ervervede patologier:

• aortitt;
• aorta aterosklerose , hypertensjon;
• kontusjon i lukket bryst;
• svangerskapsforgiftning osv.

Det er beskrivelser av arteriell disseksjon med ytterligere arteriell ruptur etter medisinske manipulasjoner, spesielt etter kanylering av hovedkaret eller dets grener, innsetting av en motpulseringsanordning. Iatrogen disseksjon med ruptur er mer karakteristisk for eldre pasienter og oppdages oftere på bakgrunn av markerte aterosklerotiske forandringer.

I de fleste tilfeller er ruptur et resultat av aortadisseksjon, som igjen er forårsaket av degenerasjon av media. Aneurismer oppstår som et resultat av degenerative prosesser assosiert med aterosklerose eller som en reaksjon på strukturelle forstyrrelser i arterieveggen med endringer i nivåene av vevsmetalloproteinaser.

Risikofaktorer

Viktige risikofaktorer:

• Genetikk (hvis nære mannlige slektninger har hatt aneurismer med eller uten ruptur);
• kardiovaskulære patologier (arteriell hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, hjertefeil, hjerteinfarkt, arterielle stenoser);
• brudd på lipoproteinnivåer i blodet, progressiv aterosklerose.

Andre risikofaktorer inkluderer:

• historie med aorta- eller aortaklafflidelser;
• ugunstig arvelig historie når det gjelder eventuelle aortapatologier;
• gjennomgått koronarkirurgiske inngrep;
• røyking, narkotikabruk (spesielt amfetamin, kokain);
• kontusjoner i brystet;
• trafikkulykke.

I følge patologiske anatomiske data var aortaruptur tilstede i 20 % av tilfellene hos personer som døde som følge av motorvognulykker.[3]

Patogenesen

Når det indre laget av arterien er revet, dannes en aneurismedisseksjon. Blod, presset av trykk, trenger gjennom dette bruddet og skreller av den midtre aortaskjeden. Blødning kan rettes langs karets forløp: i denne situasjonen okkluderer hematomet en av grenene - fra aortabuen til intestinale arterielle kar. Retrograd løsrivelse påvirker styrken til aortaklaffen negativt og dens utilstrekkelige funksjon. Dannelsen av den falske kanalen skjer i den ytre delen av den midtre aortaskjeden. Ytterveggen er bare ¼ av den opprinnelige tykkelsen på aortaveggen. Denne utviklingen er den hyppigste mekanismen for karruptur hos pasienter med dissekerende aneurisme.

Ruptur i regionen av aortabuen bæres hovedsakelig inn i mediastinalhulen, ruptur av den nedadgående aorta - inn i venstre pleurahule, og ruptur av abdominalaorta - inn i retroperitonealregionen.

Fordi parietal pericardium kobles til den ascenderende aorta, proksimalt til brachial trunkutløp, kan ruptur av noen av de stigende segmentene provosere perikardial tamponade.

Omtrent 70 % av tilfellene av ruptur forekommer i den stigende aorta, 10 % av tilfellene involverer buen, og 20 % av tilfellene involverer den synkende aorta. Den abdominale aorta er den mest sjeldne sprekker.

En dissekerende aneurisme dannes hovedsakelig etter ruptur eller strekking av det indre aortalaget, mot bakgrunn av intramural blødning. Ruptur av det indre laget er oftere forårsaket av økt trykk og/eller strekking av karet. Under påvirkning av konstant pulsering av blodstrømmen skilles de vaskulære lagene.

Den stigende aorta kan briste på forskjellige steder:

• i 60% av tilfellene er det et brudd på den konvekse overflaten;
• i 30% av tilfellene - ruptur av det distale segmentet fra venstre subclavia arterie;
• 10 % av tilfellene, aortabueruptur.

Færre enn 10 % av pasientene har spontane rupturer.

I patologi er følgende varianter av patologiforløpet klassifisert:

1. Aortaruptur oppstår uten disseksjon.
2. De indre aortalagene rives, lagene separeres av blodstrømmen, og deretter bryter intra-veggblødningen inn i vevene som omgir aorta.
3. Hematomet sprekker inn i aortalumen, og det dannes en kronisk dissekerende aneurisme.
4. Et intra-vegg hematom dannes med risiko for ruptur.

Kompleksiteten til lidelsen ligger i det faktum at selve aortaaneurismen kan eksistere i mange år uten noen åpenbar symptomatologi. Samtidig er risikoen for å utvikle en komplikasjon tilstede nesten hvert minutt. En ruptur av en aneurisme forårsaker alvorlig blødning, som for det meste ender med døden. Selv i land med høyest medisinsk kapasitet er prehospital dødelighet opptil 40%, og på postoperativt stadium - opptil 60%.

Symptomer Av en sprukket aortaaneurisme.

Den kliniske presentasjonen av en sprukket aortaaneurisme inkluderer vanligvis følgende tegn:

• plutselig skarp smerte i brystet eller magen (avhengig av hvilken del av aorta som er skadet);
• et kraftig fall i blodtrykksmålinger;
• alvorlig hjertebank;
• plutselig innsettende kortpustethet;
• lividitet av huden;
• motorisk og tale stupor;
• Økt svette (kald, klam svette);
• kvalme oppkast;
• alvorlig svimmelhet;
• uskarphet og tap av bevissthet.

Ruptur av en aortadisserende aneurisme er det siste stadiet av den gradvise separasjonen av fartøyet i lag, med ruptur av det siste, ytre laget ved blodstrøm. Spesialister bemerker at den forestående tilnærmingen til brudd i mange tilfeller kan oppdages lenge før utviklingen av komplikasjonen. Dermed klager noen pasienter over økende vedvarende smerte (i brystet, magen, ryggen - avhengig av lokaliseringen av løsrivelse), en økning i blodtrykket, falske angina-anfall som ikke er mottakelige for medikamentkorreksjon. Hvis disse problemene adresseres i tide til en kompetent kardiolog, er det mulig å redde ikke bare helsen, men også livet til pasienten med en aneurisme.

Brudd abdominal aortaaneurisme, ruptur abdominal aortaaneurisme er identiske konsepter som indikerer brudd på integriteten til en stor del av det synkende aortakaret under området av dets skjæringspunkt med mellomgulvet. Hvis det er fare for komplikasjoner, føler pasienten en kjedelig, men økende smerte i magen eller under ribbeina. Ofte føles en bankende eller pulserende smerte. I bruddøyeblikket er alle tegn på alvorlig indre blødning notert. Samtidig reduserer selv noen få sekunders forsinkelse pasientens sjanser for liv betydelig.

Ruptur av en thorax aortaaneurisme følger samme prinsipp:

• skarp, "rivende" smerte i brystet;
• symptomatologi av hemorragisk sjokk (plutselig svakhet, svimmelhet, kvalme, munntørrhet, mørke øyne, uskarphet og tap av bevissthet).

Skarpe smerter kan gå til rygg, skuldre og mage. I mange tilfeller går patologien som et akutt infarkt, mesenterisk trombose, lungeemboli, som krever forsiktig, og samtidig rask differensiering.

En sprukket aneurisme i den stigende thoraxaorta viser seg også med tegn på indre blødninger:

• brå (kollapset) svakhet;
• besvimelse (kollaps);
• blek, blå hud;
• fall i blodtrykksmålinger (bokstavelig talt "før øynene dine");
• økt hjertefrekvens.

Intensiteten av tegnene på brudd bygger seg opp nesten umiddelbart: det dødelige blodtapet blir langt fra alltid fylt opp i tide, eller blødningen kan stoppes. Derfor ender problemet ofte med et dødelig utfall.

Aortabue-aneurismeruptur er ledsaget av en massiv frigjøring av blod inn i pleura- eller perikardhulen. Det er sterke smerter bak brystbenet, som stråler ut til nakke, skuldre, armer, rygg, skulderblad. Mulig blodig oppkast, hoste opp blod. Pasienten mister bevisstheten og dør raskt hvis det ikke ytes hjelp.

Komplikasjoner og konsekvenser

Aortaaneurismeruptur er assosiert med høy dødelighet og like høy forekomst av uønskede effekter og komplikasjoner, selv med rettidig kirurgisk inngrep. Dødeligheten, ifølge forskjellig informasjon, når 60-80%.

Ytterligere fare utgjøres av slike komplikasjoner som utgjør en direkte trussel mot pasientens liv - disse er kardiovaskulære og respiratoriske komplikasjoner, iskemi i fordøyelseskanalen og nedre ekstremiteter, tromboembolisme, kompartmentsyndrom. Disse lidelsene er typiske for sykehuset og postoperative perioden.

Til tross for at kvaliteten på terapeutiske tiltak i nødstilfeller og kritiske forhold jevnlig forbedres og perfeksjoneres, fortsetter resultatene av behandling av akutt aneurismeruptur å forbli på et utilfredsstillende nivå. Dette punktet gjelder spesielt for regioner som ikke har spesialiserte vaskulære sentre og spesialiserte sykehus med passende utstyr og kvalifisert kirurgisk og anestesiologisk personell.

De vanligste postoperative komplikasjonene er iskemisk kolitt og vaskulær emboli. De farligste livstruende lidelsene er akutt nyresvikt, lungebetennelse og sårinfeksjon.

Diagnostikk Av en sprukket aortaaneurisme.

Diagnostisk manipulasjon utføres umiddelbart i et anlegg med kirurgiske evner. Differensier med andre sannsynlige årsaker til indre smerter og massivt blodtap. Følgende funn kreves:

• Laboratorietester:
  • Bestemmelse av blodgruppe, Rh-faktor;
  • evaluering av blodplatenivå;
  • evaluering av blodplateaggregeringsfunksjon;
  • studie av plasma hemostase;
  • studie av fibrinolyse.
• Instrumentell diagnostikk er representert ved avbildningsstudier (angio-computertomografi, transøsofageal ekkokardiografi, brystradiografi, magnetisk resonansavbildning).

Differensiell diagnose

Begrenset ruptur av en aortaaneurisme kan mistenkes hvis diagnosen identifiserer patologisk utvidelse av arterien med en bevart vegg, og pasienten merker utseendet til skarp smerte. I denne situasjonen er det høy risiko for ytterligere ruptur, som vanligvis indikeres ved tilbakefall eller vedvarende smertesyndrom, væskeansamling i buk- eller pleurahulen.

Under visualisering er en sprukket aortaaneurisme ofte vanskelig å skille fra en begrenset ruptur. Det skiller seg fra bruddet på integriteten til den frie veggen, der alle vegglag blir ødelagt og et massivt hematom dannes: et begrenset brudd med eller uten dannelsen av en falsk aneurisme er preget av dannelsen av perivaskulært hematom, som " skjuler seg" bak de periortiske strukturene - spesielt pleura, pericardium, mediastinum, retroperitoneal plass eller nærliggende organer. Pasienter med begrenset aortaruptur er preget av stabil hemodynamikk.

Behandling Av en sprukket aortaaneurisme.

En sprukket aortaaneurisme er en absolutt indikasjon for akuttkirurgi. Hvis det er mistanke om brudd, er det nødvendig å umiddelbart ringe et akuttteam: enhver forsinkelse vil koste pasientens liv.

Før ambulansepersonell ankommer, bør disse trinnene følges:

• pasienten skal plasseres i horisontal stilling med hodestøtten hevet;
• vi trenger fullstendig hvile, med absolutt ingen bevegelse;
• Før ankomsten av ambulansen er det nødvendig å hele tiden snakke med pasienten, om mulig for å berolige ham, og forhindre utseendet av panikk og sjokkanfall;
• Under ingen omstendigheter skal mat eller drikke tilbys til offeret;
• For å redusere smerte er det lov å gi pasienten en tablett nitroglyserin.

Førstemedisinsk hjelp utføres på bakgrunn av sykehusinnleggelse av hjerteredningsteamet på kirurgisk avdeling og inkluderer:

• Smertekontroll (administrere ikke-narkotiske og narkotiske analgetika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• sjokkkontroll (hjerte-lungeredning);
• normalisere blodtrykket.

Medisiner

Akuttbehandling for aneurismeruptur innebærer akuttlevering av pasienten til et spesialisert kirurgisk anlegg for akuttkirurgi. Gi samtidig kraftig administrering av krystalloide løsninger (ca. 3 ml per 1 ml blodtap) eller kolloidløsninger (ca. 1 ml per 1 ml blodtap), men bare inntil det er mulig å administrere preparatet av rødt blod celler. Bestem blodgruppen, transfundert rødcellemasse, blod fra en universell donor eller preparat fra den aktuelle gruppen. Observer hematokrit, ikke la det falle under 30%. I tillegg til massen av røde blodlegemer transfundert fersk frossen plasma, blodplatekonsentrat og kryopresipitat. Trombokonsentrat brukes når blodplateantallet er mindre enn 50 tusen / μL, og kryopresipitat i mengden 1 enhet / 10 kg mt ved en konsentrasjon av fibrinogen mindre enn 1,5 g / L. Transfuser 1 enhet fersk frossen plasma og 1 enhet av trombokonsentrat for hver enhet av røde blodlegemer som transfunderes.

Kontroller kroppstemperaturen, korriger acidose og hypokalsemi. Det er mulig å bruke tranexamsyre (intravenøst, i en ladningsdose på 1 g i 10 minutter, videre som angitt), transfusjon av blodkomponenter, bruk av rekombinant aktivert faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det særegne ved kirurgiske inngrep for sprukket aortaaneurisme er at de utføres så raskt som mulig, siden hvert minutt med forsinkelse øker sannsynligheten for et dødelig utfall betydelig. Forberedelse av pasienten til operasjon er praktisk talt fraværende og bør ikke forsinke starten av manipulasjonen uavhengig av forholdene. Det er viktig å gi venøs tilgang (alle typer - perifer, sentralvenøs) og starte infusjons- og transfusjonsbehandling. Hvis det initiale systoliske trykket er mindre enn 70 mm Hg, før induksjonsanestesi, utføres infusjon av noradrenalin til et systolisk trykk på 80-90 mm Hg. Antibiotikaprofylakse er representert av 2-3 generasjons cefalosporiner.

I prosessen overvåkes blodtrykk, hjertefrekvens, oksygenmetning, elektrokardiogram, diurese, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen og antall blodplater.

Følgende operasjoner kan utføres:

• Aortaklaffeksisjonskirurgi med protese av aortaklaffen og ascendens aorta med et enkelt kombinert implantat.
• Suprakoronar aortaprotese.

Kirurgi for aortaaneurismeruptur er langvarig, arbeidskrevende og utføres på bakgrunn av stort blodtap. Det utføres under forhold med kunstig sirkulasjon. Med spesiell forsiktighet under intervensjonen gi beskyttelse av hjertemuskelen, ved hjelp av saltvann kardioplegi og alternative løsninger. Pasienten er hypotermisk, som på bakgrunn av høyt blodtap og langvarig kunstig sirkulasjon fører til et stort antall postoperative komplikasjoner, inkludert utvikling av DIC.

Ved proteser med reimplantasjon av nakke- og hodekar stoppes blodsirkulasjonen fullstendig og retrograd perfusjon av hjernen utføres via de indre halsvenene. I dette tilfellet er hjernen beskyttet ved å gi dyp hypotermi opp til 12-14°C og administrere medikamenter som Seduxen, Propofol (reduser hjernens oksygenforbruk). Langvarig og retrograd perfusjon, hemming av blodsirkulasjonen kan ikke gunstig påvirke funksjonaliteten til sentralnervesystemet, så prosentandelen av postoperative komplikasjoner er ganske høy.

Under intervensjonen for ruptur av den nedadgående thoraxaorta, utføres en protese med reimplantasjon av interkostalkarene inn i implantatet. En av operasjonens særegenheter er å omgå området for proteseinstallasjon med fullstendig blodstrømstopp og retrograd cerebral perfusjon. En-lunge intubasjon og hjernebeskyttelse utføres.

Forebygging

Aneurismeruptur kan unngås hvis problemet oppdages og behandles i tide, uten å vente på at komplikasjonen skal utvikle seg. Aneurismer kan bare kureres ved kirurgi: konservativ terapi er symptomatisk og kan bare i liten grad forbedre pasientens livskvalitet uten å eliminere patologien. Kirurgi kan utføres på klassisk måte - som et hulromsintervensjon, eller ved endoprotese.

Dyktig kirurgisk behandling av aortaaneurismepasienter er trygg i de fleste tilfeller, spesielt for unge pasienter. Under kirurgisk inngrep klemmes aortakaret under og over det patologisk endrede området, og erstatter aneurismeområdet med en polyesterseksjon.

Risikoen for perioperative komplikasjoner (hjerte- og luftveiskomplikasjoner, postoperative brokk, lammelse av lemmer og død) er høyere hos eldre pasienter. Endovaskulær behandling med implanterbar stent anses som en sikrere prosedyre for slike pasienter.

Andre obligatoriske forebyggende tiltak for å forhindre brudd på aneurisme inkluderer:

• røykeslutt;
• regelmessig overvåking av blodtrykksmålinger;
• regelmessige kontroller;
• kontroll av kroppsvekt, blodkolesterolnivåer;
• Overholdelse av et sunt kosthold med lavt kolesterol.

En aneurisme oppdaget og operert tidlig i utviklingen er den beste måten å forhindre aortaruptur på.

Prognose

Aortaruptur er en formidabel komplikasjon av den allerede snikende og uforutsigbare sykdommen - aneurisme. Aorta er hovedblodkaret som leverer blod til alle organer og systemer. Denne hovedpulsåren kommer fra hjertet og går i den midtre delen av brystet og bukhulen, og passerer gjennom seg selv et stort volum blod under høyt trykk. Ethvert brudd på integriteten (brudd) til dette fartøyet kan provosere en livstruende blødning. Selve aneurismen er ofte praktisk talt uvitende om seg selv og oppdages tilfeldig ved rutinemessige forebyggende undersøkelser.

Risikoen for ruptur er spesielt høy ved store og raskt forstørrende aneurismer: i slike situasjoner bør kirurgi vurderes seriøst, selv akutt. Akuttkirurgi for aortaruptur medfører mye høyere risiko for dødelighet. Dessuten dør de fleste pasienter med sprukket aneurismer før legene kommer.

Dødsårsak i en sprukket aortaaneurisme

Når en aneurisme brister, må hjelp ikke bare gis raskt, men raskt, og det er utelukkende kirurgisk inngrep. Uten umiddelbar kirurgi er det massivt blodtap og som en konsekvens død. De fleste pasienter dør før de når et medisinsk anlegg. Sjansene for å overleve etter kirurgisk behandling er imidlertid heller ikke hundre prosent.

Massivt blodtap er ledsaget av en kraftig reduksjon i sirkulerende blodvolum, den påfølgende utviklingen av hypoksisk og hypoksemisk tilstand, hypotensjon, et kraftig underskudd av blodtilførsel til indre organer og økende metabolsk acidose. DIC kan også forekomme.

Allerede ved en blodtapshastighet på 150 ml per minutt oppstår det dødelige utfallet innen 15-20 minutter. Ruptur av aortaaneurisme er ledsaget av mangel på blodtilførsel til organene for deres normale arbeid, utvikling av hemorragisk sjokk, bevissthetstap, hjertestans.