Dobbel livmor

En dobbel livmor er en svært sjelden medfødt lidelse. Vi snakker om en misdannelse i kjønnsorganet, som i løpet av utviklingen blir sammenkoblet som et resultat av embryogenetisk ikke-fusjon av Müller-kanalene. En dobbel livmor har to separate livmorhalser og noen ganger til og med en dobbel skjede: hver av livmoren er utstyrt med ett horn koblet til egglederen, "ser" på den tilsvarende eggstokken.

Kvinner med dobbel livmor gjetter ikke alltid om deres "særegenheter", siden anomali kanskje ikke manifesterer seg klinisk, og graviditet er ganske sannsynlig. Hvis bruddet skaper problemer med reproduktiv helse, tyr de til kirurgi - den eneste måten å korrigere patologien på.

Epidemiologi

Dobbel uterus refererer til medfødte defekter i utviklingen av reproduksjonsmekanismen. Et slikt brudd oppstår som et resultat av fullstendig ikke-forbindelse langs midtlinjen til Müllerian-kanalene, noe som fører til dannelsen av to separate livmororganer med en vaginal septum. Denne anomalien anses å være sjelden: distribusjonsfrekvensen varierer fra 1: 1000 til 1: 30 000 (ifølge statistikk samlet i USA er forekomsten 1 av 3000 kvinner).

Hver av den dannede livmoren er koblet til ett eggleder og den tilsvarende eggstokken.

Utbruddet av tvillingsvangerskap, der fosteret utvikler seg i en egen livmor, er et spesielt sjeldent tilfelle hos pasienter som er diagnostisert med en dobbel uterus, med en frekvens på 1: 1 million.

Utbruddet av graviditet med dobbelt livmor anses som ganske sannsynlig, forutsatt at det ikke er andre reproduksjonsforstyrrelser. Ifølge statistikk observeres infertilitet hos 12-30% av pasientene, og frekvensen av spontanabort varierer innen 30-80%, med hyppigheten av premature fødsler ca 28 prosent. Det er ennå ikke avklart om slike indikatorer bare er en konsekvens av en organavvik, eller at en dobbel livmor er kombinert med morfofunksjonell insuffisiens og en funksjonsfeil i den hypothalamus-hypofyse-ovarie hormonelle mekanismen, samt en forstyrrelse i dannelsen av fetoplacental system.

Gestose under graviditet er funnet hos ca 10% av kvinnene med dobbelt livmor, den unormale posisjonen til fosteret ble bestemt i 15-20% av tilfellene. Det er også en høy forekomst av kirurgisk fødsel (keisersnitt) - i 45% av tilfellene. Fosterhypotrofi ble oppdaget i 27%, lav vekt - i 15% av tilfellene.

Ifølge eksperter har kvinner med anomali under graviditet ofte høyt blodtrykk, og preeklampsi forekommer 2 ganger oftere enn andre gravide med normal livmor.

Fører til dobbel livmor

Det urogenitale systemet som helhet dannes i løpet av prenatalperioden fra en enkelt embryonal kobling, så ethvert brudd på det kan bli den primære årsaken til dannelsen av flere defekter samtidig. For eksempel finnes en dobbel livmor ofte i kombinasjon med andre medfødte sykdommer i urinveisystemet. Et lignende problem kan vises i følgende tilfeller:

• med genetiske lidelser;
• i alvorlig graviditet (langvarig truende spontanabort, gestose, mangel på næringsstoffer, intrauterin infeksjon hos fosteret);
• langvarig rus under graviditet (for eksempel medisinering, yrkesmessig, etc.);
• komplekse systemiske sykdommer hos den vordende moren.

I mange tilfeller kan ikke den virkelige årsaken til overtredelsen fastslås. 

Hazel Johnson og dobbelt livmor

En slik anomali som en dobbel livmor har alltid eksistert. Imidlertid oppstod nøye oppmerksomhet på problemet etter publiseringen av historien om Hazel Johnson, en kvinne fra High Wycombe (UK), som ble funnet å ha full duplisering. Hazel deltok i et populært program på ITV-kanalen, hvor hun fortalte hele landet om sin egenart. Hun antydet blant annet at hun føler seg ganske komfortabel og praktisk talt ikke lider av avviket. Det eneste problemet er begynnelsen på den månedlige syklusen, som er vanskeligere enn den burde vært normal.

Legene undersøkte pasienten og konkluderte med at det ikke var behov for kirurgisk korrigering av feilen i Hazel. Likevel, hvis en kvinne ønsker å bli gravid, må hun hele tiden være under tilsyn av spesialister - spesielt på grunn av den lille størrelsen på de doble indre kjønnsorganene. Levering med keisersnitt anbefales.

Risikofaktorer

Spesielt vanlige risikofaktorer er:

• eksponering for yrkesmessige farer under en kvinnes graviditet;
• dårlige vaner (alkoholforbruk, røyking, narkotikamisbruk);
• virusinfeksjoner under graviditet (influensa, toksoplasmose, røde hunder);
• ruspåvirkning av medisiner.

Det er bevis på en mulig genetisk disposisjon for dannelsen av avvik i reproduksjonsorganene. Så det ble funnet at risikoen for å utvikle en dobbel livmor økte i familier hvor tilfeller av andre misdannelser tidligere ble registrert - for eksempel nyre dobling, hypoplasi, etc.

Risikofaktorer under graviditet er:

• akutte luftveisinfeksjoner i første trimester av svangerskapet;
• tar hormonelle medisiner eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, salicylater;
• gestose.

Kvinner i fare er pålagt å gjennomføre en grundig prenatal diagnose, innføring av rasjonell taktikk for graviditetshåndtering og rettidig oppdagelse av brudd.

Patogenesen

I det patogenetiske aspektet skilles flere typer utvikling av en dobbel livmor:

• Full dobling, der det både er to livmororganer og to vaginas som ikke er koblet til hverandre.
• Ufullstendig dobling, når det er to livmororganer og to vaginas, atskilt på et bestemt sted av en muskelfibrøs membran.
• Fordobling i full lengde med en skjede, der det er to livmororganer og to halser, men en skjede.
• Uterine dobling med den ene nakken og skjeden.
• Uterine dobling, der det er ett fullverdig organ og ett rudimentært (underutviklet).
• Bicornuate livmor, delvis delt i to soner.
• Sadel uterus med en deformert bunn uten organdeling.
• Én livmor, delt av en septum (delvis eller helt).

Et tohornet reproduksjonsorgan med en delvis overlappende indre membran (den såkalte uterus subseptis) er en inndeling i to halvdeler som kommuniserer i nakken. Membranstørrelser kan variere. Denne feilen er assosiert med utilstrekkelig reabsorpsjon av krysssonen til Müller-kanalene.

I nærvær av en komplett septummembran (uterus septis) er hele det indre livmorhulen inngjerdet, to deler isolert fra hverandre dannes - fra bunnen til det indre svelget.

Den doblede (delte) kroppen og den felles nakken (uterus bicollis unicollis) er et par atskilte livmorhulen som har en felles livmorhalskanal.

Det dupliserte legemet med atrofiske eller atretiske forandringer i ett horn må skilles fra en medfødt anomali i utviklingen av livmordelen og posttraumatisk fusjon av hulrommet.

Dannelsen av en tohornet livmor med et atretisk indre hulrom skyldes ikke-fusjonen av Müller-kanalene og fusjonen av deres lumen. Selve reproduksjonsorganet har en kraftig struktur, eller har et eget lite hulrom i området til ett horn. [1]

Symptomer dobbel livmor

De fleste pasienter med dobbelt livmor viser ingen patologiske tegn: de har en normal og regelmessig månedlig syklus, men noen ganger er menstruasjonsblødning mer rikelig. Med full dobling av organet og en dobbel skjede, oppstår problemer i den intime sfæren. [2]

Hos noen kvinner er manifestasjoner funnet litt senere - spesielt lidelser forbundet med å bli gravid og føde barn kan oppstå:

• truende spontanabort gjennom svangerskapsperioden;
• spontan avslutning av svangerskapet på et tidlig stadium;
• sene spontanaborter;
• dannelsen av vanlig abort;
• for tidlig fødsel;
• infertilitet.

Med et rudimentært andre livmororgan kan det oppstå problemer forbundet med en forverring av utstrømningen av menstruasjonsblod:

• smerter i underlivet, verre under menstruasjonen;
• en økning i magen, en følelse av trykk og oppblåsthet.

Hvis den rudimentære delen er koblet til nakken, er utseendet på slike symptomer mulig:

• blødning noen dager før menstruasjonen og i flere dager etter at menstruasjonen er avsluttet;
• rikelig menstruasjonsblødning. 

I en slik situasjon øker risikoen for å utvikle ektopisk graviditet. I tillegg er dannelsen av kjønnsendometriose mulig, som er ledsaget av følgende symptomer:

• spotting midt i den månedlige syklusen;
• voksende svakhet, tretthet;
• algodismenoré;
• bekkensmerter;
• problemer med graviditetsutbruddet;
• hypermenoré;
• uregelmessig månedlig syklus
• smerte og ubehagelige opplevelser under og etter samleie.

Ofte mistenker ikke pasienten at hun har en slik funksjon - en dobbel livmor. En kvinne lever et vanlig liv, gifter seg, blir gravid, føder et barn. I de fleste tilfeller fortsetter alt uten spesifikke symptomer. Det kan oppstå vanskeligheter hvis vi ikke bare snakker om en dobbel livmor, men også om en dobbel skjede.

Hos noen pasienter bemerkes for rike og spesielt ubehagelige perioder: et slikt brudd kan tjene som en grunn til å kontakte lege, hvor en utviklingsmessig avvik er funnet.

Den endrede konfigurasjonen av et organ med dobbelt livmor kan påvirke funksjonaliteten til andre nærliggende organer negativt: en kvinne føler at noe er galt med henne. Ubehag kan være både fysisk (smerter i magen, følelse av metthet og trykk) og psykologisk (hvis pasienten vet om sine egne egenskaper). For mange mennesker er en dobbel livmor feilaktig assosiert med kvinnelig underlegenhet, underlegenhet, umulighet av morskap og opprettelse av en familie. Pasientenes psykologiske stemning er veldig viktig for unnfangelsen: Hvis du på forhånd setter deg for svikt, kan det hende at unnfangelse ikke finner sted (som faktisk hos kvinner med vanlig livmor). Problemer med graviditet dukker også opp i nærvær av samtidig lidelser - for eksempel hypofunksjon i eggstokkene, hormonmangel osv. En dobbel livmor er en sjelden patologi, men det skjer enda sjeldnere, 

Dobbel livmor og graviditet

En dobbel livmor er i de fleste tilfeller ikke en hindring for å bli gravid - men bare under forutsetning av at det ikke er mangler fra andre reproduktive organer.

Etter å ha blitt gravid kan en kvinne møte slike problemer:

• spontan avslutning av svangerskapet;
• for tidlig levering;
• atypisk plassering av fosteret;
• kraftig blødning etter fødselen.

Ofte, med en dobbel livmor, er bare ett av livmororganene helt klare for unnfangelse og svangerskap, og det andre har litt svakere egenskaper - det kan tilskrives rudimentære organer. Det er bemerkelsesverdig at med utviklingen av graviditet begynner også dette "rudimentet" å øke, noe som skjer til omtrent den femte måneden, noe som er forbundet med økt hormonell aktivitet.

For de fleste pasienter utgjør ikke en dobbel livmor noen fare, påvirker ikke fruktbarheten og krever ikke medisinsk inngrep. Imidlertid bør graviditet foregå under regelmessig tilsyn av en lege for å unngå komplikasjoner og forstyrrelser i svangerskapet.

Hvis det oppstår spontanabort, utføres akuttkurettering av både første og andre organ. [3]

I isolerte tilfeller ble graviditet notert i to livmoder samtidig: i slike situasjoner fødte en kvinne først en baby, og bare noen få uker senere - et sekund.

Behovet for medisinsk avslutning av svangerskapet sies i slike tilfeller:

• med feil feste av embryoet (for eksempel til septum mellom livmoren);
• med hypoplasi i livmorens endometrium;
• med cervikal insuffisiens;
• når embryoet utvikler seg i et rudimentært organ som ikke er egnet for implantasjon. [4]

Komplikasjoner og konsekvenser

Tilstedeværelsen av en dobbel livmor fører noen ganger til diagnostiske feil. Som et resultat foreskrives feil behandling, inkludert urimelige kirurgiske inngrep, som blindtarmsoperasjon, tubektomi, fjerning av vedheng, bougienage av livmorhalskanalen og skjeden.

Andre ubehagelige konsekvenser kan være:

• vanskeligheter med intimitet (ubehag osv.);
• opphopning av menstruasjonsblod i den rudimentære delen av livmoren;
• smittsomme prosesser (dannelsen av purulente hulrom i de indre kjønnsorganene);
• vanskeligheter med å føde et barn (spontan abort, for tidlig fødsel);
• vanskeligheter med å bli gravid (infertilitet).

Diagnostikk dobbel livmor

De viktigste diagnostiske metodene for å oppdage en dobbel livmor er som følger:

• ultralydundersøkelse (helst transvaginal);
• hysteroskopi, hysterosalpingografi;
• Bildebehandling av magnetisk resonans;
• laparoskopi.

Den første fasen av diagnosen inkluderer vanligvis rimeligere prosedyrer: ultralyd og magnetisk resonansavbildning. Men endoskopi i form av laparo og hysteroskopi er passende hvis det er nødvendig å kombinere diagnose og behandling av sykdommen. I dette tilfellet er det mulig ikke bare å oppdage anomali, men noen ganger å fjerne det ikke-fungerende rudimentære hornet.

Instrumentaldiagnostikk i form av ultralyd og magnetisk resonans er ansett som den mest informative, trygge og rimelige. De gir ikke stråleeksponering til kroppen, men lar deg bestemme de eksakte anatomiske endringene i reproduktive organer. Med full dobling under MR-diagnostikk visualiseres to isolerte livmororganer, fra hver av dem er det et eggleder med eggstokk, to isolerte halser og to vaginas (skjede septum er komplett). De to livmorhalsene og skjeden har nær veggkontakt. Både livmororganer og skjeden er skilt fra hverandre av blæren og / eller endetarmen, eller berører hverandre av veggene. Den doble livmoren kan være helt anatomisk og fysiologisk komplett, eller ha en underutviklet annen halvdel.

1. Det sentrale hyperintense laget som tilsvarer endometrium og slimvev som strekker det intrauterine hulrommet.
2. Et smalt mellomlag ved siden av det sentrale laget, betegnet som et overgangsområde.
3. Det ytre laget er myometrium, som har en gjennomsnittlig signalintensitet.

Som tilleggsstudier foreskrives pasienten laboratorietester:

• generell blodanalyse;
• generell urinanalyse;
• koagulogram;
• biokjemisk blodprøve (urea, kreatinin, totalt protein, glukose);
• hormonell forskning.

Behovet for behandling bestemmes først og fremst av tilstedeværelsen av klager fra pasienten. Legen trenger å få informasjon om kvaliteten på kvinnens sexliv, om det har vært forsøk på å bli gravid, om det har vært andre problemer med det urogenitale systemet (sykdommer, kirurgi, abort, spontanaborter, etc.). Kvaliteten på menstruasjonsfunksjonen analyseres nødvendigvis, følgende spørsmål er avklart:

• perioden med begynnelsen av den første menstruasjonen (i hvilken alder);
• regelmessighet i den månedlige syklusen;
• rikelig blødning
• ømhet i begynnelsen av menstruasjonen;
• syklus tid;
• tilstedeværelsen av vaginal utflod midt i syklusen.

I tillegg utføres en undersøkelse i en gynekologisk stol, en tohånds vaginal undersøkelse (det er nødvendig for palpasjon for å bestemme størrelsen på de indre kjønnsorganene, forholdet mellom dem, tilstanden til leddbånd, mobiliteten til vedhengene, smerte, etc.). [5]

Differensiell diagnose

I dag er det mange moderne metoder for visualisering av indre organer. Men til tross for dette kan diagnosen en dobbel livmor være vanskelig, noe som innebærer en feilaktig anerkjennelse av patologi. I følge statistikk fører feil diagnoser og følgelig feil resept på terapi for dobbelt livmor til uberettigede kirurgiske inngrep i omtrent 30% av tilfellene. For å unngå dette, anbefaler eksperter å utføre obligatorisk MR hvis det er mistanke om organdobling, noe som gjør det mulig å presisere forskjellen mellom sykdommer og gir mye mer informasjon om den eksisterende patologien.

De største vanskelighetene ved differensialdiagnose oppstår med slike typer livmoravvik som full dobling, tohorn, tilstedeværelse av septum og en sadel uterus.

Hysteroskopi og hysterosalpingografi kan antyde en avvik. Men disse metodene kan ikke alltid brukes - først og fremst på grunn av deres invasivitet: slike prosedyrer brukes ikke i forhold til barn og unge jenter som ikke tidligere har hatt samleie. I tillegg gir hysteroskopi og hysterosalpingografi et bilde av bare indre konturer i organhulen, og denne informasjonen er ikke nok for differensialdiagnose. Den ytre konturen kan sees med laparoskopi, men denne metoden er også invasiv. [6]

Blant de ikke-invasive teknikkene for pålitelig tolkning av patologi, brukes ultralyd og magnetisk resonansavbildning, som gjør det mulig å vurdere både de indre og ytre livmorkonturene. Siden det er mer optimalt å utføre transvaginal ultralyd, vil denne prosedyren være kontraindisert i forhold til barn og jenter før seksuell aktivitet begynner. Derfor blir MR ofte foretrukket med analyse av konfigurasjonen i det T2-vektede bildet i standardplanet (koronal, tegnet langs livmorlegemets akse). For ytterligere differensiering brukes de mellomliggende delene av egglederne som kontrollpunkter for å trekke en linje mellom dem.

Behandling dobbel livmor

Det er ikke behov for behandling hvis dobbelt livmoren ikke forårsaker problemer i reproduktiv, seksuell og menstruell funksjon, ikke har komplikasjoner og lidelser fra andre organer. En spesiell tilnærming til behandling er nødvendig hvis anomali ledsages av akkumulering av menstruasjonsblod i hulrommene i kjønnsorganene. Denne patologien er preget av alvorlig smerte, spesielt med utbruddet av en ny månedlig syklus. Noen kvinner utvikler smittsomme komplikasjoner i form av dannelsen av purulent inflammatorisk foci.

Kirurgisk behandling er nødvendig hvis pasienten har problemer i det seksuelle aspektet, nedsatt unnfangelse og svangerskap. Intervensjonens type og kompleksitet avhenger av den spesifikke feilen og dens grad. I dette tilfellet er operasjonen den eneste måten å korrigere patologien på. Kirurger bruker vanligvis minimalt invasive teknikker, inkludert laserteknologi og koagulasjon. En av de vanligste operasjonene er hysteroresektoskopi, hvor legen fjerner septum som deler organet i to deler.

Generelt har de følgende indikasjoner for kirurgisk inngrep:

• en unormal struktur i skjeden som forstyrrer det normale sexlivet;
• lukket rudimentær andre livmor;
• en underutviklet andre livmor, med stor sannsynlighet for å utvikle ektopisk graviditet i den;
• vanlige spontanaborter;
• livmor septum;
• en kombinasjon av dobbelt livmor og andre urogynekologiske anomalier og patologier.

I tilfelle forstyrrelser i utløpet av menstruasjonsblod blir vaginale vegger dissekert, kontakt dannes mellom "arbeid" og lukket hulrom, akkumuleringsfokus åpnes og dreneres, og vaginal sanitær utføres. Under laparoskopi undersøkes livmorlokaliseringen, det utføres en prosedyre for å tømme fokuset, og bukhulen blir desinfisert.

Vaginal aplasi er en indikasjon for bruk av colpoelogation (bougienage) og colpopoiesis (kunstig dannelse av vaginal kanal fra vevet i livmor-rektal serøs bursa).

Hvis en kvinne har et tynt intrauterint septum, er det optimalt å utføre Tompkins-operasjonen, som gjør det mulig å oppnå dannelsen av et godt livmorhulen. [7]

En ufullstendig, men tett septum er en indikasjon for Jones-operasjon. For å skape et enkelt hulrom i organet, utfører kirurgen en delvis kilelignende eksisjon av membranen, hvoretter han dissekerer resten av delene. Som et resultat opprettes et tilstrekkelig volum av livmorhulen mens man opprettholder endomyometrium.

En bikornuert livmor med en undervurdert kåt fusjon er en indikasjon på Strassmanns operasjon, og i tilfelle en overvurdert eller middels fusjon, blir livmorlegemet dissekert under sonen til sammenløpet av hornene, med ytterligere åpning av hulrommene i den første og andre horn. Denne intervensjonsmetoden letter gjenoppretting og reduserer traumet ved operasjonen.

Med full dobling utføres en to-trinns operasjon som består av følgende trinn:

• disseksjon av vaginal septum og dannelsen av en enkelt livmorhals;
• plastisk kirurgi (metroplastikk).

Utviklingen av ismisk-cervikal insuffisiens kan bli en komplikasjon av en slik operasjon.

Forebygging

Det er ingen spesifikk forebygging av utviklingen av en dobbel livmor. Du kan begrense risikoen for anomali hvis du nøye forbereder deg på graviditet og følger alle legens anbefalinger i løpet av hele svangerskapsperioden.

Eksperter snakker om følgende forebyggende tiltak:

• besøk en gynekolog regelmessig (to ganger i året);
• planlegge og forbered deg i tide for graviditet (bli fullstendig undersøkt, behandle eksisterende kroniske sykdommer, infeksjoner);
• forhindre utvikling av uønsket graviditet, ekskluder abort;
• rettidig registrering for graviditet hos en fødselslege-gynekolog (tidligere enn 13 ukers svangerskap);
• under graviditet, besøk en lege regelmessig (optimalt - en gang hver 7. Til 14. Dag, hvis indikert - oftere), følg anbefalingene hans;
• gi opp dårlige vaner, spis normalt og fullt, ikke medisiner deg selv, unngå rus.

Det er ideelt hvis paret søker lege fra legen på tidspunktet for graviditetsplanleggingen. I en slik situasjon har legen muligheten til å gjennomføre de nødvendige undersøkelsene, utarbeide en individuell ordning med forebyggende tiltak som er nødvendige for å skape optimale forhold for modning av egget, implantasjon og utvikling av embryoet.

Prognose

Kvinner med forskjellige typer dobbelt livmor har ofte gynekologiske og ekstragenitale patologier som kompliserer anomalyprognosen. Eksperter snakker om en relativt høy forekomst av infertilitet og spontanabort.

Den mest prognostisk ugunstige typen patologi anses å være en tohornet livmor med sammenløpet av hornene i midten og i den nedre tredjedel, samt tilstedeværelsen av et intrauterint septum. Med disse feilene er det størst sannsynlighet for infertilitet, tilbakevendende spontanabort og for tidlig fødselavbrudd. Med en rudimentær andre livmor utvikles ofte en ektopisk graviditet, en forsinkelse i fosterutviklingen eller en unormal posisjon hos fosteret blir funnet. Fødsel av premature og lavfødte babyer krever akutt gjenoppliving og en lang restitusjonsperiode.

Med intrauterin septum, et tohornet eller sadelorgan, øker risikoen for å utvikle ismisk-cervikal insuffisiens hos gravide kvinner.

For å forbedre prognosen anbefales tidlig påvisning av anomalier, observasjon av pasienter under planlegging av unnfangelse og gjennom graviditet. For å oppdage sannsynlige kombinerte defekter i utviklingen av det urogenitale systemet, bør alle kvinner med dobbelt livmor gjennomgå en ultralyd av nyrene. Under graviditet anbefales det å plassere den vordende moren på et sykehus i perioder med kritiske perioder: fra 8 til 12 uker, fra 16 til 18 uker, fra 26 til 28 uker.

Det er ikke nødvendig å utføre curettage av det andre ikke-gravide organet etter fødselen. Den fjerde dagen utføres en ultralydsskanning: hvis et hematometer oppdages, utføres en vakuumaspirasjonsprosedyre. [8]

Likevel, for mange pasienter blir ikke den dobbelte livmoren til hinder, verken for et fullstendig seksuelt liv eller for unnfangelse og fødsel av en baby. Imidlertid bør forsiktig gynekologisk observasjon under graviditet være obligatorisk.