Artrose diagnose: artroskopi

Hittegående er behandling av slitasjegikt hovedsakelig rettet mot å forbedre symptomene, først og fremst på eliminering av smertesyndrom. I prosessen med dagens forskning blir det utviklet forberedelser som kan forandre løpet av artrose: forhindre, forsinke utviklingen av endringer i leddene eller til og med forårsake deres omvendte utvikling. Gjennomføring av slike studier krever standardiserte og reproduserbare vurderinger av endringer i leddene for en klar evaluering av resultatene av behandlingen. Dette gjelder hovedsakelig å vurdere antall brusk, antall, integritet og / eller kvalitet.

I de senere årene aptposkoniyu betraktet som en metode for tidlig diagnostisering av slitasjegikt, fordi det gjør det mulig å oppdage endringer i brusk over selv om ingen radiografiske tegn på sykdom. Med hensyn til for eksempel knæleddet, gir denne metoden en rett linje med utvidelse, visualisering av de seks fellesflatene, teknikken er mer følsom enn radiografi eller MR for bruskskader. Fordelene ved artroskopi tjente som grunnlag for å vurdere denne metoden som "gullstandarden" for å vurdere tilstanden av leddbrusk. Noen forfattere, med disse fordelene i tankene, kaller teknikken "kondroskopi". Direkte visualisering gjør det mulig å evaluere synovium, alvorlighetsgraden av synovitt, samt anvist biopsi, noe som er spesielt viktig for den fremre av kneleddet avdelingene hvor endringer i osteoartritt ofte er fragmentarisk.

Hoved problemer artroskopi hittil inkluderer følgende: sin invasiv natur, er ikke nok utviklet standardiserte evalueringssystem chondropathy i slitasjegikt, samt anbefalinger om samlingen av visualisering av leddbrusk overflater.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Metoder for artroskopi

Artroskopi, utført med det formål behandling, som ofte utføres under generell eller spinalanestesi, mens den diagnostiske artroskopi kan utføres under lokal (subkutant eller intraartikulær) bedøvelse, noe som gjør fremgangsmåten sikrere, mer rimelig og billig. E. Eriksson et al (1986) sammenlignet resultatene med forskjellige metoder for artroskopi funnet at å utføre fremgangsmåten under lokalbedøvelse eller spinal omtrent 77% av pasientene var tilfreds, auto mens under generell - 97%. PM Blackburn et al (1994) viste god toleranse artroskopi utføres under lokalbedøvelse, kan sammenlignes med MR av kneledd, i alle de undersøkte 16 pasienter, og åtte av dem uttrykte en preferanse for artroskopi, 2 - MPT, en seks snakket om like god toleranse for begge behandlingene .

I en prospektiv studie X. Ayral et al (1993), 84 pasienter som gjennomgikk hondroskopii under lokalbedøvelse, og toleranse ble vurdert som "god" 62% av pasientene, "meget god" - 28%. 25% av disse pasientene hadde ikke smerte i det hele tatt, og 75% oppdaget mindre smerte under eller umiddelbart etter prosedyren. Daglig motorisk aktivitet etter artroskopi har vært hemmet i 79% av pasientene (opp til 1 dag - 44%, opp til 2 dager - i 55% til en uke - 79%). Ved utgangen av den første måneden etter kondroskopi rapporterte 82% av pasientene forbedring.

JB McGintyn RA Matza (1978) evaluerte diagnostisk nøyaktighet av artroskopi utført under generell eller lokal anestesi ved hjelp av post-ortoskopisk avbildning med arthrotomi. Det ble funnet at artroskopi var noe mer nøyaktig dersom det ble foretatt lokal anestesi (95%) enn under generell anestesi (91%). Det skal imidlertid understrekes at utførelse av artroskopi under lokalbedøvelse krever mer forberedelse, selv for erfarne artroskopister.

Arthroscope med en liten glasslinse

Arthroskopi av knæleddet utføres ofte ved hjelp av et artroskop med en 4 mm glasslinse og en 5,5 mm trokar. Hos enkelte pasienter med rest kontrakturer leddbånd eller muskelspenning (for lokalbedøvelse) den bakre delen av tibiofemoral felles avdeling kanskje ikke være tilgjengelig for en standard arthroscope (4 mm). Arthroscope med en 2,7-mm objektivet har et synsfelt sammenlignes med standard arthroscope, og i de fleste tilfeller lar deg utforske alle deler av leddet. Kontinuerlig vanning av kneleddet gitt 2,7 mm arthroscope er tilstrekkelig for rengjøring av skjøten og fra blod av forskjellige partikler og tilveiebringe en klar felt for visualisering. Teknisk sett gir en 25-30 ° synsvinkel en bred og bedre visning. Fiberoptiske arthroscopes mindre diameter (1,8 mm) kan føres inn i fugen ved stikkhull, i stedet for gjennom innsnitt, men de har flere ulemper: minimal synsfelt, og dimmer korn bilde som er knyttet til overføring av bildene ved fibrene og det verste vanning, samt en tendens til bøyning og brudd på optiske fibre, som ofte fører til å oppnå bare et direkte bilde. I henhold til disse forfatterne, slik arthroscope sensitivitet sammenliknet med standard i deteksjonen av bruskdefekter var 89%, og synovium - 71%.

Resultater av en prospektiv, åpen studie utført X. Ayral et al (1993), viste en forbedring å være 82% av pasientene etter 1 måned etter hondroskopii. Det antas at det felles hulrommet lavage utført i løpet av prosedyren (vanligvis ca. 1 liter isoton natriumkloridoppløsning) tilveiebringer forbedrede kliniske manifestasjoner fra ledd syndrom, som er bekreftet ved data-kontrollerte studier, og eliminerer potensielle skade dette inngrep.

[7],

Artroskopisk vurdering av alvorlighetsgraden av bruskskader i slitasjegikt

[8], [9], [10], [11], [12]

Tradisjonelle klassifikasjonssystemer

For å vurdere dynamikken i leddbruskskader i slitasjegikt, spesielt under påvirkning av pågående behandling, kreves kvantitative vurderingssystemer, og gir de tre hovedparametrene for disse lesjonene: dybde, størrelse og lokalisering. Til dato er mange forskjellige artroskopiske klassifikasjonssystemer kjent.

Noen av klassifikasjonssystemene tar kun hensyn til dybden av leddbrusklesjonene og gir kvalitativ informasjon om bruskoverflaten, og gir ikke en kvantitativ tilnærming til opptak av brusklesjoner. I andre systemer tas en kombinasjon av dybden og størrelsen på den mest alvorlige kondropatien til fellesoverflaten i betraktning for en beskrivende kategori, men det er mange uoverensstemmelser. En kort beskrivelse av klassifikasjonssystemene er gitt nedenfor.

Klassifiseringssystemet foreslått av RE Outerbridge (1961), deler skaden på brusk i gradvis:

• Jeg grader - mykhet og hevelse i brusk uten sprekker (ekte kondomalakia);
• II - fragmentering av brusk og dannelse av sprekker med en diameter på 0,5 tommer eller mindre;
• III - fragmentering av brusk og dannelse av sprekker med en diameter på mer enn 0,5 tommer;
• IV - brusk erosjon som involverer subchondral bein.

Det ses at II og III-graden har samme dybde, og for dem er størrelsen beskrevet, mens jeg og IV grader ikke er evaluert i detalj. I tillegg er størrelsen på sprekkene (grader II og III) ikke en konstant verdi.

RP Ficat et al (1979) delt bruskskader i lukket og åpen chondromalacia, og lukket chondromalacia (I graden) er sann chondromalacia (mykning og svelling), og en åpen (II grad) - åpen (tilstedeværelse av sprekker) chondropathy. I henhold til dette systemet, skade på tilhørende I utstrekning begynner med en 1 cm ² område og gradvis sprer seg ut i alle retninger. En slik beskrivelse fører til inkonsistens på spørsmålet om det totale overflateareal av det berørte området av brusk. II grad inneholder tre forskjellige dybder chondropathy: flatlige og dype sprekker og involvering i fremgangsmåten ifølge den subkondrale ben uten å spesifisere størrelsen. Følgelig, i dette system er det ingen nøyaktig kvantitativ tilnærming til å vurdere graden av ødeleggelse av leddbrusk.

Kjennetegn ved klassifikasjonssystemer for artroskopisk vurdering av leddbruskskader

Forfatter	Beskrivelse av overflaten av leddbrusk	Diameter	Lokalisering
RE Outerb Ridge, 1961	Jeg - fortykkelse og puffiness	Jeg - beskrivelsen mangler	Det begynner oftest på medialoverflaten av patellaen; så strekker "speil" seg til sidoverflaten av det indre området av kondensene til lårbenet; øvre kanten av medial femoral kondylen
	II - Fragmentering og sprekker	II - mindre enn 0,5 tommer
	III - Fragmentering og sprekker	III - mer enn 0,5 tommer
	IV - brusk og subchondral bein	IV - ingen beskrivelse tilgjengelig
SW Salts case, 1978	I - overflatebrusk erosjon	I-1 cm eller mindre	Patella og lårbenets overflater
	II - dypere brusk erosjon	II -1-2 cm
	III - brusk er fullstendig uthulet, subchondral bein er involvert	III - 2-4 cm
	IV - leddbrusk helt destruert	IV - "bredt område"
RP Float etal .. 1979	Jeg - lukket chondromalacia; Enkel fortykning (enkle bobler) makroskopisk, overflaten er intakt, varierende ekspresjonsgrader fra enkel fortykkelse til "dyp ødem", tap av elastisitet	I - 1 cm, så sprer lesjonen gradvis i alle retninger	Lateral overflate
	II - åpen kondomalakia: A) sprekker - enkelt eller flere, relativt grunne eller strekker seg til subchondralbenet B) sårdannelse - lokalisert "tap" av bruskubstansen med involvering av subchondralbenet. Overflaten på beinet kan se "polert" (ebenneksjon av beinet) Chondrosclerosis - brusk er ujevnt komprimert, inkompressibel	II - ingen beskrivelse tilgjengelig	Medialoverflaten (brudd på fellesforhold på 2 ° eller mer)
	Dannelse av "fragmenter" av brusk - flere, separert fra hverandre ved dype sprekker som strekker seg til subchondralbenet. Overflateendringer - bruskbrudd; langsgående riller, bestemt langs leddens aksel	Ikke lokalisert, men hele kontaktområdet er involvert	Med senteret på kammeret skiller de mediale og fjerne overflatene
J. Beguin, B. Locker, 1983	Jeg - mykhet, puffiness II - overflate sprekker III - dype sprekker som strekker seg til subchondralbenet IV - involvering av subchondralbenet	Beskrivelse mangler	Beskrivelse mangler
JNInsall, 1984	Jeg - hevelse og mykning av brusk (lukket kondomalakia) II - dype sprekker som strekker seg til subchondralbenet III - razvoloknenie IV - erosive endringer og involvering av subchondral bein (slitasjegikt)	Beskrivelse mangler	I-IV: midtpunktet av patella-kammen med forlengelsen likt med medial og lateral flate av patella IV: motsatte eller "speil" overflater av lårbenet er også involvert. Den øvre og nedre tredjedel av patellaen er vanligvis litt intakt, lårbenet er litt involvert
G. Bently, J. Dowd, 1984	Jeg - defibrering eller sprekker	Jeg - mindre enn 0,5 cm	Ofte ved krysset mellom mediale og fjerne patellare overflater
	II - sprekk eller sprekker	II - 0,5-1 cm
	III - sprekk eller sprekker	III -1-2 cm
	IV - defibrering med eller uten subchondral bein involvering	IV - mer enn 2 cm

Klassifiseringen foreslått av G. Bently, J. Dowd (1984), graden av I, II og III har de samme karakteristika (razvoloknenie eller sprukket), og forskjellen mellom de grader basert på diameteren av lesjoner. Det er ingen omtale av ekte chondromalacia. Grad IV svarer til to forskjellige dybder chondromalacia :. Razvoloknenie med eller uten medvirkning av det subkondrale ben, med en fast størrelse som er større enn 2 cm Det er en rimelig spørsmål i hvilken grad overvinner kampene med det subkondrale ben med en diameter på mindre enn 2 cm?

SW Cassels (1978) anslår diameteren av lesjoner i sentimeter og den relative dybden av lesjoner, i utgangspunktet forutsatt at den mindre dybden av lesjoner tilsvarer en mindre diameter. I så fall svarer hvilken grad til overfladiske lesjoner som involverer hele leddflaten?

Dermed gir de ovennevnte systemene ikke tilstrekkelig informasjon om dybde, størrelse og plassering av bruskskader. I tillegg bør evalueringssystemet være aktuelt for både knæleddet som helhet og til hver av sine tre divisjoner: patellofemoral, medial og lateral typhi-femoral. Likevel, uten den kvantitative kartleggingen av leddet, er beskrivelsen av lokalisering av kondomatologi utenfor denne felles overflaten kvalitativ.

Moderne klassifikasjonssystemer

I 1989 foreslo FR Noyes, CL Stabler deres system for å klassifisere skade på leddbrusk. De delte beskrivelsen av leddflaten (brusk / subchondralben), dybden av lesjonen, diameteren og lokaliseringen av lesjonene. Forfatterne skiller tre grader av brudd på felles overflate: 1. Grad - leddflaten er intakt; 2. Grad - leddflaten er brutt, åpen lesjon; 3. Grad - bein involvering. Hver av disse grader er delt inn i type A eller B avhengig av dybden av lesjonen. Grad 1 innebærer kondomalaki. Type 1A tilsvarer en moderat grad av mykning av leddbrusk; type 1B - betydelig mykning med hevelse av fellesoverflaten. Grad 2 er preget av enhver ødeleggelse av ledoverflaten uten visualisert beininnblanding. Type 2A lesjoner inkluderer overflate sprekker (mindre enn halvparten av bruskets tykkelse); type 2B - mer enn halv tykkelse (dype sprekker opp til beinet). Grad 3 indikerer beinets involvering. Type AO antar at den normale benkonturen er bevart; Type ZB - indikerer kavitasjon eller erosjon av beinoverflaten. Diagrammet av kneledd viser alle lesjonene oppdaget, og diameteren av hver av dem er estimert av forskeren i millimeter ved hjelp av en spesiell gradert "krok". Avhengig av diameterens og dybden av lesjonen, brukes en punktskala for å kvantifisere graden av kondomatologi for hver felles avdeling og i siste instans å utføre en felles felleskonto.

Systemet FR Noyes, CL Stabler var det første forsøket for forskere å gjøre en kvantitativ vurdering av kondomatologi, derfor er det ikke uten ulemper:

• Alle bruskskader er representert på skjemaene på kneleddet i form av en full sirkel med en diameter bestemt ved hjelp av en graduert "krok". Dette er ikke en tilstrekkelig objektiv metode for å estimere størrelsen, siden de fleste bruskskader ikke har en strengt sirkulær form, ofte er de ovale eller har ingen bestemt form. I tillegg kan degenerative bruskendringer ta form av den dypeste lesjonen i midten, omgitt av en sone med mer overfladisk lesjon av brusk; og denne diameteren kan ikke påføres denne sonen av "omkringliggende lesjon" som har en kronformet form.
• En hvilken som helst lesjon mindre enn 10 mm i diameter betraktes ikke som klinisk signifikant, noe som fører til tap av følsomhet av teknikken. Når man overvåker virkningen av det grunnleggende legemidlet, bør noen, selv de minste, lesjonene beskrives.
• En punktskala for å vurdere dybden og diameteren av bruskskader på samme tid er vilkårlig; Det er ikke basert på statistisk metode eller klinisk vurdering og vurdering av alvorlighetsgraden av disse personskader.

Den nyeste av de foreslåtte metodene for artroskopisk evaluering av kondropati er foreslått av Kh. Aura1 og medforfattere (1993, 1994), M. Dougados og medforfattere (1994).

Den første av disse teknikkene er basert på en subjektiv generell vurdering av chondropati av forskeren; Den er basert på en 100 millimeter visuell analog skala (VAS), med "0" som tilsvarer fraværet av kondomatologi, og "100" - den mest alvorlige kondropati. En VAS brukes til hver leddflate av kneleddet: patella, blokken (trochlea), medial og lateral kondyler, medial og lateral plateau av tibia. VAS-poengsummen utføres for hver av de tre seksjonene av kneleddet og oppnås ved å gjennomsnittlig VAS-kontoen for de to tilsvarende leddflatene i fellesavdelingen.

Den andre teknikken er mer objektiv og er basert på en analytisk tilnærming som inkluderer et ledddiagram over knæleddet med en gradasjon av lokalisering, dybde og størrelse på alle eksisterende bruskskader.

Lokalisering

Metoder for bestemmelse av soner omfatter 6: patella enhet (mezhmy-Shchelkova fossa), den mediale og laterale condyles (separat), mediale og laterale tibial platå (separat).

Dybde

Systemet er basert på klassifisering av kondomatologi foreslått av de franske artroskopene J. Beguin, B. Locker (1983), som skiller mellom 4 grader bruskskade:

• Grad 0 - normal brusk;
• Grad I - kondomalaki, inkludert mykning med edematøs eller uten det; kan korrespondere til grad 1, type A og B av FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grad II - i brusk er det overflate sprekker, enkelt eller flere, noe som gir overflaten et "fløyelsett" utseende; Denne graden inkluderer også overflate erosjon. Sprekker og erosjoner når ikke overflaten av subchondralbenet. Kan korrespondere med graden av 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. Lesjoner som opptar mindre enn halvparten av bruskets tykkelse);
• Grad III - Det er dype sprekker i den bruskformede overflaten opp til subchondralbenet, som ikke er direkte visualisert, men kan detekteres med en artroskopisk sonde; Grad III kan være i form av en "munn av hai" eller en separat del av brusk, dannet på grunn av en enkelt dyp sprekk, "krabbekjøtt" på grunn av flere dype brudd. Grad III inkluderer også dyp brusk ulcerasjon, som danner et krater, som fortsatt er dekket med et tynt lag brusk. Kan tilsvare grad 2B for FR Noyes, CL Stabler, 1989 (dvs. Lesjoner som opptar mer enn halvparten av bruskets tykkelse);

Ved knæleddets osteoartrose, manifesterer ødeleggelsen av leddbrusk ofte i form av en kombinasjon av forskjellige grader av alvorlighetsgrad, når de tungest rammede områdene er omgitt av soner med mindre utprøvde lesjoner.

For å opprette en enhetlig konto chondropathy anvendes multivariat analyse ved bruk av logistisk multippel regresjon, der avhengighet av verdien ble samlet vurdering chondropathy forsker ved hjelp av VAS, og uavhengig - dybden og størrelsen av lesjonene. Dermed er det opprettet to systemer for vurdering av kondomatomer: SFA-scoring-systemet og SFA-gradersystemet.

SFA-konto - en variabel med verdier fra "0" til "100", oppnådd for hver avdeling av leddet i henhold til formelen:

SFA-konto = A + B + C + D,

Hvor A = størrelse (%) av skade på 1. Grad x 0.14;

B = størrelse (%) av skade på klasse II x 0,34;

C = størrelse (%) av skade på III grad x 0,65;

D = størrelse (%) av skade på fjerde grad x 1,00.

Størrelse (%) = Gjennomsnittlig prosent av overflatearealet av den mediale femurkondyl og tibial platå på den mediale (mediale tibiofemoralny separerte - TFO), den ytre femurkondyl og lateral tibial platå (lateral TFO) eller trochlea og patella (patellofemoral separerte - PPO).

Chondropathy severity faktorer (0,14, 0,34, 0,65, 1,00) ble oppnådd ved parametrisk multivariate analyse.

SFA-grad er semiquantitative. De ovenfor verdi (størrelse (%) Skade I-IV grader) settes inn i formelen for å oppnå den totale kraften (eller kategori kort chondropathy tyngdekraften) i hver av seksjonene i kneleddet. Formelen for hver avdeling oppnås ved en ikke-parametrisk multivariat analyse ved hjelp av regresjonsanalyse; totalt - 6 kategorier for PFD (0-V) og 5 kategorier for medial og lateral TFO (0-IV). Et eksempel på beregning av SFA-poengsum og SFA-graden er presentert i tabell. 20.

[13], [14], [15], [16], [17],

ACR-system

I 1995 foreslo ACR-komiteen et system for beregning av bruskskader (Scoringssystem for brusk). Dette systemet tar hensyn til dybde, størrelse og plassering av bruskskader med påfølgende innføring av data i skjemaet til knæleddet. Dybden av hver skade er estimert etter grad (klassifisering av Noyes FR, Stabler CL, 1989); størrelsen på hver skade er i prosent. En poengskala brukes til å beregne totalpoenget, den såkalte skadepoengsummen. Påliteligheten ble evaluert siste D. Klashman et al (1995) i et blindforsøk: 10 videobånd artroskopi vises to ganger tre-artroskopistami revmatologenes, og har vist høy pålitelighet som data for en ekspert i de to forsøkene (r = 0,90; 0,90; 0 , 80, p <0,01 for hver) og mellom eksperter (r = 0,82, 0,80, 0,70, p <0,05 for hver).

[18], [19], [20], [21]

Sammenligning av pålitelighet, betydning og følsomhet for endringer i artroskopiske systemer SFA, VAS

X. Ayral et al (1996) har funnet en nær korrelasjon mellom den kvantitative vurderingen chondropathy artroskopisk og radiologisk vurdering av leddspalte i en vektbelastning, nemlig de følgende parametere:

1. generell vurdering av kondomatologi (VAS) og innsnevring av den radiografiske leddspalten (PC) av mediale ledd, uttrykt i% (r = 0.664; p <0,0001);
2. SFA-score og innsnevring av PC-en i medial og lateral TFO, uttrykt i mm (r = -0,59, p <0,01 og r = -0,39, p <0,01, henholdsvis);
3. SFA-graders RSSCH og innsnevring i den mediale og laterale TFO uttrykt i mm (r = -0,48, p <0,01 og r = -0,31, p <0,01 henholdsvis). Til tross for disse resultatene, artroskopi var mer følsomme enn radiografi: Selv den dype og utbredt erosjon av brusk kan forbli udiagnostisert på røntgenbilder, selv under den vektbærende X-ray. Av de 33 pasienter med osteoartritt, pålitelige ved ACR kriterier, den mediale ledd innsnevring RSSCH kort som hadde mindre enn 25% i løpet av belastning radiografi, 30 under artroskopi chondropathy ble detektert med en gjennomsnittlig VAS-score på 21 mm (2-82 mm), og mer 10 mm hos 24 pasienter.

X. Ayral et al (1996) har funnet en statistisk signifikant sammenheng (p <0,05) mellom leddbruskskader: 1) tre divisjoner kne (medial, lateral, PFD) og i en alder av pasientene; og 2) medial leddet og kroppsmasseindeksen. Ved gjennomføring av andre-utseende artroskopi etter 1 år (41 pasienter), har de samme forfattere vist at endringer av bruskskade alvorlighetsgrad korrelert med forandringer i funksjonell insuffisiens bevegelsesapparatet (Lequesne Indeks: r = 0,34; p = 0,03) og kvalitets liv (AIMS2: r = 0,35, p = 0,04). I den samme studien, VAS-skår midtre leddkortet endret fra 45 ± 28 ved basislinjen til 55 + 31 etter 1 måned (p = 0,0002), og SFA-score - fra 31 + 21-37 + 24 (p = 0 , 0003). Lignende resultater som viser høy følsomhet artroskopi til dynamiske endringer i brusk, også oppnådd Y. Fujisawa et al (1979), T. Raatikainen et al (1990) og V. Listrat et al (1997) i den dynamisk evaluering av endringer i artroskopisk leddbrusk fra pasienter med osteoartritt henhold kondroprotektive terapi (hyaluronan).

Bruken av mikroskopisk teknikk tillater artroskopisk å visualisere endringer som er utilgjengelige for andre undersøkelsesmetoder.

Dermed er artroskopi, utført under lokalbedøvelse, en tilstrekkelig metode for instrumentell diagnose av slitasjegikt, og kan også brukes til å kontrollere effektiviteten av behandlingen, først og fremst ved å endre sykdomsforløpet (DMOAD).

[22], [23], [24]