Myokardinfarkt: behandling

Behandling av hjerteinfarkt er rettet mot å redusere skade, unntatt iskemi, begrense infarktssonen, redusere byrden på hjertet og forebygge eller behandle komplikasjoner. Myokardinfarkt - en akutmedisinsk situasjon, avhenger resultatet i stor grad av hastigheten på diagnose og terapi.

Behandling av hjerteinfarkt utføres samtidig med diagnosen. Det er nødvendig å gi pålitelig venøs tilgang, gi pasienten oksygen (vanligvis 2 liter gjennom nasekateteret) og begynn å overvåke EKG i en bly. Prehospitale aktiviteter i løpet av akutt (inkludert EKG, tygge aspirin, tidlig trombolyse, gjort ved første anledning, og transport til riktig sykehus) kan redusere risikoen for sykelighet og dødelighet.

De første resultater av en undersøkelse av hjertemarkører bidra til å identifisere lavrisikopasienter med mistanke om akutt koronarsyndrom (for eksempel pasienter med negativ første hjertemarkører og ECG-data), som kan bli innlagt i avdelingen for 24-timers overvåking og Cardiology senter. Pasienter med høyere risiko bør henvises til en avdeling med mulighet for overvåkning eller spesialisert hjerteopplæring. Det er flere generelt aksepterte skalaer for risikostratifisering. Risikoen for trombolyse under hjerteinfarkt er trolig den vanligste. Pasienter med mistanke om HSTHM og moderat eller høy risiko bør innlegges i kardiologisk avdeling. Pasienter med STHM refereres til en spesialisert OKP.

Når det gjelder rutinemessig langsiktig overvåking, er hjertefrekvens, hjertefrekvens og EKG-data i en bly indikativ. Noen klinikere anbefaler imidlertid rutinemessig overvåking av EKG-data i mange ledd med kontinuerlig ST- segmentregistrering , som muliggjør sporing av forbigående endringer i dette segmentet. Slike symptomer, selv hos pasienter som ikke klager, indikerer iskemi og hjelper til med å identifisere høyrisikopasienter som kan trenge mer aktiv diagnostisering og behandling.

Kvalifiserte sykepleiere er i stand til å gjenkjenne forekomsten av arytmi i henhold til EKG-data og begynne behandling i henhold til den aktuelle protokollen. Alle ansatte skal kunne utføre kardio-rekreasjonsaktiviteter.

Samtidig sykdom (for eksempel anemi, hjertesvikt) må også behandles aktivt.

Avdelingen for slike pasienter skal være stille, rolig, helst med enkeltrom; Det er nødvendig å sikre konfidensialitet i gjennomføringen av overvåking. Vanligvis er besøk og telefonsamtaler til familiemedlemmer begrenset de første dagene. Tilstedeværelsen av veggklokker, kalendere og vinduer hjelper pasienten til å navigere og hindre følelsen av isolasjon, samt tilgjengeligheten av radio, fjernsyn og aviser.

Strenge sengeleie er nødvendig i de første 24 timer. På første dag pasienter uten komplikasjoner (for eksempel, hemodynamisk ustabilitet, pågående ischemi), så vel som de som er gjenopprettet blodtilførselen til hjertemuskelen ved anvendelse av fibrinolytiske midler eller NOVA, kan sitte på stolen, for å begynne passiv mosjon, og å bruke et nattbord. Snart tillater de å gå på toalettet og gjøre en avslappet jobb med dokumenter. Ved ineffektiv gjenvinning av blodtilførsel eller tilstedeværelse av komplikasjoner pasienten er foreskrevet en lengre sengeleie, imidlertid, og de (særlig eldre) skal begynne å bevege seg så snart som mulig. Langvarig sengeleie fører til en rask tap av fysiske ferdigheter med utvikling av ortostatisk hypotensjon, nedsatt ytelse, økt hjertefrekvens under trening og økt risiko for dyp venetrombose. Lengre sengereste øker også følelsen av depresjon og hjelpeløshet.

Angst, humørsvingninger og negative holdninger er ganske vanlige. Ofte, i slike tilfeller utnevne lette beroligende midler (vanligvis benzodiazepiner), men mange eksperter mener at slike medisiner er svært sjelden nødvendig.

Depresjon utvikles oftere ved sykdommens 3. Dag og (nesten alle pasienter) under utvinning. Ved slutten av den akutte fasen av sykdommen er den viktigste oppgaven ofte å fjerne pasienten fra depresjon, å rehabilitere og gjennomføre langsiktige forebyggende programmer. Overdreven insistering på ferie i sengen, inaktivitet, og understreker alvoret i sykdommen styrker depresjon, slik at pasienter bør oppfordres til å sette seg opp, komme seg ut av sengen og starte tilgjengelig fysisk aktivitet så snart som mulig. Med pasienten må du snakke i detalj om manifestasjoner av sykdommen, prognosen og det individuelle rehabiliteringsprogrammet.

Det er viktig å opprettholde tarmens normale funksjon ved forskrift av avføringsmidler (for eksempel bisacodyl) for å forhindre forstoppelse. De eldre har ofte en forsinkelse i urinen, spesielt etter flere dager med hvilerid eller mot utnevnelse av atropin. Noen ganger må du kanskje installere et kateter, men oftere er tilstanden løst selv når pasienten stiger eller setter seg på toalettet.

Siden røyking på sykehuset er forbudt, kan opphold på sykehus bidra til å slutte å røyke. Alle deltakere bør kontinuerlig justere pasienten for å fullføre opphør.

Til tross for at nesten alle pasienter i akutt tilstand har dårlig appetitt, opprettholder velsmakende mat i en liten mengde et godt humør. Vanligvis er et lett diett foreskrevet (fra 1500 til 1800 kcal / dag) med en reduksjon av natriuminntaket til 2-3 g. I de tilfeller der det ikke er tegn på hjertesvikt, er det ikke nødvendig med natriumrestriksjoner etter de første 2 eller 3 dagene. Pasienter er foreskrevet en diett som er lav i kolesterol og mettet fett for å lære pasienten et sunt kosthold.

Siden brystsmerter i forbindelse med hjerteinfarkt forsvinner vanligvis innen 12-24 timer, er brystsmerter som forblir lenger eller vises igjen en indikasjon på en ytterligere undersøkelse. Det kan indikere komplikasjoner som pågående iskemi, perikarditt, lungeemboli, lungebetennelse, gastritt eller sår.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Medisiner for hjerteinfarkt

Vanligvis brukes antiplatelet og antitrombotiske legemidler for å forhindre dannelsen av blodpropper. Legg ofte anti-iskemiske stoffer (f.eks. Beta-blokkere, nitroglyserin intravenøst), spesielt i de situasjonene hvor brystsmerter eller AH vedvarer. Fibrinolytiske midler er noen ganger foreskrevet for STMM, men de forverrer prognosen for ustabil angina eller HSTMM.

Smerte i brystet kan undertrykkes ved utnevnelse av morfin eller nitroglyserin. Morfin intravenøst 2 til 4 mg med gjentatt administrering ved 15 minutter om nødvendig meget effektiv, men kan hemme pusting, redusere hjertets kontraktilitet og er en potent vasodilator venøs. Med arteriell hypotensjon og bradykardi etter bruk av morfin kan bekjempes ved en rask økning av hendene oppe. Nitroglyserin gitt i utgangspunktet sublinguelt, og deretter, om nødvendig, fortsett å injisere det intravenøst drypp.

Når du går inn i opptaksavdelingen hos de fleste pasienter, er blodtrykket normalt eller litt økt. I løpet av de neste flere timene reduseres blodtrykket gradvis. Med langvarig AH foreskrevet antihypertensive stoffer. Nitroglyserin er foretrukket intravenøst: det senker blodtrykket og reduserer arbeidsbelastningen på hjertet. Uttalt arteriell hypotensjon eller andre tegn på sjokk er truende symptomer, de må intensivt undertrykkes ved intravenøs injeksjon av væsker og (noen ganger) vasopressor medisiner.

Platehemmere

Eksempler på antiplatelet-midler er acetylsalisylsyre, klopidogrel, ticlopidin og IIb / IIIa inhibitorer av glykoproteinreseptorer. Først mottar alle pasienter acetylsalisylsyre i en dose på 160-325 mg (vanlige tabletter, ikke en hurtigoppløselig form) hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner. Da er dette legemidlet foreskrevet til dem 81 mg en gang om dagen i lang tid. Tygge tabletten før svelging øker absorpsjonen. Acetylsalisylsyre reduserer både kortsiktige og langsiktige dødelighetsrisikoer. Hvis dette legemidlet ikke kan foreskrives, kan klopidogrel (75 mg en gang daglig) eller tiklopidin (250 mg to ganger daglig) brukes. Klopidogrel har i stor grad erstattet ticlopidin, siden det er risiko for utvikling av neutropeni når ticlopidin er foreskrevet, så regelmessig overvåking av antall hvite blodlegemer i blodet er nødvendig. Pasienter med ustabil angina eller HSTMM som ikke er planlagt for tidlig kirurgisk behandling, foreskrives acetylsalisylsyre og klopidogrel samtidig i minst 1 måned.

Inhibitorer IIb / IIIa-reseptorantagonister glykoprotein (abciximab, tirofiban, eptifibatid) - potent antiblodplatemiddel, administreres intravenøst. Oftest brukes de med NOVA, spesielt når du installerer stenter. Resultatene er best hvis disse stoffene administreres minst 6 timer før NOVA. Hvis NOVA driver inhibitorer IIb / IIIa glykoproteinreseptorer betegner høyrisikopasienter, spesielt de med økede mengder av hjertemarkører i pasienter med vedvarende symptomer på tross av tilstrekkelig medisinsk behandling, eller en kombinasjon av disse faktorene. Administrasjonen av disse legemidlene fortsetter i 24 til 36 timer, og angiografi utføres før slutten av administreringstiden. For tiden anbefales ikke rutinemessig bruk av inhibitorer av IIb / IIIa glykoproteinreseptorer med fibrinolytiske midler.

[9], [10], [11]

Antitrombotiske legemidler (antikoagulantia)

Vanligvis fore lavmolekylære former av heparin (LMWH) eller ufraksjonert heparin, hvis ingen kontraindikasjoner (f.eks aktivt blødende eller tidligere bruk av streptokinase eller ani-streplazy). Med ustabil angina og HSTMM kan du bruke et hvilket som helst stoff. Med STMM, avhenger valget av måten blodtrykket i blodtrykket blir gjenopprettet. Når unfractionert heparin brukes, er kontroll av aktivert partiell tromboplastintid (APTT) nødvendig i 6 timer, deretter hver 6. Time til 1,5-2 ganger kontrolltiden; Ved utnevnelse av LMWH er det ikke nødvendig å studere APTTV.

Tilgjengelig i USA fibrinolytiske legemidler

Funksjonen	Streptokinase	Nistreplaza	Alteplase	Tenecteplase
Dose for intravenøs administrering	1,5 x 10 6 enheter i 30-60 minutter	30 mg i 5 minutter	15 mg bolus, deretter 0,75 mg / kg i løpet av de neste 30 minuttene (maksimum 50 mg), deretter 0,50 mg / kg i 60 minutter (maksimum 35 mg) til en total dose på 100 mg	Beregnet på vekt av kroppsbolus en gang i 5 sekunder: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Halveringstid, min	20	100	6	Den opprinnelige halveringstiden er 20-24 minutter; Halveringstiden til gjenværende mengde er 90-130 minutter
Konkurransedyktig interaksjon med natrium heparin	Ikke	Ikke	Det	Det
Allergiske reaksjoner	Det Uttrykt	Det Uttrykt	Sjelden Moderat	Sjelden Moderat
Frekvens av intracerebral blødning,%	0.3	0.6	0.6	0,5-0,7
Frekvensen av myokardial rekanalisering på 90 minutter,%	40	63	79	80
Antall liv redd per 100 pasienter behandlet	2.5	2.5	3,5	3,5
Doseverdi	Billig	Dyrt	Veldig dyrt	Veldig dyrt

Enoxaparinnatrium - LMWH av valg, er den mest effektive i begynnelsen av introduksjonen umiddelbart etter levering av pasienten til klinikken. Nadroparin kalsium og natrium tepidarin er også effektive. Egenskapene til hirudin og bivalirudin, nye direkte antikoagulantia, krever ytterligere klinisk studie.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Betablokkere

Disse legemidlene er ikke foreskrevet bare hvis det foreligger kontraindikasjoner (som bradykardi, hjerteblokkering, arteriell hypotensjon eller astma), spesielt hos høyrisikopasienter.

B-adrenoblokker reduserer hjertefrekvens, blodtrykk og kontraktilitet, og dermed reduserer arbeidsbelastningen på hjertet og behovet for oksygen. Intravenøse blokkerer i de første timene bedrer prognosen ved å redusere størrelsen av infarktet, tilbakefall, antall av ventrikulær fibrillasjon og dødelighetsrisiko. Størrelsen på infarktssonen bestemmer i stor grad hjertefunksjonen etter utvinning.

Under behandling med b-adrenoblokker er nøye overvåkning av blodtrykk og hjertefrekvens nødvendig. Med utviklingen av bradykardi og arteriell hypotensjon reduseres dosen. De uttrykte bivirkningene kan elimineres fullstendig ved administrering av den β-adrenerge isoprotenolagonisten i en dose på 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrater

Noen pasienter foreskriver kortvirkende nitrat-nitroglyserin for å redusere belastningen på hjertet. Dette stoffet utvider venene, arteriene og arteriolene, og reduserer pre- og postnagruzku på venstre ventrikel. Som et resultat avtar behovet for myokardium i oksygen og følgelig iskemi. Intravenøs nitroglyserin anbefales i de første 24-48 timer hos pasienter med hjertesvikt før omfattende myokardinfarkt, vedvarende ubehag i brystet eller AH. Blodtrykk kan reduseres med 10-20 mm Hg. St, men ikke under systolisk 80-90 mm Hg. Art. Langere bruk kan være indikert for pasienter med tilbakevendende brystsmerter eller vedvarende overbelastning i lungene. Hos pasienter med høy risiko bidrar tilførselen av nitroglyserin i de første par timene til en reduksjon i infarktssonen og en kortvarig og kanskje en fjern risiko for dødelighet. Nitroglyserin er vanligvis ikke foreskrevet til lavrisikopasienter med ukomplisert myokardinfarkt.

Andre stoffer

ACE-hemmere vist seg å redusere dødelighetsrisiko hos pasienter med hjerteinfarkt, særlig i det fremre myokardialt infarkt, hjertesvikt eller tachycardia. Den største effekten er observert hos pasienter med høyest risiko i den tidlige utvinningsperioden. ACE-hemmere foreskrives 24 timer senere og etter trombolyse; På grunn av den langsiktige positive effekten kan de brukes i lang tid.

Angiotensin II-reseptorblokkere kan være et effektivt alternativ for pasienter som ikke kan ta ACE-hemmere (f.eks. På grunn av hoste). For tiden anses de ikke for førstegangs-legemidler ved behandling av hjerteinfarkt. Kontraindikasjoner inkluderer arteriell hypotensjon, nyresvikt, bilateral stenose av nyrene og allergier.

Behandling av ustabil angina og myokardinfarkt uten ST-segmenthøyde

De medisinske stoffene administreres som beskrevet ovenfor. Du kan bruke LMWH eller ufraksjonert heparin. Noen pasienter kan også utføre NOVA (noen ganger CABG). Fibrinolytiske legemidler er ikke foreskrevet for ustabil angina eller HSTHM, siden risikoen oppveier den potensielle fordelen.

Perkutan kirurgi på kranspulsårene

Emergency PTCA er vanligvis ikke foreskrevet for ustabil angina eller HSTHM. Imidlertid tidlig utførelse angiografi CHOVA (hvis mulig, innen 72 timer etter innleggelse) viser risikopasienter høye, særlig de med hemodynamisk ustabilitet, en markert økning av hjertemarkører eller begge av disse kriterier, så vel som de som har beholdt symptomer blant maksimal dosering terapi. Denne taktikken forbedrer resultatet, spesielt når også inhibitorer av IIb / IIIa glykoproteinreseptorer benyttes. Hos pasienter med middels risiko og løpende myokardial iskemi tidlig angiografi er egnet for påvisning av lesjoner natur, alvorlighetsvurderingen og andre endringer i venstre ventrikkel. Dermed kan den mulige muligheten for å utføre NOVA eller CABG klargjøres.

Behandling av ustabil angina og hjerteinfarkt med ST-segmenthøyde

Acetylsalisylsyre, b-adrenoblokere og nitrater administreres på samme måte som beskrevet ovenfor. Nesten alltid anvende heparinnatrium eller LMWH, og valget av stoffet avhenger av muligheten for å gjenopprette blodtilførselen til myokardiet.

Med STMM, reduserer rask gjenoppretting av blodstrømmen til det ødelagte området av myokardiet på grunn av HOBA eller fibrinolyse, signifikant redusert risikoen for dødelighet. Emergency CABG er den beste metoden for ca 3-5% av pasientene med utbredt kranspulsårssykdom (identifisert under akutt angiografi). Spørsmålet om CABG bør også vurderes i situasjoner hvor NOVA mislyktes eller ikke kan utføres (for eksempel med akutt koronar disseksjon). Forutsatt at erfarne kirurger utfører CABG med akutt STMM, er dødsfrekvensen 4-12% og sykdommens tilbakefall i 20-43% tilfeller.

Perkutan kirurgi på kranspulsårene

Forutsatt at NOVA i de første 3 timene etter debuten er myokardinfarkt av erfarent personell, er mer effektivt enn trombolyse og tjener som det foretrukne alternativet for å gjenopprette myokardial blodtilførsel. Imidlertid, hvis implementeringen av NOVA innen dette tidsintervallet er umulig eller det er kontraindikasjoner for dets gjennomføring, anvendes intravenøs fibrinolytisk terapi. I noen situasjoner med en "lett" versjon av NOVA før det utføres trombolyse. Det nøyaktige tidsintervallet der det er nødvendig å utføre trombolyse før NOVA, er ikke kjent ennå.

Indikasjoner for forsinket NOVA inkluderer hemodynamisk ustabilitet, kontraindikasjoner mot trombolyse, maligne arytmier som krever pacemakerimplantasjon eller re-konvertering, alder eldre enn 75 år. Spørsmålet om implementeringen av NOVA etter trombolyse taes i betraktning, etter 60 minutter eller mer etter starten av trombolyse konserverte brystsmerter eller elevasjon på elektrokardiogrammet, eller de blir gjentatt, men bare hvis den NOVA kan utføres innen 90 minutter etter gjenopptagelse av symptomer. Hvis NOVA ikke er tilgjengelig, kan trombolyse gjentas.

Etter HOBA, spesielt hvis en stent er installert, vises ytterligere terapi med abciximab (en prioritetsinhibitor av IIb / IIIa glykoproteinreseptorer), som varer 18-24 timer.

Fibrinolytika (trombolytika)

Restaurering av blodtilførsel til myokardiet på grunn av virkningen av trombolytiske legemidler er mest effektiv i de første få minutter eller timer etter debut av hjerteinfarkt. Jo tidligere utbruddet av trombolyse, desto bedre. Måltid fra opptak til administrasjon av stoffet er fra 30 til 60 minutter. De beste resultatene oppnås i de første 3 timene, men medikamentene kan være effektive opptil 12 timer. Innføringen av fibrinolytika hos trent ambulansepersonell før inntak av sykehus kan imidlertid redusere behandlingstiden og forbedre den. Ved bruk med acetylsalisylsyre reduserer fibrinolytika sykehusdødeligheten med 30-50% og forbedrer ventrikulær funksjon.

Elektrokardiografiske Kriterier for trombolyse omfatter elevasjon i to eller flere sammenhengende ledninger typiske symptomer og første blokade fremkom venstre grenblokk, og en bakre hjerteinfarkt (høy tann R a og V-segment depresjon på fører V3 V4, bekreftet EKG 15 leder). Hos noen pasienter, den akutte fase av myokardial infarktf sett fremveksten av gigant tenner T. Disse endringene er ikke betraktet som indikasjoner for akutt trombolyse; EKG gjentas etter 20-30 minutter for å avgjøre om ST- segmentet har økt.

Absolutte kontra til trombolyse er aortadisseksjon, perikarditt overført hemoragisk slag (ved ethvert tidspunkt), iskemisk slag i løpet av foregående år, den aktive indre blødninger (ikke menstruasjon) og intrakranial tumor. Relative kontraindikasjoner inkluderer arterielt trykk mer enn 180/110 mm Hg. Art. (I bakgrunnen mottatte antihypertensiv behandling), traumer eller en større operasjon de siste 4 uker, aktivt magesår, graviditet, tilbøyelighet til blødning, og tilstanden for antikoagulasjon (MHO> 2). Pasienter som fikk streptokinase eller anestreplase, disse legemidlene blir ikke omfordelt.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase og anestreplase (uisolert plasminogenaktivatorkompleks), administrert intravenøst, er plasminogenaktivatorer. De konverterer single-chain plasminogen til dobbeltstrenget, som har fibrinolytisk aktivitet. Legemidlene har forskjellige egenskaper og doseringsregimer.

Den mest anbefalte tenekteplase og reteplase, siden tenecteplase administreres med en enkelt bolus i 5 s, og reteplase - med dobbelt bolus. Reduksjon av varigheten av administrasjon fører til en reduksjon av antall feil sammenlignet med andre fibrinolytika som har et mer komplekst doseringsregime. Tenteplase, som alteplase, har en moderat risiko for intrakranielle blødninger, en høyere grad av gjenoppretting av patency av fartøyet sammenlignet med andre trombolytika, men de har høye kostnader. Reteplase skaper størst risiko for intracerebrale blødninger, hyppigheten av å gjenopprette permeabiliteten til fartøyet er sammenlignbar med tenekteplase, kostnaden er høy.

Streptokinase kan forårsake allergiske reaksjoner, spesielt hvis det er foreskrevet før, i tillegg er tidspunktet for administrasjonen fra 30 til 60 minutter; Dette stoffet har imidlertid lav risiko for å utvikle intrakranielle blødninger og er relativt billig. Anistreplase sammenlignet med streptokinase gir samme frekvens av allergiske komplikasjoner, koster litt mer, men det kan administreres med en enkelt bolus. Ingen av disse stoffene krever samtidig administrering av heparinnatrium. Frekvensen av gjenvinning av permeabiliteten av karet i begge preparater er dårligere enn andre aktivatorer av plasminogen.

Alteplase administreres i en akselerert versjon eller ved fortsatt injeksjon opptil 90 minutter. Den kombinerte administrasjonen av alteplase med intravenøs administrering av natrium heparin øker effekten, er ikke allergifremkallende og har en høyere forekomst av beholderpatiens sammenlignet med andre fibrinolytika, men er dyrt.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulanter

Intravenøs behandling av unfractionated heparin eller LMWH er foreskrevet for alle pasienter med STMM, unntatt de som administreres streptokinase eller alteplase, og hvis det er andre kontraindikasjoner. Ved utnevnelse av heparinnatrium er APTT bestemt etter 6 timer og videre hver 6. Time til en økning i indeksen på 1,5-2 ganger sammenlignet med kontrollen. LMWH krever ikke definisjonen av APTT. Administrasjon av antikoagulant kan fortsette i mer enn 72 timer hos pasienter med høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner.

LMWH natrium enoksaparin brukt med tenekteplase har samme effekt som ufraksjonert heparin og er økonomisk levedyktig. Store studier av kombinert bruk av natrium enoksaparin med alteplase, reteplase eller CHOVA ble ikke utført. Den første subkutane injeksjonen utføres umiddelbart etter intravenøs administrering. Subkutan administrering fortsetter til revaskularisering eller utslipp. Hos pasienter eldre enn 75 år øker den kombinerte bruken av natrium enoksaparin og tenekteplase risikoen for hemorragiske slag. For disse pasientene er bruk av ufraksjonert heparin i en dose beregnet etter pasientens kroppsvekt foretrukket.

Bruk av intravenøs natrium heparin med streptokinase eller alteplase anbefales ikke for tiden. De potensielle fordelene ved subkutan administrering av heparinnatrium i forhold til fravær av trombolytisk terapi har ikke blitt avklart. Imidlertid, i pasienter med høy risiko for systemisk embolisme [f.eks, omfattende med tidligere myokardinfarkt, tilstedeværelse av tromber i den venstre ventrikkel, atrial fibrillering (AF)] reduseres Natrium intravenøs heparin antallet mulige tromboembolisme.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]