Strabismus: behandling

Det endelige målet for behandling av vennlig strabismus er gjenopprettelsen av kikkerten, siden kun under denne tilstanden blir visuelle funksjoner gjenopprettet, og asymmetri i øynene er eliminert.

De bruker systemet med kompleks behandling av vennlig strabismus, som inkluderer:

• Optisk korreksjon av ametropia (briller, kontaktlinser);
• Pleoptisk behandling (pleoptics - behandling av amblyopi);
• kirurgisk behandling;
• Ortotodiploptisk behandling med sikte på å gjenopprette kikkertfunksjoner (pre- og postoperativ) og dyp syn.

[1], [2]

Optisk korreksjon av strabismus

Optisk korreksjon av ametropia hjelper til med å gjenopprette synsstyrken og normalisere innkvarterings- og konvergensforholdet. Dette fører til reduksjon eller eliminering av vinkelen til strabismus og bidrar til gjenopprettelse av binokulær syn (med akkumulerende strabismus) eller opprettelse av betingelser for dette. Korrigering av ametropi er indisert for noen form for strabismus. Poeng skal foreskrives for permanent bruk under systematisk kontroll av synsstyrke (en gang hver 2-3 måneder).

Pleoptics

Pleoptika er et system av metoder for behandling av amblyopi.

En av de tradisjonelle og grunnleggende metoder pleoptic behandling er en direkte okklusjon - av sunn (fiksering) av øyet. Det skaper forutsetninger for å feste gjenstander skjeling øynene, inkludert de aktive visuelle aktiviteter og et betydelig antall tilfeller, spesielt innen rimelig avtale, fører til restaurering av synsskarphet av skjeling øyet. For dette formål bruke spesielle plast okklyudory festet til brillerammen eller improvisert myk gardin (gardiner), og gjennomskinnelig (med varierende grad av tetthet) okklyudory, som for behandling av amblyopia bare nok til å utelukke formet syn.

Etter hvert som synsvinkelen til det amblyopiske øyet øker, kan graden av gjennomsiktighet av okkludoren foran det fremre øye økes. Semi-gjennomsiktig okklusjon bidrar også til utvikling av binokulær koordinering av begge øynene. Okslusjonsmodusen bestemmes av legen. Okklusjon er foreskrevet for hele dagen (occludor fjernes om natten), i flere timer om dagen eller annenhver dag, avhengig av graden av reduksjon i synsstyrken.

Man må huske på at den direkte okklusjon kan føre til dysfunksjon og reduksjon av kikkerten kortikale nevroner, noe som resulterer i dårlig binokulært syn, så bruk taktikk av en gradvis overgang til andre metoder for behandling eller bruk av penalization. Prinsippet om straffeforfølgelse (fra fransk penalitt - fint, utvinning) er å skape kunstig anisometropi hos en pasient ved hjelp av spesielle midlertidige briller. Bakgrunnen for utviklingen av metoden var observasjon av franske forskere (Pfandi, POULIQUEN og Quera), som påpekte at det ikke er amblyopi anisometropi på bakgrunn av en liten grad av nærsynthet på det ene øyet og emmetropi eller mild hypermetropi andre øyet.

Penaliserings solbriller "fine" ses best av øyet. De er valgt individuelt, mens anisometropi kunstig opprettes, for eksempel ved hyperkorreksjon (3.0 D) med et bedre øye med plusslinser, noen ganger i kombinasjon med dets atropisering. Som et resultat blir det fremre øyet myopisk og dets syn er forverret til avstanden, det amblyopiske øyet er forbundet med aktivt arbeid ved hjelp av full optisk korreksjon. I motsetning til direkte okklusjon forblir muligheten for syn med to øyne, så penisasjonen er mer fysiologisk, men den er mer effektiv i en tidligere alder - 3-5 år.

I kombinasjon med eller separat okklusjon metoder gjelder lys stimulering amblyopi: lokal metode "blindende" irritasjon fovea av netthinnen med lys, utviklet ES Avetisova metode konsistente visuelle bilder på Küppers, zasvety paracentral retinal parti (eksentriske del feste) ved fremgangsmåten Bangerter . Disse metoder gir den frigjørende virkning og lette undertrykkelsen fenomenet til den sentrale sonen av netthinnen.

Metoden er valgt avhengig av barnets alder, egenskapene til hans oppførsel og intellekt, tilstanden til visuell fiksering.

For behandling i henhold til Avetisovs metode, som kan kombineres med direkte okklusjon, brukes ulike lyskilder: lysguide, laserlys. Varigheten av prosedyren er flere minutter, så den kan brukes til små barn.

Metoden for suksessive bilder av Küppers er basert på deres excitasjon gjennom belysningen av fundus, mens den sentrale fossa samtidig blir mørknet av et sirkulært testobjekt. Påfølgende visuelle bilder etter lyset blir observert på en hvit skjerm, og deres formasjon stimuleres av intermittent belysning av skjermen. Ved bruk av denne metoden er det lagt høyere krav på pasientens intelligens enn på Avetisovs behandling.

Behandling med disse metodene, samt ved bruk av generelt lys, lys gjennom det røde filteret og andre varianter utføres på et monobinoskop. Enheten tillater fiksering av barnets hode for å gjennomføre undersøkelse av fundus, visuell fiksering, pleoptisk og diplomatisk behandling under kontroll av oftalmoskopi.

Alle de ovennevnte metodene må brukes sammen med aktiv hjemme visuell trening (tegning, lek med små detaljer som "Mosaic", "Lego", etc.).

Laserstråling brukes i pleiotisk behandling i form av reflektert laserlys, de såkalte flekkene, ved å observere laser "granularitet", som har en stimulerende effekt på netthinnen. Bruk husholdningsapparater "LAR" og "MAKDEL": den første - fjernkontrollen, den andre - fest til øynene. Laserflekker kan også brukes på monobinoskop.

Disse metodene gjør det mulig å påvirke øyets lys og lysstyrke følsomhet. Kompleks påvirkning på ulike typer følsomhet i amblyopi utføres med suksess ved hjelp av dynamiske farge- og frekvenskontraststimuli med forskjellig lysstyrke, form og semantisk innhold. Dette er implementert i spesielle innenlandske dataprogrammer "EUE" (øvelser "Tire", "Chasing", "Crosses", "Spider", etc.). Øvelser er interessante for barn, de krever aktiv deltakelse. Stimulerende tester er dynamiske og enkle å endre. Prinsippet om dynamisk endring av farge- og kontrastfrekvensstimuli brukes også i metoden basert på fenomenet polarisert lysinterferens av AE Vakurina. Den komplekse effekten på ulike typer visuell følsomhet øker effektiviteten av pleoptotisk behandling.

Kirurgisk behandling av strabismus

Med strabismus er målet med operasjonen å gjenopprette symmetrisk eller nær posisjon av øynene ved å endre muskelbalansen. Styrke svake eller svekke sterke muskler.

For operasjoner, reduserer effekten av muskler, omfatter nedgang (overføring av muskelen festepunkter på det anatomiske posterior), delvis myotomy (forårsaker tverrgående kant-kuttinger på begge sider av muskler), muskel forlengelse av diverse plast manipulasjon), tenotomy (skjæringspunktet mellom den sene muskelen). Foreløpig tenotomy knapt brukt, siden det kan føre til en kraftig begrensning av mobilitet av øyeeplet, og eliminere muligheten for restaurering av visuell funksjon.

For å øke virkningen av muskler frembringer muskel reseksjon parti (lengde 4-8 mm, avhengig av graden av interferens og den doseringsmengde myse vinkel) eller dannelse av folder eller bretter muskler sener muskel - tenorrafiyu og beveger festepunktene muskel anteriort (antepozitsiya). Når esotropia svekke den indre rectus muskel og styrke den eksterne rectus muskelen, mens divergerende utføre invers operasjoner.

De grunnleggende prinsippene for å utføre kirurgisk inngrep med strabismus er som følger.

• Det er nødvendig å forlate tvangsintervensjonene, for å observere prinsippet om foreløpig dosering av operasjonen i samsvar med eksisterende beregningsordninger. Operasjonen utføres i trinn: først på ett øye, deretter (etter 3-6 måneder) på den andre.
• Jevnt fordelt dosert intervensjon på flere øye muskler (svekkelse av sterke, styrke svake muskler).
• Pass på at muskelen kommer i kontakt med øyebollet under operasjonen på den.

Å gjenopprette den riktige posisjonen til øynene skaper forhold for gjenopprettelse av kikkerten, noe som kan gi selvkorrigering av restvinkelen til strabismus i den postoperative perioden. Ved store vinkler av strabismus (30 ° og mer) utføres operasjoner i 2 (eller 3) trinn, avhengig av den innledende vinkelen av strabismus-vinkelen.

En høye kosmetiske og terapeutiske effekt er notert ved bruk av doseringsskjemaet for operasjonseffekten utviklet av ES Avetisov og Kh. M. Makhkamova (1966). Denne ordningen gir en resesjon av den indre rektusmuskelen med 4 mm med avvik i Hirschberg mindre enn 10 °. Tilbakeslag fører oftere til en begrensning av øyeboblens mobilitet. Ved 10 °, 15 °, 20 °, 25 ° vinkler utføres denne operasjonen i kombinasjon med reseksjon (styrking) av antagonisten - den eksterne rektusmuskulaturen i samme øye - i en dosering på 4-5; 6; Henholdsvis 7-8 og 9 mm. Hvis restavviket opprettholdes, utføres andre trinn i operasjonen i det andre øyet ved hjelp av en lignende doseringsplan ikke tidligere enn 4-6 måneder senere. Symmetrisk stilling av øynene oppnås hos 85% av pasientene og mer.

En lignende doseringsplan brukes i operasjoner for divergent strabismus, men svekker samtidig den eksterne muskelen (gjør det til en lavkonjunktur), men styrker den indre linjen.

Indikasjon for operasjonen er mangel på terapeutisk effekt med en konstant (i 1,5-2 år) briller (hvis de er vist).

Vanligvis utføres operasjonen i en alder av 4-6 år, som avhenger av tidspunktet for sykdomsstart. Med medfødte sykdomsformer og store vinkler av øyeavvik, er operasjonen gjort tidligere - i 2-3 år. Det er tilrådelig å eliminere strabismus i førskolealderen, noe som bidrar til effektiviteten av ytterligere funksjonell behandling og har en gunstig effekt på restaureringen av visuelle funksjoner.

Ortoptisk og diplomatisk behandling av strabismus

Orthoptics og diploptika - system utvinningsmetoder for binokulært syn, binokulær funksjon mer presist, elementer av hvilke er: bifovealnoe fusjon, fusjons reserver, relativ innkvartering, stereo, dybde oppfatning av plass og andre egenskaper. Samtidig orthoptics - denne behandlingen på enheter med fullt kunstig oppdeling av de visuelle felt av begge øyne: hvert øye å innføre et eget objekt og plassere den i en vinkel på skjeling; Diplomati er en behandling i naturlige og nærliggende forhold.

Binokulære øvelser utføres etter å ha oppnådd maksimal mulig synsstyrke av klippeøyet, men synsstyrken er 0,3-0,4.

Ortoptist øvelser opererer typisk på enheter med mekanisk separasjon av synsfeltene (mekanisk gaploskopiya), hvorav de viktigste er sinoptofor (analoger -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et al). Parede testobjekter for begge øynene er mobile og kan lokaliseres i alle vinkler av strabismus. Dette er den store fordelen med synoptofore foran instrumenter med faste mønstre. C-naptophor har et diagnostisk og terapeutisk formål. For diagnostiske formål (bestemmelse av funksjonell scotoma, bifovealnogo effekt) testobjekter benyttes for innretting ( "kylling og egg") eller mindre (2,5 ° eller 5 °) test for fusjons objekter ( "cat-tailed" og "katt med ører "). For å bestemme funksjonelle reserver og terapeutiske formål brukes testobjekter til å slå sammen store størrelser (7,5 °, 10 ", etc.).

Målet med øvelsene er å eliminere funksjonell scotoma og utvikle en bifoveal fusjon (sensorisk fusjon). For dette brukes to typer øvelser: vekslende (vekslende) eller samtidig lysstimulering ("blinkende"). Testobjekter skal plasseres under den objektive vinkelen til strabismus, da de projiseres på den sentrale fossa i netthinnen. Enheten lar deg endre blinkingsfrekvensen fra 2 til 8 på 1 s, som økes konsekvent under treningen.

Den tredje typen trening - utviklingen av fusjonsreserver: horisontal (positiv og negativ, dvs. Konvergens og divergens), vertikal, cyclorezervov (sirkulær). For det første brukes store og mindre tester til å fusjonere. Øvelser foreskrives både i pre- og postoperativ periode og administreres i kurs på 15-20 økter med et intervall på 2 til 3 måneder.

Ortoptist enheter til tross for deres tiltrekningskraft, og det er nødvendig (i den innledende fasen av behandlingen) begrenser evnen til å gjenopprette binokulær funksjon in vivo og gir en kur på bare 25-30% av pasientene, på grunn av de kunstige forhold til disse enhetene. I denne forbindelse, etter å ha oppnådd en symmetrisk stilling av øynene, bør behandling utføres for å gjenopprette kikkertfunksjoner i "ledig plass" uten mekanisk adskillelse av synsfeltene.

En av disse metodene - Metode binokulære suksessive bilder. Den lar deg gjenopprette fusjon av bifovealnuyu eliminere funksjonelle storfe og gjenopprette binokulært syn. Fremgangsmåten kan brukes i forbindelse med trening på sinoptofore i symmetrisk eller nær øyet stilling i den postoperative perioden. Påfølgende bilder (i form av en sirkel med en rett horisontal mark for det høyre øyet og den venstre etikett for venstre) årsak, som ved anvendelse av fremgangs Küppers (i behandling av amblyopia) for monobinoskope men lysherdet begge øyne, og i rekkefølge, først den ene og deretter en annen. Deretter forårsaket v.kazhdom øye bilder av en pasient observerer en hvit skjerm med intermitterende dekning og kombinerer dem til ett bilde. Etter 1-2 minutter gjentas lysprosedyren 2 ganger. Anvendelse av kikkerten suksessive bilder øker renseeffekt og bidrar til restaurering av binokulært syn.

Ulemper med ortoptikkmetoder har ført til utviklingen av et annet behandlingssystem - diplomati. Hovedprinsippet om diplomati er å eliminere fenomenet å undertrykke det synlige utseendet til klippeøyet i naturlige forhold ved spennende diplopi og utvikle en fusjonsrefleks av bifiksering.

Alle diploptiske metoder brukes med to åpne øyne, tilstedeværelse, bifovial fusjoner, symmetrisk eller nær den øyeposisjon oppnås ved kirurgi eller optisk korreksjon. Det finnes en rekke diplomatiske metoder der ulike dissocierende ("provoserende") teknikker brukes til å starte diplopi.

Restaurering av bifixeringsmekanismen ved hjelp av metoden utviklet av ES Avetisov og TP Kashchenko (1976) utføres ved hjelp av et prisme, rytmisk presentert foran ett øye i 2-3 sekunder med et intervall på 1-2 s. Prismaet avbøyer bildet av fikseringsobjektet på retinaområdet, noe som medfører fordobling, noe som stimulerer binokulær fusjon - den såkalte fusjonsrefleksen (bifiksjon). Prismens kraft blir sekvensielt økt fra 2-4 til 10-12 Dpt. En serie instrumenter "Diploptik", som inneholder et sett med prismer, ble utviklet. Det er enheter som lar deg endre styrken til prisma og retningen til basen, deretter til nesen, og deretter til templet i automatisk modus.

Metoden for separasjon av innkvartering og konvergens ("dissosiasjon" -metoden) "lærer" kikkertfusjon under betingelser for økende belastning av negative linser, og deretter under betingelsene for suksessiv avslapning av positive sfæriske linser. Pasienten overvinne doblingen opphisset i dette tilfellet. Metoden fremmer utviklingen ikke bare av bifiksjon og fusjon, men også av binokulær (relativ) innkvartering, uten hvilken binokulær syn er umulig. Ved hjelp av den innenlandske enheten "Forbis" er det mulig å trene kikkert og relativ innkvartering i forhold til farge, raster og polaroid separasjon av synsfelt.

Enhver diplomatisk øvelse utføres i 15-25 minutter, 15-20 økter er tildelt kurset. Under øvelsene styres kikkerten fra forskjellige arbeidsavstander - 33 cm, 1 m, 5 m, med briller og uten briller. Reservert av relativ innkvartering overvåkes også. Antall overførte negative sfæriske linser karakteriserer de positive reserver som bæres av positive linser - negative lagre. Når du bruker dissociationsmetoden på fargeprøven for nær 33 cm (på Forbis-enheten), vil negative reserver normalt gjennomsnittlig + 5,0 D, positiv - opp til 7,0 D; hos pasienter i de første behandlingsstadiene er de mye mindre og kan være ca. +1,0 og -1,0 Dpt.

Diplomatisk metode for bruk av farge (rød, grønn, etc.) filtre med økende tetthet oppnås ved hjelp av spesielle linjaler - lysfiltre. Tetthet (eller gjennomstrømning) av lysfiltre varierer i gjennomsnitt med 5%. Det svakeste filteret - nr. 1 (5% tetthet, eller høy gjennomstrømning - opptil 95%), den tetteste - nr. 15 (75% tetthet).

Før en pasientens øye (med to åpne øyne, så vel som når noen diploptic trening) for å gi linjefiltre og be ham om å fikse den lysende runde testobjektet diameter 1,2 cm i en avstand på 1-2 meter. Etter forekomst av ghosting, provosert fargefilter, må pasienten fusjonere et litt annet bilde av fikseringsobjektet (for eksempel hvitt og rosa). Konsistent øke tettheten av fargeprøven, og på hver av dem trener de binokulær fusjon.

For første gang ble en linjal med røde lysfiltre brukt av den italienske forskeren V. Bagolini (1966) med et diagnostisk formål. I hjemmestatologi brukes røde lysfiltre, ikke bare til terapeutiske formål, men også for å bestemme stabiliteten i den binokulære visjonen som oppnås. Kriteriet for vurdering av motstand er tettheten (målt i prosent) av lysfilteret hvor kikkerten er krenket og dobling oppstår.

Med terapeutisk formål brukes et sett med nøytrale (lys grå), grønne (blå), røde og gule lysfiltre. Hvis de røde filtre (som også brukes som diagnostiske) blir introdusert med vanskeligheter, starter behandlingen med mindre dissocierende (uncoupling) nøytrale filtre. Etter å ha oppnådd binokulær fusjon på nøytrale filtre (alle grader av tetthet), grønn eller blå, og deretter presenteres røde og gule lysfiltre i rekkefølge. Denne metoden gikk inn i klinisk praksis som en kromatisk diplomati.

For kikkertopplæring i systemet med diplomatisk behandling, bruk dataprogrammer ("EYE", "Contour"), basert på fargeseparering av synsfelt. Øvelser er fascinerende, lekne, gir pasientens aktive deltakelse.

I diplomati brukes binarimetrimetoden også, som består i presentasjon av to parede testobjekter på et binærmåler i ledig plass. I ferd med å utføre øvelsene, flett testobjekter, reduser avstanden mellom dem, trekk dem nærmere og skyv dem langs enhetens akse (søk etter en komfortsone).

Dette skaper et tredje, gjennomsnittlig binokulært bilde - imaginært, og i dybden ligger det nærmere eller lenger til ringen på enheten og kan falle sammen med planet når rammen flyttes med testobjekter. Disse øvelsene utvikler kikkert, dyp oppfatning og trener relativ innkvartering.

Det finnes andre metoder for psi som gjør diploptiske øvelser. Forårsaker dobbeltsyn, lage kunstig anizeykoriyu ved å øke størrelsen av en av monokulære bilder ved hjelp av en linse med variabel forstørrelse. Under naturlige forhold, blir overført til forskjellen i bildet mellom høyre øye og leyym til 5%, indusert aniseikonia friske mennesker kan tolereres når forskjellen i størrelsen på bildene før (50-70%, og hos pasienter med skjeling til bare 15-20%.

En original diplomatisk metode basert på fase (i tid) presentasjon av stimulerende tester er til høyre, så for venstre øye.

Det er en oppfatning at visuell informasjon overføres vekselvis - så til høyre, så på venstre visuell kanal. Det er også en viss frekvens ("fase") av en slik overføring som forstyrres av forskjellige patologiske forhold, for eksempel med strabismus. Dette er grunnlaget for metoden for en fasehaploskopi ved bruk av flytende krystallglass (ZHKO). Når en elektrisk puls passerer gjennom platene av slike briller i en bestemt frekvensfasemodus, endres gjennomsiktigheten deres: ett glass vil være gjennomsiktig, det andre i det øyeblikket - ugjennomsiktig. En høy frekvens av endringen av slike tidsfaser i ZHKO (mer enn 80 Hz), føles ikke emnet. Dette er fordelen med ZHKO sammenlignet med andre metoder for fasepresentasjon av testobjekter.

Disse brillene brukes i to versjoner. I den første pasienten bør du utføre fascinerende dypsemester som "slår målet" på dataskjermen, hvor bildene som er forskjellig plassert for begge øyne, er opprettet med samme frekvens, noe som skaper effekten av dybde. I prosessen med å utføre øvelser øker nivået av deres kompleksitet (konvergens av parrede tegninger, reduksjon av dybdegrenser), noe som bidrar til skarpheten av dyp syn.

I den andre varianten brukes en HOLD for bruk med et autonomt strømforsyningssystem. I disse briller sammen med den vekselvis presentert for hvert øye er inkludert faser binokulær fase når begge øynene ser gjennom de gjennomsiktige plateglass, hvorved en elev blir gradvis nærmer seg den naturlige betingelsene i visuell persepsjon.

Diploptic utøvelse sammenlignet med ortoptist behandling øket effektivitet og bidrar til en betydelig bedring av binokulært syn - 25 til 30% (etter orthoptics): 60 til 65%, og ved en tidlig anvendelse og mer.

Dypvisjon og stereosyn er trent med ulike dypøyeapparater og stereoskoper. Øvelser ved hjelp av dype instrumenter (en enhet for pelletiseringsballer, en trekantet Howard-Dolman-enhet, en Litinsky-enhet, etc.) er basert på presentasjonen av en ekte dybdeforskjell. Under studien skal pasienten ikke se endene av stengene på trestangsenheten (flytte mellom og to laterale, stående på en tverrlinje). Etter forskyvning (av forsker) av midterstangen skal pasienten plassere den ved hjelp av en bevegelig strikkepinne på rad med de laterale. Av graden av divergens av stengene bestemmer alvorlighetsgraden av dyp visjon (i grader eller lineære verdier). I normen er skarpheten av dyp syn 1-2 cm i undersøkelsen fra 1-2 m. Dybdesynet er godt trent i virkelige forhold, for eksempel i ballspill (volleyball, tennis, basketball, etc.).

Studien ved hjelp av stereoskoper er basert på presentasjon av stereopair-testobjekter med ulikhet (forskyvning) av varierende grad. De tjener til å måle alvorlighetsgraden av stereoskopisk visjon, som avhenger av størrelsen på testobjektene, alder og grad av egnethet for emnet. Hos friske individer er det 10-30 (vinkel sekunder).

Med diplomatisk behandling blir det gitt en viss rolle til de prismatiske punktene. Prismatiske linser er kjent for å bryte ned lysstrålen, og forskyver bildet av fikseringsobjektet på netthinnen mot prismas basis. I nærvær av små eller gjenværende vinkler er strabismus i den postoperative perioden foreskrevet prismatiske briller for bruk sammen med diplomatisk behandling. Som vinkelen av strabism reduseres, reduseres kraften til de prismatiske linsene, og deretter blir brillene avbrutt.

Prismer brukes også til å utvikle fusjonsreserver i "ledig plass". I dette tilfellet er det praktisk å bruke en biprism av Landolt-Herschel-typen, hvor utformingen gjør det mulig å øke (eller redusere) sin prismatiske handling ved å rotere disken.

Biprism av hjemmeproduksjon (OKP - prismatisk oftalmisk kompensator) kan festes i en spesiell enhet eller briller. Ved å endre retningen av prismens bunn til templet, fremmes utviklingen av positive fusjonsreserver, til nesegjenkjenningen.