Skjeling - Kirurgi

Målet med strabismuskirurgi på de ekstraokulære musklene er å oppnå korrekt øyeposisjonering og, om mulig, gjenopprette binokulært syn. Det første trinnet i behandling av strabismus hos barn er imidlertid å korrigere eventuelle betydelige brytningsfeil og/eller amblyopi.

Når maksimalt mulig synsnivå er oppnådd i begge øyne, må eventuelle gjenværende avvik korrigeres kirurgisk. Det finnes tre hovedoperasjoner for strabismus: svekkelse, reduksjon av trekkraft, styrking, økning av trekkraft, endring av muskelbevegelsesretning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strabismus: operasjoner som svekker muskelens funksjon

Det finnes tre typer operasjoner som svekker muskelens funksjon: resesjon, myektomi og posterior fiksering med suturer.

Resesjon

Dette er en svekkelse av en muskel ved å flytte innsettingen posteriort mot muskelens origo. Resesjon kan utføres på enhver muskel unntatt den øvre oblique muskelen.

Rektus-resesjon

• Etter at muskelen er eksponert, plasseres to absorberbare suturer på den ytre fjerdedelen av senebredden;
• senen kuttes fra senehinnene, størrelsen på fordypningen måles og merkes på senehinnene med en skyvelær;
• Stumpen sys fast til senehinnene bak det opprinnelige festestedet.

Nedre skrå muskelresesjon

• eksponering av muskelbuken oppnås gjennom et inferotemporalt bueformet snitt;
• en eller to absorberbare suturer plasseres på muskelen nær festestedet;
• Muskelen kuttes av, og stumpen sys fast til senehinnene 2 mm fra tinningkanten (festestedet til den nedre rectusmuskelen).

Strabismus: myektomikirurgi

Prosedyren innebærer å kutte muskelen ved festet uten å feste den igjen. Denne teknikken brukes oftest for å lindre hyperfunksjon av den nedre skrå muskelen. Dette inngrepet utføres svært sjelden på rectusmusklene når muskelen er sterkt kontrahert.

Strabismus: suturoperasjon for bakre fiksering

Prinsippet bak denne intervensjonen (Faden-operasjonen) er å redusere musklenes styrke i deres virkningsretning uten å endre innsettingsstedet. Faden-operasjonen kan brukes ved VDD, så vel som for å svekke den horisontale rectusmuskulaturen. Ved korrigering av VDD settes vanligvis den øvre rectusmuskelen inn først. Muskelens buk sutureres deretter til senehinnen med en ikke-absorberbar tråd i en avstand på 12 mm posteriort for innsettingen.

Strabismus: operasjoner som forsterker muskelens virkning

• Reseksjon av muskelen øker dens effektive trekkraft. Denne prosedyren er kun egnet for rectusmusklene og inkluderer følgende inngrep:
  • a) etter at muskelen er eksponert, føres to absorberbare suturer gjennom muskelen på de markerte punktene bak festestedet;
  • b) den delen av muskelen foran suturene fjernes, og stumpen sys fast til det opprinnelige festestedet;
• Dannelse av en muskel- eller senefold brukes vanligvis til å forsterke virkningen av den øvre skrå muskelen ved medfødt parese av det fjerde paret av kraniale nerver.
• Reposisjonering (suturering av muskelen nærmere limbus) kan gi økt handling etter tidligere rectusreksjon.

Behandling av paralytisk strabismus

Lammelse av den ytre rektusmuskelen

Kirurgisk inngrep for lammelse av det sjette paret av kraniale nerver bør kun utføres i tilfeller der spontan forbedring ikke oppstår, noe som kan bedømmes tidligst etter 6 måneder. Det er to hovedinngrep som forbedrer abduksjon:

Operasjon Hummelsheim

• tilbaketrekning av den indre rectusmuskelen;
• De laterale halvdelene av den øvre og nedre rectusmuskulaturen kuttes av og sys fast til de øvre og nedre kantene av den paretiske laterale rectusmuskulaturen.

Siden alle tre musklene er separert fra øyeeplet under denne prosedyren, er det risiko for postoperativ fremre segmentiskemi. For å unngå denne komplikasjonen kan recesjonen av den indre rectusmuskelen erstattes av kjemodenervasjon med CI botulinumtoksin.

Jensen-prosedyren forbedrer abduksjon og kombineres med resesjon eller med injeksjon av CI botulinumtoksin i den laterale rectusmuskelen.

• de øvre, laterale og nedre rectusmusklene er delt på langs;
• Ved hjelp av ikke-absorberbare suturer festes den ytre halvdelen av den øvre halvdelen av den laterale rectus, og den nedre halvdelen av den laterale rectus festes til den ytre halvdelen av den nedre rectus.

Overlegen skrå muskellammelse

Kirurgisk inngrep er indisert i tilfeller av tvungen hodestilling og diplopi som ikke kan korrigeres med prismer.

1. Medfødt hypertropi med stor vinkel i primærposisjon. I dette tilfellet utføres en fold av den øvre skrå muskelen.
2. Ervervet
   • små hypertropier korrigeres ved ipsilateral svekkelse av den nedre skrå muskelen;
   • Ervervede hypertropier med middels og store vinkler elimineres ved ipsilateral svekkelse av den nedre skrå øyemuskelen, kombinert med ipsilateral svekkelse av den øvre rectusmuskelen og/eller kontralateral svekkelse av den øvre rectusmuskelen. Det bør tas i betraktning at svekkelse av den nedre skrå øyemuskelen og den øvre rectusmuskelen i samme øye kan føre til hyperelevasjon;
   • Eksyklotropi uten hypertropi korrigeres ved Harada-Ito-operasjonen, som inkluderer splitting og anterolateral transposisjon av den ytre halvdelen av den øvre oblique senen.

Strabismus: justerbare sting

Indikasjoner

I noen tilfeller oppnås de beste kirurgiske resultatene med justerbare suturer. Spesielle indikasjoner inkluderer behovet for korrekt øyeposisjonering og tilfeller der resultatene av tradisjonelle inngrep er vanskelige å forutsi. For eksempel ervervede vertikale avvik ved endokrin myopati eller konsekvenser av et impaktert orbitagulvsbrudd. Andre relative indikasjoner inkluderer lammelse av det sjette paret av kraniale nerver, eksotropi hos voksne og gjentatte operasjoner med arrdannelse i omkringliggende vev, når resultatet av operasjonen kan være uforutsigbart. Hovedkontraindikasjonen er pasientens unge alder eller umulighet av postoperativ suturjustering.

De første stadiene

1. Muskelen blottlegges, suturer påføres, senen skilles fra senehinnene (som ved rectusmuskelresesjon).
2. De to endene av tråden føres tett sammen gjennom stumpen ved festepunktet.
3. Den andre suturen knytes og trekkes stramt rundt muskelsuturen foran for å feste den fra stumpen.
4. Den ene enden av sømmen klippes av, og de to endene knytes sammen for å danne en løkke.
5. Konjunktiva forblir åpen.

Postoperativ regulering

1. Vurder øynenes posisjon.
2. Hvis øynenes plassering er tilfredsstillende, knytes muskelsuturen og trådens lange ender forkortes.
3. Hvis en større resesjon er nødvendig, trekkes knuten anteriort langs muskelsuturen, noe som gir ytterligere avslapning av den tilbaketrukne muskelen, og skyves posteriort.
4. Hvis det er behov for mindre tilbaketrekning, trekkes muskelsuturen fremover og knuten trekkes i motsatt retning av muskelstumpen.
5. Konjunktiva er sydd.

En lignende teknikk brukes til reseksjon av rectusmuskelen.

Strabismus: kjemodenervasjon med CI botulinumtoksin

Midlertidig lammelse av den ekstraokulære muskelen kan oppstå i tillegg til transposisjonen beskrevet tidligere, eller isolert. Hovedindikasjonene for kjemodenervasjon er:

• For å bestemme funksjonen til den eksterne rectusmuskelen ved lammelse av det sjette paret av kranialnerver, der kontraktur av den indre rectusmuskelen forstyrrer abduksjonen, injiseres en liten dose CI-toksin botulinum i magen til antagonisten i hyperfunksjon (indre rectusmuskel) under elektromyografisk kontroll. Midlertidig lammelse av muskelen forårsaker avslapning, og virkningen av øyets horisontale muskler balanseres, slik at funksjonen til den eksterne rectusmuskelen kan vurderes.
• For å bestemme risikoen for postoperativ diplopi og for å vurdere potensialet for binokulært syn. For eksempel, hos en voksen pasient med venstre divergent strabismus og høy synsskarphet i begge øyne, vil en injeksjon av CI botulinumtoksin i den laterale rectusmuskelen i venstre øye resultere i enten øyejustering eller konvergens.

Det er imidlertid ofte en enklere og mer nøyaktig metode for å vurdere risikoen for postoperativ diplopi å plassere et korrigerende prisme foran det avvikende øyet. Hvis en av metodene indikerer muligheten for diplopi, kan pasienten informeres om dette. Slik diplopi forsvinner imidlertid vanligvis spontant.