Retinal løsrivelse: behandling

Kirurgisk behandling av retinal detachment tar sikte på å blokkere retinale rupturer og eliminere vitreoretinal fusjon, som trekker retina i glasslegemet.

Alle metoder for kirurgisk inngrep som brukes kan deles inn i tre grupper.

Hyper- eller hypotermi (fotokoagulasjon, diatermi, cryopexy), lokal transpupillary eller trans-skleral handling utformet for å forårsake betennelse i den klebende del av netthinnerift og godt feste netthinnen.

Scleroplastic operasjon (midlertidig eller permanent lokal ballong, sirkulær eller den kombinerte forsegling sklera i området av projeksjonen av retinal silikon implantater eller biologisk diskontinuiteter), rettet mot gjenopprettelse av retinal kontakt med de underliggende membraner. En tetning som påføres eksternt til scleraen, skyver den innover og bringer den ytre kapsel av øyet og choroiden til frittstående og forkortet netthinnen.

Intravitreal operasjoner er operasjoner som utføres i øyets hulrom. Først og fremst utføres vitrektomi - utrydding av det forandrede glasslegemet og vitreoretinale schwarzes. Utvidende gasser, perfluorforganiske forbindelser eller silikonolje brukes til å presse netthinnen til øyets underliggende skall. Retinotomi er disseksjonen av en forkortet og kontraherende frittstående netthinnen, etterfulgt av dets spredning og fiksering av kantene ved hjelp av kryo- eller endolaser-koagulasjon. I noen tilfeller brukes mikroskopiske retinale negler og magneter. Alle disse operasjonene utføres med endoskopisk belysning ved hjelp av spesielle manipulatorer.

En forutsetning for vellykket operasjon for retinal detachement er deres aktualitet, siden den langvarige eksistensen av retinal detachment fører til døden av de optisk-neurale elementer i netthinnen. I slike tilfeller, selv med fullstendig anatomisk passform av netthinnen, er det ingen restaurering eller forbedring av visuelle funksjoner. En konstant forsiktig oftalmokopisk kontroll er også nødvendig for å sikre en pålitelig blokkering av alle retinale brudd under operasjonen. I fravær av kontakt med retina med de underliggende skallene i ruptsonen, indikeres ekstern eller intern evakuering av subretinalvæsken og en kombinasjon av både episklerale og endovitrale teknikker.

Når man utfører operasjonen på et moderne teknisk nivå, er det mulig å oppnå en retina pasient i 92-97% av pasientene. I den tidlige postoperative perioden er lokal og generell antiinflammatorisk terapi med ikke-steroide og steroide legemidler indikert systemisk enzymbehandling i nærvær av blødninger. I fremtiden er det tilrådelig å gjennomføre gjentatte behandlingsforløp, inkludert stoffer som normaliserer hemodynamikk og mikrocirkulasjon av øyet. Pasienter som opereres for retinal detachment bør være under oppsyn av en øyelege og unngå fysisk overbelastning

Vision prognose

Hovedfaktoren som er ansvarlig for de endelige visuelle funksjonene etter en vellykket retina er varigheten av involveringen av makulaen.

• I de fleste tilfeller opprettholder løsningen av netthinnen med involvering av makula den ekstra synsskarphet.
• Forsinket kirurgisk inngrep for en uke med retinal detachement uten involvering av makula påvirker ikke gjenopprettelsen av visjon i fremtiden.
• Med løsrivelse av netthinnen uten involvering av makulaen med en varighet på mindre enn 2 måneder, oppstår en viss forringelse i synsstyrken, men det er ingen direkte korrelasjon mellom varigheten av makulær løsrivelse og den endelige synsskalaen.
• Med løsrivelse av netthinnen uten involvering av makulaen med en varighet på mer enn 2 måneder, oppstår en signifikant synshemming, noe som mest sannsynlig skyldes varigheten av involvering av makularsonen.

Prinsipper for scleral fylling

Fyllingen av sclera består i å skape en scleral depresjon inne. Explant er et materiale som sys direkte på sclera. Hovedmålet er å lukke retinalt ruptur ved å koble PES med sensorisk retina; reduksjon av dynamisk vitreoretinal trekkraft i det lokale området av vitreoretinale adhesjoner.

Lokale eksplantater

Konfigurasjon

• Radiale eksplantater er plassert i rette vinkler mot lemmen;
• sirkulære eksplantater plasseres parallelt med lemmen med dannelsen av en sektorsaksel.

Dimensjoner. For å tilstrekkelig lukke retinal ruptur, er det viktig at skaftet har en nøyaktig posisjon, riktig lengde, bredde og høyde.

• a) Bredden på den radiale akselen avhenger av bredden av retinalt ruptur (avstanden mellom dens forender) og lengden - fra bruddets lengde (avstanden mellom dens base og toppunktet). Vanligvis er akselstørrelsen 2 ganger størrelsen på rupturen. Den nødvendige bredden og lengden av den sektorielle sirkelformede akselen avhenger av lengden og bredden av gapet, henholdsvis;
• b) høyden bestemmes av følgende sammenhengende faktorer:
  • Jo større diameteren av eksplanteringen er, desto høyere er akselen.
  • Jo lenger sømmer er plassert, jo høyere skaftet.
  • Jo tettere leddene er bundet, desto høyere skaft.
  • Jo lavere intraokulært trykk, jo høyere akselen.

Indikasjoner for radialtetning

• Omfattende U-formede brudd, hvor sannsynligheten for "fiskemunn" -effekten er liten.
• Relativt bakre tårer for lettere suturering.

Indikasjoner for sektoriell sirkulær tetning

• Flere diskontinuiteter lokalisert i en eller to kvadranter.
• Forste hull som er lettere å lukke.
• Brede brudd i typen dialyse.

Kirkulære eksplosjoner

Dimensjoner. Bruk oftere et bånd med en bredde på 2 mm (nr. 40). Cirkelbåndet skaper en ganske smal aksel, så det blir ofte supplert med radiale svamper eller sirkulære sterke silikonfelger for å lukke de store hullene. En aksel 2 mm høy kan oppnås ved å trekke tetningen opp til 12 mm. Axelen opprettet av zirklyazhpymi sel (i motsetning til lokale) holdes konstant.

Vitnesbyrd

• Gaps som inkluderer tre eller flere kvadranter.
• Degenerasjon av typen "gitter" eller "sporet av en cochlea" med inkludering av tre eller flere kvadranter.
• En vanlig løsrivelse av netthinnen uten synlige brudd, spesielt med uklarhet i mediene.
• Etter mislykkede lokale inngrep, hvor årsaken til feilen var uklar.

Skleraltetningsteknikk

Foreløpig forberedelse

1. Ved hjelp av conjunctival saks, er en sirkelformet snitt av konjunktiva med en stenon kapsel laget rundt lemmen i kvadranter som svarer til retinale brudd.
2. Den tenotomiske kroken settes inn under de tilsvarende rette muskler, etterfulgt av overlapping av suturene.
3. Sclera er undersøkt for å oppdage områder av tynning eller en anomali av vorticoidårene, noe som kan være viktig for etterfølgende suturering og drenering av subretinalvæsken.
4. Den sclerale sutur av 5/0 dacron er lagt over på området beregnet i henhold til spissen av rupturen.
5. Spissen av sømmen er fanget med buede pinsetter som "mygg" så nært som mulig til knuten.
6. Med indirekte oftalmopopi komprimerer pincet saksene. Hvis inntrykket ikke sammenfaller med bruddet, gjentas prosedyren til nøyaktig lokalisering oppnås.
7. Ved hjelp av kryokonduktoren utføres sclerokompresjon nøye etterfulgt av kryoreksi til et pittingområde (2 mm) rundt rupturen dannes.

Lapping av den lokale eksplanteringen

1. I henhold til kriteriene nevnt ovenfor, velges en eksplantering av riktig størrelse.
2. Ved hjelp av en sirkulær meter bestemmes steder for påføring av sømmer, som er merket på sclera av en termocouter.

NB: Avstanden mellom sømene skal som regel være 1,5 ganger eksplanterende diameter.

3. Explant er hemmed i ved å bruke en "madrass" søm.
4. Om nødvendig, drenerer den subretinale væsken.
5. Kontroller bruddens stilling i forhold til akselen og produser om nødvendig en akselposisjon.
6. Stingene er strammet over eksplanteringen.

Teknikk av drenering-air-cryo explant

Lokaliseringen i forhold til fremre hull med lavt nivå av subretinalvæske er enkelt. Med bullous løsrivelse av retina, er nøyaktig lokalisering ganske vanskelig, spesielt hvis hullene ligger postevaluert. I slike tilfeller er denne teknikken den mest egnede.

1. Subretinalvæsken dreneres for å skape kontakt mellom retina (og dermed bruddet) og PES.
2. I glassrommet er luft innført for å forhindre hypotensjon forårsaket av drenering.
3. Etter dette kan rupturen være nøyaktig lokalisert med etterfølgende kryokoagulering.
4. Explant er introdusert.

Cirkulasjonsprosedyre

1. Velg båndet med ønsket diameter.
2. Den ene enden av båndet er beslaglagt med en buet tang type "mygg" og injiseres under fire rette muskler.
3. Endene av båndet settes inn i hylsen til Watzke henholdsvis til den opprinnelige kvadranten.
4. Båndet strammes ved å trekke enden slik at den ligger forsiktig rundt området av "dentate" -linjen.
5. Båndet beveges gradvis bakover (ca. 4 mm) og styrkes ved hjelp av støtte sømmer i hver kvadrant.
6. Subretinalvæsken er drenert.
7. Båndet strammes for å oppnå den nødvendige høyden på inntrykksakselen og kontroll av indirekte oftalmopopi.

NB: Den ideelle høyden er 2 mm. Dette kan oppnås ved å redusere båndets omkrets til 12 mm.

8. Den sirkulære trykkakselen er opprettet slik at retinalen bryter "ligge" på forsiden av akselen (det vil si at akselen skal være rett bak bruddet).
9. Om nødvendig kan en radial svamp settes inn under båndet for å blokkere en omfattende U-formet brudd eller et cirquebånd for å blokkere flere tårer; Det må sikres at akselen dekker glasset på glassplaten foran.

Drenering av subretinalvæske

Drenering av subretinalvæsken gir umiddelbar kontakt mellom sensorisk retina og PES. Ved behandling av de fleste retinale løsninger kan drenering unngås, men under visse omstendigheter er drenering nødvendig. Det kan imidlertid være forbundet med potensielle komplikasjoner (se nedenfor). Hvis drenering ikke er ferdig, kan disse komplikasjonene unngås, men oftest oppnås ikke umiddelbar kontakt mellom sensorisk retina og PES med flattdannelse av makulatsonen. Hvis kontakten ikke blir nådd innen 5 dager, utvikler ikke en tilfredsstillende aksel rundt rupet på grunn av en nedgang i tettheten til PES. Dette fører til ikke-retensjon av retina, og i noen tilfeller til en sekundær "åpning" av gapet i den postoperative perioden. I tillegg drenerer det subretinale væsken bruk av intern tamponade (luft eller gass), som danner en stor boble.

Vitnesbyrd

• Vanskeligheter ved lokalisering av rupturer med bullous væskefrigjøring, spesielt i tilfeller av ekvatorial ruptur.
• Stillhet i netthinnen (for eksempel PVR), ettersom en vellykket operasjon uten drenering er mulig med tilstrekkelig mobilitet av det frittliggende netthinnen for sin videre tilslutning i den postoperative perioden.
• Gammel retinal detachment, når subretinalvæsken er viskøs, og det kan ta måneder å løse det, så drenering er nødvendig, selv om rupturen kan blokkeres uten den.
• Den nedre løsningen av netthinnen med de medfølgende ekvatoriale rupturer skal forsiktig dreneres. Siden med den vertikale posisjonen til pasienten i den postoperative perioden, kan residuene av subretinalvæsken bevege seg nedover og fremkalle en sekundær brudd.

Dreneringsteknikken har ingen standarder. To mer populære metoder er beskrevet nedenfor.

Metode A

• Reduksjon av eksternt trykk på øyebollet på grunn av svekkelse av trekkledd og løft av øyelokk.
• Radiell sklerotomi 4 mm lang nøyaktig over området av det høyeste subretinale væskenivået; en choroid er satt inn i snittet.
• Den innsatte choroid er perforert langs den tangentielle linjen ved hjelp av en nål på en sprøyte eller en kirurgisk nål på nålholderen

Metode B

• Perforering utføres av en enkelt, rask, kontrollert bevegelse direkte gjennom sclera, choroid og PES med en nål, og holder den i en vinkel 2 mm fra spissen.
• For å forhindre blødning i dreneringsområdet, utføres ekstern fingerkompresjon på øyeklokken til okklusjonen av den sentrale arterien og fullstendig blanchering av det koroideale vaskulære nettverket.
• Komprimering utføres i 5 minutter, deretter undersøkelsen av fundus utføres; Ved fortsatt blødning gjentas kompresjonen i ytterligere 2 minutter.

Komplikasjoner

• Blødninger som vanligvis er forbundet med perforeringen av et stort koroidformet kar.
• Unsuccessful drainage (for eksempel nålens tørre spiss) kan skyldes klemming av intraokulære strukturer i spalten.
• Iatrogen ruptur forårsaket av retinal perforering under drenering.
• Brudd på retina er en alvorlig komplikasjon der ytterligere handlinger kan virke mislykket,
• Effekten av "fiskemunn" er typisk for U-formede hull med sin paradoksale ekspansjon etter skleredekning og drenering av subretinalvæsken. Rupturen kan kommunisere med den radiale folden i netthinnen, noe som kompliserer sperringen. Taktikk i dette tilfellet består i å skape en ekstra radial aksel og introdusere luft inn i det vitale hulrommet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Intravitreal injeksjon av luft

Vitnesbyrd

• Akutt hypotensjon etter drenering av subretinalvæsken.
• Effekt av "fiskemunn" med U-formet brudd.
• Radiale folder av netthinnen.

Utstyr

• Bruk filtrert luft på 5 ml i en sprøyte med en nål;
• øyebollet er fast, så er nålen satt inn i en avstand på 3,5 mm fra lemmen gjennom den flate delen av ciliary legemet;
• Med samtidig indirekte oftalmoskopi uten kondensorlinsen, blir nålen rettet mot midten av det vitale hulrommet med videre bevegelse til den blir subtil i elevens område;
• forsiktig produsere en enkelt injeksjon.

Potensielle komplikasjoner

• Tap av visualisering av fundus forårsaket av dannelse av små luftbobler med en overdypet innføring av nålen i det vitale hulrommet.
• Økning i intraokulært trykk over det introduserte luftvolumet.
• Skader på linsen med en nål, hvis den ble rettet forover.
• Skader på netthinnen i tilfelle av en overdreven nål bakover,

Pneumatisk retinopexy

Pneumatisk retinopexy er en poliklinisk operasjon der en ekspanderende gassboble er intravitorisk innført for å blokkere retinaltrukket og netthinnen uten sklerullfylling. Det mest brukte svovelheksafluorid og perfluorpropan.

Indikasjonene er ukompliserte retinale løsninger med små retinale rupturer eller en gruppe rupturer innen to timers meridianer plassert på 2/3 av den øvre periferien av netthinnen.

Teknikk av drift

• hull er blokkert av kryokoagulering;
• administrert intravenøst 0,5 ml 100% SF ₆ eller 0,3 ml 100% perfluorpropan;
• Etter operasjonen tar pasienten en slik stilling at den stigende gassboblen er i kontakt med rupturen som ligger på toppen i 5-7 dager;
• Om nødvendig kan kryo-eller lasercoagulasjon rundt rupturen utføres.

Retinal detachment - Feil i drift

Feil i de tidlige stadier

Ofte er de forbundet med tilstedeværelsen av et ulåst gap på grunn av feil begått før eller etter operasjonen.

Preoperative årsaker. Ca. 50% av alle retinale løsninger ledsages av flere diskontinuiteter, som i de fleste tilfeller ligger under 90 i forhold til hverandre. I denne forbindelse må kirurgen utføre en detaljert undersøkelse for å identifisere alle mulige diskontinuiteter og bestemme primærbrudd, henholdsvis, av konfigurasjonen av retinal detachment. Hvis mediet er uklar eller IOL er tilstede, er kontrollen av periferien vanskelig, noe som gjør det umulig å oppdage retinale brudd.

NB: Hvis det ikke er noen brudd i periferien, er det som det siste alternativet mulig å påta seg brudd i bakre polen, for eksempel en ekte brudd på makulaen.

Grunner til operasjonen

• Utilstrekkelige dimensjoner av den opprettede akselen av inntrykket, dens feilhøyde, feil posisjon eller en kombinasjon av disse faktorene.
• Effekten av "fiskemunn" med et rynke av netthinnen, som kan skyldes en overførbar retinalfold.
• Tap av iatrogen ruptur forårsaket av hensynsløs drenering av subretinal væske.

Feil i senere stadier

Tilbaketrukket avretting av netthinnen etter en vellykket operasjon kan skyldes følgende årsaker.

PVR er den vanligste årsaken. Kvalifikasjon forekomsten TAP'er varierer fra 5 til 10% og avhenger av egenskapene i hvert enkelt tilfelle og kliniske risikofaktorer (aphakia, preoperative TAP'er omfattende netthinneavløsning, anterior uveitt og overdoser Kryoterapi). Den trekkraften som er knyttet til TAC, kan føre til gjenoppretting av gamle hull og utseende av nye. Vanligvis utvikler den mellom 4 og 6 uker etter operasjonen. Etter en vellykket retinaadhesjonsoperasjon og en innledende forbedringsperiode i visuell funksjon, har pasienten en plutselig og progressiv forverring av synet, som kan utvikles innen få timer.

NB: Muligheten for postoperativ PVR kan reduseres hos pasienter med risiko ved ytterligere intravitreal administrering av en løsning av 5-fluorouracil og lavmolekylær heparin under vitrektomi.

1. Tilbakevendelsen av den gamle retinale rupturen uten PTA kan utvikles som følge av utilstrekkelig kororientert respons eller sen komplikasjoner forbundet med fyllingen.
2. Nye hull kan oppstå i de delene av netthinnen som er utsatt for permanent vitreoretinal trekkraft etter lokal forsegling.

Komplikasjoner etter operasjon

Associated with explant

• Lokal infeksjon kan utvikles til enhver tid og provosere avvisning av fyllingen, og i sjeldne tilfeller - føre til cellulittbaner.
• Spenningsavslag kan utvikle seg flere uker eller måneder etter operasjonen. Dens fjerning i de første månedene etter operasjonen er forbundet med en risiko for tilbakefall av retinal detachment i 5-10% av tilfellene.
• Erosjon gjennom huden er svært sjelden.

Makulopotiya

• "Cellofan" makulopati er preget av en patologisk refleks fra makulaen og er ikke forbundet med endringer i paramakulære kar. I dette tilfellet kan normal synsstyrke opprettholdes.
• Makulære folder er preget av tilstedeværelsen av en uklar epiretinal membran med endringer i blodkarene. Denne komplikasjonen er ikke avhengig av type, størrelse og varighet av retinal detachment eller type kirurgisk inngrep. I de fleste tilfeller er synsstyrken ikke høyere enn 6/18.
• Pigmentert makulopati er oftest resultatet av en overdreven dose kryokoagulering.
• Atrofisk makulopati opptrer vanligvis på grunn av lekkasje av blod inn i subretinale rommet, forårsaket av hemorragi fra choroid under operasjonen. Følg i operasjoner med drenering av subretinalvæske, i hvilken passasje av nålen tillater blodet å komme inn i subretinale rommet.

Dobbeltsyn

Forløpende diplopi forekommer ofte umiddelbart i postoperativ periode og er et gunstig prognostisk tegn, som indikerer kontrast av makulærområdet. Permanent diplopi er sjeldent, og det kan være behov for kirurgi, men dets korreksjon eller injeksjon av CI-toksin. Bolnlinum. Hovedfaktorene som er predisponerende for diplopi er:

• Den store størrelsen på et segl satt inn under en rett muskel. I de fleste tilfeller passerer diplopien uavhengig om noen få uker eller måneder, og krever ingen spesiell behandling, bortsett fra mulig bruk av midlertidige prismatiske briller. Svært sjelden kan det være nødvendig å fjerne svampen.
• Detachment av rectus muskel under kirurgi (vanligvis øvre eller nedre) når du prøver å sette en tetning under den.
• Brudd på muskelunderlivet som et resultat av overdreven strekking av brude suturene.
• Grove arr i bindehinden, vanligvis forbundet med gjentatte operasjoner, begrenser mekanisk øyebevegelser.
• Dekompensasjon av en signifikant heteroforisk, noe som er en følge av dårlig operativ øyeklarhet i operert øye.

[9], [10], [11]