Netthinneløsning - Forebyggende behandling

Netthinnetårer

Når forholdene ligger til rette for netthinneavløsning, anses ethvert brudd som farlig, men noen er spesielt farlige. Hovedkriteriene for å velge pasienter for forebyggende behandling er: type brudd, andre trekk.

Type pause

• Rupturer er farligere enn hull fordi de er ledsaget av dynamisk vitreoretinal trekkraft.
• Store rupturer er farligere enn små på grunn av økt tilgang til subretinale rom.
• Symptomatiske rupturer er farligere enn de som oppdages tilfeldig, da de er ledsaget av dynamisk vitreoretinal traksjon.
• Superior retinal rifter er farligere enn inferiore fordi netthinnevæsken kan bevege seg raskere.
• Ekvatoriale brudd er farligere enn de i det taggete linjeområdet og kompliseres ofte av netthinneavløsning.
• Subklinisk netthinneløsning innebærer et brudd omgitt av en svært liten mengde SRH. I noen tilfeller kan SRH spre seg, og netthinneløsningen blir «klinisk» på svært kort tid.
• Pigmentering rundt riften indikerer at prosessen har pågått over lengre tid med lav risiko for å utvikle netthinneløsning.

Andre funksjoner

1. Afaki er en risikofaktor for netthinneløsning, spesielt hvis det oppsto tap av glasslegemet under operasjonen. Selv om det er relativt trygt, kan små perifere runde hull etter kataraktkirurgi i noen tilfeller fremkalle netthinneløsning.
2. Nærsynthet er den viktigste risikofaktoren for netthinneløsning. Nærsynthetiske brudd krever nøyere overvåking enn ikke-nærsynthetiske brudd.
3. Det ene øyet med ruptur bør overvåkes nøye, spesielt hvis årsaken til synstapet i det andre øyet var netthinneløsning.
4. Arvelighet spiller noen ganger en rolle; pasienter med rifter eller degenerative forandringer, i hvis familie det er tilfeller av netthinneavløsning, må observeres spesielt nøye.
5. Systemiske sykdommer med økt risiko for å utvikle netthinneavløsning inkluderer Marfan syndrom, Stickler syndrom og Ehlers-Danlos syndrom. Disse pasientene har en dårlig prognose for å utvikle netthinneavløsning, så profylaktisk behandling er indisert for eventuelle brudd eller dystrofier.

Kliniske eksempler

• Ved omfattende ekvatoriale U-formede brudd ledsaget av subklinisk netthinneløsning og lokalisert i den øvre temporale kvadranten, er profylaktisk behandling indisert uten forsinkelse, siden risikoen for progresjon til klinisk netthinneløsning er svært høy. Bruddet er lokalisert i den øvre temporale kvadranten, så tidlig lekkasje av SRH inn i makularegionen er mulig;
• I øyne med symptomatisk, akutt bakre glasslegemeavløsning krever omfattende U-formede brudd i den superotemporale kvadranten umiddelbar behandling på grunn av høy risiko for progresjon til klinisk netthinneavløsning;
• ved ruptur med en "hette" som krysser karet, er behandling indisert på grunn av det faktum at konstant dynamisk vitreoretinal trekkraft av kryssende kar kan føre til tilbakevendende glasslegemeblødninger;
• En ruptur med et frittflytende "lokk" i den inferotemporale kvadranten, oppdaget ved en tilfeldighet, er ganske sikker, siden det ikke er noen vitreoretinal traksjon. I mangel av andre risikofaktorer er profylaktisk behandling ikke nødvendig;
• En U-formet rift i den nedre delen, samt en rift omgitt av pigment, oppdaget ved en tilfeldighet, klassifiseres som langsiktige forandringer med lav risiko;
• Degenerativ retinoschisis, selv om det er brudd i begge lag, krever ikke behandling. Selv om denne forandringen er en dyp defekt i den sensoriske netthinnen, er væsken i «schisis»-hulrommet vanligvis tyktflytende og flytter seg sjelden inn i det subretinale rommet;
• To små asymptomatiske hull nær den taggete linjen krever ikke behandling; risikoen for netthinneløsning er ekstremt lav, siden de er plassert ved bunnen av glasslegemet. Slike forandringer finnes hos omtrent 5 % av verdens befolkning;
• Små hull i det indre laget av retinoschisis utgjør også en ekstremt lav risiko for netthinneløsning, siden det ikke er noen forbindelse mellom glasslegemet og subretinarommet.

Perifere retinale dystrofier som predisponerer for netthinneavløsning

I fravær av tilhørende rupturer krever ikke gitterdystrofi og sneglespordystrofi profylaktisk behandling med mindre de er ledsaget av én eller flere risikofaktorer.

• Netthinneløsning i det andre øyet er den vanligste indikasjonen.
• Afaki eller pseudofaki, spesielt hvis det er behov for posterior laserkapsulotomi.
• Høy grad av nærsynthet, spesielt hvis den er ledsaget av uttalt «gitter»-dystrofi.
• Etablerte tilfeller av netthinneavløsning i familien.
• Systemiske sykdommer som er kjent for å predisponere for utvikling av netthinneavløsning (Marfan syndrom, Stickler syndrom og Ehlers-Danlos syndrom).

Behandlingsmetoder

Velge en metode

Forebyggende behandlingsmetoder inkluderer: kryoterapi, laserkoagulasjon med spaltelampe, laserkoagulasjon med indirekte oftalmoskopi i kombinasjon med sklerokompresjon. I de fleste tilfeller tas valget avhengig av individuelle preferanser og erfaring, samt tilgjengeligheten av utstyr. I tillegg tas følgende faktorer i betraktning.

Lokalisering av dystrofier

• Ved ekvatoriale dystrofier kan både laserkoagulasjon og kryoterapi utføres.
• Ved postekvatorielle dystrofier er kun laserkoagulasjon indisert hvis det ikke er konjunktivalsnitt.
• Ved dystrofier nær den «serrerte» linjen er enten kryoterapi eller laserkoagulasjon ved bruk av et indirekte oftalmoskopisystem, i kombinasjon med kompresjon, indisert. Laserkoagulasjon ved bruk av et spaltelampesystem er vanskeligere i slike tilfeller og kan føre til utilstrekkelig behandling av bunnen av den U-formede rupturen.

Gjennomsiktighet i mediet. Kryoterapi er enklere å utføre når mediet er uklart.

Pupillstørrelse. Kryoterapi er enklere å utføre med små pupiller.

Kryoterapi

Teknikk

• anestesi utføres med en vattpinne dynket i ametokainløsning eller en subkonjunktival injeksjon av lignokain, henholdsvis i dystrofiens kvadrant;
• ved postekvatorielle dystrofier kan det være nødvendig å lage et lite konjunktivalsnitt for bedre å nå det nødvendige området med spissen;
• Under indirekte oftalmoskopi utføres forsiktig kompresjon av senehinnen med spissen av håndstykket;
• det dystrofiske fokuset er begrenset til én rad med kryokoagulantia; effekten fullføres når netthinnen blir blek;
• Kryotipsen fjernes først etter fullstendig tining, siden for tidlig fjerning kan forårsake koroidal ruptur og koroidal blødning;
• En bandasje legges på øyet i 4 timer for å forhindre utvikling av kjemose, og pasienten anbefales å avstå fra betydelig fysisk aktivitet i en uke. I omtrent 2 dager er det berørte området blekt på grunn av ødem. Etter 5 dager begynner pigmentering å dukke opp. Først er det mildt; senere blir det mer uttalt og er assosiert med varierende grad av kororetinal atrofi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mulige komplikasjoner

• Kjemose og øyelokkødem er vanlige og ufarlige komplikasjoner.
• Forbigående diplopi hvis den ekstraokulære muskelen er skadet under kryokoagulasjon.
• Vitreit kan skyldes eksponering for et bredt område.
• Makulopati er sjelden.

Årsaker til feil

Hovedårsakene til mislykket forebygging: utilstrekkelig behandling, dannelse av ny ruptur.

Utilstrekkelig behandling kan skyldes følgende årsaker:

• Utilstrekkelig begrensning av rupturen under laserkoagulasjon i to rader, spesielt ved bunnen av den U-formede rupturen, er den vanligste årsaken til svikt. Hvis den mest perifere delen av rupturen er utilgjengelig for laserkoagulasjon, er kryoterapi nødvendig.
• Utilstrekkelig tett plassering av koagulanter under koagulering av omfattende rupturer og rifter.
• Utilstrekkelig eksisjon av dynamisk vitreoretinal traksjon med omfattende U-formet ruptur med eksplantatinnsetting og mislykket forsøk på å bruke eksplantat i et øye med subklinisk netthinneavløsning.

Dannelse av et nytt gap er mulig i sonene:

• Inne i eller nær koagulasjonssonen, ofte på grunn av overskridelse av dosen, spesielt i området med "gitter"-dystrofi.
• På en netthinne som ser «normal» ut til tross for tilstrekkelig behandling av dystrofien som predisponerer den for ruptur, noe som er en av begrensningene ved forebyggende behandling.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Brudd som ikke krever forebygging

Det er viktig å kjenne til følgende perifere retinale dystrofier som ikke er farlige og ikke krever forebyggende behandling:

• mikrocystisk degenerasjon - små bobler med uklare kanter på en gråhvit bakgrunn, noe som gir netthinnen et fortykket og mindre gjennomsiktig utseende;
• «snøflak» – skinnende, gulhvite flekker som er diffust spredt i utkanten av fundus. Områder der kun snøflaklignende dystrofier oppdages er trygge og krever ikke behandling;

Snøfnuggdystrofi anses imidlertid å være av klinisk betydning fordi den ofte er ledsaget av gitterdystrofi, sneglespordystrofi eller ervervet retinoschisis, som nevnt tidligere.

• Brosteinsdystrofi er preget av diskrete gulhvite fokus på lokalisert korioretinal atrofi, som ifølge noen data normalt finnes i 25 % av øynene;
• honeycombing eller retikulær degenerasjon - en aldersrelatert forandring karakterisert av et fint nettverk av perivaskulær pigmentering som kan strekke seg til ekvator;
• Drusen- eller kolloidale legemer er representert av små, bleke klynger, noen ganger med hyperpigmentering i kantene.
• Perioral pigmentdegenerasjon er en aldersrelatert forandring karakterisert av et bånd av hyperpigmentering langs "dentat"-linjen.