Iskemisk hjertesykdom: symptomer

I samsvar med moderne klassifisering CHD skille mellom to hovedalternativer for myokardinfarkt: myokardinfarkt tann Q (syn: macrofocal, transmurale) og myokardinfarkt uten tann Q (synonymer: melkoochagovyj, netransmuralny, subendokardial, utført). Diagnosen av myokardinfarkt med tann q settes basert på registrering av karakteristiske EKG-forandringer i dynamikk og, fremfor alt, utseendet av patologiske tann Q, og for myokardinfarkt diagnose uten tann Q krever registrering av økt aktivitet for hjerte isoenzymer og troponin, t. K. EKG-forandringer i myokardial uten Q-bølge er ikke spesifikk.

[1], [2], [3], [4]

Kardioklerose etter infarkt

Diagnosen av hjerteinfarkt, sett innen 2 måneder fra tidspunktet for forekomsten av myokardinfarkt. Mye mer signifikant er diagnose av hjerteinfarkt etter myokardinfarkt med tann Q. Diagnose av hjerteinfarkt etter myokardialt ikke-Q bølge er ofte tvilsom, t. For å. I praktiske helsetilstander er ikke alltid mulig å bekrefte diagnose av hjerteinfarkt uten tann Q.

Plutselig koronar død

Plutselig død anses vanligvis å være død innen en time etter utbruddet av de første symptomene hos en pasient som er i stabil tilstand før. Omtrent 60% av alle dødsfall i IHD er plutselige. Videre er ca. 20% av pasientene plutselig død den første manifestasjonen av CHD. Den umiddelbare årsaken til plutselig død i de aller fleste tilfeller er ventrikulær fibrillasjon på grunn av myokardisk iskemi. Vanligvis oppstår først en ventrikulær takykardi, som raskt blir fibrillering.

I sin ytre manifestasjonene av plutselig død, kan være enhver kardiovaskulære og ekstrakardiale mange sykdom (syndromet "sudden death"), men om lag 80% døde plutselig identifisere CHD i t. H. I 70% av dem er hjerteinfarkt. Omtrent 20% av diagnosen myokarditt, kardiomyopati, hjerteklaffsykdom, lungearterien troboemboliyu, Wolff-Parkinson-White-syndrom, syndrom forlenge QT-intervallet i elektrokardiogrammet. I 4-10% av plutselig død er det ikke mulig å oppdage noen sykdom i kardiovaskulærsystemet (plutselig død uten et morfologisk substrat - "uforklarlig hjertesvikt").

Hjerte rytmeforstyrrelser i IHD

Hjerte rytmeforstyrrelser kompliserer ofte kursen av andre kliniske former for IHD. I mange tilfeller er det uklart om arytmen skyldes koronararteriesykdom eller bare en sammenhengende lidelse. Årsakssammenheng er tydelig bare i tilfeller av arytmier under episoder av iskemi eller etter hjerteinfarkt.

Selv om arytmier kan være den eneste kliniske manifestasjon av koronar hjertesykdom (for eksempel i pasienter uten angina og hjerteinfarkt), og påvisning av koronar hjertesykdom er alltid bare et anslag, som krever klaring ved hjelp av instrumentelle metoder.

Du kan forestille deg 2 varianter av rytmeforstyrrelser, som den eneste kliniske manifestasjonen av IHD:

1. Episoder av smertefri myokardisk iskemi forårsaker forekomst av arytmier.
2. Myokardskader på grunn av smertefri iskemi fører til dannelse av et arytmogent substrat, myokardiums elektriske ustabilitet og forekomst av arytmier, selv i intervaller mellom episoder av smertefri iskemi.

En kombinasjon av disse to alternativene er mulig. I alle fall, hvis arytmi er den eneste kliniske manifestasjonen av IHD, er årsaken smertefri myokardisk iskemi.

Arrytmier er ikke et symptom på kranspulsårssykdom hos pasienter uten andre tegn på myokardisk iskemi, og som den eneste manifestasjonen, forekommer ikke med kronisk hjertesykdom, oftere enn hos friske individer. Derfor, for eksempel formuleringen av diagnosen, som "IHD: aterosklerotisk kardiosklerose" og så er navnet på enhver rytmeforstyrrelse analfabetisk fordi Det finnes ingen kliniske kriterier for aterosklerotisk kardiosklerose, og tegn på myokardisk iskemi er ikke indikert. Det er heller ikke tillatt å spesifisere navnet på arytmen umiddelbart etter forkortelsen til IHD. Ved diagnostisering av IHD er det nødvendig å indikere tegn på iskemi eller iskemisk myokardiell skade: angina pectoris, infarkt, kardioklerose etter infarkt eller smertefri iskemi. Eksempler på formulering av diagnose av arytmi hos pasienter med IHD: "IHD: kardiosklerose etter infarkt, paroksysmal ventrikulær takykardi"; "IHD: stress angina, FC-II, hyppig ventrikulær ekstrasystol".

Det skal bemerkes at atrieflimmer er svært sjelden en konsekvens av CHD. Så for eksempel viste bare 2,2-5% av pasientene med konstant form for atrieflimmer i koronarangiografi en lesjon av kranspulsårene. Av 18 tusen pasienter med hjerteinfarkt - bare 0,6% av pasientene hadde atrieflimmer. Oftest forekommer forekomsten av atrieflimmer med venstre ventrikulær dysfunksjon og hjertesvikt eller med samtidig arteriell hypertensjon.

Hjertesvikt

Også, som arytmier, er hjertesvikt vanligvis en komplikasjon av ulike kliniske former for IHD, spesielt hjerteinfarkt og kardiokarsose etter kardiovaskulær behandling, og ikke den eneste manifestasjonen av IHD. Ofte har slike pasienter en aneurisme i venstre ventrikel, en kronisk eller forbigående mitral insuffisiens på grunn av dysfunksjon av papillarmuskulaturen.

Det er tilfeller av akutt venstre ventrikulær svikt under episoder med smertefri myokardisk iskemi eller kronisk sirkulasjonsfeil på grunn av myokardskader i smertefri iskemi.

Årsaken til akutt hjertesvikt er oftest et hjerteinfarkt. Kronisk hjertesvikt er vanligvis sett hos pasienter med kardiosklerose etter infarkt, spesielt i nærvær av en aneurysm i venstre ventrikel. Dannelsen av en aneurysm forekommer i de fleste tilfeller under hjerteinfarkt.

Oftest (ca. 80%) dannes en aneurisme i den fremre og laterale veggen og apexen. Bare 5-10% av pasientene viste aneurisme i posterolateral vegg av bunnen, aneurismen posterolateral bunnveggen 50% av falsk ( "pseudoaneurisme" - lokaliserte "helbredet" myokardruptur med blødning inn i subepicardial lag). Sanne aneurismer er nesten aldri brutt (bare for de første 1-2 ukene av et hjerteinfarkt, og det er svært sjelden), og dette bør fortelle pasienten, t. Til. Mange frykter det er aneurisme ruptur (og her trusselen om brudd på en falsk aneurisme er svært høy, og derfor etter diagnosen av en falsk aneurisme, er det nødvendig med akutt operasjon).

Tegn sann aneurisme i den venstre ventrikkelen er paradoksalt pulse medialt fra den apikale impuls i III-IV interkostale mellomrom, og frosset løfte ST-segmentet på EKG leder med patologisk tann Q. Den beste metoden for påvisning er aneurisme ekkokardiografi.

Komplikasjon av en aneurisme i venstre ventrikkel:

1. hjertesvikt,
2. angina pectoris,
3. ventrikulære takyarytmier,
4. dannelse av en trombose i venstre ventrikel og tromboembolisme.

Tromben detektert i venstre ventrikkel ved ekkokardiografi i omtrent 50% av pasientene med aneurismer, men tromboembolisme observeres relativt sjelden (ca. 5% av pasientene), hovedsakelig i de første 4-6 måneder etter hjerteinfarkt.

I tillegg til kardioklerose etter infarkt, inkludert dannelse av aneurysm i venstre ventrikel, kan årsaken til hjertesvikt hos pasienter med IHD være flere forhold:

"Stunned" myokard - forbigående forlenget postiskemiske myokardial dysfunksjon som vedvarer etter gjenopprettelse av koronar blodstrøm (fra noen få timer til noen få uker etter en episode av akutt iskemi).

Permanent uttalt myokardial dysfunksjon på grunn av hyppige gjentatte ischemiske episoder eller kronisk reduksjon av koronar blodstrøm - den såkalte "sove" og "inaktiv" myokardium ( "hi" myocardium). Karakterisert ved at den koronare blodstrømmen blir redusert, og bare opprettholder levedyktigheten av vev (myokardiale reversible endringer). Kanskje det er en beskyttende mekanisme - fortsatte levedyktighet av myokardial kontraktilitet prisen på en kraftig nedgang. Scintigrafi av myokard med thallium-201 Thallium markert levering i porsjoner reversibel myokardial dysfunksjon (i motsetning til arrvev), detektert som myokardviabilitet ved hjelp av positron emisjon tomografi, og i løpet av ventrikulografi kan merkes forbedringen i regional kontraktilitet bakgrunn dobutamin infusjon. Hos disse pasientene foreligger det en forbedring etter revaskularisering: koronararterie-bypass-transplantasjon eller koronar angioplastikk. Det er interessant at hos pasienter med "sovende" myokardium er det ingen endringer på EKG.

"Iskemisk kardiomyopati" ("den siste fasen av IHD"). En svært vanlig lesjon av koronararteriene, gjentatte episoder av myokardisk iskemi, inkludert postiskemisk "stunnedness", kan forårsake nekrose av myokardiet med etterfølgende arrdannelse. Med diffuse lesjoner av kranspulsårene, skjer langsom progressiv diffus skade på myokardiet, opp til utvikling av en tilstand som nesten ikke kan skelnes fra utvidet kardiomyopati. Prognosen er svært dårlig, ofte enda verre enn med utvidet kardiomyopati. Behandling, inkludert og aortokoronary shunting, er ineffektiv eller ineffektiv, siden det er nesten ikke levedyktig myokard.

Noen pasienter har tilbakevendende episoder av akutt venstre ventrikkelsvikt (hjerte astma, lungeødem) forårsaket av forbigående iskemi i papillære muskler, med fremveksten av dysfunksjon av de papillære muskler og akutt mitral insuffisiens eller som følge av brudd på diastolisk avslapping av myokard under ischemi.

Det er interessante rapporter om tilstedeværelsen av noen beskyttende effekt av gjentatte episoder av iskemi. Dette fenomenet ble kalt iskemisk "prikondishen" - etter en episode av iskemi øker myokardets motstand til den etterfølgende okklusjonen av kranspulsåren, dvs. Det er en trening eller tilpasning av myokardiet til gjentatte effekter av iskemi. For eksempel, når ballongen oppblåses gjentatte ganger under koronarangioplasti, blir høyden på ST-segmentet redusert hver gang under kranspuls okklusjon.