Spenningsangina: behandling

Modifiserbare risikofaktorer bør elimineres så mye som mulig. Personer med nikotinavhengighet bør slutte å røyke: Etter 2 år med røykeslutt reduseres risikoen for hjerteinfarkt til nivået for pasienter som aldri har røykt. Riktig behandling av arteriell hypertensjon er nødvendig, siden selv moderat arteriell hypertensjon fører til økt belastning på hjertet. Vekttap (selv som den eneste modifiserbare faktoren) reduserer ofte alvorlighetsgraden av angina.

Noen ganger fører behandling av selv mild venstre ventrikkelsvikt til markant forbedring av angina. Paradoksalt nok forverrer digitalispreparater noen ganger angina, muligens ved å øke myokardkontraktiliteten og dermed øke oksygenbehovet, eller ved å øke arteriell tonus (eller begge deler). Signifikant reduksjon av totalt kolesterol og LDL-kolesterol (ved kosthold og medisiner etter behov) bremser utviklingen av koronar hjertesykdom, kan reversere noen av de patologiske endringene og forbedrer endotelfunksjonen og dermed arteriell motstand mot stress. Et treningsprogram, spesielt gange, forbedrer ofte livskvaliteten, reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og øker motstanden mot fysisk anstrengelse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Medisiner mot angina pectoris

Hovedmålet er å redusere akutte symptomer og forhindre eller redusere alvorlighetsgraden av iskemi.

Ved et akutt anfall er den mest effektive metoden å ta nitroglyserin sublingualt.

For å forhindre iskemi bør alle pasienter med diagnostisert koronar arteriesykdom eller med høy risiko for utvikling av iskemi ta platehemmende legemidler daglig. β-adrenerge blokkere foreskrives til de fleste pasienter, med mindre de er kontraindisert og tolerert. Noen pasienter trenger kalsiumkanalblokkere eller nitrater med forlenget frigivelse for å forhindre anfall.

Blodplatehemmende legemidler forhindrer blodplateaggregering. Acetylsalisylsyre binder seg irreversibelt til blodplater og hemmer cyklooksygenase og blodplateaggregering. Klopidogrel blokkerer adenosindifosfatindusert blodplateaggregering. Hvert legemiddel kan redusere risikoen for iskemiske komplikasjoner (hjerteinfarkt, plutselig død), men størst effektivitet oppnås når de forskrives samtidig. Pasienter med kontraindikasjoner mot det ene legemidlet bør få det andre, minst det ene. Betablokkere reduserer manifestasjonene av angina og forebygger hjerteinfarkt og plutselig død bedre enn andre legemidler. Disse legemidlene blokkerer sympatisk stimulering av hjertet, reduserer systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, hjertemuskelkontraktilitet og hjerteminuttvolum, og reduserer dermed hjertemuskelens oksygenbehov og øker motstanden mot fysisk anstrengelse. De øker også terskelen for utvikling av ventrikkelflimmer. De fleste pasienter tolererer disse legemidlene godt. Mange b-blokkere er tilgjengelige og effektive. Dosen velges ved å gradvis øke den inntil bradykardi eller bivirkninger oppstår. Pasienter som ikke kan få b-blokkere, som for eksempel de med bronkial astma, får foreskrevet kalsiumkanalblokkere med negativ kronotropisk effekt (som diltiazem, verapamil).

Legemidler som brukes mot iskemisk hjertesykdom

Medisin

Doser

Søknad

Blodplatehemmende legemidler

Acetylsalisylsyre (aspirin)	For stabil angina: 81 mg 1 gang daglig (løselig form). Ved akutt syndrom (AKS): 160–325 mg tygget (tablettform) ved levering til akuttmottaket, deretter 81 mg* 1 gang/dag under hele sykehusoppholdet og etter utskrivelse.	Alle pasienter med koronar hjertesykdom eller høy risiko for utvikling av dette, med unntak av intoleranse mot acetylsalisylsyre eller kontraindikasjoner for administrering; brukes over lengre tid
Klopidogrel (primært) eller tiklopidin	75 mg 1 gang/dag 250 mg 2 ganger/dag	Brukes sammen med acetylsalisylsyre eller (ved intoleranse mot acetylsalisylsyre) som monoterapi
Glykoproteinreseptor IIb/IIIa-hemmere	Intravenøst i 24–36 timer	Noen pasienter med ACS, hovedsakelig de som gjennomgår PCI med stenting, og pasienter med
Abciximab	0,25 mg/kg bolus, deretter 10 mcg/min	Høyrisiko ustabil angina eller hjerteinfarkt uten ST-elevasjon
Eptifibatid	180 mcg/kg bolus, deretter 2 mcg/kg per minutt
Tirofiban	0,4 mcg/kg per minutt i 30 minutter, deretter 0,1 mcg/kg per minutt

Betablokkere

Atenolol	50 mg hver 12. time i den akutte fasen. 50–100 mg 2 ganger daglig over lengre tid.	Alle pasienter med akutt syndrom (AKS), unntatt personer med intoleranse mot betablokkere eller kontraindikasjoner for bruk av disse, spesielt høyrisikopasienter; brukes langtids
Metoprolol	1–3 bolusdoser på 5 mg administreres med intervaller på 2–5 minutter, avhengig av toleranse (opptil en dose på 15 mg); deretter 25–50 mg hver 6. time, med start 15 minutter etter siste intravenøse administrering, i 48 timer; deretter 100 mg 2 ganger daglig eller 200 mg 1 gang daglig (etter legens skjønn)

Opiater

Morfin

2–4 mg intravenøst etter behov

Alle pasienter med brystsmerter på grunn av ACS

Kortvirkende nitrater

Nitroglyserin sublingual (tabletter eller spray)	0,3–0,6 mg hvert 4.–5. minutt inntil 3 ganger daglig	Alle pasienter – for rask lindring av brystsmerter; tas etter behov
Nitroglyserin som kontinuerlig intravenøs administrering	Den initiale administrasjonshastigheten er 5 mcg/min med en økning på 2,5–5,0 mcg med noen få minutters mellomrom inntil en tolererbar hastighet er oppnådd.	Noen pasienter med ACS: i løpet av de første 24–48 timene. Også pasienter med hjertesvikt (unntatt pasienter med hypertensjon), omfattende fremre hjerteinfarkt, pågående anginaanfall, hypertensjon (blodtrykket synker med 10–20 mm Hg, men ikke mer enn 80–90 mm Hg for systolisk trykk). For langvarig bruk – hos pasienter med tilbakevendende angina og vedvarende lungesvikt.

Langtidsvirkende nitrater

Isosorbiddinitrat	10–20 mg 2 ganger daglig; opptil 40 mg 2 ganger daglig er mulig	Pasienter med ustabil angina som fortsetter å oppleve anfall etter å ha nådd maksimal dose betablokkere
Isosorbidmononitrat	20 mg 2 ganger daglig med et 7-timers intervall mellom første og andre dose
Isosorbidmononitrat vedvarende frigjøring	30–60 mg én gang daglig, muligens økende til 120 mg, noen ganger opptil 240 mg
Nitroglyserinplaster	0,2–0,8 mg/t, påfør mellom kl. 06.00 og 09.00, fjern etter 12–14 timer for å forhindre toleranse
Salve med nitroglyserin 2 % (15 mg / 2,5 cm salve)	1,25 cm fordelt over øvre del av brystet eller armen hver 6.–8. time, øk til 7,5 cm hvis det ikke virker, dekk med cellofan, fjern etter 8–12 timer; daglig for å forhindre toleranse

Antitrombotiske legemidler

Enoksaparin-natrium	30 mg intravenøst (bolus), deretter 1 mg/kg q sek i 12 timer, maksimalt 100 mg	Pasienter med ustabil angina eller hjerteinfarkt uten segmentelevasjon Pasienter yngre enn 75 år som får tenecteplase Nesten alle pasienter med STEMI, unntatt de som gjennomgår PCI innen 90 minutter; behandlingen fortsatte inntil PCI, CABG eller utskrivelse av pasienten
Ufraksjonert form av natriumheparin	60–70 U/kg intravenøst (maksimalt 5000 U bolus), deretter 12–15 U/kg per time (maksimalt 1000 U/time i 3–4 dager	Pasienter med ustabil angina eller NSTEMI kan bruke enoksaparinnatrium som et alternativ.
	60 U/kg intravenøst (maksimalt 4000 U bolus) administreres ved starten av administrering av alteplase, reteplase eller tenecteplase, deretter fortsettes med 12 U/kg per time (maksimalt 1000 U/time) i 48–72 timer.	Pasienter med STEMI kan bruke enoksaparinnatrium som et alternativ, spesielt hos de over 75 år (siden enoksaparinnatrium kombinert med tenecteplase kan øke risikoen for hemoragisk hjerneslag)
Warfarin	Dosen velges inntil INR er innenfor 2,5–3,5.	Langvarig bruk er mulig

*Høyere doser acetylsalisylsyre fører ikke til en mer uttalt platehemmende effekt, men øker risikoen for bivirkninger. Enoksaparinnatrium er å foretrekke fremfor andre lavmolekylære former for natriumheparin.

Nitroglyserin er et kraftig middel som avslapper glatte muskler og utvider blodkarene. Hovedvirkningspunktene er i det perifere karsystemet, spesielt i venøs depot, samt i koronarkarene. Selv kar som er påvirket av aterosklerotiske prosesser, er i stand til å utvide seg på steder der det ikke finnes ateromatøse plakk. Nitroglyserin senker systolisk blodtrykk og utvider systemiske vener, og reduserer dermed spenningen i myokardveggen – hovedårsaken til økt oksygenbehov i myokarden. Sublingual nitroglyserin foreskrives for å lindre et akutt anginaanfall eller for å forhindre det før fysisk anstrengelse. Betydelig lindring inntreffer vanligvis innen 1,5–3 minutter, fullstendig lindring av anfallet – etter 5 minutter varer effekten opptil 30 minutter. Inntaket kan gjentas etter 4–5 minutter opptil 3 ganger hvis full effekt ikke utvikles. Pasienter bør alltid ha med seg nitroglyserintabletter eller aerosoler på et tilgjengelig sted for rask bruk ved starten av et anginaanfall. Tablettene oppbevares i en tett lukket glassbeholder som ikke slipper gjennom lys for å bevare legemidlets egenskaper. Siden stoffet raskt mister sin effektivitet, er det tilrådelig å oppbevare det i små mengder, men ofte erstatte det med et nytt.

Langtidsvirkende nitrater (orale eller transdermale) brukes hvis angina vedvarer etter at maksimal dose betablokkere er administrert. Hvis man kan forvente anginaanfall, foreskrives nitrater for å dekke denne tiden. Orale nitrater inkluderer isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat (den aktive metabolitten av dinitrat). Effekten inntreffer innen 1 til 2 timer og varer fra 4 til 6 timer. Langtidsvirkende former for isosorbidmononitrat er effektive gjennom dagen. Transdermale nitroglyserinplaster har i stor grad erstattet nitroglyserinsalver, hovedsakelig fordi salver er upraktiske og kan sette flekker på klær. Plaster frigjør legemidlet sakte, noe som gir en langvarig effekt. Treningstoleransen øker 4 timer etter plasterpåføring og varer i 18–24 timer. Toleranse for nitrater kan utvikles primært i tilfeller der plasmakonsentrasjonen av legemidlet er konstant. Siden risikoen for hjerteinfarkt er høyest tidlig om morgenen, er pauser i nitratadministrasjonen ved lunsjtider og tidlig på kvelden rimelige, med mindre pasienten utvikler anginaanfall i løpet av denne tiden. For nitroglyserin er 8–10 timers intervaller sannsynligvis tilstrekkelig. For isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat kan et intervall på 12 timer være nødvendig. Depotformer av isosorbidmononitrat ser ikke ut til å indusere toleranse.

Kalsiumkanalblokkere kan brukes hvis anginasymptomer vedvarer til tross for nitrater, eller hvis nitrater ikke kan administreres. Kalsiumkanalblokkere er spesielt indisert ved hypertensjon eller koronararteriespasmer. Ulike typer av disse legemidlene har forskjellige effekter. Dihydropyridiner (som nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotropisk effekt og skiller seg bare ut i sin negative inotropiske effekt. Korttidsvirkende dihydropyridiner kan forårsake refleks takykardi og økt dødelighet hos pasienter med koronararteriesykdom; de bør ikke brukes til å behandle stabil angina. Langtidsvirkende dihydropyridiner har mindre sannsynlighet for å forårsake takykardi; de brukes oftest sammen med betablokkere. I denne gruppen har amlodipin den svakeste negative inotropiske effekten, som kan brukes ved systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel. Diltiazem og verapamil, andre typer kalsiumkanalblokkere, har negative kronotropiske og inotropiske effekter. De kan gis som enkeltstående behandling til pasienter med betablokkerintoleranse og normal systolisk venstre ventrikkelfunksjon, men de kan øke kardiovaskulær dødelighet hos pasienter med systolisk venstre ventrikkeldysfunksjon.

Perkutan koronar bypass-transplantasjon

NOVA (f.eks. angioplastikk, stenting) vurderes når anginasymptomer vedvarer til tross for medikamentell behandling og er skadelige for pasientens livskvalitet, eller når anatomiske defekter i koronararteriene (oppdaget ved angiografi) tyder på høy risiko for dødelighet. Valget mellom NOVA og CABG avhenger av omfanget og plasseringen av de anatomiske defektene, kirurgens og det medisinske senterets erfaring, og (til en viss grad) pasientens valg. NOVA foretrekkes vanligvis når ett eller to kar med passende anatomiske trekk er involvert. Defekter som er lengre eller lokalisert på forgreningssteder utelukker ofte NOVA. De fleste NOVA-operasjoner utføres med stenting i stedet for ballongutvidelse, og etter hvert som stentteknologien forbedres, brukes NOVA i stadig mer komplekse tilfeller. Risikoen ved prosedyren er sammenlignbar med risikoen ved CABG. Dødeligheten er 1 til 3 %; forekomsten av venstre ventrikkelstenting er 3 til 5 %. I mindre enn 3 % av tilfellene oppstår disseksjon av karveggen, noe som skaper en kritisk hindring for blodstrømmen og krever akutt CABG. Etter stenting legges klopidogrel til aspirin i minst 1 måned, men helst i 6 til 17 måneder, og statiner, hvis pasienten ikke har fått dem før. Omtrent 5 til 15 % av stentene blir restenotiske i løpet av få dager eller uker, noe som krever plassering av en ny stent i den forrige eller koronar bypassoperasjon (CABG). Noen ganger forårsaker ikke lukkede stenter symptomer. Angiografi utført etter 1 år avslører et tilnærmet normalt lumen i omtrent 30 % av karene der manipulasjonen ble utført. Pasientene kan raskt gå tilbake til arbeid og normal fysisk aktivitet, men anstrengende arbeid bør unngås i 6 uker.

Koronar bypass-transplantasjon

Koronar bypass-transplantasjon bruker deler av autologe vener (som vena saphena) eller (helst) arterier for å omgå syke deler av koronararteriene. Omtrent 85 % av venetransplantatene er funksjonelle etter 1 år, mens opptil 97 % av interne mammary arteria-transplantater er funksjonelle etter 10 år. Arterier kan også hypertrofi for å imøtekomme økt blodstrøm. Koronar bypass-transplantasjon er foretrukket for pasienter med venstre hovedarteriesykdom, trekarsykdom eller diabetes.

Aortokoronær bypassoperasjon utføres vanligvis ved hjelp av en kardiopulmonal bypassmaskin (CPB) på et hjerte som har stoppet. CPB-en pumper og oksygenerer blodet. Risikoer ved prosedyren inkluderer hjerneslag og hjerteinfarkt. Hos pasienter med hjerter av normal størrelse, ingen historie med hjerteinfarkt, god ventrikkelfunksjon og ingen andre medvirkende faktorer, er risikoen for perioperativt hjerteinfarkt <5 %, hjerneslag er 2 % til 3 % og død er <1 %; risikoen øker med alder og tilstedeværelsen av en annen sykdom. Den operative dødeligheten for et andre aortokoronært bypassoperasjon er 3–5 ganger høyere enn for det første; derfor bør tidspunktet for det første aortokoronære bypassoperasjonen være optimalt.

Etter CPB utvikler omtrent 25 % til 30 % av pasientene kognitiv svikt, muligens forårsaket av mikroembolier som dannes under CPB. Svikten varierer fra moderat til alvorlig og kan vedvare i uker eller til og med år. For å minimere denne risikoen bruker noen sentre off-pump-teknikker (dvs. off-pump), der spesielle enheter mekanisk stabiliserer den delen av hjertet som opereres.

Aortokoronær bypasstransplantasjon er svært effektiv når pasienter med angina velges riktig. Den ideelle kandidaten har alvorlig angina og lokaliserte arterielle lesjoner, uten andre organiske myo(endo)kardiale forandringer. Omtrent 85 % av pasientene opplever fullstendig lindring av symptomer eller en markant reduksjon i symptomer. Anstrengelsestesting viser en positiv korrelasjon mellom bypassåpenhet og økt anstrengelsestoleranse, men i noen tilfeller vedvarer økningen i anstrengelsestoleranse selv med bypassokklusjon.

IHD kan progrediere til tross for aortokoronær bypasstransplantasjon. Obstruksjon av de proksimale karene på bypassstedet øker ofte i den postoperative perioden. Venøse transplantater lukkes tidligere ved trombose og senere (etter flere år) hvis aterosklerose fører til langsom degenerasjon av intima og media i karet. Acetylsalisylsyre forlenger funksjonen til den venøse bypassen; røyking har en uttalt negativ effekt på bypassens funksjon.

Aortokoronar bypass-transplantasjon forbedrer overlevelse hos pasienter med venstre hovedarteriesykdom, trekarsykdom og dårlig venstre ventrikkelfunksjon, og hos noen pasienter med tokarsykdom. Hos pasienter med mild til moderat angina (klasse I eller II) eller trekarsykdom og god ventrikkelfunksjon forbedrer imidlertid aortokoronar bypass-transplantasjon bare marginalt overlevelse. Hos pasienter med enkeltkarsykdom er resultatene av medisinsk behandling, NOVA og aortokoronar bypass-transplantasjon sammenlignbare. Unntakene er venstre hovedarteriesykdom og proksimal venstre fremre nedadgående arteriesykdom, der revaskularisering er bedre. Pasienter med type 2-diabetes har også bedre resultater etter aortokoronar bypass-transplantasjon enn etter PCI.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]