Stenokardi spenning: behandling

Risikofaktorer som kan korrigere, bør elimineres så mye som mulig. Personer med nikotinavhengighet bør slutte å røyke: Etter 2 års opphør reduseres risikoen for hjerteinfarkt til et nivå hos pasienter som aldri røykt. Riktig behandling av hypertensjon er nødvendig, siden selv moderat arteriell hypertensjon fører til økt arbeidsbelastning på hjertet. Redusert kroppsvekt (selv som den eneste korrigerende faktoren) reduserer ofte alvorlighetsgraden av angina pectoris.

Noen ganger fører behandlingen av til og med en liten mangel på venstre ventrikel til en markert reduksjon i alvorlighetsgraden av angina pectoris. Paradoksalt nok har digitalispreparater medikamenter ofte forbedre angina, muligens på grunn av en økning i myokardial kontraktilitet og dermed øke behovet for oksygen eller på grunn av økt arteriell tone (eller med deltakelse av de to mekanismer). Betydelig reduksjon i den totale mengden av kolesterol og LDL-kolesterol (ved hjelp av diett og legemidler som nødvendig) å bremse utviklingen av koronar arteriesykdom, kan føre til forsvinningen av noen lesjoner, forbedrer endotelial funksjon og dermed motstand mot spennings arterier. Programmet for trening, hovedsakelig gå, ofte forbedrer livskvaliteten for pasienter, reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og øker motstanden mot fysisk stress.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Legemidler mot angina pectoris

Hovedmålet er å redusere akutte symptomer og forhindre eller redusere omfanget av iskemi.

I tilfelle et akutt angrep er nitroglyserin mest effektivt under tungen.

For å forhindre iskemi bør alle pasienter med diagnostisert IHD eller en høy risiko for sin utvikling ta antiplatelet narkotika daglig. B-adrenoblokker, hvis det ikke er kontraindikasjoner og toleranse for dem, foreskrives hos de fleste pasienter. Noen pasienter trenger kalsiumkanalblokkere eller langtidsvirkende nitrater for å forhindre angrep.

Antiplatelet midler forstyrrer blodplateaggregering. Acetylsalisylsyre binder irreversibelt til blodplater og hemmer cyclooksygenase og blodplateaggregering. Clopidogrel blokkerer adenosindifosfatinducert aggregering av blodplater. Hvert stoff kan redusere risikoen for iskemiske komplikasjoner (hjerteinfarkt, plutselig død), men den største effekten oppnås ved samtidig ansettelse. Pasienter med kontraindikasjoner til et legemiddel bør motta en annen, minst en. Beta-adrenoblokere reduserer manifestasjoner av angina og forhindrer hjerteinfarkt og plutselig død bedre enn andre rusmidler. Disse legemidlene blokkerer sympatisk hjertestimulering, reduserer systolisk blodtrykk, hjertefrekvens, myokardial kontraktilitet og hjerteutgang, og reduserer dermed myokardisk oksygenbehov og øker motstanden mot fysisk anstrengelse. De øker også terskelen for utviklingen av ventrikulær fibrillasjon. De fleste pasienter tolererer disse stoffene godt. Mange b-adrenoblokere er tilgjengelige og effektive. Dosen velges ved gradvis å øke den, til bradykardi eller bivirkninger oppstår. Pasienter som ikke kan få b-adrenoblokker, for eksempel pasienter med bronkial astma, foreskrives kalsiumkanalblokkere med negativ kronotropisk effekt (som diltiazem, verapamil).

Legemidler som brukes i iskemisk hjertesykdom

Legemiddel

Doser

Søknad

Antiplatelet narkotika

Acetylsalisylsyre (aspirin)	Med stabil angina: 81 mg en gang daglig (løselig form). Når ACS: 160-325 mg tygge (tablettform) ved levering til mottaket, så 81 mg * 1 gang / dag gjennom sykehusinnleggelsen og etter uttømming	Alle pasienter med IHD eller en høy risiko for utvikling, med unntak av intoleranse mot acetylsalisylsyre eller kontraindikasjoner til bruk. Søke lenge
Clopidogrel (overveiende) eller ticlopidin	75 mg 1 time / dag 250 mg 2 ganger daglig	Brukes med acetylsalisylsyre eller (med intoleranse av acetylsalisylsyre) i form av monoterapi
IIb / IIIa inhibitorer av glykoproteinreseptorer	Intravenøst i 24-36 timer	Noen pasienter med ACS, for det meste de som utfører NDA med stenting, og pasienter med
Abciximab	0,25 mg / kg bolus, deretter 10 μg / min	Ustabil høy risiko angina, eller IM uten ST- segmenthøyde
Eptifibatid	180 μg / kg bolus, deretter 2 μg / kg per minutt
Tirofiban	0,4 μg / kg per minutt i 30 minutter, deretter 0,1 μg / kg per minutt

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg etter 12 timer i den akutte fasen. 50-100 mg to ganger om dagen i lang tid	Alle pasienter med ACS, bortsett fra intoleranse mot b-blokkere eller kontraindikasjoner til bruk, spesielt de med høy risiko. Søke lenge
Metoprolol	1 -3 bolus på 5 mg administreres i intervaller på 2-5 minutter, i henhold til tolerabilitet (opptil en dose på 15 mg); deretter 25-50 mg hver 6. Time, starter 15 minutter etter siste intravenøs injeksjon, i 48 timer; ytterligere 100 mg 2 ganger daglig eller 200 mg en gang daglig (etter legens skjønn)

Opïatı

Morfin

2-4 mg intravenøst etter behov

Alle pasienter med brystsmerter på grunn av ACS

Nitrater med kort handling

Nitroglyserin sublinguelt (tabletter eller spray)	0,3-0,6 mg hver 4-5 minutter til Sraz	Alle pasienter - for rask lindring av smerter i brystet; ta som nødvendig
Nitroglyserin i form av kontinuerlig intravenøs administrering	Den innledende administreringshastigheten er 5 μg / min med en økning på 2,5-5,0 μg hvert par minutter til den leverte hastigheten	Noen pasienter med ACS :. Løpet av de første 24-48 timer, også pasienter med hjertesvikt (unntatt for pasienter med hypertensjon), en bred front MI forløpende angina, hypertensjon (blodtrykk ble redusert 10 til 20 mm Hg, men ikke mer .. Enn ved 80-90 mm Hg for systolisk trykk). For langtidsbruk - hos pasienter med tilbakevendende angina og vedvarende lungesvikt

Nitrater av kontinuerlig handling

Isosorbid-dinitrat	10-20 mg 2 ganger daglig; kan være opptil 40 mg 2 ganger daglig	Pasienter med ustabil angina fortsetter å oppdage anfall etter å ha nådd den maksimale dosen av b-adrenoblokker
Mononitrat i natrium	20 mg 2 ganger daglig med 7-timers intervall mellom første og andre doser
Isosorbidmononitrat med vedvarende frigivelse	30-60 mg en gang daglig, muligens med en økning til 120 mg, noen ganger opptil 240 mg
Plaster med nitroglyserin	0,2-0,8 mg / h, lim mellom 6 og 9 om morgenen, fjern etter 12-14 timer for å hindre toleranse
Salve med nitroglyserin 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm spredt på øvre halvdel av bryst eller arm hver 6-8 timer, øker dosen til 7,5 cm med ineffektivitet, deksel med cellofan, fjern etter 8-12 timer; daglig for å hindre toleranse

Antitrombotiske legemidler

Sodium Enoxaparin	30 mg intravenøst (bolus), deretter 1 mg / kg per sekund i 12 timer, maksimalt 100 mg	Pasienter med ustabil angina eller MI uten segmenthøyde Pasienter yngre enn 75 år som får tenekteplase. Nesten alle pasienter med MI og ST- segmenthøyde , bortsett fra de som skal få NDA innen 90 minutter; behandlingen fortsetter til NDA, CABG eller utslipp
Den unfractionated form av natrium heparin	60-70 enheter / kg intravenøst (maksimalt 5000 enheter bolus), ytterligere 12-15 enheter / kg per time (maksimalt 1000 u / t i 3-4 dager	Pasienter med ustabil angina eller hjerteinfarkt uten økende segmenter kan bruke natrium enoksaparin som et alternativ
	60 U / kg intravenøst (4000 U maks bolus) ble administrert ved begynnelsen av innføringen av alteplase, retepla-PS eller tenecteplase, og deretter fortsette til 12 U / kg per time (maksimalt 1000 U / h) i 48-72 timer	Pasienter med myokardinfarkt med høyde segmenv kan alternativt bruke enoksaparin, spesielt over en alder på 75 år (siden enoksaparin natrium med tenecteplase kan øke risikoen for hemoragisk slag)
Warfarin	Dosen justeres for å oppnå en MHO på 2,5-3,5	Mulig langtidsbruk

* Høyere doser acetylsalisylsyre fører ikke til en mer uttalt disaggregerende effekt, men øker risikoen for bivirkninger. Enoksaparinnatrium er foretrukket i forhold til andre lavmolekylære former av natrium heparin.

Nitroglycerin er en kraftig avslappende glatt muskler og en vasodilator. De viktigste brukspunktene for sin handling er i perifer vaskulær seng, spesielt i venøs depot, så vel som i koronarbeinene. Selv de karene som er berørt av den aterosklerotiske prosessen, kan ekspandere på steder der det ikke er noen atheromatøse plakk. Nitroglyserin senker systolisk blodtrykk og utvider de systemiske årene, og reduserer stresset i myokardvegget - den viktigste årsaken til økningen i myokardisk oksygenbehov. Sublinguelt er nitroglyserin foreskrevet for lindring av et akutt anginaangrep eller forhindre det før fysisk anstrengelse. Den uttrykte lettelsen kommer vanligvis innen 1,5-3 minutter, fullstendig anhold av et angrep - i løpet av 5 minutter varer effekten opp til 30 minutter. Opptak kan gjentas 4-5 minutter til 3 ganger, hvis full effekt ikke utvikler seg. Pasienter bør alltid bære nitroglyserintabletter eller aerosol på et tilgjengelig sted for å bruke raskt i begynnelsen av anginaangrep. Tablettene lagres i en tett lukket glassbeholder som ikke tillater lys å beholde preparatets egenskaper. Ettersom stoffet raskt mister sin effektivitet, er det tilrådelig å beholde det i liten mengde, men ofte erstattet med en ny.

Langtidsvirkende nitrater (til inntak eller aktiv transsexposisjon) brukes hvis manifestasjoner av angina vedvarer etter administrering av maksimal dose av b-blokkere. Hvis utseendet på angina angrep kan forventes, foreskrives nitrater med forventningen om å "blokkere" denne gangen. Nitrater til oral administrasjon inkluderer isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat (aktiv metabolittdinitrat). Deres effekt oppstår innen 1-2 timer og varer fra 4 til 6 timer. Formene for isosorbidutløsning av mononitrat med langsom frigivelse er effektive gjennom dagen. Plaster med nitroglyserin, som virker perkutant, erstatter i stor grad salver med nitroglyserin, hovedsakelig fordi salvene er ubehagelige og kan plette klær. Patcher frigjør sakte stoffet, noe som gir en langvarig effekt; toleransen for fysisk belastning øker etter 4 timer etter liming av lappen og varer i 18-24 timer. Nitratoleranse kan utvikles hovedsakelig i de tilfellene når konsentrasjonen av legemidlet i blodplasmaet er konstant. Siden risikoen for hjerteinfarkt er høyest i de tidlige morgentimene, kan rimelige avbrudd i inntaket av nitrater i lunsj og tidlig kveldstid, dersom pasienten ikke utvikler anginaangrep i denne bakgrunnen. For nitroglyserin kan 8-10 timers intervaller antas å være tilstrekkelig. For isosorbiddinitrat og isosorbidmononitrat kan et 12-timers intervall kreves. Forlengede former for frigivelse av isosorbidmononitrat, tilsynelatende, fører ikke til dannelse av toleranse.

Kalsiumkanalblokkere kan brukes hvis symptomene på angina vedvarer til tross for bruk av nitrater, eller om nitrater ikke kan foreskrives. Kalsiumkanalblokkere er spesielt indikert for hypertensjon eller spasmer av koronararterier. Ulike typer av disse stoffene har forskjellige effekter. Dihydropyridin (som nifedipin, amlodipin, felodipin) har ingen kronotrop effekt og er bare forskjellig i deres negative inotrope effekt. Kortvirkende dihydropyridiner kan forårsake refleks takykardi og økt dødelighet hos pasienter med IHD; De bør ikke brukes til å behandle stabil angina pectoris. Langvirkende dihydropyridiner mindre enn uttrykk "forårsaker takykardi; De brukes oftest med b-adrenoblokere. I denne gruppen er den svakeste negative inotrope effekten amlodipin, som kan brukes til systolisk dysfunksjon i venstre ventrikel. Diltiazem og verapamil, andre typer kalsiumkanalblokkere, har negative kronotrope og inotrope effekter. De kan foreskrives som et enkelt medikament hos pasienter med intoleranse overfor blokkerer og normale venstre ventrikulære systoliske funksjon, men de kan øke kardiovaskulær dødelighet hos pasienter med venstre ventrikkel systolisk dysfunksjon.

Perkutan kirurgi på kranspulsårene

Evne NOVA (f.eks angioplastikk, stenting) anses i tilfeller når angina symptomene vedvarer til tross for behandling med medikamenter, og svekke livskvaliteten til pasienten eller den anatomiske defekter koronararterie (identifisert ved angiografi) indikerer en høy risiko for død. Valget mellom CABG og NOVA avhenger av omfanget og plasseringen av anatomiske defekter, kirurgens erfaring og det medisinske senter, og (til en viss grad) valg av pasienten. NOVA er vanligvis foretrukket for lesjonen av ett eller to kar med passende anatomiske egenskaper. Feil i stor grad eller plassert i krysset av fartøyet blir ofte et hinder for implementeringen av NOVA. I de fleste tilfeller utføres NOVA med stenting, snarere enn med ballongdynatasjon, og som stentingteknologi forbedres, blir NOVA brukt i stadig mer komplekse tilfeller. Risikoen som oppstår ved operasjonen, er sammenlignbar med CABGs. Dødeligheten varierer fra 1 til 3%; hyppigheten av utvikling av venstre ventrikkel - fra 3 til 5%. Mindre enn 3% av tilfellene er det en stratifisering av fartøyets vegg, noe som skaper et kritisk hinder for blodstrømmen, noe som krever en nødsituasjon. Etter stenting tilsatt til acetylsalisylsyre, klopidogrel, minst en måned, men fortrinnsvis i en periode på 6-17 måneder, så vel som statiner, hvis før pasienten har ikke fått dem. Om lag 5 til 15% av stentene er restituert etter noen dager eller uker, noe som krever å plassere en ny stent i den forrige stenten eller holde en CABG. Noen ganger stengt stenter ikke forårsake symptomer. Angiografi utført etter 1 år, avslører en nesten normal lumen på ca 30% av fartøyene der manipulasjonen ble utført. Pasienter kan raskt komme tilbake til arbeid og normal fysisk aktivitet, men hardt arbeid bør unngås i 6 uker.

Aortokoronær bypassoperasjon

I aortokoronær bypass brukes områdene av autologe vener (for eksempel saphenøsvenen til benet) eller (fortrinnsvis) arteriene til å omgå de berørte områdene av kranspulsårene. Etter 1 år virker ca 85% av venøs shunts, mens i 10 år opptil 97% av shunts fra den indre thoracale arteriefunksjonen. Arterier kan også hypertrofi for å tilpasse seg økt blodgass. Aortocornary shunting er å foretrekke for pasienter med venstre hovedartis sykdom, patologi av tre kar eller tilstedeværelse av diabetes mellitus.

Aortocornary shunting utføres vanligvis ved hjelp av et kunstig sirkulasjonssystem (AIC) på et stoppet hjerte. AIC pumper og oksygenerer blodet. Risikoen for kirurgi inkluderer hjerneslag og hjerteinfarkt. Hos pasienter med normal størrelse av hjertet, uten en historie av hjerteinfarkt, en god funksjon av ventriklene og mangelen på ytterligere risikofaktor for perioperativ hjerteinfarkt er <5%, slag - fra 2 til 3%, av død - <1%; risikoen øker med alderen og i nærvær av en annen sykdom. Operativ dødelighet i den andre aortokornjakt er 3-5 ganger høyere enn i den første; Dermed bør tiden for den første aortocornary shunting være optimal.

Etter AIC utvikler ca 25-30% av pasientene kognitive forstyrrelser, muligens forårsaket av mikroemboli produsert i AIC. Forstyrrelser varierer fra mild til alvorlig og kan vare i uker eller til og med år. For å minimere denne risikoen bruker enkelte sentre "slaghjertet" -teknikken (dvs. Uten AIC), der spesielle enheter mekanisk stabiliserer den delen av hjertet som er involvert i operasjonen.

Aortocornary shunting er svært effektiv med riktig utvalg av pasienter med angina pectoris. Den ideelle kandidaten har alvorlig angina og begrenset lokalisering av arterielle lesjoner, uten andre organiske endringer i myo (endo) carda. Omtrent 85% av pasientene opplever fullstendig forsvunnelse av symptomer eller en markert reduksjon i symptomene. En stresstest med fysisk anstrengelse viser en positiv sammenheng mellom shunt-patency og økt motstand mot trening, men i noen tilfeller opprettholdes en økning i treningstoleranse selv med shunt okklusjon.

IHD kan utvikles til tross for aortocornar shunting. I den postoperative perioden økes obstruksjon av proksimale skips bypass-transplantater ofte. Venøse implantater lukkes tidligere i tilfelle av trombose og senere (etter flere år) hvis aterosklerose fører til en langsom degenerasjon av fartøyets indre og midterste skall. Acetylsalisylsyre forlenger funksjonen av venøs shunt; Røyking har en uttalt negativ effekt på shuntens funksjon.

Aortocornary shunting forbedrer overlevelse av pasienter med venstre hovedartis sykdom, patologi av tre kar og lav venstre ventrikulær funksjon, samt noen pasienter med involvering av to kar. Men hos pasienter med moderat eller moderat angina (klasse I eller II) eller en patologi av tre kar og god ventrikulær funksjon, forbedrer overgangskirurgi bare en liten forbedring overlevelse. Hos pasienter med enkeltskader er resultatene av narkotikabehandling, NOVA og aortocornary shunting sammenlignbare. Unntakene er lesjoner av venstre hoved og proksimal del av venstre fremre nedadgående arterie, for hvilken revaskularisering har fordeler. Pasienter med type 2-diabetes har også bedre resultater etter aortokorn bypassoperasjon enn etter NDA.

[7], [8], [9], [10]