Amyloidose og nyreskade: behandling

I henhold til moderne ideer er behandlingen av amyloidose en reduksjon i antall progenitorproteiner (eller, om mulig, fjerning) for å bremse eller stoppe utviklingen av amyloidose. Prognosen hos det naturlige forløp av amyloidose rettferdiggjør bruk av noen aggressiv behandlingsregimer eller andre drastiske tiltak (høydose kjemoterapi etterfulgt av autolog stamcelletransplantasjon hos pasienter med AL-amyloidose). Den kliniske forbedringen som kan oppnås med denne typen behandling, er å stabilisere eller gjenopprette funksjonen av vitale organer, samt å forhindre ytterligere generalisering av prosessen, noe som øker levetiden til pasientene. Det morfologiske kriteriet for effektiviteten av behandlingen er reduksjonen i amyloidavsetninger i vevet, som nå kan estimeres ved bruk av radioisotopscintigrafi med serum-beta-komponenten. Også store terapeutiske regimer, behandling av amyloidose bør omfatte symptomatiske terapier rettet mot å redusere alvorlighetsgraden av kongestiv sirkulasjonssvikt, arytmier, ødematøse syndrom korreksjon hypotensjon eller hypertensjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling av amyloidose av AA-type

Målet for behandling av sekundær amyloidose - undertrykkelse av produksjonen av forløperproteinet SAA, som kommer til behandling av kronisk inflammasjon, inkludert kirurgisk (sequestrectomy osteomyelitt, enkel fjerning av andelen med bronkiektase), tumorer, tuberkulose. Av særlig betydning er nå festet til behandling av revmatoid artritt, gitt dens ledende stilling blant de årsaker til sekundær amyloidose. Når den grunnleggende behandling av reumatoid artritt med cytotoksiske medikamenter: metotreksat, cyklofosfamid, klorambucil, - utpekt for langvarig behandling (over 12 år), forekommer amyloidose mindre hyppig. Hos pasienter med allerede utviklet amyloidose behandling med cytostatika i de fleste tilfeller, redusere de kliniske manifestasjoner av amyloid nefropati. Som et resultat av behandling av amyloidose punkt reduksjon i proteinuri, nefrotisk syndrom lindring, stabilisering av nyrefunksjon. Noen pasienter klarer å forhindre utvikling av kronisk nyresvikt eller redusere progresjonen, noe som betydelig forbedrer prognosen. Overvåking av effektiviteten av behandling med cytostatika amyloidose - normalisering av konsentrasjonen av C-reaktivt protein i blodet. En lovende behandlingsmetode som kan erstatte tradisjonelle cytotoksiske stoffer, er bruk av TNF-a-hemmere.

Et middel til valg av behandling av amyloidose AA med periodisk sykdom er colchicin. Med sin konstante mottakelse kan du helt stoppe tilbakefall av angrep hos de fleste pasienter og sikre forebygging av utvikling av amyloidose. Når razvivshemsya amyloidose lang (muligens levetid) som mottar kolkisindose 1,8-2 mg / dag resulterer i en remisjon, uttrykt i nefrotisk syndrom eliminering, reduksjon eller forsvinning av proteinuri i pasienter med normal nyrefunksjon. I nærvær av kronisk nyresvikt initial dose kolkisin redusere avhengig av den glomerulære filtreringshastigheten, selv i tilfelle av reduksjon av konsentrasjonen av kreatinin i blodet kan stige til en standarddose. Kolchicin forhindrer også gjentakelse av amyloidose i den transplanterte nyren. Pasientene tolererer dette stoffet godt. Med dyspepsi (den vanligste bivirkningen av kolchicin) er det ikke nødvendig å avbryte legemidlet: det forsvinner vanligvis alene eller ved utnevnelse av enzympreparater. Livstids mottak kolchicin er trygt. Antiamiloidny kolkisin virkning basert på dens evne til å hemme eksperimentelt akuttfaseprotein-syntese forløper SAA, blokkerer dannelsen amiloiduskoryayuschego faktor som hemmer dannelsen av amyloide fibriller. Hvis effekten av kolchicin i amyloidose i sammenheng med en tilbakevendende sykdom ikke er i tvil, er det bare noen få studier som indikerer at den er vellykket bruk hos pasienter med sekundær amyloidose. Forutsetningen om at stoffet kan brukes effektivt til behandling av amyloidose av AA-type generelt, er ennå ikke bevist. I tillegg til kolchicin, med AA-amyloidose, anvendes dimetylsulfoksid, noe som medfører resorbsjon av amyloidavsetninger. Imidlertid er bruk i høye doser (minst 10 g / dag), som er nødvendig for vellykket behandling, begrenset på grunn av den ekstremt ubehagelige lukten som kommer fra pasientene når den tas. Et moderne legemiddel rettet mot resorption av amyloid er fibrillex; dets bruk er berettiget som et supplement til hovedterapien av predisponerende sykdom eller behandling med kolchicin.

Behandling av AL-type amyloidose

Når AL-amyloidose typen, så vel som i multippel myelom, målet for behandlingen - inhibering av proliferasjon eller fullstendig fjerning av et klon av plasmaceller for å redusere produksjon av immunoglobulin lette kjeder. Dette oppnås ved utnevnelse av melphalan i kombinasjon med prednisolon. Behandlingen fortsetter i 12-24 måneder med 4-7-dagers kurs i et intervall på 4-6 uker. Melfalan dose på 0,15-0,25 mg / kg kroppsvekt per dag, prednisolon - 0,8 mg / kg kroppsvekt pr dag. Hos pasienter med kronisk nyresvikt (GFR mindre enn 40 ml / min) reduseres dosen av melphalan med 50%. Hvis det foreligger tegn på at amyloidose er kommet etter 3 måneders behandling, bør behandlingen seponeres. Den tilsynelatende angivelse av behandlingseffektivitet etter 12 til 24 måneder er ansett som en reduksjon av proteinuri med 50% uten nyrefunksjon, normal forhøyet før behandling kreatinkonsentrasjonen i blod, forsvinningen av symptomer på sirkulatorisk insuffisiens, så vel som en reduksjon på 50% av det monoklonale immunoglobulin i blod og urin. Imidlertid kan langvarig behandling (i minst 12 måneder) behandling utføres ikke i alle pasienter, ettersom progresjonen av sykdommen kan gå raskere enn den positive effekten av melfalan: myelotoksiske det har egenskaper som kan føre til leukemi og myelodysplastisk syndrom. Amyloidose behandling med melfalan og prednison for denne ordningen unngår myelotoksisiteten melfalan: positiv virkning oppnås i 18% av pasientene, med de beste resultatene er angitt i den nasjonale Assembly uten nedsatt nyrefunksjon, og sirkulasjonssvikt. Forventet levetid for pasienter som har utviklet et positivt respons på behandlingen, er i gjennomsnitt 89 måneder.

Nylig, at AL-amyloidose (ikke bare innenfor rammen av multippelt myelom, men også i primær amyloidose) blir stadig mer i bruk en mer aggressiv kjemoterapi ordning med inkluderingen av vincristin, doxorubicin, cyklofosfamid, melfalan, deksametason i forskjellige kombinasjoner. Nylige studier indikerer en større effektivitet av høy dose kjemoterapi. Således RL Comenzo et al. I 1996, publisert resultatene av preliminær behandling av 5 pasienter med AL-amyloidose intravenøse infusjoner melfalan 200 mg / m ² kroppsoverflate, etterfulgt av administrering av autologe stamceller (CD34 ⁺ ) blod. Autologe stamceller blir oppnådd ved leukaferese av pasientens blod etter deres innledende mobilisering fra benmargen under påvirkning av den innskrevne utenfor granulocytt-kolonistimulerende faktor. Imidlertid tung agranulocytose og andre komplikasjoner som følge av denne behandlingen signifikant begrense bruken av ultra-høy dose melfalan behandling, spesielt hos pasienter med sirkulatorisk insuffisiens. Lave overlevelse av pasienter med AL-amyloidose tillater ikke sikkerhet for å evaluere effektiviteten av disse ordningene. Bruken av kolkisin for behandlingen av AL-amyloidose typen var ineffektiv.

Behandling av amyloidose dialyse

Målet for behandlingen - redusere mengden av forløper-protein ved å øke clearance av beta- ₂ mikroglobulin i løpet av de moderne metoder for rensing av blod: high-flux hemodialyse på syntetiske membraner, slik at bedre absorpsjon av p \, - mikroglobulin, hemofiltrering, immunadsorpsjon. Ved disse fremgangsmåter kan redusere konsentrasjonen av forløperen protein med omtrent 33%, noe som gjør det mulig å forsinke eller inhibere utviklingen av dialyse amyloidose. Imidlertid er den eneste virkelige effektive metoden for behandling fortsatt nyretransplantasjon. Etter det, innholdet av beta ₂ er mikroglobulin redusert til normale verdier, som er ledsaget av den raske bortfallet av kliniske tegn på amyloidose, men amyloidavleiringer i bein er lagret i mange år. Reduksjon av symptomer, er direkte tilknyttet den anti-inflammatoriske virkning av immunsuppressiv behandling av transplantasjon, og i mindre grad, med avslutning av den hemodialyse prosedyre.

Behandling av arvelig amyloid neuropati

Valget av behandling for ATTR-type amyloidose er levertransplantasjon, der det er mulig å fjerne syntesekilden til den amyloidogene forløperen. Etter denne operasjonen, hvis det ikke er tegn på langt borte nevropati, kan pasienten betraktes som nesten kurert.

Renal Replacement Therapy

Som kronisk nyresvikt - en av de viktigste dødsårsaker hos pasienter med systemisk amyloidose, hemodialyse eller kontinuerlig ambulatorisk peritoneal dialyse kan forbedre prognose for disse pasientene. Overlevelse av pasienter med amyloidose under hemodialyse, uansett type, er sammenlignbart med overlevelse av pasienter med andre systemiske sykdommer og diabetes. Samtidig rapporterer 60% av pasientene med AA- og AL-typer av sykdommen en god og tilfredsstillende rehabilitering. Tapet i hjertet og blodårene er hovedårsaken til død av pasienter med amyloidose under hemodialyse. Kontinuerlig ambulatorisk PD har noen fordeler i forhold til hemodialyse, ettersom det ikke er behov for et varig vaskulær tilgang, er det ingen hypotensjon under dialysen, og i pasienter med AL-amyloidose typen under en prosedyre er det mulig å fjerne de lettkjede-immunglobuliner. Nyretransplantasjon er like effektiv i begge typer systemisk amyloidose. Fem-års overlevelse av transplantasjonspasienter, og er 65 og 62%, henholdsvis, og er sammenlignbare med de i de andre grupper av pasienter med kronisk nyresvikt.

Nyretransplantasjon ble vist hos pasienter med langsom progresjon av amyloidose uten hjerte- og gastrointestinale lesjoner. Amyloidose i den transplanterte nyren oppstår, ifølge ulike data, hos ca 30% av pasientene, men det blir årsaken til graftap hos bare 2-3% av pasientene.