Behandling av nyreskade med Wegeners granulomatose

Under naturlige løpet av terapi i fravær av ANCA-assosiert vaskulitt har en dårlig prognose: før innføring i klinisk praksis av immundempende medikamenter i det første året av sykdommen har dødd 80% av pasienter med Wegeners granulomatose. I begynnelsen av 1970-årene, før den utbredte bruken av cytotoksiske legemidler, var 5-års overlevelsesraten 38%. Hvis man bruker immunsuppressiv behandling av Wegeners granulomatose prognose av denne sykdommen er endret: bruk av aggressive terapeutiske regimer kan oppnå effekten av 90% av pasientene, 70% hadde fullstendig remisjon med restaurering av nyrefunksjon eller dens stabilisering, forsvinningen av blod i urinen og extrarenale tegn på sykdom hvorav.

Siden prognosen er avhengig av starten av behandlingen for Wegeners granulomatose, er hovedprinsippet for terapi tidlig, selv om det ikke foreligger data om morfologiske og serologiske studier.

Behandling av ANCA-assosierte vaskulittider med nyreskade har 3 faser: remisjon induksjon, vedlikeholdsterapi og behandling av eksacerbasjoner. De beste resultatene ble oppnådd med cyklofosfamid i kombinasjon med glukokortikoider.

• Induksjon av remisjon.
  • For å indusere remisjon metylprednisolon puls terapi påføres i en dose på 500-1000 mg intravenøst i 3 dager etterfulgt oral prednisolon i en dose på 1 mg / kg kroppsvekt per dag i minst 1 måned. Da reduseres dosen av prednisolon gradvis til vedlikehold: ved 6 måneders behandling - 10 mg / dag.
  • Syklofosfan foreskrives i form av pulsbehandling 800-1000 mg intravenøst en gang i måneden måned oralt i en dose på 2-3 mg / kg kroppsvekt per dag (150-200 mg / dag) i 4-6 måneder.
  • I den innledende fasen av behandlingen er rettferdiggjort ved å holde en engangs "puls" -therapy metylprednisolon og cyklofosfamid. Dosene avhenger av strengheten av pasientens behov, alvorlighetsgraden av nyreinsuffisiens: metylprednisolon administreres i en dose som ikke overskrider 500 mg intravenøst i 3 dager, cyklofosfamid - 400-600 mg en gang intravenøst i pasienter med alvorlig arteriell gpertenziey, elektrolytt lidelser med glomerulær filtreringshastighet på mindre enn 30 ml / minutt, i pasienter som er utsatt for å utvikle infeksjoner og cytopeni. Intervaller mellom møter økter puls terapi i slike situasjoner bør reduseres til 2-3 uker.
• Støttende behandling av Wegeners granulomatose.
  • Hvis etter 6 måneders behandling er oppnådd sykdom, reduseres dosen av cyklofosfamid til en vedlikeholdsdose (100 mg / dag) som pasienten tar i minst 1 år. Et alternativt alternativ til vedlikeholdsterapi er erstatning av cyklofosfamid med azathioprin i en dose på 2 mg / kg kroppsvekt per dag.
  • Den optimale varigheten av behandlingen med cytostatika er ikke bestemt. I de fleste tilfeller kan terapi være begrenset til 12 måneder, og hvis klinisk laboratorie remisjon oppnås, skal legemidler avbrytes, og pasienten skal fortsatt være under oppsyn av en spesialist. Men med denne behandlingsregimet er varigheten av remisjon vanligvis liten. Derfor, når remisjon er oppnådd, anbefales behandling med cytostatika å fortsette i ytterligere 12-24 måneder, noe som reduserer risikoen for eksacerbasjoner betydelig. Begge administrasjonsmåter av cyklofosfamid (i form av pulsbehandling og inntak) er like effektive for å undertrykke vasculittens aktivitet ved begynnelsen av behandlingen. Imidlertid frekvensen av eksaserbasjoner av ovennevnte, og varigheten av remisjon er mindre enn hos pasienter behandlet med ultra-høye doser av intravenøse medikamenter, og derfor etter flere sesjoner av puls terapi er det tilrådelig å gå til mottak av cyklofosfamid inne.
  • Plasmafereses rolle i behandlingen av "lavimmun" ANCA-assosiert vaskulitt er uklart. Det antas at i Wegeners granulomatose plasmaferese som er vist i tilfelle av rask utvikling av nyresvikt (kreatinkonsentrasjonen i blod i løpet av 500 pmol / L), og nyrebiopsi i nærvær av potensielt reversible endringer. Det anbefales å gjennomføre 7-10 økter av plasmaferese med erstatning av 4 liter plasma i 2 uker. Mangelen på en positiv effekt i disse termer gjør videre anvendelse av metoden upraktisk.
• Behandling av eksacerbasjoner. Til tross for full behandling ved sykdomsutbrudd, utvikler 40% av pasientene eksacerbasjoner i gjennomsnitt 18 måneder etter seponering av behandlingen. Vanligvis er de samme lesjonene notert på samme tid som i begynnelsen av sykdommen, men det er også mulig å involvere nye organer. Forverring av glomerulonephritis manifesteres av mikrohematuri og nedsatt nyrefunksjon. Det er ikke anbefalt å vurdere svingninger proteinuri pålitelig tegn på forverring, som er mulig med moderat proteinuri glomerulosclerosis utvikling. Behandling av Wegeners granulomatose og forverringer krever samme behandlingsmetoder som anvendes ved begynnelsen av sykdommen. For å overvåke Wegener granulomatose aktivitet og tidlig behandling av eksaserbasjoner tilby å forske ANCA titer i dynamikken. I henhold til forskjellige forfattere, ANCA titer opphav bemerket under forverring av sykdommen hos 25-77% av pasientene, men ANCA-titere bør ikke brukes som en avgjørende faktor for bestemmelse av de indikasjonene for gjenopptakelse av immunsuppressiv terapi, eller dens kansellering, fordi et antall pasienter forverring ikke er ledsaget av en økning ANCA titer , og vedvarende høyt titers ble observert hos individer med klar klinisk remisjon.

Renal Replacement Therapy

Nesten 20% av pasienter med Wegeners granulomatose er nødvendig for hemodialyse på diagnosetidspunktet. Halvparten av dem hemodialyse - et midlertidig tiltak, som klarer å stoppe i 8-12 uker. Imidlertid, ved begynnelsen av denne type behandling er nesten umulig å bestemme hvilken av immunsuppressiv behandling av pasienter med Wegeners granulomatose, utført i parallell, vil føre til at utvinningen av nyrefunksjon og forsvinningen av behovet for hemodialyse. I fremtiden vil de fleste av disse pasienter i en periode på flere måneder til 3-4 år utvikle terminal kronisk nyresvikt. Pasienter med Wegeners granulomatose, som gjennomgår hemodialyse i forbindelse med terminal kronisk nyresvikt vanligvis har extrarenale tegn på vaskulitt aktivitet og ikke krever vedlikehold immunsuppressiv behandling, men i noen tilfeller utviklet akutt sykdom, som er en indikasjon for å gjenoppta aktiv behandling med glukokortikoider og cytostatika, hvis regime blir justert avhengig av modus for dialyse.

Nyretransplantasjon utføres for øyeblikket hos et lite antall pasienter med Wegeners granulomatose.