Behandling av ryggsmerter: medikamentelle terapistrategier

Om de smertefulle opplevelsene i ryggen konsulterer dagligpraktisereren årlig 20 personer ut av 1000, 10-15% av dem må være innlagt på sykehus. Og mindre enn 10% av de sykehusene tilbys kirurgisk behandling av ryggsmerter.

Ryggsmerter er et ekstremt utbredt symptom som oppstår i 80% av befolkningen i Vest-Europa i enhver levetid. Av 1000 industriarbeidere er 50 uføre årlig på grunn av ryggsmerter på en eller annen gang. I Storbritannia, på grunn av denne patologien, går 11,5 millioner arbeidsdager hvert år.

I de fleste tilfeller har ryggsmerter seg: fra antall pasienter som ble henvendt til en lege, oppnås 70% etter 3 uker, i 90% - etter 6 uker, og dette avhenger ikke av behandling mottatt av pasienter. Men vi bør huske at ryggsmerter kan være en manifestasjon av en alvorlig sykdom - kreft, lokal infeksjon, ryggmargskompresjon eller cauda equina, og, selvfølgelig, bør slike tilfeller bli raskt diagnostisert. Den eldre pasientens alder gjør at du tar flere klager om smerter i ryggen din mer alvorlig. Så ifølge en studie, blant pasienter i alderen 20 til 55 år som klaget over ryggsmerter, hadde bare 3% en såkalt spinalpatologi (svulst, infeksjon, inflammatorisk sykdom), sammenlignet med 11% hos personer yngre 20 år og 19% hos personer over 55 år.

Behandling av ryggsmerter inkluderer:

• behandling av akutt smerte i ryggen;
• sengen hviler og trener;
• fysiske faktorer;
• medisinske preparater;
• fysioterapi og prosedyrer
• kirurgisk inngrep;
• trening i forebygging av ryggsmerter.

Behandling av ryggsmerter er i hovedsak avhengig av arten av den underliggende sykdommen. Det er delt inn i utifferentiert og differensiert terapi.

Uifferensiert terapi er rettet mot å redusere smertesyndrom eller pasientreaksjoner på smerte og eliminere vegetative reaksjoner. Den inkluderer: vedlegg til sengestil til smerte er redusert; tørr varme lokalt; refleks-distraherende midler (sennep, bokser, salver); LFK, massasje, vitaminterapi, fysioterapi, refleksologi, korreksjon av psykologisk status.

Betydningen av laboratorieundersøkelser i differensial diagnose av ryggsmerter

Avvik	Mulige sykdommer
Økt ESR	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi, ondartede svulster, tuberkulose, osteomyelitt, abscess
Økning i aktivitet av alkalisk fosfatase	Metastaser i beinet, Pagets sykdom, osteomalakia, primær hyperparathyroidisme
Patologisk topp på elektroforegrammet av myseproteiner	Myelom sykdom
Positiv blodkultur	Sepsis med osteomyelitt eller abscess utvikling
Påvisning av et prostatisk spesifikt antigen	Prostatakreft
Identifikasjon av HLA-B27	Spondiloartritы
Endringer i urinalyse	Nyresykdom (steiner, hevelse, pyelonefrit), Reiter's sykdom
Positive tuberkulinprøver	Tuberkulose av bein eller ryggmargen

Differensiell behandling av ryggsmerter vertebrogennogo natur avhenger av de patogenetiske mekanismer. Komplekset patogenetisk terapi rettet mot syke segment, noe som eliminerer muskel- tonic manifestasjoner og myogeniske trigger soner, neurom-osteofibrosis lesjoner, irritasjon av visceral lesjoner, autoimmune prosesser.

I tillegg bør behandlingen differensieres avhengig av sykdomsfasen. I de innledende faser eller forverring behandling tar sikte på å redusere og deretter fullstendig fjerning av smertesyndrom, faller betydelig rolle immobilisering, anti-inflammatorisk, desensibiliserende, antispasmodiske midler, terapeutiske medisiner blokade, spesielle typer av massasje, vitamin (neyrorubin). Hoved sted okkupert av ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (topiske - geler, salver, oral og parenteral - diklak) og muskelavslappende - tolperisonhydroklorid (Mydocalmum) / m til 100 mg (1 ml) 2 ganger / dag. Etter parenteral administrering administreres 150 mg midokulær 3 ganger daglig pr. Dag.

Differensiell diagnose av ryggsmerter

Bevis	Årsak grupper
	Mekanisk	Inflammatorisk	Bløtvevet	Focal-infiltrerende
Begynnelsen	Variabel, ofte akutt	Podostroe	Podostroe	Gradvis
Lokalisering	Diffuse	Diffuse	Diffuse	Alopecia
Symmetri av prosessen	Ensidig	Oftest bilateralt	Generalisert	Enkeltsidig eller mellomlinje
Intensitet	Variabel'na	Moderat	Moderat	Uttales
Neurologiske symptomer	Karakterisert ved	Ikke	Ikke	Vanligvis ikke
Morgenstivhet	Opptil 30 min	Mer enn 30 min	Variabel'na	Ikke
Reaksjon av smerte i ro	Lettelser	Styrking	Variabel'na	Nei (smerten er konstant)
Smerterespons på fysisk aktivitet	Styrking	Lettelser	Variabel'na	Nei (smerten er konstant)
Smerte om natten	Svak, avhenger av situasjonen	Moderat	Moderat	Sterk
Systemiske manifestasjoner	Ikke	Karakterisert ved	Ikke	Det er
Mulige sykdommer	Osteokondrose, brokk / skivebeskyttelse, vertebral fraktur, spondylolistese	Spondyloarthritis, reumatisk polymyalgi	Fibromyalgi, myofascial syndrom, overbelastning av muskel-skjelettsystemet	Tumor, infeksjon av bein eller bløtvev

Ved oppnåelse av den stasjonære fase og en fase av regresjon ledende rolle tilegne andre metoder, hvorav de fleste er knyttet til fysioterapi: manuell behandling trekkraft, trekkraft behandling, massasje, forskjellige metoder for elektro, akupunktur, lokalbedøvelse, medisinsk gymnastikk, ulike rehabiliteringsprogram: dosert fysisk og rasjonell fysisk aktivitet, tålmodig undervisning nye, skreddersydd for ham bilkjøring modus, bruk av dekk, bruk av buen støtter på flat Stoppe. Alle av dem er brukt i behandling av lignende sykdommer, og noen av dem bør foretrekkes - legen bestemmer og velger den metoden som best holder.

På forskjellige stadier av behandling utpeke resorpsjon og stimulanser av regenerering, kondroprotektorer (teraflex). Mange forfattere i løpet av behandlingen anbefaler å bruke antidepressiva, uavhengig av de kliniske manifestasjonene av depresjon.

Feil: bruk av ineffektiv behandling; utilstrekkelig bruk av tid når du arbeider med en pasient; opioider.

Spørsmålet om kirurgisk inngrep i hvert enkelt tilfelle løses sammen med leger av forskjellige spesialiteter: kardiolog, nevropatolog, reumatolog, ortopedist og nevrokirurg.

Indikasjoner for kirurgisk behandling for nevrologiske komplikasjoner er delt inn i absolutt og relativt. Absolutte indikasjoner på kirurgisk inngrep inkluderer: akutt kompresjon av hestens hale eller ryggmargen, en uopprettelig brokk med en komplett væskodynamisk og myelografisk blokk. Relative indikasjoner er ensidig eller bilateral smerte, som ikke er gjenstand for konservativ terapi og fører til funksjonshemning.

[1], [2], [3], [4], [5]

Symptomer som kan indikere en prognostisk alvorlig patologi

Smerte forårsaket av fysisk aktivitet og forsvinner etter hvile er sjelden ondartet, og omvendt, henholdsvis. Endre sidene eller bilateral isjias, spesielt hvis det er ledsaget av sensoriske symptomer eller svakhet i bena eller føttene, antyder beseire den cauda equina (i favør av dette og sier dysuri).

Symptomer på angst kan betraktes som forårsaket av smerte begrenset mobilitet av lumbalcolumna i alle retninger, lokale palpasjon smerte bein, bilateral nevrologisk "tap", nevrologiske endringer, passende nivåer av flere spinalnerverøtter (spesielt hvis du er involvert sakrale nerver), bilaterale spenning symptomer på spinale røtter ( for eksempel symptomet på å løfte det rettede benet). Accelerasjon av ESR (over 25 mm / t) er en verdifull screeningstest for ulike alvorlige patologier.

Pasienter for hvem det er mistanke om ryggmargskompresjon eller cauda equina eller der det er en ensidig forverring av symptomer bør henvises til en spesialist umiddelbart, men pasienter som har mistenkt onkologi eller smittsomme lesjon, bør umiddelbart sendt til en spesialist.

Behandling for "mekanisk" ryggsmerter

De fleste med ryggsmerter behandles konservativt. Pasienter bør observere sinnsro i en horisontal stilling eller en stilling med en svak bøyd, helst på en hard madrass (en madrass kan plasseres på bordet). Det er nødvendig for å unngå spenninger i ryggen: pasienten bør forsiktig opp fra sengen, bør ikke bøye seg fremover, bøye seg, nå opp, sitte på lave stoler. Ond sirkel - muskelsmerter - spasmer hjelp analgetika: som paracetamol til 4 g / dag gjennom munnen, kan NSAIDs som naproxen 250 mg hver 8. Time oralt etter måltid, men de akutte fasene være nødvendig med opioider. Hjelper også varme. Hvis spastisk muskelkontraksjon fortsetter, bør du tenke på å bruke diazepam 2 mg hver 8. Time innvendig. Fysioterapi, brukt i den akutte fasen av sykdommen, kan redusere smerte og muskelspasmer. Den gjenopprettende pasienten skal få instruksjoner om hvordan man skal stå opp og hvilke fysiske øvelser for å styrke rygmuskulaturen. Mange pasienter foretrekker å søke hjelp fra spesialister i beinpatologi eller manuelle terapeuter, men de bruker vanligvis de samme behandlingsmetodene som fysioterapeuter. Spesielle observasjoner viser at manuell terapi kan fjerne kraftig uttrykt smerte, men denne effekten er vanligvis ikke lang. Hvis smerten ikke forlater pasienten og etter 2 uker, bør du tenke på radiografisk undersøkelse, epiduralbedøvelse eller korsett. Senere, hvis smerten fortsatt ikke går, kan det være nødvendig å konsultere en spesialist for å klargjøre diagnosen, forbedre effektiviteten av behandlingsaktivitetene og være trygg på deres handlinger.

Piogen infeksjon

Å gjøre en slik diagnose er noen ganger ganske vanskelig, fordi det ikke er noen vanlige tegn på infeksjon (feber, lokal palpasjonssmerte, perifer blod leukocytose), men ESR er ofte økt. Den pyogene infeksjonen kan være sekundær til det primære septiske fokuset. Som et resultat av muskelspasmer, oppstår smerte og begrensning av enhver bevegelse. Omtrent halvparten av disse infeksjonene er forårsaket av stafylokokker, så vel som Proteus, E. Coli, Salmonella typhi og Mycobacterium tuberculosis. På ryggradens røntgenbilder er det en nedsettelse eller erosjon av beinet, en innsnevring av leddet mellom leddene (i denne eller den felles) og noen ganger en ny beinformasjon under ligamentet. Den største diagnostiske informativiteten for denne patologien er skanning av ben med technetium. Behandling: Som med osteomyelitt pluss sengestil, iført en korsett eller gips "jakke".

Tuberkulose i ryggraden

For tiden er denne sykdommen ganske sjelden i Vest-Europa. Oftere, folk i ung alder. Det er ømhet og begrensning av alle bevegelser i ryggen. ESR, som regel, økte. I dette tilfellet kan det være en abscess og komprimering av ryggmargen. Intervertebrale plater er påvirket isolert eller med involvering av vertebrale kropper fra både høyre og venstre side, er forkanten av vertebraen vanligvis påvirket først. På røntgenbildene blir det registrert innsnevring av de berørte platene og lokal osteoporose i ryggvirvlene, senere blir skjelettødeleggelse detektert, noe som senere fører til kilefraktur i vertebraen. Med lesjoner av thoracal ryggrad på røntgenbildet, kan paraspinale (parvertebrale) abscesser bli sett, og når pasienten undersøkes, blir kypos også avslørt. I tilfelle av lesjon i nedre thorax- eller lumbalregioner kan abscesser dannes på sidene av lumbale muskler (psoas abscess) eller i iliac fossa. Behandling - antituberkuløs kjemoterapi med samtidig drenering av absessen.

Proklubasjon (fremspring) på platen i den sentrale retningen

Ideen om akutt nevrokirurgisk inngrep bør oppstå i bilateral ischias, perineal eller sadelanestesi, og i strid med tarmbevegelse og blærefunksjon.

For å hindre lammelse av begge ben, er det nødvendig med akutt dekompresjon.

Drogbehandling for ryggsmerter bør kombineres, med tanke på bidraget fra nociceptive, neuropatiske og psykogene komponenter; Med andre ord, det viktigste er ikke bare evalueringen av strukturelle endringer i ryggraden, men også identifikasjonen av de ledende patofysiologiske mekanismer av smerte. I praksis er det tilrådelig å vurdere strategier for differensiert farmakoterapi, avhengig av strukturelle forandringer, smertens patofysiologi, mekanismer og mål for virkningen av stoffer og metoder for bruk.

Strategien for narkotika terapi avhengig av strukturelle endringer

• Det er nødvendig å avklare at nevrologisk smerte skyldes forbigående kompresjon av roten og dets ødem, som manifesteres av periodiske smerter, eller det er en konstant komprimering av den. Med forbigående kompresjon er det tilrådelig å foreskrive lokalbedøvelse (plater med lidokain), opioidanalgetika og NSAIDs. Ved konstant kompresjon av nerverot, lidokainplater, trisykliske antidepressiva og antikonvulsive midler er mest effektive.
• Med betennelse i vevet rundt intervertebralskiven, og i fasetsyndromet, er NSAIDs effektive. Samtidig med betennelse i mellomvirvelskiven innvendige avdelinger NSAIDs er ineffektiv, siden praktisk talt ikke trenger inn fra blodet i disse avdelinger (passende å minne om at i mellomvirvelskiven, så vel som i andre brusk- vev, blodårer er ikke tilgjengelig). I dette tilfellet kan det beste valget være en opioid analgetika som påvirker de sentrale mekanismer av smerte. Ved brudd på ryggvirvlene eller under gjenvinningsprosesser etter operasjon, er det uønsket å foreskrive NSAID, siden de hemmer dannelsen av benvev.

Strategien for medisinering med hensyn til smertens patofysiologi

Analysen av patofysiologiske mekanismer tillater mer presis utvalg av medisiner.

• Hvis en åpenbar inflammatorisk komponent er tilstede, bør en NSAID anbefales. Når fenomenene allodyni, plater med lidokain, antikonvulsiver og antidepressiva er vist. De samme midlene kan foreskrives for sympatisk smerte.
• Med lokal muskelhypertensjon, er muskelavslappende midler effektive, med myofascial smertsyndrom - lokale injeksjoner av lokalbedøvelse til utløserspor.
• Med fortsatt aktivering av NMDA-reseptorer, reduseres mediert GABA-inhibering. Følgelig kan GABA-ergicheskogo-virkemidler potensielt være effektive for smertelindring. Blant antikonvulsiva midler, inkluderer slike midler topiramat og delvis gabapentin. Denne gruppen kan inkludere baclofen, som har en GABA -ergisk effekt på spinalnivået.

Strategien for narkotikapreparasjon, tatt i betraktning virkningsmekanismer av narkotika

• NSAID og opioider er mer effektive i perifere lesjoner, siden de førstnevnte påvirker kaskaden av pro-inflammatoriske reaksjoner, og sistnevnte kan redusere frigivelsen av stoffet R.
• Som nevnt, kan det i tilfelle involvering av nervøse strukturer i prosessen utenfor den umiddelbare lesjonssonen, antikonvulsive midler være nyttig. Opioider er mest aktive i ryggraden bakre horn, men det bør huskes at utviklingen av toleranse mediert ved aktivering av NMDA-reseptorer er mulig. For å forhindre utvikling av toleranse mot opioider, kan trisykliske antidepressiva brukes i små doser, noe som delvis blokkerer NMDA-reseptorer.
• GABA-reseptoragonister kan anbefales for økt angst og søvnforstyrrelser (benzodiazepiner, zolpidem). Depresjon og angst er permanente "satellitter" av kronisk smerte, antidepressiva kan brukes til å stoppe dem (sertralin, escitalopram, venlafaxin er den beste sikkerhetsprofilen).

Strategien for narkotikapre terapi, med tanke på de ulike metodene for legemiddeladministrasjon

De fleste medisiner for behandling av smerte er foreskrevet oralt. Dette er imidlertid ofte forbundet med en risiko for systemiske bivirkninger, inkludert fra siden av sentralnervesystemet. I dette henseende har preparater som brukes lokalt (for eksempel lidokainplater) en fordel. En annen lovende metode er bruk av transdermale systemer med en opioidanalgetikum (spesielt med fentanyl), som sikrer langsom inntak av stoffet i lang tid. Intramuskulær og intravenøs bruk av legemidler anbefales vanligvis til pasienter på sykehus. Noen ganger er intratekale pumper implantert for kontinuerlig infusjon av baclofen og / eller opioid analgetika i små doser. Dette unngår uønskede bivirkninger, men implantasjonen av selve pumpen er en kirurgisk prosedyre og kan ledsages av komplikasjoner. I konklusjonen skal det bemerkes at for tiden hovedprinsippet for medisinbehandling for ryggsmerter er rasjonell polyfarmak. Å stoppe smerte ved hjelp av bare ett stoff er ikke mulig i alle tilfeller. Når du forskriver medisiner, er det viktig å finne en balanse mellom effektiviteten og risikoen for uønskede effekter, og ved kombinert terapi vurdere muligheten for interaksjonen.