Kronisk hepatitt B: behandling

Pasienten bør undersøkes for smittsomhet. Dette er spesielt viktig hvis det er HBeAg-positivt. Separat bør pasientens familie og seksuelle partner undersøkes for HBsAg og anti-HBc, i tilfelle negative resultater av forskningen de anbefales å vaksinere mot hepatitt B.

Sengestøtte er ikke nødvendig. Den fysiske belastningen må doseres. Strøm er normalt. Alkoholinntak bør unngås, da dette forbedrer prognosen for HBsAg-bærere. Imidlertid er 1-2 glass vin eller øl per dag akseptabelt dersom det er en del av pasientens livsstil.

De fleste pasienter med kronisk hepatitt B fører et normalt liv. Psykologisk støtte er nødvendig for å hindre "tilbaketrekking til sykdom".

Det er nødvendig å finne ut hvor syk pasienten er, hvor alvorlig symptomene eller leversvikt er. Punktering leverbiopsi går vanligvis før utnevnelsen av terapi. Tilstedeværelsen av alvorlig kronisk hepatitt med cirrhose gjør det åpenbart nødvendig å løse spørsmålet om behandling som et haster. Tilnærmingen til pasienter med høy smittsomhet i den replikative fasen og pasienter med lav smittsomhet i fasen av virusintegrasjon er forskjellig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- og HBV-DNA-positive pasienter

Behandling av kronisk viral hepatitt B er rettet mot å undertrykke smittsomheten, ødelegge viruset, forhindre utvikling av levercirrhose og muligens hepatocellulær karsinom. Ingen behandlingsmetode lindrer ikke pasienten av viruset, men vellykket antiviral terapi gjør det mulig å redusere alvorlighetsgraden av prosessen og nekrose av hepatocytter forårsaket av den.

Interferon-en

Tenk på muligheten for å bruke interferon-a (IFN-a), både lymfoblastoid og rekombinant. Interferon forbedrer uttrykket for HLA klasse I proteiner og kan øke aktiviteten til interleukin-2 (IL-2) og dermed ødelegge de berørte hepatocytene.

Interferon i behandlingen av HBeAg-positive pasienter: meta-analyse (15 studier)

	Forsvinning%
	HBsAg	HBeAg
Ved behandling av IFN	7.8	33
Spontan	1.8	12

Interferon-en brukes bare i pasienter med HBV-replikerende, som er innstilt ved hjelp av en positiv test for HBeAg og HBV-DNA og, om nødvendig, HBeAg i hepatocytter.

Ifølge ordningen vedtatt i USA administreres 5 millioner enheter daglig eller 10 millioner enheter 3 ganger per uke subkutant i 16 uker. Disse dosene er høyere enn de i Europa og forårsaker mange bivirkninger, og derfor er hyppigheten av behandlingen avbrudd høy. Økningen i behandlingsvarigheten eller bruk av høyere doser av legemidlet påvirker ikke effektiviteten av behandlingen.

Tidlige systemiske bivirkninger er vanligvis forbigående, forekommer i løpet av den første behandlingsweek 4-8 timer etter injeksjon og stoppes av paracetamol. Senere komplikasjoner i form av psykiske lidelser, spesielt mot bakgrunnen av den eksisterende psykiske lidelsen, er en indikasjon på å stoppe behandlingen med interferon. Tilstedeværelsen av en anamnese av psykiske lidelser er en kontraindikasjon for utnevnelsen av interferon. Autoimmune forandringer utvikles 4-6 måneder etter starten av behandlingen og inkluderer utseendet av antinuclear, antimitokondrielle og antityroid antistoffer. Tilstedeværelsen av antistoffer mot skjoldbruskkjertelmikrosomene før behandlingsstart er en kontraindikasjon for utnevnelsen av interferon. Det er også mulig utvikling av en bakteriell infeksjon, spesielt med levercirrhose.

En positiv respons kjennetegnes ved forsvinden av HBeAg og HBV DNA og en forbigående økning i serumtransaminaseaktivitet på ca. 8 uker på grunn av lysis av infiserte hepatocytter. En leverbiopsi viser en nedgang i betennelse og hepatocellulær nekrose. Replikative former av HBV forsvinner fra leveren. Anti-HBe vises etter ca 6 måneder. HBsAg forsvinner bare i 5-10%, vanligvis når behandlingen starter så tidlig som mulig av sykdommen. Eliminering av HBsAg kan forsinkes i mange måneder.

Bivirkninger av interferon

Tidlig

• Det influensalignende syndromet
• Myalgi, vanligvis forbigående
• hodepine
• kvalme

sent

• svakhet
• myalgi
• irritabilitet
• Angst og depresjon
• Redusert kroppsvekt
• diaré
• alopecia
• Mielosupressiya
• Bakterielle infeksjoner
• Utseendet til autoimmune antistoffer
• Neuropati i synsfeltet
• Forverring av rødt flatt lag

Interferonbehandling er utvilsomt effektiv. I henhold til en meta-analyse av 15 kontrollerte studier av effekten av interferon i HBeAg-positive pasienter har 4 ganger hyppigere forsvinning av HBsAg og 3 ganger hyppigere HBeAg-tap sammenlignet med kontrollen.

Pasienter med dekompensert cirrhose lider av bivirkninger, spesielt fra infeksjoner som fungerer som en unnskyldning for å stoppe interferonbehandling eller senke dosen. I Barns En gruppe kan selv lave doser (f.eks. 1 million enheter 3 ganger i uken) av fraksjonell interferon-a være effektive, men i gruppe B eller C er resultatene av behandling fattige og mange bivirkninger observeres.

Effektiviteten av interferon-a-behandling ble uttrykt ved langtidsredusering av leversykdom hos 8 av 15 pasienter med kronisk HBV-infeksjon og glomerulonephritis. I løpet av nyresykdom er det vanligvis en forbedring.

Disse resultatene ble oppnådd hos voksne pasienter i den hvite rase med god generell tilstand og kompensert leversykdom. Mindre gunstige resultater oppnås i pasienter, kinesisk opprinnelse, inkludert akutt etter remisjon oppnås ved bruk av interferon observert hos 25%, og HBV-DNA lenger kan påvises i 17% av pasientene som forsvinner HBeAg.

Interferon kan være effektivt hos barn. En total dose på 7,5 millioner enheter / m ², administrert 3 ganger i uken i 6 måneder, resulterte i 30% av utviklingen av serokonversjon av HBeAg i anti-HBe.

En lav suksessrate kombinert med høye kostnader for behandling og bivirkninger gjør det vanskelig å velge pasienter til behandling med interferon. Det vises til medisinske arbeidere (kirurger, tannleger, sykepleiere, medisinske studenter, laboratorietekniker) og til personer som ofte bytter sin seksuelle partner. Den største effekten av behandlingen er observert hos personer som har hatt akutt viral hepatitt, har høy ALT-aktivitet og lavt nivå av viremia.

Analoger av nukleosider

For tiden undersøkes effektiviteten av nukleosidanaloger i behandlingen av kronisk HBV-infeksjon. Adenin-arabinosid-5-monofosfat (APA-AMP) er et syntetisk purinukleosid med antiviral aktivitet mot HBV. Tidlige observasjoner bekreftet denne effekten, men videre studier ble ikke utført på grunn av nevrotoksisitet (myalgi, perifer neuropati), som ble observert gjennom hele behandlingen. Nyere studier har vist at som et resultat av behandling av ARA-AMP i 37% av pasientene med kronisk HBV-infeksjon av HBV-DNA forsvinner i blod, men en fullstendig og stabil respons oppnås bare ved lave nivåer av HBV-replikasjon. Myalgi forårsaket avslutning av behandlingen hos 47% av pasientene.

Nukleosidanaloger har ikke egen aktivitet mot HBV og aktiveres av enzymer tilstede i cellene. Disse enzymene er svært spesifikke for hver vertsart (menneske eller dyr), hver celletype og hvert trinn i cellesyklusen. Dette gjør det vanskelig å sammenligne dataene fra eksperimentelle studier utført for eksempel på kulturen av dyreceller infisert med hepadnavirus, med data oppnådd ved human undersøkelse. Arter kan også forårsake forskjeller i toksisiteten av disse forbindelsene.

Nye orale analoger av nukleosider inkluderer fialuridin, lamivudin og famciklovir. Toksisitetsprofilen bestemmes av deres affinitet for mitokondrielt og nukleært DNA. Hvis affiniteten for kjernekraft DNA dominerer, manifiserer toksisiteten seg innen få uker. Imidlertid, hvis affiniteten for mitokondriell DNA råder, vises symptomene på toksiske effekter bare noen få måneder fra starten av behandlingen. Dette kan forklares av det store funksjonelle reserveret av mitokondrier og et betydelig antall DNA-kopier per mitokondri. Alvorlige manifestasjoner av giftig syndrom inkluderer myopati, nevropati, pankreatitt, nedsatt leverfunksjon og melkesyreoseose.

I den foreløpige studien ble gode resultater av behandling med phialuridin med en signifikant reduksjon i HBV-DNA-nivå avdekket. Den langsiktige studien var imidlertid rimelig suspendert på grunn av utviklingen av alvorlig mitokondriell toksisitet og dødelige utfall hos frivillige.

Lamivudin hemmer revers transkriptase som er nødvendig for transkripsjon av HBV-RNA pregenom i HBV DNA. Behandling ved doser på 100-300 mg / dag i 12 uker gir oppmuntrende resultater. HBV-DNA forsvinner. Kontrollerte studier går for tiden. Spesiell oppmerksomhet bør tas på mulig mitokondriell toksisitet. Avskaffelse av stoffet kan være ledsaget av forverring av hepatitt.

Lamivudin og famciklovir ble brukt til å forhindre reinfeksjon etter transplantasjon hos HBV-DNA-positive pasienter med levercirrhose.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroider

Kortikosteroider øker replikasjonen av viruset, og etter deres avskaffelse er det registrert en "immune ricochet" i form av en dråpe i konsentrasjonen av HBV-DNA. Etter kortikosteroider er en fullstendig behandling med interferon foreskrevet. Men alvorlige pasienter er ikke foreskrevet, da styrking av immunresponsen kan føre til nedsatt levercelle. Videre avslørte en kontrollert studie som sammenlignet interferon monoterapi med behandling med prednisolon etterfulgt av interferonadministrasjon ikke fordelene ved kombinasjonsterapi. Imidlertid forbedret tillegget til behandling med prednisolon hos pasienter med en baseline serumtransaminaseaktivitet på mindre enn 100 IE / L.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Mutasjoner av HBV

Spesifikke mutasjoner av kjerneproteinet forhindrer T-celler i å utføre sin funksjon i et senere stadium av kronisk HBV-infeksjon og kan redusere effektiviteten av interferonbehandling. Disse mutasjonene utvikler seg gjennom sykdommen og påvirker evnen til vertens immungjenkjenning av kroppen. Dataene fra enkelte studier på forholdet mellom mutasjoner med dårlig respons på interferon er inkonsekvent og ikke bekreftet i andre studier. Utseendet av pr-kjerne mutanter på bakgrunn av terapi gir vanligvis en svikt i forsøk på å kvitte seg med viruset, men endringer i kjerneområdet påvirker ikke utfallet av sykdommen som helhet. Pre-kjernemutanter kan forårsake alvorlig gjentagelse av HBV-infeksjon etter levertransplantasjon.

Faktorer som bestemmer responsen hos pasienter med kronisk hepatitt B til antiviral terapi

• gunstige
  • Kvinne sex
  • heteroseksualitet
  • Overholdelse av behandlingen
  • Små reseptbelagte smitte
  • Høy aktivitet av serumtransaminaser
  • Tilstedeværelsen av histologiske tegn på aktivitet
  • Lavt nivå av HBV-DNA
• uønskede
  • homofili
  • HIV-infeksjon
  • Langsiktig infeksjon
  • Østlig opprinnelse

Ved betraktning innen 3-7 år for 23 pasienter som responderte på interferonterapi, eksaserbasjon detektert i 3, mens 20 forble HBeAg-negative og asymptomatisk, og 13 blir HBsAg-negativ.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- og HBV DNA-negative pasienter

Disse pasientene er preget av en mer avansert alder og et senere stadium av leversykdom. Spesifikk behandling for denne kategorien av pasienter er ikke, det er mest symptomatisk og inkluderer hele komplekset av kjente stoffer. Ursodeoksykolsyre - en sikker, giftfri hydrofil gallsyre - svekker effekten av giftige gallsyrer, forsinket hos pasienter med hepatocellulære lesjoner. I en daglig dose på 500 mg reduseres aktiviteten av serumtransaminaser hos pasienter med kronisk hepatitt. I noen tilfeller oppdages anti-HBe, men i nærvær av HBV-DNA i serumet.

Screening pasienter for hepatocellulær karsinom

HBsAg-positive pasienter med kronisk hepatitt eller cirrhose, spesielt menn eldre enn 45 år bør gjennomgå ordinær kontroll for tidlig påvisning av leverkreft, lever reseksjon når det er mulig. Serum a-fetoprotein og ultralyd undersøkes med 6 måneders intervaller