Kolestase: behandling

Narkotikabehandling for kolestase

[1], [2], [3], [4], [5]

Behandling av kløe

Drenering av galdeveiene. Kløe hos pasienter med galdeobstruksjon forsvinner eller reduseres betydelig 24-48 timer etter ekstern eller intern drenering av galdeveien.

Kolestyramin. Når denne ionbytterharpiksen brukes til pasienter med partiell galdeobstruksjon, forsvinner kløe etter 4-5 dager. Det antas at kolestyramin reduserer kløe, binding gallesalter i tarmhulrommet og fjerne dem fra avføring, men virkningsmekanismen er bare et anslag, fordi årsaken av kløe i kolestase er fortsatt uklar. Når den administreres i en dose på kolestyramin 4 g (en pakke) før og etter frokost utseende av medikamentet i tolvfingertarmen sammenfaller med kontraksjon av galleblæren. Om nødvendig er ytterligere økning i dosen (4 g før middag og middag) mulig. Vedlikeholdsdosen er vanligvis 12 g / dag. Legemidlet kan forårsake kvalme og aversjon mot det. Bruk av medikamentet er spesielt effektiv mot kløe hos pasienter med primær biliær cirrhose, primær skleroserende kolangitt, atresi og innsnevring av galleganger. Det er en reduksjon i nivået av gallsyrer og kolesterol i serum, en reduksjon eller forsvinner av xanth.

Kolestyramin øker fettinnholdet i avføring selv hos friske mennesker. Det er nødvendig å bruke stoffet i minimum effektive doser. Mulig utvikling av hypoprothrombinemi på grunn av forringelse av absorpsjon av vitamin K, som er en indikasjon på dens intramuskulære injeksjon.

Kolestyramin kan binde kalsium, andre fettløselige vitaminer og legemidler involvert i enterohepatisk sirkulasjon, spesielt digitaloksin. Kolestyramin og andre legemidler bør tas separat.

Ursodeoksyolsyre (13-15 mg / kg per dag) kan redusere kløe hos pasienter med primær biliær cirrhose på grunn av koleretisk virkning eller en reduksjon i dannelsen av giftige gallsyrer. Bruken av ursodeoxycholsyre er ledsaget av en forbedring i biokjemiske indekser i legemiddelinducert kolestase, men den antipruritiske effekten av legemidlet under forskjellige kolestatiske forhold er ikke bevist.

Medisinering av kløe

Tradisjonelle	Kolestyramin
Ikke-permanent effekt	Antihistaminer; ursodeoxycholsyre; fenobarbital
Trenger forsiktighet	Rifampicin
Effektiviteten blir studert	Naloxon, nalmefen; ondansetron;

S-adenosylmethionin; propofol

Antihistaminer brukes bare på grunn av deres beroligende effekt.

Fenobarbital kan redusere kløe hos pasienter som er resistente mot andre typer behandling.

Opiatantagonist nalokson, i henhold til en randomisert kontrollert studie, reduserer kløe ved intravenøs administrering, er imidlertid stoffet ikke egnet for langvarig bruk. Oppmuntrende resultater ble oppnådd med den orale antagonisten til nalmefenopiater. Resultatene av ytterligere kontrollerte studier forventes; Det finnes for øyeblikket ingen kommersielle former for stoffet.

En 5-hydroksytryptaminreseptorantagonist, type 3 ondansetron, førte til reduksjon av kløe i en randomisert studie. Bivirkninger inkluderer forstoppelse og endringer i funksjonelle leverprøver. Videre studier av dette legemidlet er nødvendig.

Det hypnotiske legemidlet for intravenøs administrering av propofol reduserte kløe hos 80% av pasientene. Effekten ble studert bare med en kort søknad.

S-adenosyl-L-metionin, forbedrer fluiditeten av membraner og gir antioxidant og mange andre effekter, brukes til å behandle kolestase. Resultatene av behandlingen er motstridende, bruken av stoffet går for tiden ikke utover eksperimentelle studier.

Rifampicin (300-450 mg / dag) reduserer kløe i 5-7 dager, noe som kan skyldes induksjon av enzymer eller inhibering av fangst av gallsyrer. Mulige bivirkninger inkluderer dannelse av galdeblæresteiner, en reduksjon i nivået av 25-OH-cholecalciferol, effekten på stoffskiftet av stoffer og fremveksten av antibiotikaresistent mikroflora. Sikkerheten ved langvarig bruk av rifampicin er ennå ikke fastslått, så nøye behandling av pasienter og observasjon er nødvendig for å behandle dette legemidlet.

Steroider. Glukokortikoider reduserer kløe, men dette forverrer signifikant tilstanden til beinvev, særlig hos postmenopausale kvinner.

Metyltestosteron i en dose på 25 mg / dag reduserer kløe i 7 dager og brukes til menn. Anabole steroider, som stanazolol (5 mg / dag), har mindre viriliserende effekt ved samme effekt. Disse stoffene øker gulsot og kan forårsake intrahepatisk kolestase hos friske mennesker. De påvirker ikke leverfunksjonen, men de bør bare brukes med ildfast hud kløe og i minimale effektive doser.

Plasmaferese brukes til ildfast kløe, kombinert med hyperkolesterolemi og xanthomatøs nevropati. Prosedyren gir en midlertidig effekt, det er dyrt og tidkrevende.

Lysbehandling. UV-bestråling i 9-12 minutter daglig kan redusere kløe og pigmentering.

Levertransplantasjon kan være den eneste behandlingen for noen pasienter med ildfast hud kløe.

Biliardia dekompresjon

Indikasjoner for kirurgisk eller konservativ behandling bestemmes av årsaken til obstruksjon og pasientens tilstand. Med koledokolithiasis ty til endoskopisk papillosphincterotomi og fjerning av steinen. Når obstruksjon av galdeveiene med en ondartet svulst, dømmes operative pasienter til å resekteres. Hvis kirurgisk behandling er umulig og svulsten fjernes, blir gallekanalene drenert med endoprostese, som er installert ved endoskopisk eller, hvis ikke vellykket, perkutan rute. Et alternativ er pålegg av bioliodigestive anastomoser. Valget av behandlingsmetode avhenger av pasientens tilstand og tekniske evner.

Klar pasienten for en hvilken som helst av disse typer behandling er viktige med hensyn til forebygging av komplikasjoner, inkludert nyresvikt, ble observert i 5-10% av pasientene, og sepsis. Forstyrrelser i blodpropper korrigeres parenteral administrering av vitamin K. For forebygging av dehydrering og hypotensjon, noe som kan føre til akutt tubulær nekrose, injisert væske (vanligvis 0,9% natriumkloridløsning) og overvåke vannbalansen. For å opprettholde en nedsatt funksjon ved hjelp av mannitol, men før påføring av pasienten bør ikke være dehydrert. Resultatene fra nyere studier gir tvil om effektiviteten av mannitol. Svekket nyrefunksjon etter operasjonen kan være delvis forårsaket av sirkulerende endotoksin sterkt absorbert fra tarmen. For å redusere absorpsjonen av endotoksin foreskrevet inne deoksycholinsyre eller laktulose, som tilsynelatende hindrer at nyreskade i den postoperative perioden. Disse stoffene er ineffektive i tilfeller der nyresvikt var tilstede før kirurgi.

For å redusere risikoen for septiske komplikasjoner etter kirurgi og medisinsk diagnostisk manipulasjon, foreskrive antibiotika. Behandlingslengden etter manipuleringen avhenger av hvordan markerte tegn på septiske komplikasjoner og hvor vellykket bildekomprimeringen var.

Viktige faktorer som bestemmer den høye frekvens av postoperative komplikasjoner og dødelighet er baseline hematokritt på 30% eller under, nivået av bilirubin mer enn 200 mikromol / l (12 mg%) og obstruksjon av galleveiscancer. Nedgang uttrykt gulsott preoperativt mulig ved perkutan ytre drenering biliær endoskopisk eller protesekirurgi, men ikke effekten av disse behandlingene ble bekreftet i en randomisert kontrollert studie.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Kosthold med kolestase

Et spesielt problem er mangelen på gallsalter i tarmens lumen. Dietary anbefalinger inkluderer tilstrekkelig inntak av protein og vedlikehold av nødvendig kaloriinntak av mat. I nærvær av steatorrhea er inntaket av nøytralfett som er dårlig tolerert, absorbert utilstrekkelig og nedsatt kalsiumabsorpsjon, begrenset til 40 g / dag. En ytterligere kilde til fett kan være triglyserider med en gjennomsnittlig kjedelengde (TCS) i form av en emulsjon (for eksempel en milkshake). TCS fordøyes og absorberes som frie fettsyrer, selv i fravær av gallsyrer i tarmens lumen. En betydelig mengde TCS finnes i preparatet "Scientific Hospital Supplies Ltd, Storbritannia" og kokosolje for steking og salater. En ekstra kalsiumtilskudd er også nødvendig.

[13], [14], [15], [16]

Behandling av kronisk kolestase

• Kostholdsfett (med nærvær av steatorrhea)
• Begrensning av nøytrale fettstoffer (40 g / dag)
• Ekstra opptak TSTS (opptil 40 g / dag)
• Fettløselige vitaminer *
  • Innside: K (10 mg / dag), A (25 000 IE / dag), D (400-4000 IE / dag).
  • intramuskulært: K (10 mg en gang i måneden), A (100 000 IE 3 ganger i måneden), D (100 000 IE en gang i måneden).
• Kalsium: skummet melk, kalsium inni.

* Startdosen og administrasjonsveien avhenger av alvorlighetsgraden av hypovitaminose, alvorlighetsgraden av kolestase, tilstedeværelsen av klager; vedlikeholdsdoser - på effektiviteten av behandlingen.

Ved akutt kolestase kan en økning i protrombintiden indikere tilstedeværelsen av hypovitaminose K. Parenteral administrering av K-vitamin i en dose på 10 mg / dag i 2-3 dager anbefales; Prothrombintiden normaliserer vanligvis etter 1-2 dager.

Ved kronisk kolestase kontrollerer protrombintiden, samt nivået av vitamin A og D i serumet. Om nødvendig bør substitusjonsbehandling med vitamin A, D og K utføres oralt eller parenteralt, avhengig av alvorlighetsgraden av hypovitaminose, tilstedeværelsen av gulsott og steatorrhea og effektiviteten av behandlingen. Hvis det er umulig å bestemme nivået av vitaminer i serum, utføres substitusjonsbehandling empirisk, spesielt hvis det er gulsott. Enkel dannelse av blåmerker innebærer mangel på protrombin og vitamin K.

Forstyrrelse av skumring er bedre egnet til korreksjon ved oral inntak av vitamin A enn ved intramuskulær administrering. Vitamin E absorberes ikke, i dette henseende trenger barn med kronisk kolestase parenteral injeksjon av tokoferolacetat i en dose på 10 mg / dag. I andre tilfeller er oral administrering i en dose på 200 mg / dag mulig.

Behandling av beinlesjoner i kolestase

Osteopeni med kolestatiske sykdommer manifesteres primært av osteoporose. Forstyrrelse av absorpsjon av vitamin D med utvikling av osteomalakia er mindre typisk. Det er nødvendig å kontrollere nivået av 25-hydroksyvitamin D i serum og densitometri, som bestemmer alvorlighetsgraden av osteopeni.

Når hypovitaminose er diagnostisert, foreskrives D erstatningsterapi i en dose på 50 000 IE av vitamin D oralt 3 ganger i uken eller 100 000 IE intramuskulært en gang i måneden. Hvis det orale vitamin D-nivået i serum ikke er normalisert, er det nødvendig med en økning i dosen eller parenteral administrering av vitaminet. I nærvær av gulsott eller et forlenget kurs av kolestase uten gulsott, anbefales det å forebygge inntak av D-vitamin. Hvis det er umulig å bestemme konsentrasjonen av vitamin i serum, foreskrives forebyggende behandling empirisk. I forhold hvor nivået av vitamin D i serum ikke er kontrollert, er den parenterale administreringsveien å foretrekke for oral administrering.

Ved behandling av osteomalasi med symptomatisk behandling av valget er oral eller parenteral administrering av 1,25-dihydroksyvitamin D ₃ - ekstremt biologisk aktive metabolitten av vitamin D som har en kort halveringstid. Som et alternativ brukes la-vitamin D ₃, men dens metabolske aktivitet manifesteres først etter 25-hydroksylering i leveren.

Problemet med å forebygge osteoporose ved kronisk kolestase er studert i et lite antall studier. Kostholdet skal balanseres med tilsetning av kalsium. Den daglige kalsiumkatalysen skal være minst 1,5 g i form av løselig kalsium eller kalsiumglukonat. Pasienter anbefales å ta skummet melk, doseres i solen eller UV-bestråling. Det er nødvendig å øke fysisk aktivitet, selv med alvorlig osteopeni (i disse tilfellene moderate belastninger, komplekser med spesielle øvelser) anbefales.

Du bør unngå å ta kortikosteroider, noe som forverrer osteoporose. Hos postmenopausale kvinner anbefales østrogenutskiftningsterapi. I en liten gruppe pasienter med primær biliær cirrhose, sammenlignet med behandling med østrogener, var det ingen økning i kolestase, og en tendens til å redusere tap av tap ble observert.

Ikke funnet fordelene ved bruk av bisfosfonater og kalsitonin i tap av benene hos pasienter med kolestase. Hos pasienter med primær biliær cirrhose i en liten studien viste en økning i bentetthet i behandlingen av fluoridet, men større forsøk redusere ble observert hyppigheten av brudd i postmenopausal osteoporose, og effektiviteten av disse stoffene forblir kontroversielt.

For alvorlig smerte i beinene, er intravenøs kalsiumadministrasjon (15 mg / kg per dag i form av kalsiumglukonat i 500 ml 5% glukoseoppløsning i 4 timer) effektiv daglig i ca. 7 dager. Gjenta om nødvendig behandlingen.

Etter levertransplantasjon forverres beinvevskader, så det er nødvendig å fortsette behandlingen med kalsium og vitamin D.

For tiden er det ingen spesifikk behandling for smerte forårsaket av periosteal reaksjon. Vanligvis brukes smertestillende midler. Med artropati kan fysioterapi være effektiv.