Hvordan behandles akutt nyresvikt?

Terapeutiske tiltak i oliguri bør begynne med innføring av et kateter for å oppdage obstruksjon av nedre urinveiene, refluksdiagnose, oppsamling av urin for analyse og overvåkning av urin. I fravær av intrarenal obstruksjon og medfødt hjertesykdom som årsak til oliguri, er det nødvendig å mistenke prerenal akutt nyresvikt og begynne introduksjon av væske.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Eksempel på vannbelastning

Ved mistanke om prerenal akutt nyresvikt hos barn, bør behandlingen påbegynnes så snart som mulig uten å vente på resultatene av laboratorietester. For å gjenvinne den BCC anbefalt last infusjons isoton natriumklorid-oppløsning eller 5% glukose-oppløsning i et volum på 20 ml / kg i 2 timer. Oppløsningsmiddel belastning tjener som en diagnostisk og terapeutisk fremgangsmåte. Når hypovolemi er den eneste årsaken til den observerte oligoanuri, normaliserer diuresen, vanligvis innen få timer. I fravær av diuresen og opprettholde hypovolemia [sentralt venetrykk (CVP) på mindre enn 10 til 20 cm vannsøyle, hypotensjon, tachycardia] bør infusjonsterapi fortsette å bruke FFP eller stivelsesoppløsning i et volum på 20 ml / kg i 2 timer. Økningen i diurese indikerer en prerenal oliguri. Fraværet av diuresis når man når normovolemi (innen 18-24 timer) indikerer en organisk akutt nyresvikt. Gjennomføring infusjonsterapi uten skikkelig kontroll, og i en utilstrekkelig volum for bakgrunns organisk Oostroy renal svikt kan føre til for mye væske legeme (lungeødem, hjerne, hypertensjon, kongestiv hjertesvikt).

En rettidig korreksjon av prerenal lidelser under akutte forhold og tilstrekkelig kirurgisk taktikk for postrenale årsaker, er nødvendig for vedlikehold av normale homeostaseparametere for fullføring av reparative prosesser i nyrene.

Senere indikerer pasientens inntak til sykehuset (med bevaring av oliguri og azotemi mer enn 24-48 timer) med større grad av sannsynlighet en strøm i barnet, særlig eldre, nyre-akutt nyresvikt.

Renal Replacement Therapy

Bærebjelken i behandling av pasienter med akutt nyresvikt organisk - renal erstatningsterapi, inkludert intermitterende hemodialyse, hemofiltrering, hemodiafiltrasjon, kontinuerlige lav strømningsutenomkroppslige teknikker og peritoneal dialyse. De viktigste faktorene som påvirker valget av typen dialyse er indikasjoner på dialyse og pasientens generelle tilstand.

Absolutte indikasjoner for begynnelsen av dialysebehandlingen er organisk (renal) nyresvikt, hvorav det kliniske tegn er anuria.

Indikasjoner for nøddialyse

• Anuria er mer enn 1 dag.
• Oliguria, komplisert:
  • hyperhydrering med lungeødem og / eller respiratorisk insuffisiens, ukontrollert arteriell hypertensjon;
  • sykdommer i sentralnervesystemet;
  • hjertesvikt;
  • hyperkalemi mer enn 7,5 mmol / l;
  • dekompensert metabolisk acidose (BE <12 mmol / l);
  • økning i kreatinin mer enn 120 μmol / dag.
• Behovet for tilstrekkelig ernæring med lang oliguria.

Dialyse er nødvendig når konservativ behandling ikke er i stand til å gi korreksjon for disse forstyrrelsene.

Følgelig er beslutningen om å starte dialyse ikke så mye avhengig av kriterier som urea eller plasmakreatinin, men baserer seg først og fremst på pasientens generelle tilstand, idet det tas hensyn til det kliniske løpet av akutt nyresvikt. Disse symptomene indikerer ikke bare behovet for nyreutskiftningsterapi, men mer som et signal for å stoppe intensiv infusjonsbehandling og stimulering av diurese, da fortsettelsen kan være livstruende.

Grunnleggende prinsipper for behandling og forebygging av akutt nyresvikt

• Identifisering av barn med økt risiko for å utvikle akutt nyresvikt og gi dem tilstrekkelig væskeinntak, kardiovaskulær og respiratorisk støtte, skape et optimalt mikroklima rundt barnet (temperaturkomfort og oksygenering).
• Eliminering av årsakene til redusert renal perfusjon - normalisering av bcc, hemodynamikk og med kongestiv hjertesvikt - oppførsel av ultrafiltrering.
• I tilfelle av en positiv prøve med en væskelast (dvs. Med en økning i diurese), fortsetter man til tiltak for å kompensere for et mangelfull fluid mens man reduserer infusjonshastigheten under styring av CVP.
• Ved behandling av premature spedbarn, er det nødvendig å vurdere at de har hemodynamiske "interesser" av nyrene og hjernen er motsatt. Terapeutiske tiltak som tar sikte på å forbedre renal perfusjon (administrering av dopamin, en hurtig økning av BCC, overføring kolloidale oppløsninger), kan føre til brudd av blodkar i germenativnogo matrise og blødning i hjernen ventrikulære rom.
• Fraværet av diurese øker etter en væskelast i et nyfødt med normal hjerteutgang, og følgelig indikerer normal nyreperfusion tilstedeværelsen av parenkymskader på nyrene, derfor er hemodialyse nødvendig.
• Vedlikehold av væskebalanse er grunnlaget for behandling av en pasient i pre-dialyseperioden og når det er umulig å gjennomføre det. Pasientens vekt skal reduseres med 0,5-1% per dag (resultatet av kaloritap, ikke utilstrekkelig infusjonsterapi).
• Ved vurdering av behov for et barn i et væske, er det nødvendig å ta hensyn til fysiologiske tap, metabolske behov og den foregående væskebalansen. Infusjonsterapi er strengt kontrollert for å oppnå normovolemia, kriterier som - CVP normalisering av blodtrykket, hjertefrekvensen, eliminering av tørr hud og slimhinner, vev og normalisering turgor diurese utvinning. I fremtiden skal væskestrømmen i summen være lik den uregistrerte pluss de målte tapene (med urin, avføring, drenering, etc.). Ikke registrerte tap er normalt 1/3 av den estimerte væskebehovet, de kan bestemmes ut fra energibehov, for eksempel 30-35 ml per 100 kalorier per dag. Imidlertid har pasienter som mottar fuktig luft gjennom intubasjonsrøret eller dampinhalasjonene, et redusert behov for uberegnede tap. Hvis pasienten har høy temperatur eller er plassert under en varmeapparat eller i en kuvette, vil de uregnede tapene være mye større enn de beregnede.
• Når tilstanden er alvorlig, endres disse faktorene raskt for nyfødte, noe som krever en dynamisk tilnærming til infusjonsterapi. Etter innføringen av det flytende basisvolum i løpet av 4-8 timer avhengig av typen av patologien evaluere behandlingseffekten basert på indikatorer diurese, urinkonsentrasjon og urin biokjemiske parametere og blod, væskebalanse og evaluere effekt av behandlingen, er ytterligere væskebelastning beregnet for den neste 4- 8 timer. Ved riktig administrering av volumet av den injiserte væsken, bør plasma-natriumnivået forbli stabilt (130-145 mmol / l). Rapid vekttap, økt natriumplasma indikerer utilstrekkelig infusjonsterapi. Legge i vekt i kombinasjon med en reduksjon i nivået av natriumplasma indikerer en økning i hyperhydrering.
• Korreksjon av mangel på volum anuria nødvendig for å utføre svært nøye, og de komponentene som er mest uttalt underskudd (pakkede røde blodlegemer i alvorlig anemi - hemoglobin <70 g / l, ved FFP DIC, etc.).
• På grunn av den ofte observert i akutt nyresvikt, bør hyperkalemi bli husket at nivået av kalium i plasma er ikke et nøyaktig mål på kalium i kroppen, er tolkningen av denne indikatoren bare mulig å ta hensyn til pasientens CBS. Således plasmakonsentrasjonen av kalium, er 7,5 mmol / l mindre farlig og metabolsk acidose (for eksempel ved en pH-verdi på 7,15 og bikarbonatnivå 8 mmol / l) enn alkalose (for eksempel ved pH 7,4 og bikarbonat i 25 mmol / l).
• Ved akutt nyresvikt kan det utvikle hyponatremi og metabolsk acidose. Å redusere mengden av natrium i serum under 130 mmol / L er vanligvis et resultat av overdreven tap av natrium eller hyperhydrering stige, slik at innføring av konsentrert natriumhydroksyd-løsning er ikke vist på grunn av muligheten for å øke den intravaskulære volum, utvikling av hypertensjon og kongestiv hjertesvikt. Metabolisk acidose er en uunngåelig konsekvens av nedsatt nyrefunksjon på grunn av forsinkelse i hydrogenioner, sulfater, fosfater. Vanligvis kan respiratoriske mekanismer kompensere for en enkel grad av acidose. Hvis evnen til åndedrettsvern er nedsatt, er det nødvendig med en spesiell behandling for åndedrettssvikt.
• Hjertesvikt med akutt nyresvikt utvikler seg på grunn av overbelastning eller giftige myokarditt og fører til en betydelig reduksjon i hjertets minuttvolum, som kreves inotrop støtte under dialyse og interdialytic periode (dopamin, dobutamin, epinefrinhydroklorid). Den tradisjonelle utnevnelsen av diuretika kan ikke brukes til å behandle hjertesvikt, selv med hyperhydrering og hypervolemi på grunn av anuria. Hjerteglykosider kan foreskrives under hensyn til alvorlighetsgraden av nedsatt nyrefunksjon, men effektiviteten er vanligvis liten.
• Arteriell hypertensjon forekommer ofte med akutt nyresvikt, spesielt mot bakgrunn av akutt glomerulonephritis og hemolytisk uremisk syndrom. De viktigste stoffene for behandling av hypertensjon er ACE-hemmere og perifere vasodilatatorer (hydralazin). Om nødvendig blir blokkere av langsomme kalsiumkanaler tilsatt dem, og hvis det diastoliske blodtrykket (> 100 mm Hg) primært økes, er det rasjonelt å legge til beta eller a-adrenerge blokkere. Vanligvis kan en kombinasjon av disse legemidlene oppnå en reduksjon av blodtrykket i fravær av ødemer. Umulighet for å oppnå effekten er en indikasjon på å gjennomføre ultrafiltrering.

• Utviklingen av respiratorisk svikt hos barn med encefalopati av blandet opprinnelse (srednetyazholoy og alvorlige former) med tilhørende hydrocephalus-hypertensive og konvulsive sykdommer indikerer behov for mekanisk ventilasjon.
• Hyperhydrering hos barn med akutt nyresvikt fører ofte til interstitial ødem i lungene - "stiv lunge", ventilasjon er nødvendig.
• Hos barn med hemolytisk uremisk syndrom kan mikrotrombose av små grener i lungearterien føre til ubalanse i ventilasjon og perfusjon, noe som krever ventilasjon.
• Ernæring av barn med akutt nyresvikt er et ekstremt viktig problem på grunn av forekomsten av katabolisme. Et tilstrekkelig inntak av kalorier er nødvendig for å øke energiomsetningen. Samtidig reduserer inntaket av væskeinntak hos pasienter med alvorlig oliguria inntaket av kalorier og næringsstoffer. Intravenøs tilførsel av essensielle aminosyrer (Aminosteril, amin, neframina) og glukose fører til en positiv nitrogenbalanse, bedre vedlikehold, reparasjon av vektreduksjon og reduksjon av urea uremiske symptomer hos pasienter med akutt nyresvikt.
• Farmakokinetikken til alle legemidler som elimineres med urin varierer vesentlig i anurinsymptomen av akutt nyresvikt, som bestemmer behovet for doseendringer og mangfold av medisinadministrasjon. Ved dialysebehandling er det også nødvendig å justere dosen av de legemidlene som kan trenge gjennom dialysermembranen.
• Antibakteriell behandling for akutt nyresvikt skal brukes med forsiktighet, idet det tas hensyn til de fleste antibiotikaers nefrotoksisitet. I tilfelle av akutt nyresvikt med sepsis eller bakteriell infeksjon dose antibiotika er valgt under hensyntagen til klaring av endogen kreatinin, avhengig av gruppetilhørigheten av det antibakterielle stoffet. Disse anbefalingene er kun veiledende, og bør velges dosen individuelt som eliminering ved hemodialyse eller hemofiltrasjon dårlig forstått av alle legemidler, og i de fleste tilfeller forskjellene i dialyseteknikker ikke er vurdert. Forebyggende reseptbelagte antibiotika er akseptabelt ved begynnelsen av peritonealdialyse i bakgrunnen av tarminfeksjonen.

[7], [8]

Evaluering av effektiviteten av behandling av leddgikt hos barn

Effektiv behandling av akutt nyresvikt indikeres ved gjenoppretting av diurese, normalisering av nivåene av nitrogen metabolismeprodukter, elektrolytter i blod og CBS, fravær eller eliminering av komplikasjoner, forbedring av pasientens generelle tilstand.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

De vanligste feilene og urimelige avtaler

• Utnevnelsen av furosemid mot bakgrunnen av en ubegrenset BCC.
• Vedvarende økning i furosemid dose i fravær av effekt.
• Utnevnelse av mannitol.
• Intensiv og ukontrollert infusjonsterapi mot oligoanuri.
• Fortsatt konservativ behandling i nærvær av indikasjoner på dialyse.
• Bruk av ganglionblokkere (azamethoniumbromid (pentamin)) med et antihypertensive formål.

Prognose for akutt nyresvikt hos barn

Utfallet av akutt nyresvikt avhenger av mange faktorer. Svært viktig er naturen til den underliggende sykdommen. Dødelighet ved akutt nyresvikt er høyere hos barn som har gjennomgått hjerteoperasjon, med sepsis, multippel organsvikt og med sen behandling (opptil 50%).

Høy dødelighet hos nyfødte med medfødt hjertesvikt eller med unormal utvikling av urinsystemet, lavtliggende barn med reversible forhold, for eksempel hypoksi eller sjokk. Blant overlevende nyfødte med akutt nyresvikt har mer enn 40% redusert GFR og tubulær dysfunksjon. Med urologiske abnormiteter øker frekvensen av gjenværende nyresvikt til 80%.

Arbeidet med morfologer viste at etter akutt nyresvikt, oppnås ingen strukturell restaurering av nyrene, og det er alltid vorter av sklerotiske endringer. Prognose ved neoliguricheskoy akutt nyresvikt er vanligvis bedre enn ved akutt nyresvikt med oliguria: fullstendig restaurering av nyrefunksjonen forekommer i mer enn halvparten av pasientene, resten - utvikling av interstitiell nefritt. Neoligurisk akutt nyresvikt viser tilsynelatende moderat skade på nyrene. Tidlig behandling med dialyse forbedrer prognosen betydelig og reduserer dødeligheten.