Epispadier og blæreekstrofi: Behandling hos voksne

I de primære former for epispadier blir alltid dorsalavvik av penis detektert med vinkler av sistnevnte over 50 °. Med iatrogenavvik, er den kombinerte dorsolaterale deformiteten med aksial rotasjon av kavale legemer mest kjent. Ifølge S. Woodhouse (1999) observeres dorsal deformitet hos 77% av voksne pasienter, ensidig fibrose av kavale legemer - i 9% av tilfellene, og hos 14% av pasientene oppdages bilaterale lesjoner av kavale legemer. Komplekse deformasjoner hos voksne pasienter regnes som resultat av tidligere rekonstruksjonsintervensjoner, inkludert bruk av hulskropp, spesielt bukeskallet som plastmateriale.

Vanligvis behandling extrophy blære (plast fremre abdominalvegg, dannelse av blæren) og eliminering av urin-inkontinens operere i tidlig barndom. Urethroplasty, korrigering av avvik på penis - den andre fasen, utført i 5-7-åringer. De fleste av forfatterne holder seg til konseptet med en fullstendig anatomisk rekonstruksjon av bekkenringen under den innledende dannelsen av blæren. Bare en slik tilnærming kan forbedre effektiviteten av korrigering av urininkontinens og for å bevare den blærens kapasitet, noe som i sin tur lindrer pasienten av de kvinnelige kjønnsavledningsteknikker -. Ureterosigmostomy, ureterorektostomii etc. Ifølge P. Sponseller (1995), oppnås de beste resultater oppnås ved anvendelse av en sideveis tver osteotomi. Eksisterende metoder for plast, som eliminerer urininkontinens, er svært mange. I Russland, brukte teknikker VM. Derzhavina og plastsphincter no Young-Dees. Sistnevnte i ulike modifikasjoner er mye brukt i Europa. Noen forfattere anbefale å styrke bekkenbunnen Syntetisk sløyfe, dannet av omhyllende blærehalsen silikonmansjett, klaff og omentum klaff detrusor suspendering av urinrøret i sløyfen til den fremre abdominalvegg. Bruk forskjellige alternativer slynge operasjoner -. TVT, etc. Utfør sløyfe plast blærehalsen og bekkenmusklene gitt positive resultater. De bruker også Gebel-Shtekels operasjoner, styrker blærens hals med en demikoseventil av sistnevnte. Relativt tilfredsstillende resultater ble oppnådd ved bruk av bekkenbundenbjelken. Beskrevet implantasjon av en kunstig urin sfinkter hos pasienter over en alder av modenhet, men gitt den tidligere kirurgi, denne type behandling er konjugert med risiko for erosjon av urinrør og sphincter underlegenhet. Hos pediatriske pasienter og hos pasienter eldre enn modenhet for korrigering av urin-inkontinens som brukes uretrale submucosal injeksjon av teflon og kollagen. Imidlertid, til tross for betydelige fremskritt i plastisk rekonstruktiv kirurgi for korreksjon av ekstrofni epispadi og negative resultater av funksjonell rekonstruksjon av blære observert ganske ofte, og inkontinens problem i disse pasientene er relevant.

I 1895 utførte J. Cantwell først uretroplastikk med totale epispadier. Teknikken var fullstendig mobilisering dorsale uretrale plate og tubulyarizirovannogo beliggenhet under urinrør svamplegemene, som tidligere har blitt rotert i ryggretningen og er forbundet i den midtre tredjedel. Mange av de eksisterende teknikkene er forskjellige modifikasjoner av Cantwell-operasjonen. Forekomsten av komplikasjoner i denne type inngrep er ca 29%.

I 1963 foreslo E. Michalowski og W. Modelski en multi-trinns versjon av epispadias korreksjon. Siden den tiden har mange varianter av faset uretroplastikk blitt utviklet ved hjelp av hud-, prepuber- og øyeflapper. Forskjellige teknikker extrophy epispadi og korreksjon er lånt fra faget utføre Urethroplasty anvendelig i hypospadias, f.eks, ved hjelp av en overliggende urethroplasty klaff av munnslimhinnen. Den multiple kirurgiske behandlingen av epispadier og blæreeksstrofi er tvetydig av resultater, mangler mangler og er forbundet med komplikasjoner observert ved operativ korreksjon av hypospadier. Det største antallet sistnevnte skjer når Tirsch-Yang-metoden blir fulgt, og den fordrevne holmen er brukt. Ifølge P. Caione (2001) er forekomsten av komplikasjoner henholdsvis 66% og 73%. Ifølge resultatene av studier, med eksstrofi, når incidensen av komplikasjoner 64% mot 33% med totale epispadier i kombinasjon med urininkontinens.

For å eliminere deformiteter i epispadier og eksstrofi, brukes i sjeldne tilfeller metoder for korpporoplastikk som brukes for deformiteter som er oppnådd, for eksempel i Peyronies sykdom. Forskjeller består i det faktum at de som regel bare brukes med uttrykt asymmetri av hulhuler og som plastmateriale, brukes kun hudflappen og dura materen. I det overveldende flertall tilfeller utføres teknikken for ventral rotasjon av cavernøse kropper, først foreslått av S. Koff (1984). Senere ble det endret. For tiden er den kjent som Cantwell-Ransley Corpoplasty og består av roterende hulskropper og implanterer en cavernous-cavernous ved punktet for maksimal avvik.

Metoden som ble foreslått av M. Mitchell og D. Bagli i 1996 blir stadig mer utbredt, og består i å utføre en fullstendig penisdisseksjon og skape nye anatomiske forhold mellom urinrøret og hulskroppene.

Prinsippet om operativ korreksjon av epispadier ved bruk av Mitchell-metoden er basert på det faktum at penisens anatomi i denne anomali er forskjellig fra hypospadier på grunn av ulike embryogenese av disse tilstandene.

Hypospadia er en fiksering på banen for normal utvikling av urogenitalt tarmkanal, mens epispadia er en grov forvrengning av sin normale utvikling. Med epispadias er urethralplaten helt dannet, den deformerende prosessen fører bare til forstyrrelse av lukkingen. Cavernous organer er delt, men de har normal innervering og blodtilførsel, selv om egenskapene til sistnevnte forblir gjenstand for videre studier.

I motsetning til metoden til S. Perovic (1999), ved bruk av Mitchell-Bagli-metoden, er det ikke noe brudd på det glanuloapiske forholdet. Av interesse er foreslått i P. Caione 2000 Mitchell Modifikasjonen operasjon, som består i å etablere koblingshalvdelene som simulerer ytre lukkemuskel av skritt paraprostaticheskih kompleks og vev i blærehalsen.

Forekomsten av komplikasjoner etter Mitchell-operasjonen og dens forskjellige modifikasjoner er 11%, og frekvensen av fistelutvikling av neouretra er 2,4% mot 5-42% for Cantwell-Ransley-operasjonen.

Problemene med å korrigere lengden på penis er ganske kompliserte og problemene med korreksjon av penislengden forblir uløst. Dessverre er utført i intervensjon sikte på størst mulig fordeling av svamplegemene, opp for å skille dem fra den nedre gren av skambenet, i forbindelse med korreksjon av krumningen på den Cantwell-Ransley, ikke gi en betydelig økning i lengden av penis. Videre er komplett mobilisering av cavernous kropper forbundet med en risiko for skade på de cavernøse arteriene.

[1], [2], [3], [4]

Metoden for en-trinns urogenitalt rekonstruksjon (Kovalev-Korolevas operasjon)

I 1998 ble V. Kovalev og S. Koroleva tilbudt operativ behandling av epispadier og blæreeksstrofi hos voksne. Den særegne funksjonen er samtidig utførelse av en forlengende urinrør. Kroppslig, glanulo-, spongio-, sphincter- og abdomoplastikk.

I alle tilfeller ble teknikken for komplett penispreparasjon benyttet. Når sikkerhetsplaten urinrørs utført sin adskillelse fra svamplegemene, for å mobilisere på frø haugene eller blære. Deretter ble produsert disseksjon legemene med fjerning av korden og arrvev. Egen uretral plate tubularize, utføre bilateral corpototomi. Det antas berettiget og fordelaktig implementering av bilateral korporotomii flere (minst to), da det etter mobilisering uretral plate eksisjon akkord og arrvev median korporotomii enhet for fullstendig korreksjon av deformasjonen av penis er ikke nok. Dette er på grunn av den kombinerte typen av penile avvik, så vel som direkte deltakelse av intracorporal faktorer i dens dannelse i voksne pasienter. Efterhvert som plastmaterialet som brukes til korporoplastiki autovenous klaff (v. Saphena magna), som opererer for riktig tilgang til den mediale lår. Etter å ha utført korporotomii forskjell i lengde tubulyarizirovannoy urethral plate og svamplegemene blir tydelig. For det formål å forlengelse av urinrøret blir utført gjerde islet vaskularisert pedicled klaff på. Maison korporoplastika kan eliminere samtidig avviket og øke lengden på penis. Det isolerte øyimplantat tubulyariziruyut og gjennomføre anastomose med tubulyarizirovannoy egen urethral plate (urethro-neouretroanastomoz). Lengden av inkrementell del av urinrøret (neouretry) avhenger av tilstedeværelsen av et plastmateriale og lengden av svamplegemene etter korporoplastiki varierende fra 2 til 6 cm. Dannelse av en kunstig tilfeldig blære lukkemuskel utføres via rotasjon vaskularisert muskel klaff rectus abdominis, og dens trans i blærehalsen området Boble med skapelsen av en muskulær clutch rundt den. Abdomenoplastiku operere ved å feste klaffen rectus abdominis i pubikalnoy sone, for derved å etterfylle de tilgjengelige på grunn av diastase skam bendefekt livmoren ytterligere tetningssømmer i blæren og urinrøret, for å forbedre vev trofisme og gir den vertikale retning av muskelfibre i løpet av deres innarbeiding i nakkeregionen . Ved slutten av operasjonen produserer rotasjon av corpora cavernosa og det ventrale innarbeidingen neouretry med dannelsen av den ytre åpningen på glans penis. I noen tilfeller at plastmaterialet mangel og utilstrekkelig lengde neouretry utvendig åpning som dannes av den type koronare hypospadias. Uretrale pedicled klaff når forskyve det til en polar overflate av penis, ikke bare forbedrer trofisme neouretry og forsegler skjøtene etter tubulyarizatsii klaff og urinrørs anastomose, og dermed hindre dannelse av fistler, men gir også en kosmetisk virkning av tilstedeværelsen av urinrøret svamplegemet (spongioplastika). Kosmetisk effekt er mer uttalt, jo tykkere forsynings ben. Ende defekten fylles med hjelp av de lokale vev og ford vaskulariserte grafts.

Postoperativt antikoagulanter være foreskrevet, disaggregants, angioprotectors, antioksidanter, ozonbehandling, laserterapi, vakuumbehandling for å forbedre mikrosirkulasjon og trofisme klaffer. Alfa-adrenoblokere ble brukt til å eliminere hyperrefleksi av blæren og sympatisk constrictorpåvirkning. I tillegg ble treningen av en vilkårlig offisiell sfinkter av blæren utført. Rehabiliteringsprogrammet inkluderte seksologisk trening, ulike metoder for psykoterapi, legemiddelkorrigering av psykomotoriske lidelser.

Resultater og diskusjon

Evaluering av resultatene av kirurgisk behandling epispadi og blære Ekstrofi ble utført i form av ett til ti år. Totalt ble 34 pasienter operert på. Funksjonelle og estetiske resultater fungerte som kriterier for vurdering av utfall av kirurgiske inngrep. Sphincteroplasty ble utført i 73,5% av pasientene med intakt reservoarblæren og forlenge uretro- korporoplastiku og alle pasienter, inkludert forskjellige typer tarmgikk urinavledning, siden selv i fravær av naturlig vannlating formasjon urinrør som ejakulasjon kanalen - et viktig Komponent i sosial og seksuell rehabilitering. Den kosmetisk effekt ble evaluert basert på utseendet av penis, dens lengde, form på hodet, tilstedeværelse eller fravær av deformasjon. Med forlengelse av penis til 2-2,5 cm ble oppnådd ved hjelp av denne metode, som er tillatt i noen tilfeller å bruke forlengeren og gjøre ytterligere forlengelse på 1 cm.

Visuell korrigering av penis i en avslappet tilstand ble oppnådd hos alle pasienter. Hos 80% av pasientene hadde ikke vinkelen av erektil deformasjon 20%, noe som ble ansett som funksjonelt ubetydelig, og det var ikke nødvendig med korreksjon. I flere tilfeller var tilbakefallet av avviket 30 til 45 °. Tre pasienter ble reoperert (forlengelse av korpoplastikk). Det koniske hodet er merket i 36% av observasjonene. Dette anses ikke for en komplikasjon, men et karakteristisk trekk ved operativ behandling av epispadier og blæreutstrofi. Alle pasientene var fornøyd med de estetiske resultatene av epispadiasbehandling og blæreeksstrofi.

Funksjonell resultat ble evaluert ved konservering av erektil og ejaculatory funksjon, urinering kvalitet, konsistens kontinentnogo mekanisme. Fraværet av postoperativ erektil dysfunksjon med omfattende og komplekse kirurgisk behandling epispadi extrophy og blære kan forklares ved de avvikende elementene arkitektoniske vaskulære av penis og operasjonsmetode, som består i å etablere adgang til tunica albuginea i trinn korporoplastiki avaskulære sone. I 47,1% av pasientene som er merket asteniske utløsning, 20,6% antydet retardirovannuyu utløsning.

En fullstendig funksjon av den offisielle muskelspalten ble observert hos 80% av pasientene. I 20% av tilfellene ble det observert lekkasje og delvis urininkontinens i ortostase, noe som også ble ansett som et positivt resultat (sammenlignet med innledende total inkontinens). Operativ behandling av epispadier og blæreeksstrofi tillot pasienter å slutte å bruke bleier permanent og bytte til episodisk (med fysisk aktivitet) påføring av penile klemmen.

Ischemi hode (20,5%) og nekrotiske endringer penile hud (11,8%) var de mest hyppige komplikasjoner av den ovennevnte spesifikke typen kirurgi og epispadi extrophy blære og naturlig konsekvens trofiske forstyrrelser vev som resulterer fra flere tidligere operasjoner og selve gjenoppbygging. Men de er ikke ansett funksjonelt signifikant, som på bakgrunn av en full kompleks behandling i alle tilfeller klart å holde hodet og huden på penis uten å ty til ekstra plastisk kirurgi.

Uretralfistler (som postoperativ komplikasjon) ble funnet hos 6% av pasientene. Dette er lavere enn i andre utførelser korporouretroplastik, men høyere enn de primære operasjoner som utføres på den extrophy og epispadi i barndommen, som kan forklares, som en regel, bulking gjentatt kirurgi og epispadi extrophy blære.

Sosial tilpasning ble oppnådd hos alle pasienter. Alle pasientene hadde heteroseksuell orientering. 88% av pasientene etter komplisert behandling av epispadier og blæreeksstrofi kunne utføre coitus, dvs. Helt seksuelt tilpasset. De resterende pasientene brukte alternative metoder for seksuelle forhold. En permanent seksuell partner hadde 44% av pasientene. Fire av dem opprettet familier, tre av dem hadde barn. Gjennomsnittlig tilfredsstillelsesscore for livet var 17 ± 2,5 (70,8% av den maksimalt oppnådde poengsummen).

konklusjon

Full ett-trinns urogenitale rekonstruksjon (kirurgi Kovalev Koroleva) med blære Ekstrofi og totale epispadi hos voksne pasienter som anses pathogenetically rimelig metode. Fra synspunkt av bevaring av erektil funksjon, er det trygt og berettiget. Egenskaper ventralization urinrøret bidrar til å redusere forekomsten av komplikasjoner (for eksempel, urethral fistel), som ofte oppstår ved å bruke andre metoder. Ved hjelp av penile fulle disseksjon og flere typer organtransplantater for gjenoppbygging gir en mulighet til å rotere fritt langstrakte cavernous kroppen sammen med leder av penis, for å styrke blærehalsen, urinrøret og forlenge utøvelsen av trans, som lar deg lage nye sintopicheskie forholdet så nær normal anatomisk

Det skal bemerkes at denne metoden ikke forekomme rekonstruksjons lidelser glanuloapikalnyh forhold, som sikkert reduserer antallet komplikasjoner forbundet med trofiske forstyrrelser hode. Samtidig gjennomføring av fullstendig urogenital rekonstruksjon tillater maksimal bruk av plastmateriale og gir et tilfredsstillende kosmetisk og funksjonelt resultat. Å skape en kunstig lukkemuskel ved innarbeiding klaff rectus rettferdiggjøres ikke bare fra den funksjonelle (kontinens mekanisme og forbedring av lokal trofisme), men også fra et kosmetisk synspunkt. Etter å ha utført ved samtidig urogenital oppbyggingen i alle pasienter med Ekstrofi epispadi og var en betydelig økning i nivået av sosial og seksuell justering, noe som gjenspeiles i den utvidelse av omfanget av sosiale og seksuelle kontakter, så vel som for å øke omfanget av kommunikasjon. Dette er basert ikke bare på å eliminere den primære psykotraumatiske faktoren, men også på å øke selvtilliten etter vellykket operasjon. Hos pasienter som gjennomgikk forskjellige behandlings avledningsmorfem epispadi og Ekstrofi av blæren, urinrøret utvinning som ejakulasjon kanalen, som tar hensyn til sikkerheten av libido, utløsning og orgasme er ansett som et viktig og vesentlig skritt i rehabilitering.

Sosial og seksuell tilpasning av pasienter med eksstrofi og total epispadi krever kombinert anvendelse av metoder for plastrekonstruktiv kirurgi og psykologisk rehabilitering. Bruk av psyko- og farmakoterapi for å oppnå optimal psyko-emosjonell bakgrunn gjør at du raskt kan oppnå seksuell og sosial tilpasning av denne pasientkategori.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]