Urinrørstrengninger hos menn: behandling

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Oppstår i behandlingen av urinrørstrengning hos pasienter som har alvorlige medfødte sykdommer, noe som kan påvirke resultatene av behandling av stricture. Dette inkluderer diabetes, ryggmarvsykdommer, alvorlige saminfeksjoner, etc.

Ikke-medisinsk og kirurgisk behandling av urinrørstrengning hos menn

Behandlingsalternativene for urinrørstrening inkluderer:

1. overvåking;
2. sondering;
3. intern optisk uretrotomi
4. reseksjon av urinrøret og uretrouretanastomose;
5. reseksjon av urinrøret og anastomotisk plast;
6. erstatning uretroplastisk.

De tre første tilnærmingene til behandling av urinrørstrengning hos menn er ikke herding. Observasjon utføres hos pasienter med:

1. fravær eller lite antall forstyrrende syke symptomer;
2. Maksimal strømningshastighet av urin er mer enn 12 ml / s;
3. en ubetydelig mengde gjenværende urin (<100 ml);
4. ingen tilbakefall av smittsomme sykdommer i urinveiene;
5. normal status på den øvre urinveiene.

Antall pasienter som oppfyller disse kriteriene blant menn med strenghet er ca 3-4%; De trenger en årlig livslang overvåking.

Bougienage

Buzhirovanie - den eldste palliative metoden for invasiv behandling av urinrørstrengning hos menn, betraktet som en tilbakevendende og som regel livslang medisinsk behandling. Oppsigelse av sparken gjør det lettere å returnere symptomer og objektive tegn på sykdommen, dvs. Klinisk progresjon av sykdommen.

Den første fasen av sparkel er det vanskeligste, siden en gradvis og gjentatt gjentatt utvetting av urinrøret må være blodløs. Utseendet til urethrorrhagia er et ugunstig tegn som indikerer et nytt brudd på slimhinnen.

Indikasjoner for bougienage:

• korte strenge;
• Lange (opptil 5-6 cm) strenge med en jevnt innsnevret lumen;
• Fravær av akutt betennelse i urinrøret
• muligheten for å holde buzha uten å skade slimhinnen (urethrorrhagia);
• pasientens nektelse fra kirurgisk behandling av urinrøret i menn;
• somatisk svakhet hos pasienten med stor risiko for komplikasjoner under operasjonen;
• Fravær av komplikasjoner fra nyrene og urinveiene.
• god etterlevelse; subjektiv toleranse for sparkel.

Buzhirovanie krever tålmodighet og nøyaktighet fra pasienten og legen; pasienten kan bli lært selvforplantning.

Intern optisk urethrotomy fleste moderne Urologi erkjenner at den interne optiske urethrotomy i effektivitet tilsvarende undersøkelser: 50% av pasientene etter en intern optisk urethrotomy for 2 år har en progresjon av symptomer, som krever åpen kirurgi. Det bør tas hensyn til det og det. At etter intern optisk uretrotomi krever minst 3-6 måneder med sparkel fra flere ganger om dagen og deretter kutte ned til 1-2 ganger per uke. Erfaring har vist at ineffektiviteten av den første indre optiske urethrotomy manifestert tidlig anfall (2-3 måneder) er vanligvis Lela og andre og tredje og det mer innvendige optiske urethrotomy lite lovende.

For tiden til de generelt aksepterte indikasjonene for intern optisk uretrotomi inkluderer:

1. korte (<1,5 cm) traumatiske strenge bulboznogo avdeling av urinrøret;
2. enda kortere (<1 cm) traumatiske pennestrenninger i urinrøret.

Intern optisk uretrotomi kan bare lykkes med minimal svampfibrose. Når disseksjonen lykkes med å nå et normalt svampete vev, er dyp svampfibrose et tilbakefall uunngåelig.

Disseksjonen av stricture med en kald kniv eller laser gir identiske kliniske resultater. Fjerning av kateteret er tilrådelig innen 3-5 dager. Som studier har vist, fører et lengre opphold på kateteret i urinrøret ikke til en reduksjon i hyppigheten av tilbakefall. Pasienter etter en intern optisk urethrotomy og bougienage trenger en urinstrømmen overvåking (FMD) for liv, som tilbakefall, de fleste av disse forekommer i løpet av de første 2 årene, og skje etter denne perioden - etter 5-10 år senere.

Forsøk på å forbedre resultatene av endoskopisk disseksjon av uretralstricture ved stentplassering førte ikke til større suksess. Stents var ineffektive i svær spongio- og periuretral fibrose: fibrøse vævspirer inn i stentens indre rom. Selv med suksess for stenting hos pasienter med symptomer stagnert urin dribling etter miktsii, dysuri, unormal utløsning og orgasme, sluttet tegn på infeksjon, ubehag eller smerte i området av stenten.
Det er viktig å understreke at valg av behandling av striktur av urinrøret hos menn i favør av palliativ tilnærming bør primært komme fra pasienten og mindre på legen (bare i tilfelle av somatisk svakhet og den korte varigheten av pasientens levetid).

Erfaring viser at intern optisk uretrotomi eller sparkel kan realiseres som det første trinnet i behandlingen av urinrøret uretralstrening hos menn hos ca 10% av pasientene.

Reseksjon av urinrøret med terminal anastomose kan utføres med en lengre (2-4 cm) stricture av bulboseavdelingen i urinrøret. Dersom den distale delen av den innsnevring av urinrøret er den normale struktur og elastisitet, spenningen i den uretrale anastomosen vil ikke, som vil sikre suksess for operasjonen. Men hvis det penile urinrør separerte truffet spongiofibrozom bulbar eller tilbakevendende innsnevring er, vil den sirkulære uretrou retroanastomoz har overdreven spenning, som fører til gjentakelse av forsnevring. På samme tid er større mobilisering penile urinrøret for å redusere spenningen i den anastomosen vil fremme penil forkorting eller reduksjon zrektilnogo vinkel (vinkelen mellom aksen av penis og fremre abdominalvegg).

For å unngå slike komplikasjoner, bør det være etter reseksjon av urinrøret (2-4 cm) for å utføre spatulyatsiyu endene og koble endene av urinrøret bare den dorsale eller ventral halvsirkel, og deretter erstatte den løse halvsirkel klaff (fri eller vaskularisert). Denne kirurgiske teknikken kalles reseksjon av urinrøret og anastomotisk uretroplastikk

Effektiviteten av denne prosedyren, samt reseksjon av urinrøret med uretrouretanastomose. Er 90-95% når observert i 10 år.

Resultatet av reseksjon av urinrøret avhenger av en rekke forhold fra:

1. vaskularisering av vev i urinrøret (slimhinne og svampete legeme) etter fjerning av arr;
2. Graden av spenning og nøyaktighet av sammenligningen av vev i anastomosen (overdreven spenning forårsaker iskemi av anastomosen, noe som fører til en gjentagelse av stricture);
3. tilstrekkelig tetthet previa anastomose sone til det omgivende vev seng (perimeter tomrom fører til utvikling av en innsnevring tilbakefall og overdreven tetthet previa - uretrale fibrose og komprimering av urinrøret);
4. helbredelse av perineal sår;
5. grundighet av hemostase;
6. balanse mellom veksten av granuleringer og epithelialiseringshastigheten;
7. Sårets tilstand (den smittsomme faktoren bidrar til divergensen av kanten av urinrøret og tilbakevending av strenge);
8. pålitelighet av bobleutledning av urin.

Moderne forståelse av rollen til uretralt kateter for uretral reseksjon basert på den erkjennelse at en permanent kateter seg - en potensiell kilde for dannelse av de penile og slagflaten strukturer på grunn av provokasjon av en smittsom sykdom, inflammasjon og fibrose. På den annen side er det ingen absolutt avhengighet mellom det helbredende av urinrørsåret og lengden av kateterets opphold. Varigheten av kateterisering påvirker ikke utfallet av terminalanastomose.

Således kan en "ideell" reseksjon med en terminal anastomose ikke kreve et uretralkateter. Optimal drenering av urin vil gi cystostom i 10-12 dager; På denne tiden er epitelisering av anastomosen fullført. Uretralkatetret kan brukes som en ekstra middel for hemostase for urinrøret sår; i dette tilfellet blir det fjernet etter en dag.

Med anastomotisk uretroplastikk spiller kateteret en viktig rolle for flapstabilisatoren for sin intime kontakt med vævene i sengen.
Reseksjon av urinrøret ved bruk av anastomose er den beste måten å behandle strenge på urinrøret hos menn, men det er også uakseptabelt for penile lesjoner, selv ekstremt korte. Vil bli assosiert med en forkortelse og krumning av penis.

[1], [2], [3], [4]

Erstatning uretroplastisk

Erstatning uretroplastisk er den vanskeligste operasjonen, fordi i prosessen med implementeringen er det mange kontroversielle problemer.

Indikasjon for valg av erstatning uretroplastisk:

• lang (> 2 cm) strengures bulboznogo avdeling av urinrøret;
• strekking av penis-delen av urinrøret;
• stricture av urinrøret.

Den første fasen av kirurgisk behandling av urinrørstrengning hos menn er langsgående uretrotomi langs de ventrale eller dorsale overflatene. Deretter bestemmer de om å bruke urinrøret "bane" for scrappy plast eller et annet alternativ, når "bane" skal bli skåret ut, og deretter blir urethral rekonstruksjon sirkulær.

I tillegg er valget av teknikker for gjenoppbygging av urinrøret avhengig av:

• fra lokalisering av urinrøret (capitate, penile bulbose);
• fra omfanget av stricture;
• fra en tilstand av en hud faktisk på et seksuelt medlem, en skrotum, en perineum;
• fra nærvær av komplikasjoner som følger med stricture (akutt uretitt, fistel, infiltrater, steiner, etc.);
• fra urologens erfaring.

Det er viktig å merke seg at behandling av urinrørstrengning hos menn med capitat, penis og lange strenge i urinrørets avdelingsavdeling har sine egne tekniske egenskaper.

Strukturer av urinvannet og scaphoid fossa

Strukturer av urinvannet og scaphoid fossa er sjelden medfødt. De har en tendens til å bli assosiert med iatrogen skade (instrumental manipulasjon), men den vanligste årsaken - xerotica obliterans balanitis, påvirker ikke bare huden på forhuden og hodet, men uretromeatus med scaphoid fossa, og selv en del av penile urinrøret.

Operativ behandling av urinrørstrengning hos menn utføres i henhold til metodene Blandy, Coney, Brannen, Desi og Devin. De fire første metodene gir gode funksjonelle resultater, men en dårlig kosmetisk effekt er tilbaketrekningen av den eksterne åpningen av urinrøret. Devins metode gir et godt kosmetisk resultat, men det er ikke aktuelt for sklerotisk atrofisk deprivasjon.

I alle sammenhenger gir Jordanens plast med bruk av en transversal kutan vaskulær flap av disgal penilhud de beste resultatene, inkludert kosmetikk.

Det er viktig at. At med konservative taktikk (bukett) ikke gir effekt, blir det så tidlig som mulig vist en tidligere plast.

av penile strikturer

Den beste måten å behandle urinrøret på menn - plasthud av en isokulær vaskulær flap av Orendi - er en relativt enkel og pålitelig en-trinns teknikk. Når huden på underlivet er utilstrekkelig eller endret arr kan benytte tunica vaginalis testis, et snitt i form av en rektangulær klaff beholder vaskularisert basen.

Effektiviteten av de ovennevnte teknikkene er 85-90% eller mer i fravær av komplikasjoner. En rekke forskere i tilfelle mangel på penishuden anbefaler bruken som en flap av frie hud ekstragenitale transplantater tatt fra baksiden av auriklene. Denne huden blir lett hentet opp. Har et lite lag med fett, tynt, noe som gjør det mulig å få det bra etter transplantasjonen. Ulempen er at. At denne huden ikke alltid er nok til plast.

I det siste tiåret har det vært interesse for plastikk i urinrøret i slimete lepper eller kinn som frie transplantater. Omfattende litteraturdata og egen erfaring viser at buccal mucosa med suksess kan brukes til å erstatte en av veggene i urinrøret i både enkeltstadie og flertrinnsplast. I sistnevnte tilfelle (sirkulær rekonstruksjon av urinrøret) er bukkal mucosa det valgte materialet.

To-trinns operasjoner utføres når urinveien "bane" må bli skåret ut og stedet kan være opptatt av bukkal mucosa; i den andre fasen blir den omkringliggende huden brettet inn i røret i henhold til Brown. Dessverre er sirkulær rekonstruksjon i ett stadium forbundet med en signifikant stor (opptil 30%) sviktfrekvens. Derfor er to-trinns, og noen ganger tretrinns, fire-trinns plastikkirurgi nødvendig for den garanterte suksessen til sluttresultatet.

Long bulbous strictures

Erfaring har vist at det ikke finnes noe bedre plastmateriale for uretroplastisk enn din egen urinrør. Innen 5 år etter urinblødning i uretroplastikk oppstår bulboznogo av urinrøret opptil 15% restose, og etter terminal anastomose - mindre enn 5%. Det er derfor der. Hvor det er mulig og tillatt, er det nødvendig å utføre reseksjon med en anastomose. I tilfeller hvor dette ikke er mulig, er det tilrådelig å foreta et bytte vegg bulbar urinrør eller vaskularisert øy av penile hud, tatt på tvers av den ventrale overflaten, eller buccal mukosa, plassert i dorsal posisjon på Barbagli (1994).

Komplekse inflammatoriske strenge bulboznogo avdelingen i urinrøret med fullstendig excision er rekonstruert tre-, fire-trinns operasjoner i en sirkulær teknikk. Buccal mucosa økte suksessen med å kurere komplekse bulbestrengninger i urinrøret til 90% i tilfelle av sirkulær uretroplastikk. Hovedbetingelsen er en god fiksering av en fri klaff til et sunt vaskulært underliggende vev. Dermed er sirkulær plast i ett trinn i bulbous avdelingen mulig og med full effekt, og i penileavdelingen vil samme teknikk føre til uunngåelige komplikasjoner.

Vanligvis er det foretrukket å sy vevet i urinrøret med vaskulariserte flekker med separate absorberbare gjenger, og med løse klaffer med kontinuerlig sutur. Uretralkatetret med vaskulariserte transplantater fjernes i 6-7 dager, og gratis - i 14-20 dager.

Ofte oppstår spørsmålet: Hva er bedre - en fri eller vaskulær klaff. Det antas at det er teoretisk bedre å bruke en vaskulær flap, i praksis er nivået av mislykkede operasjoner og komplikasjoner det samme når det sammenlignes (15%).

Hvis vi snakker om det. Det er bedre å bruke på huden, vaginal hud eller bukkale slimhinne, er det verdt å merke seg at definitivt bedre "våt" og elastisk stoff, uten infeksjon, og hårsekker. I denne forstand har vaginalmembranen og bukkallemhinnen fordeler, og i tillegg blir de lett tatt bort og lett manipulert. Ikke alle forfattere anbefaler å bruke skrothuden og delte hudtransplantater for plastisk kirurgi.

Lange strenge og utrydding av urinrøret

Long striktur og utslettelse av prostata urinrøret - resultatet av operasjoner på prostata (prostatektomi, tur, herunder bruk av høye moderne teknologi) og komplisert operasjon for traumatiske membran urethral strikturer.

I disse tilfellene er endoskopisk sirkulær excision av arrvæv av prostata og blærens hals berettiget, hvis det bare er teknisk mulig.

Når utslettelse av lange (> 2 cm) kreves i form av åpne kirurgi reseksjon arr område og uretrotsistoanastomoz når den er koblet bulbar urinrøret adskilt fra blærehalsen.

På tidspunktet for denne operasjonen, blir den pasient som allerede er skadet vanligvis i varierende grad, blærehalsen og lukkemuskel, så etter utskjæring uretrotsistoanastomoz arrvev, og det er en stor risiko for postoperativ urininkontinens.

For å forhindre den ble den opprinnelige teknikken for uretrocystoastastomose utviklet, noe som reduserte inkontinensfrekvensen til 2-3%. Det sier seg selv at etter at urethrostoastanastomosen virker, virker penis forkortet. Den neste fasen av plastikkirurgi forutsetter at den blir korrigert ved proksimal bevegelse av urinvannet, da blir den sirkulære plasten i penisdelen av urinrøret utført ved kjente metoder.

Omtrentlige vilkår for uførhet for arbeid

Ved utførelse av palliativ behandling av urinrørstrengning hos menn, er pasientens evne til å arbeide ikke svekket, selv med poliklinisk ytelse av indre optisk uretrotomi.

Den optimale lengden på oppholdet til en pasient på et sykehus i prosessen med sin åpne operasjon på urinrøret er 9-14 dager maksimalt.

Midlertidig funksjonshemning etter uttak fra sykehuset er i gjennomsnitt 14-20 dager.

[5], [6], [7],

Videre ledelse

Pasienter med urinrørstrening, inkludert etter åpen kirurgi, trenger livslang overvåkning i urologen på grunn av de reelle risikoene for sykdoms yrket og dets komplikasjoner. Spesielt viktig er perioden de første fem årene etter å ha utført en rekonstruktiv plastikkirurgi. På denne tiden er det nødvendig med kontroll av urinering og infeksjon i urinveiene og kjønnsorganene, samt hos en rekke pasienter for seksuell funksjon og fruktbarhet.