Forsnævringer i urinrøret hos menn

En innsnevring av den mannlige urinrøret er en polyetiologisk obstruktiv lesjon som påvirker urinrørets epitel, corpus spongiosum og i noen tilfeller parauretralt vev.

På grunn av arrdannelsesforandringer i vevet i urinrørets vegger, smalner diameteren på lumen.

Epidemiologi

Hyppigheten av uretrastrikturer er direkte relatert til samfunnets sosioøkonomiske og kulturelle status. I utviklede land er hyppigheten av traumatiske og inflammatoriske uretrastrikturer betydelig lavere enn i utviklingsland, og spesielt i fattige land. I utviklede land forekommer derimot denne sykdommen etter turbulent urinrørsinfeksjon og repeterende urinrørsinfeksjon. Militære handlinger forårsaker skudd- og knivstikkskader i den mannlige urinrøret. Folks kulturelle kjennetegn (innsetting av fremmedlegemer i urinrøret) bestemmer hyppigheten av penisstrikturer i urinrøret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Fører til urinrørsforsnævringer hos menn

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Urinrørets anatomi

I følge den internasjonale anatomiske klassifiseringen er den mannlige urinrøret delt inn i tre segmenter:

• prostata (prostata), som passerer gjennom prostata;
• membranøs (membranøs), omgitt av urogenitalmembranen;
• svampaktig (svampaktig), plassert fra urogenitalmembranen til den ytre åpningen av urinrøret.

Med tanke på egenskapene til strikturer i ulike deler av urinrøret og egenskapene til kirurgiske taktikker og teknikker for behandling av dem, er det upassende å bruke en mer detaljert anatomisk klassifisering:

• prostata urinrør;
• membranøs del av urinrøret;
• den bulbøse delen av urinrøret;
• penis urinrør;
• den kjertelformede delen av urinrøret.

Hver del av urinrøret har sine egne histologiske strukturkarakteristikker som bestemmer spesifikke trekk ved forekomsten og forløpet av urinrørsstrikturer. Dermed oppstår strikturer i den prostatiske delen av urinrøret bare ved utvikling av total eller periuretral fibrose av prostata. Følgelig involverer endoskopiske operasjoner på prostatisk striktur også prostatakirurgi. Strikturer i den membranøse delen av urinrøret er alltid forbundet med skade i en eller annen grad av den tverrstripete lukkemuskelen i urinrøret, derfor er åpne og endoskopiske operasjoner i dette området forbundet med risiko for urininkontinens.

Ny kunnskap om histologien til den svampaktige kroppen og dens karsystem forklarer de spesifikke trekkene ved strikturer i denne lokaliseringen, deres tendens til å spre seg langs urinrørets vegg, utvikling av komplikasjoner og tilbakefall. Det er fastslått at den svampaktige kroppen i urinrørets bulbøse og penisale deler er en omfattende venøs pleksus, og mellom veggene i mange vener er det lakunære bihuler, hvis direkte forbindelse med arteriolene i den bulbøse arterien {a. bulbaris} forklarer den umiddelbare ereksjonen av bulbus i urinrørets penisdel som helhet, samt penishodet som respons på passende stimuli.

Dette er grunnen til at svampaktig fibrose ved inflammatoriske strikturer i den subdiafragmatiske delen av urinrøret er en konsekvens av flebitt og periflebitt i den svampaktige kroppen: en prosess som aldri har klare grenser, men som aktivt utvikler seg hos mange pasienter. Til en viss grad forklarer dette progresjonen av svampiofibrose, dvs. utvidelsen av grensene for innsnevring, selv etter vellykket uretroplastikk. Dette forklarer også ineffektiviteten til intern optisk uretrotomi og reseksjon av urinrøret med en standard anastomose ved inflammatoriske strikturer i urinrøret.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hva forårsaker urinrørsstrikturer hos menn?

Enhver lesjon av epitelet i urinrøret og corpus spongiosum, som resulterer i arrdannelse, kan føre til utvikling av urinrørsstriktur.

For tiden er de fleste strikturer av traumatisk opprinnelse. Dermed forårsaker stumpe eller åpne traumer på bekkenringen (brudd i kjønnsben og sitteben, rupturer i symfysen og iliaca-sakralleddene) skade på den membranøse delen av urinrøret (distraksjonsruptur som følge av multidireksjonelle rupturer i muskler og sener i det urogenitale diafragma, som slimhinnen i urinrøret er tett forbundet med).

I tillegg kan skade på urinrøret forårsakes av direkte støt fra et brukket bein. På den annen side kan direkte traume på perineum ledsages av skade på den bulbøse urinrøret ved å knuse vevet mellom kjønnsbena og en ekstern traumatisk faktor.

Denne gruppen inkluderer også iatrogen traume assosiert med intrauretral manipulasjon (kateterisering, bougienage, endoskopi, endoskopisk kirurgi), samt mislykkede resultater av åpen kirurgi på urinrøret for hypospadi og epispadi.

Symptomer urinrørsforsnævringer hos menn

Uretralstrikturer kjennetegnes av symptomer på sykdom i nedre urinveier; de er klinisk forskjellige fra andre obstruktive lesjoner.

Det hyppigste og spesielt viktige symptomet er en svak urinstråle. Ved en sakte, gradvis utvikling av sykdommen dominerer vannlatingssymptomene, deretter kommer postmikturasjonssymptomene, og kumulative symptomer oppstår senere enn andre.

Ved iatrogene og inflammatoriske strikturer i urinrøret (etter endoskopisk kirurgi, kirurgi på penis, bruk av urinrørskateter) kan smertene uttrykkes både under vannlating og under ereksjon og ejakulasjon. Smerten er spesielt alvorlig ved utvikling av purulent-destruktive komplikasjoner (abscesser, fistler, etc.).

Det kliniske bildet av traumatiske urinrørsstrengninger er preget av symptomer på samtidige skader (bekkenben, endetarm) og deres komplikasjoner (kronisk bekkensmertesyndrom, impotens, etc.).

Skjemaer

I samsvar med moderne konsepter for urinrørsstrikturer brukes vanligvis følgende klassifiseringsalternativer.

Etter etiologisk faktor:

• traumatisk, inkludert iatrogen;
• inflammatorisk, inkludert iatrogen;
• medfødt;
• idiopatisk.

Kommentarer: iatrogen striktur skilles ikke ut separat, siden den kan være både traumatisk og inflammatorisk i sin opprinnelse.

I følge patomorfologi:

• primær (ukomplisert, tidligere ubehandlet);
• komplisert (tilbakefall, fistler, abscesser, etc.).

Kommentarer: tilbakevendende striktur er ikke skilt ut separat, siden det i seg selv allerede er en komplikasjon av strukturell sykdom i urinrøret.

Etter lokalisering:

1. prostata-innsnevring;
2. membranøs innsnevring;
3. bulbær innsnevring;
4. penisinnsnevring;
5. kapitatisk innsnevring;
6. skafoidinnsnevring;
7. innsnevring av den ytre åpningen av urinrøret.

Etter lengde:

• kort (<2 cm);
• lang (>2 cm);
• subtotal svampaktig (skade på 75-90% av den svampaktige delen av urinrøret);
• total svampaktig (skade på hele den svampaktige delen av urinrøret);
• total (skade på hele urinrøret).

Etter mengde:

• enkelt;
• flere.

Etter grad av innsnevring:

• mild (lumen er innsnevret til 50%);
• moderat (lumen er innsnevret opp til 75%);
• alvorlig (lumen er innsnevret med mer enn 75%);
• utslettelse (ingen lumen).

[ 15 ]

Diagnostikk urinrørsforsnævringer hos menn

De viktigste metodene for å diagnostisere urinrørsstriktur inkluderer:

1. analyse av pasientens klager og hans anamnese:
2. undersøkelse og palpasjon av penis, urinrør, pung og perineum;
3. digital undersøkelse av analkanalen, prostata og endetarmsveggene;
4. retrograd uretrografi;
5. antegrad cysturetrografi.

Generelle kliniske tester av urin og blod, biokjemisk blodprøve, spesielt bestemmelse av serumkreatininkonsentrasjon.

Retrograd uretrografi utføres av kirurgen som er ansvarlig for pasientens behandling. Metoden gjør det mulig å bestemme plasseringen, graden og omfanget av stenosen samtidig som urinrøret opprettholdes åpent for kontrastmiddelet. Ved obliterasjon visualiseres kun den distale grensen av lesjonen. I begge tilfeller er det viktig å umiddelbart utføre antegrad (mikturisjons) cysturetrografi.

Hvis urinrøret er åpent, fyller kontrastmiddelet den suprastrikturelle delen av urinrøret og visualiserer graden av utvidelse av sistnevnte.

Ved blokkert uretra og cystostomi, fyller kontrastmiddelet den proksimale delen av uretra opp til strikturen under spenning av den fremre bukveggen, noe som gjør det mulig å bestemme omfanget av obliterasjon. Manglende evne til å visualisere den proksimale delen av uretra på denne måten gjør det tilrådelig å føre en Guyon-bougie gjennom fistelen og blærehalsen inn i prostatauretraten, noe som også bidrar til å karakterisere omfanget av obliterasjon.

Dermed tillater uretrografi i de fleste tilfeller å bestemme urinrørets innsnevring, dens plassering og grad av innsnevring, for å identifisere komplikasjoner (fistler, steiner, divertikler, etc.). Informasjonen som innhentes er vanligvis tilstrekkelig til å velge en behandlingsmetode (observasjon, bougienage, endoskopisk eller åpen kirurgi) og til og med en kirurgisk behandlingsmetode (reseksjon eller uretroplastikk).

[ 16 ], [ 17 ]

Behandling urinrørsforsnævringer hos menn

Hovedmålet er fullstendig helbredelse av urinrørsstriktur og dens komplikasjoner. Det er imidlertid umulig å oppnå dette målet i noen tilfeller.

1. Pasientens manglende vilje til å gjennomgå kompleks plastisk kirurgi og pasientens valg av et palliativt behandlingsalternativ.
2. Tilstedeværelsen av flere og alvorlige tilbakefall av sykdommen, utelukkende muligheten for å utføre radikal rekonstruksjon av urinrøret;
3. Behandling av urinrørsstriktur er ikke alltid ledsaget av muligheten for å eliminere komplikasjoner (infertilitet, kronisk prostata- eller urinveisinfeksjon, urolithiasis, etc.).

Andre mål:

1. forbedret vannlating;
2. forbedring av livskvaliteten.

Forebygging

Forebygging av inflammatoriske strikturer i urinrøret består i rettidig og tilstrekkelig behandling av akutt uretritt, primært av gonokokk-opprinnelse. Ved traumatiske rupturer i urinrøret bør medisinsk personell strengt følge standarden for akutt kirurgisk behandling, noe som garantert vil skape forutsetninger for optimalt resultat av kirurgisk behandling av fremtidige strikturer i urinrøret.

Høy kvalitet på transuretral endoskopisk kirurgi i nedre og øvre urinveier, samt høy kultur av arbeid av medisinsk personell med uretralkatetre er reelle tiltak for å forebygge iatrogene strikturer i urinrøret.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prognose

Korte traumatiske membranøse og bulbøse strikturer i urinrøret kan kureres i mer enn 95 % av tilfellene ved reseksjon av arrsegmentet med ende-til-ende-anastomose av urinrøret.

I noen tilfeller, etter reseksjon, er anastomotisk uretroplastikk med fritt transplantat eller vaskularisert klaff nødvendig. Penisstrikturer og lange uretrastrikturer i de bulbøse segmentene kan kureres i 85–90 % av tilfellene ved substitusjonsuretroplastikk.

De beste plastmaterialene er penishud, munnslimhinne og vaginalmembran. Kompliserte og tilbakevendende strikturer kan kreve flertrinnsoperasjoner. Rekonstruksjon av prostata-uretra er forbundet med risiko for urininkontinens, og plastisk kirurgi av glans-uretra - med mulige kosmetiske defekter.

Det er ikke alltid mulig å oppnå maksimal effektivitet i behandlingen av urinrørsstrikturer på grunn av utviklingen av en rekke komplikasjoner, hvis forebygging og behandling øker sjansene for suksess.

Tekniske forbedringer innen uretrakirurgi er nødvendig, men et gjennombrudd kan komme fra utviklingen av frie uretratransplantater dyrket fra pasientvevskultur.

I nær fremtid vil antallet urinrørsstrikturer hos menn ikke reduseres på grunn av en rekke faktorer (traumer, infeksjoner, iatrogeni). Derfor vil urinrørsstrikturer forbli et presserende urologisk problem i lang tid.

[ 23 ]