Svulster i nyrebekken og urinleder: behandling

Operativ behandling av svulster i nyrebekk og ureter

Et alternativ til åpen kirurgisk inngrep kan tjene som en laparoskopisk nefrureterektomi med reseksjon av blæren. Ved utførelse av laparoskopiske inngrep blir transperitoneale, retroperitoneale tilnærminger benyttet, samt en manuell teknikk. Operasjonsteknikken er ikke forskjellig fra åpen. Reseksjon av blæren kan utføres endoskopisk før laparoskopi eller laparotomi-tilgang til fjerning av endoskopisk mobilisert nyre og ureter. Laparoskopisk nefrureterektomi er forbundet med en reduksjon i volumet av operativt blodtap. Behovet for anestesi, forkortelse av perioden med sykehusinnleggelse og rehabilitering og god kosmetisk effekt. Med korte observasjonsperioder, svarer de onkologiske resultatene av laparoskopiske operasjoner til de med åpen tilgang.

I de siste årene har det vært en trend mot en økning i andelen organforsvarende operasjoner hos pasienter med svulster i øvre urinveiene. Nyrenovering kan anbefales til pasienter med små, svært differensierte overflatesvulster, samt pasienter med bilaterale lesjoner, en enkelt nyre og høy risiko for terminal nyresvikt etter nephrenorelektomi.

Reseksjon av urinleddet med ureterocystoanastomose er indisert for pasienter med svulster i distal ureter. Hyppigheten av lokale gjentagelser etter orgelbehandlende behandling av svulster i nyrebjelken og ureteren når 25%.

Ureteroscopic intervensjon er ansett som den behandling som velges for små lavgradig overflatiske tumorer i alle deler av den øvre urinveiene. Volum av drift, kan være en laser fordampning, transureteralnoy reseksjon, ablasjon og koagulering av tumoren. Generelle krav til ureteroscopic intervensjoner: obligatorisk å skaffe tumorvev for histologi, og opprettholdelse av en intakt slimhinne i urinveiene for å hindre utviklingen av strukturer (fortrinnsvis ved hjelp av en laser i stedet for elektrokirurgiske instrumenter), drenering av blæren og, hvis angitt, den øvre urinveiene av operasjoner for å sikre tilstrekkelig utstrømning av urin.

Et alternativ til nefrureterektomi for svulster i nyrebjelken og proksimal ureter kan være perkutan nefroskopisk kirurgi. Perkutan tilgang tillater bruk av endoskoper med betydelig diameter, noe som gjør det mulig å forbedre visualiseringen. Dette gjør det mulig å fjerne svulster av større størrelse, samt å utføre en dypere reseksjon enn ved ureteropyeloskopi. For å utføre perkutan tilgang utføres en punktering av bekken-bekkenet etterfulgt av en utvidelse av streken. På en formet fistel utføres et nefroskop, som utfører pyeloureteroskopi. Biopsi og / eller tumor reseksjon / ablation under visjonskontroll. Ulempen med metoden er risikoen for svulstsøing av nefroskopet og utviklingen av tilbakefall. Hyppigheten av gjentagelse avhenger av graden av tumoranaplasi og er 18% ved G1.33% - ved G2.50% - med G3.

Kontraindikasjoner for kirurgisk behandling av tumorer nyrebekken og urinleder - aktiv infeksjonssykdom ukorrigert hemoragisk sjokk, terminal renal insuffisiens, alvorlige andre sykdommer, så vel som tumor formidling prosess.

Konservativ behandling av svulster i nyre- og nyrebjelken

I randomiserte studier i pasienter med lokaliserte og lokalt utbredte tumorer i den øvre urinveiene effekten av medikamentbehandling i neoadjuvant og adjuvant modi med hensyn til tid for å progressiroaniya og overlevelse ikke har blitt bevist.

Etter endoskopiske operasjoner for flere, to-veis og / eller lav grad av overfladiske tumorer (Ta, T1) og carcinoma in situ av den øvre urinveiene adjuvant terapi kan bli utført, består i cytostatics lokal instilljatsijah (mitomycin C, doksorubicin) eller vaksine Mycobacterium tuberculosis (BCG). Kanskje innføring av disse stoffene gjennom nephrostomy, urinleder eller uretral av kateteret (i pasienter med vesicoureteral tilbakeløp). Normalt installasjon krever sykehusinnleggelse for styring av volumet og hastigheten av perfusjon, for å forhindre systemiske absorpsjonen av legemidler.

BCG inneholder en svekket stamme av Mycobacterium tuberculosis. I en liten andel observasjoner er bruken av BCG-vaksinen forbundet med risikoen for å utvikle BCG-sepsis. For å forhindre systemiske komplikasjoner, er ikke vaksinebehandling foreskrevet for hematuri. Hyppigheten av lokale gjentakelser etter adjuvans retrograd installasjon av BCG er 12,5-28,5% med en oppfølgingsperiode på 4-59 måneder.

Adjuvant intrakavitær terapi med mitomycin C (retrograde installasjoner etter endoskopisk reseksjon) er forbundet med en risiko for lokal gjentakelse, og når 54% med en median på 30 måneder. Ved bruk av doxorubicin er denne indikatoren 50% med en oppfølgingsperiode på 4-53 måneder.

For å evaluere resultatene og identifisere de optimale regimer av adjuverende terapi for overfladiske uroteletumorer, er randomiserte forsøk nødvendig.

Pasienter med lokalt utbredte svulster i det øvre urinveiene høyrisikogruppen (T3-4, N +) adjuvant behandling kan utføres i modus for gemcitabin (1000 mg / m ² til 1, 8th dager), cisplatin (70 mg / m- 2 av (GC) eller kjemoradioterapi (kjemoterapi i GC-modus og bestråling av sengen av en fjern tumor).

I tilfeller av massive svulster, er sannsynligheten for radikal fjerning av hvilken som helst lav, kan man forsøke å utføre neoadjuvant kjemoterapi i samme regime. Effekten av neoadjuvant og adjuverende kjemoterapi for tumorer i bekkenet og urineren er ikke bevist.

Inntil nylig var den standard behandling for inoperable lokalt populære og disseminerte tumorer i den øvre urinveiene kjemoterapi ordningen var MVAC (methotrexate, vinblastin, doxorubicin, cisplatin), moderat økt overlevelse hos pasienter med alvorlige toksiske effekter. Effektivitet GC kombinasjon remisjoner frekvens, tid til sykdomsprogresjon og overlevelsesraten som kan sammenlignes ved bruk av MVAC med mindre giftighet. I denne forbindelse er det GC antatt standard kjemoterapi første linje med vanlige urothelial svulster i den øvre urinveiene. Gjennomføre undersøkelser for å undersøke effektiviteten av sorafenib (effektiv målemiddel, multi-kinase inhibitor) for behandling av tumorer i nyrebekken og urinleder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Komplikasjoner av behandling av svulster i nyrebjelken og ureteren

Komplikasjoner av kirurgisk behandling av svulster i nyre og ureter i volumet av nefrureterektomi - blødning, smittsomme komplikasjoner, postoperativ brokk. Ureteroskopiske operasjoner er forbundet med en risiko for slike spesifikke komplikasjoner som perforering og strenge av urineren. Perkutane nefroskopiske inngrep kan være komplisert av pneumothorax, blødning, samt svulstsøing av nefroskopkanalen. Komplikasjoner av intrakavitær cytotoksisk installasjon kan omfatte lokale inflammatoriske reaksjoner, granulocytopeni og sepsis som en følge av at perfusjonstrykket og absorpsjonen av legemidlet overskrides. Systemisk kjemoterapi er assosiert med hematologisk (nøytropeni, trombocytopeni, anemi) og hematologisk (økning av konsentrasjonen av nitrogenholdige giftstoffer, kvalme, oppkast, alopeci) toksisitet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Videre ledelse

Hyppigheten av oppfølgingsprøver kan variere avhengig av sykdomsstadiet, graden av tumoranaplasi og typen behandling av svulster i nyre og ureter. En mer grundig kontroll er nødvendig i tilfeller av utifferentierte neoplasmer i de sentrale stadiene, og også etter orgelbevarende behandling av svulsten i nyre- og ureterbækkenet.

Den vanlige observasjonsmåten inkluderer cystoskopi, cytologisk undersøkelse av urin, ekskretorisk urografi. Ultralyd i bukhulen og retroperitonealrommet, samt radiografi av lungene. På grunn av den lave diagnostiske effektivitet urincytologi med tilbakevendende øvre urinveis tumorer kan brukes, nye markører av urothelial kreft, slik som FDP (fibrinogen-nedbrytningsprodukter), BTA (urocystic tumor antigen). Følsomheten av deteksjonsmetoder tumor-tilbakedannelse bekken og urinleder er 29,100 og 50%, spesifisitet - 59.83 og 62% henholdsvis.

Pasienter som har opprettholdt orgelbeskyttende inngrep, utfører også ureteropyeloskopi på siden av lesjonen. Hvis det ikke er mulig å gjennomføre en endoskopisk undersøkelse, kan retrograd ureteropyelografi utføres. Følsomhet og spesifisitet av metoder for å oppdage tilbakefall er 93,4% og 71,7%. Henholdsvis 65,2 og 84,7%.

Oppfølgingsprøver utføres hver 3. Måned i løpet av det første året, hver 6. Måned i 2-5 år. Ytterligere årlig.