Brachytherapy (strålebehandling) av prostatakreft

Brachyterapi (interstatic radiotherapy) er en høyteknologisk metode som oppstod ved krysset mellom radioterapi og minimal invasiv urologi. Teknikken for brachyterapi ble beskrevet i 1983, det tillot utviklingen av preoperativ tredimensjonal planlegging av kildeplassering og postoperativ dosimetri. Brachyterapi er basert på innføring av mikrokapsler som inneholder isotopen ¹²⁵ 1 i prostatavevet .

Mikrokapsler - en lukket kilde for lavaktivitetsstråling, med spesifiserte strålingsegenskaper. Moderne lukkede systemer for interstitiell strålebehandling for prostatakreft titanmikrokapsler som måler 4,5x0,8 mm med en tykkelse på 0,05 mm. Inne i kapselen er isotopen ¹²⁵ 1, absorbert på en sølv- eller grafittmatrise, og endene er hermetisk forseglet med en laserstråle. Mikrokapsler brukes i form av såkalte frie korn eller. Som er mer lovende, de er festet på et polymerabsorberbart filament.

[1], [2]

Brachyterapi (strålebehandling) av prostatakreft: indikasjoner

• Histologisk bekreftet adenokarsinom i prostata.
• Klinisk stadium T1-2s. Fravær av kliniske tegn på svulstpredning og lav risiko for skade på seminale vesikler eller regionale lymfeknuter i henhold til MPT, KT.
• Forventet levetid etter implantasjon er mer enn 10 år (pasienter under 75 år).

[3], [4], [5]

Brachyterapi (strålebehandling) av prostatakreft: kontraindikasjoner

• Benmetastaser i henhold til osteosintigrafi data fra ⁹⁹ Tc.
• Prostata volumet er mer enn 60 cm ³ (ifølge TRUS).
• Mer enn en tredjedel av prostatavolumet er lukket av en lumbalbuke.
• Konsentrasjonen av PSA er mer enn 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s med et volumvolum på 100 ml) og tilstedeværelse av gjenværende urin, samt om det er eller kan være indikasjoner på kirurgisk behandling.
• Akutt prostatitt og andre smittsomme og inflammatoriske sykdommer i det urogenitale systemet.
• Hemorragisk diatese.

[6], [7], [8]

Undersøkelse av pasienter

• Forhør av en pasient for å gjøre en anamnese:
  • Anamnese av sykdommen, diagnostiske tiltak
  • tidligere behandling av adenom og / eller prostatakreft;
  • terapeutisk historie og status
  • stoffintoleranse;
• Finger rektal undersøkelse;
• Laboratoriemetoder for forskning
  • klinisk blodprøve:
  • PSA;
  • biokjemisk blodprøve;
  • koagulasjon:
  • den generelle analysen av urin:
  • bakteriologisk analyse av urin med definisjon av graden av bakteriuri og antibiotikum.
• EKG
• Radiografi av brystet.
• MR i bekkenorganene.
• Bone skanning.
• Ultralyd av nyrene, prostata, bukorganer og retroperitonealrom.

Et viktig punkt, som i stor grad bestemmer resultatene av brachyterapi, er riktig utvalg av pasienter. Utvalgsteknologien er basert på evaluering av kliniske og laboratorieindikatorer, digital rektal undersøkelse, på presis bestemmelse av prostata volum. Utføre transrectalyse multifokal prostata biopsi metode som lar deg korrekt etablere diagnosen, bestemme graden av differensiering av svulsten, dens utbredelse i organet. Det er ekstremt nødvendig å utføre MR i bekkenorganene for å bestemme scenen for den ondartede prosessen, og også, noe som er ekstremt viktig for å utføre operasjonen, - for å identifisere forholdet mellom prostata og lumbalbuen. Studien er mest informativ når du bruker en rektalspole. Brachytherapy Planlegging

Dosen for behandling av de fleste faste neoplasmer overskrider følsomhetstærskelen for de omkringliggende vevene. Ved behandling av prostatakreft ved hjelp av metoden for ekstern strålebehandling, overskrider dosen av stråling, som sikrer tumorens død, betydelig toleranse for sunt vev. Eskalering av doser på opptil 75 Gy og over gjør det mulig å oppnå lokal kontroll i de fleste tilfeller. Studier av Zelefsky et al. (1998) viste en direkte sammenheng mellom de kliniske resultatene og doseringsdosen. Radikal strålebehandling betyr vanligvis en dose på minst 70-75 Gy, og øker den til 80 Gy og over fører uunngåelig til utvikling av komplikasjoner. Plasseringen av prostata i midten av det lille bekkenet og nærhet til viktige organer (blære, rektum, urinrør), forårsaker visse vanskeligheter i løpet av fjern terapi. Bruken av interstitialteknikken løser problemet med ytterligere eskalering av dosen. Hovedmålet med brachyterapi er eksakt levering av en høy dose strålingsenergi til målorganet. I dette tilfellet er hovedbetingelsen å gi maksimal dose i målorganet, slik at intakt omkringliggende sunt følsomt vev er intakt. Ved brachyterapi av prostata, brukes en teknikk som gir doser til målorganet mer enn 100 Gy.

For eksempel er 145 Gy, levert med ¹²⁵ I, ekvivalent med en dose på 100 Gy, oppnådd ved fraksjonering av 2 Gy ved et anlegg med ⁶⁰ Co. For tiden, American Association of Physicists i medisin (AAPM TG-43) mono ¹²⁵ I Anbefalt dose 144 Gy til 96% av prostatavolum, og når den booster til 100 Gy bestråling etter ekstern strålebehandling ved en dose på 40-45 Gy. Vanligvis, i dette tilfellet blir fortrinnsvis utført i ytre bjelke radioterapi dose på 45 Gy i 25 fraksjoner (1,8 Gy / fraksjon), etterfulgt av å utføre brakyterapi ¹²⁵ I i en dose på 110 Gy. Flere forfattere insisterer gjennomførbarhet kombinasjoner ytre bjelke strålebehandling og brachyterapi for pasienter med middels eller høy risiko ekstrakapsulær forlengelse. Denne gruppen av pasienter kjennetegnet ved nærværet trinn> T2b, PSA er> 10 ng / ml og morfologiske stadium Gleason poengsum> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant hormonbehandling

Når prostatavolum på mer enn 60 cm ³ grener av skambenet av legemet og dekslet gjør det umulig å utføre implantering av radioaktive kapsler i den anterolaterale del av kjertelen. Denne situasjonen kan oppdages under preoperativ planlegging, noe som barker evnen til å bestemme den relative plasseringen av pubic koai og prostata. Volumet på kjertelen mindre enn 45 cm ³ tjener til en viss grad som en garanti mot slike problemer. Bruken av gonadotropin-frigivende hormon-analoger alene eller i kombinasjon med anti-androgener er begrunnet i pasienter med en stor prostatavolum og gir håp for en markert reduksjon i prostatavolum, noe som i sin tur gjør det mulig å utføre implantering av radioaktive kapsler. Den neoadjuvant bruk av antiandrogener gjør det også mulig å håpe på en forbedring av det langsiktige utfallet av behandlingen ved å redusere volumet av tumor noden. Dette er viktig, siden den samme dosen er mer effektiv med et mindre volum av vekst. Samtidig gir dette oss mulighet til å redusere antall implantater og redusere kostnadene ved intervensjonen.

Brachyterapi teknikk

Brachyterapi teknikken består av to faser. For å utføre den mest nøyaktige og effektive fordeling av strålingsdosen i prostata ved hjelp av et databasert planleggingssystem, er det nødvendig å oppnå nøyaktig informasjon om skjemaets form og volum. Dette oppnås ved hjelp av TRUS, hvor en serie av transversale ultralydseksjoner av prostata med et koordinatruten legges over dem. TRUSS utføres på pasientens posisjon for litotomi. Under studien oppnås en serie bilder av transversale seksjoner av prostata med en helling på 5 mm. Et etablert uretralkateter lar deg tydelig lokalisere urinrøret og unngå innføring av korn i lumen. Volumet av prostata er undersøkt av en urolog, en medisinsk fysiker og en sykepleier i røntgenoperasjonsrommet, under forhold så nær som mulig for implantasjon. De resulterende bildene tjener som grunnlag for å lage en 3D-modell i planleggingssystemet installert på datamaskinen. Dette er nødvendig for å bestemme plasseringen av strålekilder. Foreløpig beregning av doser er nødvendig for å bestemme omtrentlig antall implantater.

Implantasjon utføres under epidural anestesi. Etter anestesi blir pasienten plassert i ryggen, så vel som når man utfører en studie av prostata volum. Methol påtar seg implantasjon av radioaktive kapsler (nåler, korn) under kontroll av TRUS. Nålene er plassert på en slik måte at 75% av implantatene er lokalisert i den perifere sonen og 25% i den sentrale regionen. Først sett de sentrale nålene, og bereg deretter hvor mange flere nåler og hvordan de må settes slik at hele volumet av prostata blir bestrålt. Implantasjon begynner med kornene plassert i fremre del av prostata og fortsetter i retning av endetarmen. Ved slutten av operasjonen utføres røntgenbilder av bekkenorganene for postoperativ kontroll av kornets plassering.

Ved utlevering av pasientene får du følgende instruksjoner: En kort løpet av alpha1-adrenoblokker og antibiotika er nødvendig; Det er ønskelig å avstå fra seksuell aktivitet i 2 uker: Det er obligatorisk å holde CT i 4-5 uker for å evaluere resultatene av brachyterapi og videre behandlingsplanlegging. Postoperativ dosimetri lar deg sammenligne den virkelige plasseringen av kildene med den preoperative planen. For anerkjennelse av implantater er bruken av CT mest akseptabel. Bildene eksporteres til planleggingssystemet og prostata volum beregnes, som har fått 90, 100 og 150% av dosen (D90, D100, D150) - dette er indikatorene for kvaliteten på den utførte implantasjonen. Data lar deg analysere tilstedeværelsen av systematiske feil og gi mulighet til å rette opp dem i fremtiden.

[14], [15], [16]

Brachyterapi (strålebehandling) av prostatakreft: resultatene av behandlingen

Etter brachyterapi svinger PSA-konsentrasjonene i flere år. Kriteriene som brukes til å vurdere effektiviteten av operativ og radioterapi, er forskjellig fra hverandre. Den europeiske databasen for 2005 inkluderte 1.175 pasienter som gjennomgikk brachyterapi i flere sentre. De oppnådde resultater kan variere: ingen biokjemisk tilbakefall i løpet av 5 år med observasjon rapportert i 70-100% av pasientene med prostatakreft med en første PSA på mindre enn 10 ng / ml, ved 45 til 89% - med PSA-nivåer høyere enn 10 ng / ml. Resultatene av behandling av pasienter med et morfologisk stadium i henhold til Gleason 7 eller mer er preget av en verre prognose. Perioden før forekomsten av biokjemisk tilbakefall er ca. 4 år. Resultatene av en 10-15 års oppfølging av pasienter med prostata kreft som har gjennomgått brachyterapi er blitt publisert. Spesifikk overlevelse var 98% etter 10 år. Ifølge Ragde et al., Disease overlevelse etter behandling av 229 pasienter med interstitiell prostatakreft (T1a-3a, er den gjennomsnittlige konsentrasjonen av PSA 10,9 ng / ml, G2-10) i løpet av observasjonsperioden på 18 til 144 måneder. Var 70%. 66% i monoterapi gruppen og 79% ved brachyterapi i kombinasjon med radioterapi, med en bestemt overlevelse på 98%. Kriterier for å bli kvitt prostatakreft var: PSA <0,5 ng / ml; metastase (basert på resultatene av stråleforskningsmetoder) og biopsi data. Metoden for brachyterapi for effektivitet er sammenlignbar med en radikal operasjon.

Resultater av brachyterapiapplikasjon

Forfatter av studien	Antall pasienter	Biokjemisk tilbakefall	Observasjonsvilkår, år
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grad	490	21%	5
Stock, Stone	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

[17], [18], [19]

Brachyterapi (strålebehandling) av prostatakreft: komplikasjoner

De vanligste komplikasjonene ved brachyterapi er strålingsreaksjoner (stråling prostatitt, uretritt, proktitt). Prostatitt og urinitt er klinisk manifestert i form av dysuri av varierende alvorlighetsgrad og varighet innen ett år etter brachyterapi i gjennomsnitt i 80% av tilfellene. Urininkontinens observeres for det meste hos pasienter som har gjennomgått TURP med en frekvens på opptil 4,7%. Av komplikasjonene, urinrørstrengning i 0-8% observasjon, akutt oppbevaring av urinering til 22%, blødning - opptil 2%. Proktitt etter brachyterapi er mild og forekommer hos 2-10% av pasientene, og erektil dysfunksjon observeres hos 16-48% av pasientene.

[20], [21]