Rh-konflikt under graviditet: behandling

Behandling av gravide (generelle bestemmelser)

Behandling av uimmuniserte gravide kvinner

• Titer av antistoffer bør bestemmes månedlig.
• Ved deteksjon av Rh-anti-D-antistoffer ved et hvilket som helst tidspunkt av graviditet, bør den gravide kvinnen holdes så gravid med Rh-immunisering.
• I fravær av isoimmunisering administreres den gravide kvinnen anti-Rh 0 (D) -immunoglobulin ved den 28. Uken av svangerskapet.
• Hvis det ble utført anti-D-immunoglobulinprofylax i 28 uker, er bestemmelsen av antistoffer i blodet av en gravid kvinne ikke klinisk signifikant.

Behandling av Rhesus-immuniserte (sensibiliserte) gravide kvinner

Ikke-invasive metoder for å vurdere alvorlighetsgraden av føtale forhold

[1], [2], [3], [4], [5]

Ultralyddiagnose

Mest nøyaktig er ultralyd diagnostisert med edematøs hemolytisk sykdom hos fosteret. I fravær av dropsy er det ingen pålitelige kriterier som gjør det mulig å oppdage tegn på alvorlig anemi hos fosteret.

Når uttalt foster dropsy notat:

• hydropericardium (en av de tidlige tegnene);
• ascites og hydrothorax i kombinasjon med polyhydramnios - et svært ugunstig prognostisk tegn;
• cardiomegaly;
• ødem i hodebunnen (spesielt uttalt) og ekstremitetens hud;
• dårlig kontraktilitet og tykkede vegger av hjerteets ventrikler;
• økt intestinal ekkogenitet på grunn av ødem i veggene;
• hypertrofiert og fortykket fra placenta ødem, er placentastrukturen homogen;
• en uvanlig pose av fosteret, kjent som "Buddhaens pose", hvor fostrets rygg og lemmer blir avledet fra den hovne buken;
• en generell reduksjon i motoraktivitet, som er karakteristisk for et foster som lider av alvorlig hemolytisk sykdom.

Alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom hos fosteret er indikert ved følgende ultralydsskilt:

• forstørrelse av navlenes nav (mer enn 10 mm), inkludert en økning i diameteren av sin intrahepatiske avdeling;
• økning i leverens vertikale størrelse (sammenlignet med svangerskapshastigheten);
• fortykning av morkaken (med 0,5-1,0 cm og mer);
• økning i blodstrømshastigheten i den nedadgående delen av føtale aorta (frekvensen varierer omvendt med nivået av føtal hemoglobin);
• en økning i maksimal systolisk blodstrømningshastighet i den midtre cerebrale arterien av fosteret.

I anemi viste en signifikant økning i blodstrømningshastigheten i den midtre cerebrale arterie, som korrelerer med alvorlighetsgraden av anemi, metoden sensitivitet på 100%, 12% falske positive resultater i prediksjonen av fosterblodmangel moderat og alvorlig. Blodstrømningshastighet 1,69 MoM indikerer alvorlig føtale anemi, 1,32 MoM - anemi i middels grad, som ikke krever blodtransfusjon. Ifølge andre forskere trenger diagnostikkverdien til denne parameteren videre studier.

For å bestemme de første tegn på hemolytisk sykdom hos fosteret, er det hensiktsmessig å utføre ultralydsundersøkelse, fra og med 18-20. Inntil da er ultrasoniske tegn på GBP som regel ikke bestemt. Sekundær ultralyd utføres i 24-26 uker, 30-32 uker, 34-36 uker og umiddelbart før levering. Ved hver gravid kvinne utvikles betingelsene for gjentatte undersøkelser individuelt. Om nødvendig reduseres intervallet mellom studier til 1-2 uker, og i alvorlige former for pulmonal TB utføres ultralyd hver 1-3 dager.

I noen situasjoner er ultralydmetoden den eneste mulige måten å overvåke fosteret på. Spesielt, når lekkasje av fostervann, fravær av tekniske muligheter for amniocentesis og cordocentesis, fostervann når de forurenses med blod eller mekonium, svikt pasient fra invasive prosedyrer.

Funksjonell status av fosteret hos gravide kvinner med Rh sensibilisering evaluert ved bruk av kardiotokografi og foster biofysisk profil, som fortrinnsvis utføres på en poliklinisk, ved å starte fra 30-32 ukers svangerskap før levering. Hvis tegn på kronisk hypoksi er tilstede, bør overvåking utføres daglig for å oppdage tidlig nedsatt føtale.

I CTG er fosterhypoksiendringene notert, hvor alvorlighetsgraden øker ettersom alvorlighetsgraden av hemolytisk sykdom hos fosteret øker. Registrering med CTG-kurven "sinusoidal" -type indikerer tilstedeværelsen av edematøs form for hemolytisk sykdom og ekstremt alvorlig føtale tilstand.

[6], [7], [8]

Fostervannsprøve

Når immunisering oppdages i signifikante titere hos tidligere uimmuniserte gravide kvinner, er neste stadium av diagnosen amniocentese. Amniocentese gjør det mulig å diagnostisere alvorlighetsgraden av hemolytisk anemi hos fosteret, siden konsentrasjonen av bilirubin i fostervæsken reflekterer intensiteten av hemolysen som oppstår.

Indikasjoner for amniocentese

• veid obstetrisk anamnese (ante-, intra- eller postnatal død av barn fra alvorlige former for GB);
• Tilstedeværelsen av barn som gjennomgikk en blodtransfusjon (PEP) i forbindelse med GB;
• Påvisning av ultralyd markører av GBP;
• antistoff titer nivå er 1:16 og høyere.

Gitt at hemolytisk sykdom hos fosteret sjelden utvikler seg til 22-24 ukers svangerskap, er en amniocentese før denne perioden upassende.

Valgmetoden er en amniocentese under ultralyd for å forhindre traumer av morkaken eller navlestrengen. Med traumer oppstår blødning hos fosteret og moren, noe som øker graden av immunisering.

Den resulterende fostervann (10-20 ml) overføres raskt til en mørk beholder og underkastes spektrofotometrisk analyse etter sentrifugering og filtrering.

[9], [10]

Spektrofotometri

Metoden som brukes til å identifisere og kvantifisere substansene. Metoden er basert på avhengigheten av den optiske tettheten (OP) av stoffløsningen på bølgelengden av lyset som passerer gjennom den.

Vanligvis er forandringen i OP av fostervæsken, avhengig av bølgelengden til det overførte lyset, en jevn kurve med maksimal absorpsjon på en kort bølge. Hvis bilirubininnholdet i fostervæsken økes, gir OD-verdiene en absorpsjonstopp ved 450 nm, idet toppstørrelsen er proporsjonal med pigmentinnholdet. Verdien av avviket er delta OD (delta OP-450) - forskjellen mellom den oppnådde indeksen og verdien av OP på absorpsjonskurven for et normalt fostervann ved samme bølgelengde (450 nm). Delta OP-450 er direkte proporsjonal med økningen i konsentrasjonen av bilirubinderivater i fostervannet.

Urenheter som forårsaker en lav topp og kan forvride kurvenes form: Blod gir skarpe topper ved 415, 540 og 580 nm, mekonium gir en absorpsjonstopp ved 412 nm.

Forslag og ulike systemer brukes for evaluering spektrofotogramm -. Lily skala Fred skala, etc. De kan fastslå alvorlighetsgraden av sykdommen hos fosteret og pasienten velge de riktige referanse taktikk - konservativ metode, tidlig rodorazreshe-sett eller intrauterine transfusjoner. Imidlertid lilje skala kan forutsi graden av hemolytisk sykdom i det tredje trimester II-trimester av lav følsomhet. I tillegg er det mulig å diagnostisere enten svært alvorlige fosterskader eller svake, første tegn.

Det er 3 prognostiske soner (i henhold til Lily-skalaen).

• Sone I (lavere). Fosteret har vanligvis ingen skade og er født med et hemoglobininnhold i ledningsblodet over 120 g / l (norm 165 g / l). En slik situasjon krever ikke en tidlig levering.
• Sone II (medium). Tidlig levering utføres ikke før bilirubinivået øker til grensen til den farlige sonen III, eller fosteret når ikke 32 ukers graviditet. Nivået på hemoglobin i ledningsblodet er vanligvis 80-120 g / l. Tidlig levering er angitt i følgende tilfeller:
  • milde foster;
  • tidligere intrauterin føtal død fant sted innen samme periode;
  • en kraftig økning i deltaet OP-450 til 0,15 og høyere.
• Sone III (øvre). Antenatal føtal død er mulig innen 7-10 dager. Blodtransfusjon bør utføres, og i fravær av en slik mulighet, bør levering gis. Nivået på ledningsblod hemoglobin er vanligvis under 90 g / l. Dråpekurven til OP-450 nm etter 2. Eller 3. Forskning er et godt prognostisk tegn. Hvis delta OP-450 nm faller inn i sone I, er det ikke nødvendig med ytterligere inngrep.

Verdien av OPB kan også bestemmes ved bruk av et fotoelektrisk kolorimeter (FEC). Ved bruk av FEC med en bølgelengde på 450 nm kan fostervann undersøkes med utgangspunkt i 34-35 ukers svangerskap. Nivået av optisk tetthet av bilirubin er mindre enn 0,1 p.p. Vitner om mangel på sykdom av en frukt. Økende OPB GB utvikling skjer på: 0,1-0,15 verdier indikerer lys grad sykdom, 0,15 til 0,2 - gjennomsnitt OPB mer enn 0,2 vil trolig innebære alvorlig SBP, noe som indikerer at det er nødvendig levering.

Konsentrasjonen av bilirubin er en indirekte indikator på hemolyse og anemi hos fosteret. Mer presis informasjon kan fås ved å undersøke fetalt blod oppnådd direkte fra cordocentesen.

Blod fra navlestrengen blir tatt med en aspirationsnål, administrert transabdominalt under ultralydskontroll.

Metoden tillater å bestemme følgende parametere i fosteret:

• blodgruppe og Rh-faktor;
• hemoglobin og hematokrit;
• antistoffer assosiert med føtal erytrocytter (direkte Coombs reaksjon);
• bilirubin;
• antall retikulocytter;
• nivået av myseprotein;
• CBS.

Hvis fosteret er Rh-negativt blod, gjøres ikke ytterligere undersøkelser under graviditeten. Cordocentesis spesielt viktig hos kvinner med en forutgående Rh-immunisering, når nivået av antistoffer ikke kan være et kriterium for å vurdere alvorligheten av fosterets hemolytisk sykdom (med høye titer av antistoffer frukt likevel kan være en Rh-negativ).

I de fleste tilfeller gjør ultralyddiagnosen, vurdering av blodstrømningshastigheten i den midtre cerebrale arterien, resultatene av amniocentesis og cordocentesis det mulig å utvikle den riktige taktikken til pasientens ledelse. Behandlingsplanen avhenger av graviditetsperioden, tilstanden til fosteret og nivået av perinatal omsorg i denne institusjonen (muligheten for intrauterin blodtransfusjon og ammende premature babyer).

Taktikk av graviditetsstyring avhengig av resultatene av undersøkelsen

• Ved pasientalderen på mer enn 34 uker, dersom pasienten har delta-OP-450 nm i sone III eller et føtal hematokritnivå under 30%, og også med ultralydsskilt av dropsy, skal det gjennomføres levering.
• I svangerskapssituasjoner mindre enn 34 uker med lignende indikatorer, er det nødvendig med intrauterin blodtransfusjon eller -levering.

Den endelige avgjørelsen bør gjøres basert på evaluering av fosterets lunge modenhet, data obstetrisk historie og fremveksten av bilirubin i fostervann og muligheter perinatale tjenester. Dersom det ikke er noen betingelser for intrauterin transfusjoner, bære profylakse av respiratorisk distress syndrom kortikosteroid i 48 timer. Leveringen kan bli tatt 48 timer etter administrasjon av den første dosen av kortikosteroider. Det må huskes at delta-verdiene på 459 nm etter introduksjonen av kortikosteroider, mens legen ikke bør vurdere dette som et tegn på forbedring i løpet av sykdommen.

Hvis svangerskapet er mindre enn 34 uker, er fostrets lunger umodne, og det er en mulighet for intrauterin blodtransfusjon, og fortsett med utførelsen.

Metoder for intrauterin blodtransfusjon

Det er 2 metoder for intrauterin hemotransfusjon: intraperitoneal - innføring av erytrocytmasse direkte inn i bukhulen i fosteret (metoden er praktisk talt ikke brukt for tiden); intravaskulær - innføring av erytrocyttmasse i navlenes nav.

Intravaskulær blodtransfusjon er den valgte metoden på grunn av den lavere risikoen for komplikasjoner og evnen til å overvåke alvorlighetsgraden av anemi og effektiviteten av behandlingen. I tillegg, med intravaskulær blodtransfusjon, kan et større intervall mellom transfusjoner og arbeid forsinkes til fosteret når en mer moden gestasjonsalder.

Intravaskulær blodtransfusjon

Apparater. Under kontroll av ultralyd bestemmer fostrets stilling og stedet for punkteringen av venen til navlestrengen. En 20-gauge eller 22-gauge nåltransabdominal under ultralydskontroll punkterer navlestrengen ikke langt fra stedet for avgang fra moderkaken. For å immobilisere fosteret intravaskulært (gjennom navlestreng) eller intramuskulært injisert muskelavslappende midler.

Blodetransfusjon utføres ved en innledende hastighet på 1-2 ml / min, og øker hastigheten gradvis til 10 ml / min. Før og etter hemotransfusjon bestemmes erytrocyttmassen av fostrets hematokrit. Den endelige hematokriten bestemmer tilstrekkelig blodtransfusjon. Den ønskede endelige hematokriten (etter transfusjon) er 45%. Ved alvorlig føtale anemi med hematokrit under 30% tillater transfusjoner å opprettholde hematokrit på et nivå nær normal for en gitt svangerskapstid (45-50%).

Krav til de røde blodcellene: blodgruppe 0 Rh negativ ble testet negativt for virus og hepatitt B og C, cytomegalovirus og HIV, forenlig med mor og foster, vasket i saltløsning for å minimalisere risikoen for viral forurensning.

Intervallet mellom transfusjoner er avhengig av posttransfusjonshematokriten og er i gjennomsnitt 2-3 uker.

Intravaskulær blodtransfusjon gir:

• undertrykkelse av produksjonen av føtal erytrocytter (som svar på et mindre antall Rh-positive celler, blir stimulering av mors immunsystem redusert);
• forleng graviditeten til en mer moden svangerskapsalder for fosteret og forhindre komplikasjoner forbundet med dyp for tidlighet.

Komplikasjoner:

• Fosterets død (i fravær av fosterdråpe i 0-2% av tilfellene, med føtal ødem i 10-15% tilfeller);
• bradykardi hos fosteret i 8% av tilfellene;
• amnionitt i 0,5% tilfeller;
• blødning fra punkteringsstedet i 1% tilfeller;
• For tidlig brudd av membraner i 0,5% av tilfellene. Evaluering av komplikasjoner er ikke lett på grunn av at alvorlig dårlig frukt behandles.

Fremdriften eller tilbakegangen av føtal hydrocephalus kan overvåkes ved hjelp av ultralyd, noe som gjør det mulig å bestemme indikasjonene på gjentatt transfusjon. I 60-70% av tilfellene etter 2-3 uker er gjentatt transfusjon nødvendig. Amniocentese har liten verdi etter intrauterin transfusjon, når fostervann vanligvis er forurenset med blod. I dette tilfellet er en falsk økning i nivået av bilirubin i fostervannet mulig.

Fødsel bør bare tas når risikoen forbundet med tidlig fødsel er mindre enn risikoen forbundet med intrauterin transfusjon. I typiske tilfeller skjer dette ved den 34. Uken av svangerskapet. Keisersnitt er den optimale leveringsmetoden i dropsy og alvorlig anemi i fosteret, når det er stor risiko for å svekke sin tilstand ved fødsel. Under arbeidet bør en nyfødt brigade være til stede, som har blod til rådighet for erstatningstransfusjon.