Depresjon: Behandling

Algoritmer for behandling av depresjon

Det er flere tilnærminger til å behandle en pasient med depresjon. Dette bør ta hensyn til følgende faktorer: tilstedeværelse eller fravær av episoder av alvorlig depresjon i historie, alvorlighetsgraden av episoden, pasientens grad av støtte fra familie og venner, komorbide psykiatriske eller somatiske lidelser, selvmords intensjoner.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Begynnelsen av depresjonsbehandling

Nøkkelen til effektiv behandling er en nøyaktig diagnose av en depressiv episode, med utelukkelse av andre forhold som kan manifestere seg på denne måte, spesielt bipolar lidelse. Den opprinnelige tilstanden er nyttig for å kvantifisere bruk av karakterskalaer. Dette Beck Depression Inventory, omfanget Carroll depresjon skala selv Zung depresjon representerer spørre fylt ut av pasientene samt kliniske vurderingsskalaer som vurderer tilstanden til pasienter legen selv: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Åsbergs. Bruken av disse skalaene gjør det mulig å kvantifisere effekten av terapi og bidrar til å bestemme tilstanden til fullstendig euthymy - det endelige målet med behandling.

Les også: 8 ting du trenger å vite om antidepressiva

Farmakoterapi er den viktigste metoden for behandling av depresjon, men den kan kombineres med psykoterapi. Antidepressiva er indisert for alvorlig eller mild depresjon. For tiden er det et bredt utvalg av rusmidler som er ganske trygge og praktiske å bruke. Behandling anbefales med ny generasjons medisiner, mens MAO- og TCA-hemmere er igjen i reserve, i tilfelle ineffektivitet av førstegangs-legemidler.

Før tildeling av et bestemt legemiddel skal være sikker på diagnosen, utelukke mulige somatiske eller nevrologiske årsaker til depresjon, diskutere diagnose og behandling med pasienten selv, hans familie eller folk nær ham. Hver pasient med en affektiv lidelse bør undersøkes for selvmordstanker. For dette eksempelet, kan pasienten bli spurt: "Skjer det at ting er så ille at du har lyst til å begå selvmord eller påføre selvskading?" Hyppigheten av gjentatte undersøkelser av pasienten avhenger av alvorlighetsgraden av depressiv episode og effektiviteten av behandlingen.

Følgende faktorer påvirker valget av antidepressiva.

1. Anamnestiske data om effekten av tidligere behandling hos en pasient eller hans slektninger. Hvis et legemiddel eller en klasse av legemidler var effektiv, bør behandlingen begynne med dem. Beslutningen om vedlikeholdsbehandling bør gjøres avhengig av antall og alvorlighetsgrad av tidligere episoder.
2. Sikkerhet av preparater. Selv om moderne antidepressiva er mye tryggere, fordreid nummeret i tilfelle av overdose enn TCA og MAO-hemmere, bør du vurdere muligheten for legemiddelinteraksjoner når du velger en antidepressant, samt tilstedeværelse av andre sykdommer som kan øke risikoen for bivirkninger.
3. Spektrum av bivirkninger. De fleste av de nye generasjonsmedisinene har den mest gunstige balansen mellom risiko og effektivitet. Det er viktig å informere pasienten om mulige bivirkninger og tilgjengelige terapeutiske alternativer.
4. Compliance. Nesten alle antidepressiva til den nye generasjonen tas ikke oftere enn to ganger om dagen, og de fleste - en gang om dagen. På grunn av brukervennlighet og god toleranse er overholdelse av moderne antidepressiva signifikant høyere enn ved tradisjonelle legemidler.
5. Med kostnaden av narkotika. Selv om kostnadene for behandlingen kan virke høyt (ofte mellom 60 og 90 dollar per måned - avhengig av dosen), men ikke desto mindre det er mindre enn kostnadene som er uunngåelig i fravær av behandling, eller i tilfelle av lav overholdelse av pasienten ved bruk av generisk TCA billigere, men oftere forårsaker bivirkninger.
6. Muligheten og nødvendigheten av å kontrollere konsentrasjonen av stoffet i blodet. Dette gjelder bare for noen TCAer av den eldre generasjonen, siden antidepressiva til den nye generasjonen har en terapeutisk konsentrasjon av stoffet i plasmaet som skal bestemmes.
7. Handlingsmekanisme. Den farmakologiske effekten av et antidepressivt middel er viktig å vurdere når man velger ikke bare det opprinnelige stoffet, men også det påfølgende stoffet, hvis det første var ineffektivt.

Hos mange pasienter, spesielt de med samtidig angstlidelse, så vel som hos eldre, kan toleransen av legemidlet forbedres ved behandling med lavere dose enn anbefalt i instruksjonene for bruk. Toleransen av serotonin gjenopptakshemmere ved begynnelsen av behandlingen kan forbedres ved å ta stoffet med måltider.

For å starte behandlingen er det praktisk å bruke såkalte "startpakker", som er en prøve og blir gitt ut gratis. Dette avlaster pasientene fra behovet for å kjøpe et stoff som kanskje ikke er egnet på grunn av utålelige bivirkninger. Hvis stoffet bare har en delvis effekt, så kan dosen i fravær av alvorlige bivirkninger bringes til den øvre grense for det terapeutiske området.

Vanligvis er behandling i ambulant behandling i de fleste tilfeller 4-6 ukers behandling tilstrekkelig til å evaluere effektiviteten av legemidlet. Individuell respons hos pasienter til antidepressiva varierer mye, og det er dessverre umulig å bestemme på forhånd om effekten vil bli rask eller langsommere. Forskere har gjennomført en meta-analyse av registreringsstudier av legemidler til behandling av alvorlig depresjon, for å avgjøre om pasienten ikke reagerer på behandling innen den første uken, hva er sannsynligheten for forbedring i 6-ukers behandling (6 uker - standard varighet av behandling i kliniske studier med antidepressiva). I denne studiegruppen ble det vist at hvis forbedring ikke fant sted i uke 5, var sannsynligheten for forbedring ved uke 6 ikke høyere enn i kontrollgruppen som tok placebo.

Andre forskere har fått lignende resultater. I en åpen prøve med effekten av fluoksetin ved alvorlig depresjon ble det gjort forsøk på å avgjøre om effekten ved 2., 4. Og 6. Uke av behandlingen kunne forutsi graden av forbedring etter den 8. Behandlingsuke.

Hvis antidepressiva er ineffektive i 6-8 uker, er følgende taktikk å foretrekke.

1. Prøv et annet antidepressivt middel (ikke en MAO-hemmer), forskjellig fra tidligere farmakologiske egenskaper.
2. Legg til det opprinnelige antidepressiva stoffet litium eller skjoldbruskhormon.
3. Legg til et andre antidepressivt middel.

Andre retningslinjer gir tilsvarende anbefalinger, som også antar at mangelen på effekt krever en endring i behandlingen. I henhold til anbefalingene fra APA, hvis behandlingen ikke lykkes, skal du bytte til et annet antidepressivt middel med andre farmakologiske egenskaper eller legge til det første andre antidepressiva. Beslutningen om å øke den nåværende terapien eller erstatte legemidlet er tatt avhengig av pasientens egenskaper, effektiviteten av tidligere behandling og opplevelsen av legen.

[8]

Varighet av behandling for depresjon

Etter den første episoden av alvorlig depresjon, bør behandling med et antidepressivt middel vanligvis fortsette i 6-12 måneder, hvoretter legemidlet sakte trekkes tilbake i 4-12 uker eller mer (avhengig av hvilken type medikament og dose som brukes). På stadiet av fortsatt behandling brukes samme dose, som var effektiv i begynnelsen av behandlingen. Etter tre eller flere episoder med alvorlig depresjon eller to alvorlige episoder, er langvarig vedlikeholdsbehandling indisert, som også foreskriver administrering av en effektiv dose av et antidepressivt middel.

I fravær av effekt, bør du først og fremst sørge for at behandlingen er tilstrekkelig. Det er nødvendig å gå tilbake til diagnose, med særlig oppmerksomhet mot muligheten for samtidige lidelser (angst, avhengighet av psykotrope stoffer) som ikke gjenkjennes av bipolar lidelse eller generelle (somatisk eller neurologiske forstyrrelser). Hos eldre pasienter med en første episode med alvorlig depresjon må omhyggelig utelukkes fysisk sykdom eller iatrogen tilstand (for eksempel, en komplisering av medikamentterapi), som kan være årsaken til affektive symptomer. Ineffektiviteten til terapien kan også skyldes pasientens lave etterlevelse som ikke følger det foreskrevne behandlingsregimet eller feil bruk av legemidlet (lav dose eller for kort behandlingstid).

Som anbefalt ovenfor, hvis den først valgte behandlingsmetoden er ineffektiv, blir den erstattet av en ny behandlingsmetode, eller forsterket ved å legge til ekstra midler. I det første tilfellet, i stedet for ett antidepressivt middel, tildeles en annen, tilhører det samme eller til en annen klasse, eller ECT utføres. Forsterkning av effekten av det opprinnelig foreskrevne middel innebærer å feste stoffet med en annen virkningsmekanisme.

[9]

Endre depresjonsterapi

Når du erstatter et antidepressivt middel, må du først avgjøre om du skal velge et stoff fra samme klasse eller familie eller ikke. Erstatning av en TCA av en annen lykkes i 10-30% av tilfellene. Når man bytter fra TCA til heterocykliske antidepressiva (oftest høye doser trazodon eller buspiron), oppnås forbedring i 20-50% tilfeller. Utnevnelsen av MAO-hemmere etter mislykket behandling av TCAs forårsaker en forbedring hos 65% av pasientene. Ved utskifting av MAO-hemmeren med en serotonin reuptake inhibitor (eller omvendt), er det nødvendig med en tilstrekkelig vaskeperiode, hvorav varigheten avhenger av preparatets halvelutasjonstid. Konduksjon av ECT hos pasienter som er resistente mot TCA, eller erstatning av SSRI med TCA, fører til en forbedring i 50-70% av tilfellene. Placebokontrollerte studier av effektiviteten av å erstatte ett SSRI ble ikke utført av andre, men i åpne studier ble effekten oppnådd i 26-88% tilfeller.

Ved seponering av serotonin reuptake inhibitor, kan det oppstå en slags "serotonin tilbaketrekningssyndrom". Det manifesterer sig som en malaise, gastrointestinale sykdommer, angst, irritabilitet, og noen ganger en følelse av en elektrisk strøm som passerer gjennom armer og ben. Dette syndromet kan utvikles med en plutselig opphør av legemidlet eller en savner (ved uoppmerksomhet) av en eller flere doser. Sannsynligheten for å utvikle syndromet er omvendt proporsjonal med halv elimineringsperioden. Således skjer det ofte ved behandling av legemidler med en kort halveringstid (f.eks paroxetin eller venlafaxine) enn legemidler med lange halveringstiden (f.eks fluoksetin). Erstatning av en SSRI av en annen utføres vanligvis innen 3-4 dager, men med utseendet av tegn på "serotonin-tilbaketrekkssyndrom" produseres det sakte. Når du erstatter SSRI med et legemiddel med en annen virkningsmekanisme, bør overgangen alltid være gradvis, siden det nye stoffet ikke forhindrer utviklingen av "serotoninavhugningssyndrom".

[10], [11], [12]

Aids for behandling av depresjon

Med motstand mot behandling eller ufullstendig effekt, kan terapi styrkes på ulike måter. For å forbedre effekten av antidepressiva, kan du legge til litiummedikamenter, skjoldbruskhormon (T3), buspiron, stimulanter, pindolol. Når effekten av SSRI er utilstrekkelig, blir TCAs lagt til den. De mest studerte to hjelpemidler - legemidler av litium og T3.

Tilsetningen av litiummedikamenter til TCA er vellykket i 40-60% av tilfellene. Forbedring kan forekomme innen 2-42 dager, men i de fleste pasienter kan effekten av behandlingen vurderes etter 3-4 uker. I en nylig dobbeltblind, placebokontrollert studie ble effekten av å tilsette litium i 62 pasienter med evaluering av Hamilton depresjon målestokk etter 6 ukers behandling med fluoxetin (20 mg / dag), eller lofepramin (70-210 mg / dag) reduseres med mindre enn 50 %. Pasienter ble foreskrevet et litiummedikament i en dose som opprettholder konsentrasjonen av litium i plasma i et nivå på 0,6-1,0 mekv / l. Etter 10 uker ble forbedring observert hos 15 av 29 (52%) pasienter som tok lithium og antidepressiva, og bare 8 av 32 (25%) pasienter tok placebo og antidepressiva.

I eldre pasienter ser det ut til at litium er mindre effektivt som en adjuverende behandling enn hos unge pasienter. Zimmer et al. (1991) evaluert effekten av litium-preparat som en adjuvant i 15 pasienter i alderen 59 til 89 år med en 4-ukers nortriptylin terapi, enten vist seg ineffektiv (n = 14) eller en gitt partiell respons (n = 2). I løpet av studien ble gjenvinning av euthymia observert hos 20% av pasientene, delvis forbedring i 47% av tilfellene.

Forutsigere av effektiviteten av tilleggsbehandling med litiumpreparater er bipolar lidelse, mindre alvorlig depresjon, ung alder av pasienter, rask forbedring etter utnevnelse av litium. Hos pasienter som reagerte på litiumbehandling, er sannsynligheten for en ny episode av depresjon lavere enn hos pasienter som har vært resistente mot litium.

Behandlingen med litium startes vanligvis i en dose på 300-600 mg / dag, og den korrigeres slik at konsentrasjonen av litium i plasma opprettholdes i et nivå på 0,6-1,0 mekv / l. Litiumpreparater med langsom frigivelse av det aktive stoffet forårsaker mindre bivirkninger. Før utnevnelsen av litium-legemidlet er det nødvendig med en laboratorietest, som det vil bli diskutert senere i diskusjonen om bipolar lidelse.

Spesielt vel er mulighetene for skjoldbruskkjertelhormoner studert når de legges til TCAs. Men det er rapporter om at de også kan forbedre effekten av SSRI og MAO-hemmere. Effekten av T3 som en adjuvansbehandling har vist seg i åpne og dobbeltblindede, kontrollerte studier. Å legge til T3 til TCAs gir en forbedring i 50-60% av tilfellene. Det bør understrekes at T3, i stedet for T4, brukes som en hjelpeterapi for større depresjon, siden T3 er mye mer effektiv. Opptak av T4 for hypothyroidisme hindrer ikke bruk av T3 for behandling av depresjon. I studien, har fem av syv pasienter med depresjon ikke svarer i løpet av 5 ukers behandling med antidepressive midler, etter tilsetning av T3 i en dose på 15-50 mg / dag evaluering av Hamilton depresjon skala ble redusert med mer enn 50%. Ekstra terapi T3, som regel, er godt tolerert. Behandling av T3 starter vanligvis med en dose på 12,5-25 μg / dag, med alvorlig angst bør initialdosen være lavere. Den terapeutiske dosen varierer fra 25 til 50 mcg / dag. Behandlingen er nødvendig å styre T3 dose bør justeres på en slik måte at de ikke hemmer utskillelse tireotroppogo hormonet.

Som en støttende terapi brukes også en rekke andre legemidler i rusmiddelresistente pasienter. De fleste av dem ble kun testet i små åpne studier.

Buspiron - partiell agonist av 5-NT1D reseptorer - blir brukt for generalisert angstlidelse. I en studie av buspiron ble anvendt som en adjuvant i 25 pasienter med alvorlig depresjon ikke svare på 5-ukers terapi SSRI (fluoksetin eller fluvoksamin), samt to eller flere foregående behandling med antidepressive midler. Tilsetning av buspiron i behandlingsregimet ved en dose på 20-50 mg / dag resulterte i et fullstendig eller delvis reduksjon (med skala for klinisk samlede inntrykk) ved henholdsvis 32% og 36% av pasientene.

Pindolol - en beta-adrenoreceptorantagonist, brukt til å behandle hypertensjon. I tillegg blokkerer den effektivt 5-HT1A-reseptorer. Forskerne tildelte pindolol 2,5 mg tre ganger daglig til åtte pasienter som ikke hadde respondert på antidepressiv behandling i 6 uker. Fem av de åtte pasientene hadde en rask forbedring innen 1 uke med en nedgang i Hamilton-depresjonen under 7. Men det bør tas hensyn til at forberedelser fra forskjellige firmaer kan ha forskjellig aktivitet, da de varierer i forholdet mellom racemater i blandingen.

Blant andre stoffer som brukes som hjelpeorganer for å bli lagt merke til psykostimulerende midler (for eksempel metylfenidat, amfetamin, Dexedrine) brukes i kombinasjon med SSRI, trisykliske antidepressiva og MAO-hemmere. Men når man legger til en psykostimulant til MAO-hemmeren, bør man ta vare på faren for å øke blodtrykket. Ved tilsetning av TCA til SSRI er nødvendig for å vurdere muligheten for interaksjon mellom TCA, på den ene side, og paroxetin, sertralin eller fluoksetin, på den annen side. Med en slik kombinasjon er en signifikant økning i TCA-konsentrasjon i blodet mulig. Det er også data om bruk av bupropion for å forbedre effekten av SSRI. I bipolar affektiv lidelse II tina (BPAR II) under episoden av alvorlig depresjon er tilsetningen av normotimiske midler effektiv.

[13], [14], [15], [16], [17]