Behandling av iskemisk slag

Hovedmålene for behandling av ischemisk slag (farmakologiske, kirurgisk, rehabiliterings) - restaurering av ødelagte neurologisk funksjon, forebygging av komplikasjoner og deres kontroll, sekundær forebygging av tilbakevendende cerebrovaskulære hendelser.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle pasienter med mistanke om akutt cerebrovaskulær ulykke skulle bli tatt opp til spesialiserte enheter for behandling av slagpasienter med sykdomsvarighet på mindre enn 6 timer, - intensivavdelingen (neuroreanimation separasjon) av disse avdelinger. Transport utføres på en bårer med et hode hevet til 30 °.

Relative restriksjoner for sykehusinnleggelse:

• terminal koma;
• demens i historien med alvorlig funksjonshemning før slag
• terminal stadium av onkologiske sykdommer.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Det er nødvendig med en tverrfaglig tilnærming til behandling av en pasient med hjerneslag, med koordinering av innsats ikke bare av nevrologer, men også av spesialister i en annen profil. Alle pasienter med hjerneslag bør undersøkes av en terapeut (kardiolog), i en nødstilfelle - hvis det er mistanke om akutt hjertepatologi. Det er også nødvendig å konsultere en oftalmolog (undersøkelse av fundus). Ved identifisering av stenose i hovedårene i hodet på mer enn 60% konsultasjon viser en kirurg å avgjøre spørsmålet om å utføre karotid endarterektomi eller karotid stenting. Med omfattende hemisfærisk hjerneinfarkt eller hjerneinfarkt, må en nevrokirurg konsulteres for å løse problemet med dekompresjonsoperasjon.

Ikke-medisinsk behandling

Medikamentbehandlede pasienter med hjerneslag arrangement innebærer sykepleie, evaluering og korrigering svelge funksjon, forebygging og behandling av infeksjonskomplikasjoner (liggesår, lungebetennelse, urinveisinfeksjoner og andre.).

Medisinering

Behandling av iskemisk slag er mest effektiv i en spesialisert vaskulær setting med en koordinert tverrfaglig tilnærming til behandling av pasienten. I sykehus struktur som har en spesialisert avdeling for behandling av pasienter med slag, krever et kammer (blokk), med en intensivavdeling klokken utfører CT, EKG og brystrøntgen, kliniske og biokjemiske blodprøver, ultralyd vaskulære studier rundt.

Den mest effektive er begynnelsen av behandlingen i de første 3-6 timene etter utseendet av de første tegnene på et slag (perioden for det "terapeutiske vinduet").

Basal slagbehandling er rettet mot å korrigere vitale funksjoner og opprettholde homeostase. Den omfatter overvåkings vitale tegn (blodtrykk, puls, EKG, respirasjonsfrekvens, metningen av hemoglobin med oksygen arterielt blod, kroppstemperatur, blodsukker) i de første minst 48 timer etter starten på slag, uavhengig av strengheten av pasientens samt korrigeringen og opprettholdelsen av hemodynamiske, respiratoriske, vann-elektrolyttmetabolismen og glukosemetabolisme, hjerneødem korreksjon og økt intrakranialt trykk, tilstrekkelig ernæringsmessig støtte, forebygging, og b RBU komplikasjoner.

I den første uke av slag, så vel som forverring av pasientens tilstand assosiert med veksten av hjerneødem eller progressiv selvfølgelig aterotrombotisk slag, rutinemessig reduksjon av blodtrykket er uakseptabelt. Optimal blodtrykk i pasienter med hypertensjon er 170-190 / 80-90 mm Hg, og pasienter som ikke hadde hatt hypertensjon - 150-170 / 80-90 mm Hg Unntak er tilfeller av trombolytisk terapi, en kombinasjon av stroke med andre somatiske sykdommer som krever å senke blodtrykket, som i disse situasjonene opprettholdes på et lavere nivå.

Ved stabilisering av nevrologisk status kan en gradvis og forsiktig blodtrykksreduksjon oppnås til verdier som overstiger pasientens vanlige verdier med 15-20%.

Hvis nødvendig, reduseres blodtrykket for å unngå en kraftig nedgang i hemodynamikk i forbindelse med det som er uakseptabelt oppgave sublingual nifedipin og intravenøs bolusadministrasjon av blodtrykkssenkende legemidler bør begrenses. Forhold bør gis til langvarige former for antihypertensive stoffer.

Det er nødvendig å forsøke å opprettholde normovolemi med en balansert elektrolytblanding av blodplasma. I nærvær av cerebralt ødem, er det mulig å opprettholde en negativ vannbalanse, men bare hvis det ikke fører til en reduksjon av blodtrykket.

Den viktigste infusjonsløsningen ved behandling av pasienter med hjerneslag er en 0,9% løsning av natriumklorid. Hypo-osmolalitetsløsninger (0,45% natriumkloridoppløsning, 5% glukoseoppløsning) er kontraindisert på grunn av risikoen for økt ødem i hjernen. Det er også uhensiktsmessig å bruke glukoseholdige løsninger rutinemessig på grunn av risikoen for å utvikle hyperglykemi.

Utviklingen av både hypoglykemiske og hyperglykemiske forhold hos pasienter med hjerneslag er ekstremt ugunstig. Absolutte indikasjoner på utnevnelse av kortvirkende insulin er blodsukkernivået på 10 mmol / l eller mer. Imidlertid er blodsukkerinnholdet på 6,1 mmol / l allerede ansett som en ugunstig prognostisk faktor, uavhengig av tilstedeværelsen eller fraværet av diabetes mellitus i historien.

Pasienter som lider av diabetes bør overføres til subkutane injeksjoner av kortvirkende insulin. Forutsatt at glykemien er tilstrekkelig kontrollert, kan pasientene utelukkes i klar bevissthet uten aphasic lidelser og svelgeforstyrrelser, som kan fortsette å ta glukose-senkende medisiner og / eller insulin i henhold til deres vanlige mønstre.

I løpet av de første 48 timene trenger alle pasienter med hjerneslag en konstant eller periodisk perkutan bestemmelse av hemoglobinmetning med arteriell oksygen. Indikasjoner for videre målinger av denne og andre indikatorer på oksygen status bestemmes individuelt, avhengig av at tilstedeværelsen av hjerne symptomer, luftveier, gassutvekslings abnormiteter i lungene, den tilstand gasstransport funksjon av blod.

Rutinemessig bruk av normo- eller hyperbarisk oksygenbehandling for pasienter med hjerneslag er ikke vist. Men når hemoglobin er mettet med arteriell blodsyre mindre enn 92%, er oksygenbehandling nødvendig (første oksygenavgivelseshastighet er 2-4 l / min). Parallelt med dette er det nødvendig å ta arterielt blod for å bestemme gassammensetningen og syrebasestaten, samt å finne årsakene til utviklingen av desaturering. Med en gradvis reduksjon i metning av hemoglobin med arteriell oksygen, er det mer hensiktsmessig å ikke vente på de maksimalt tillatte verdiene, men umiddelbart fortsette å lete etter årsakene til økt desaturering.

Alle pasienter med nedsatt bevissthetsnivå (8 poeng eller mindre på Glasgow-skalaen) viser intubering av luftrøret. I tillegg er intubasjon indikert med aspirasjon eller høy risiko for det med ukuelig oppkast og uttrykt bulbar eller pseudobulbar syndrom. Beslutningen om behovet for ventilasjon er basert på grunnleggende generelle gjenopplivningsbestemmelser. Prognosen for pasienter med stroke som gjennomgikk intubasjon er ikke alltid ugunstig.

En reduksjon i kroppstemperaturen indikeres med utvikling av hypertermi over 37,5 ° C. Det er spesielt nødvendig å kontrollere og korrigere kroppstemperatur hos pasienter med nedsatt bevissthet, da hypertermi øker infarctens størrelse og påvirker klinisk utfall negativt. Kanskje bruk av NSAID (f.eks paracetamol) og fysikalske fremgangsmåter for redusering av temperaturen (is på de store fartøyene og leveren området, å vikle et ark av kald, teknisk sprit, bruk av spesielle installasjoner, og andre.).

Til tross for den signifikante effekten av hypertermi på kurset og resultatet av slag, er forebyggende resept av antibakterielle, antifungale og antivirale legemidler uakseptabelt. Urimlig bruk av antibiotika fører til undertrykkelse av vekst av sensitive mikroorganismer og dermed reproduksjon av resistente. Fremveksten av smittsomme organskader under disse forholdene fører til en regelmessig ineffektivitet av profylaktisk administrerte antibakterielle stoffer og dikterer valget av andre, vanligvis dyrere antibiotika.

Alle pasienter med et redusert nivå av våkenhet, bør tilstedeværelse av den kliniske (symptom Mondonezi, zygomatic symptom sykdom) eller tegn neuroimaging av hjerneødem og / eller økt intrakranielt trykk være i seng med forhøyet til 30 ° hodeenden (uten bretting halsen!). I denne gruppen av pasienter bør unngås eller minimeres beslag, hoste, motor agitasjon og smerte. Innføringen av hypoosmolære løsninger er kontraindisert!

Med fremveksten og / eller vekst av svekket bevissthet på grunn av utviklingen av primær eller sekundær lesjon hjernestammen vist osmotisk medikamentadministrering (når andre årsaker til nedsatt bevissthet først nødvendig å finne og eliminere de akutte somatiske sykdommer og syndromer). Skriv mannitol i en dose på 0,5-1,0 g / kg hver 3-6 timer eller 10% glyserol 250 ml hver 6. Time intravenøst fort. Når disse legemidlene foreskrives, er kontroll over osmolaliteten av blodplasma nødvendig. Innføring av osmotiske diuretika med osmolalitet. Over 320 mosmol / kg, gir uforutsigbar effekt.

Som en dekongestant er det mulig å bruke en 3% løsning av natriumklorid per 100 ml 5 ganger daglig. For å øke det onkotiske trykket kan du bruke en albuminløsning (preferanse skal gis til en 20% løsning).

Innføringen av anti-ødemedikamenter bør ikke være forebyggende eller planlagt. Utnevnelsen av disse stoffene innebærer alltid forverring av pasientens tilstand og krever nær klinisk overvåkning og laboratorieovervåking.

Tidlig og tilstrekkelig ernæring av pasienter, samt etterfylling av vannelektrolyttap. - En obligatorisk og daglig oppgave med grunnleggende terapi, uansett hvor pasienten befinner seg (gjenoppliving, intensivavdeling eller nevrologisk avdeling). Utviklingen av ulike brudd på svelging, samt et brudd på bevissthet - en indikasjon på umiddelbar oppførsel av enteral fôring. Beregning av nødvendige doser næringsstoffer utføres under hensyntagen til fysiologiske tap og metabolske behov i kroppen, særlig ettersom utvikling av iskemi forårsaker hyperkatabolsk syndrom - hypermetabolisme. Utilstrekkelig enteral-balansert blandinger krever ytterligere administrasjon av parenteral ernæring.

I alle tilfeller av hjerneslag, et så enkelt og rutinemessig tiltak som tilstrekkelig fôring av pasienter, tillater det å unngå mange komplikasjoner og i siste instans påvirker utfallet av sykdommen.

De mest hyppige komplikasjonene av et slag er lungebetennelse, urologiske infeksjoner, dyp venetrombose i underbenet og tromboembolisme i lungearterien. Imidlertid er de mest effektive tiltakene for å forhindre disse komplikasjonene veldig enkle.

Det er nå bevist at det store flertallet av lungebetennelse i slag forekommer som følge av ulike forstyrrelser av svelging og mikroaspirasjon. Derfor er testing og tidlig påvisning av svelgforstyrrelser en prioritet. Ikke bruk orale væsker hos pasienter som har svelget, - for å lette å svelge, gå inn i fortykningsmidler.

Ved introdusering av mat eller medisiner (uavhengig av administrasjonsruten, enten oralt eller gjennom en sonde), skal pasienten ligge halvt i 30 minutter etter føding. Sanitering av munnhulen utføres etter hvert måltid.

Kateterisering av blæren utføres strengt i henhold til indikasjonene med overholdelse av asepsisreglene, da flertallet av nosokomielle infeksjoner i urinveiene er forbundet med bruk av permanente katetre. Urinen samles i en steril urinal. Hvis urinen passerer gjennom kateteret, bør den ikke vaskes, da dette fremmer utviklingen av en stigende infeksjon. I dette tilfellet er det nødvendig med en kateterutskiftning.

For å forebygge dyp venetrombose i underbenet, viser alle pasienter seg kompresjonsstrømper før fullstendig restaurering av nedsatte motorfunksjoner. For å forebygge dyp venetrombose i underbenet og tromboembolismen i lungearterien, brukes også direkte antikoagulantia. Bør foretrekkes til lavmolekylære hepariner på grunn av deres bedre biotilgjengelighet, lavere hyppighet av administrering, forutsigbare effekter og uten behov for laboratorie overvåking vanskelig for de fleste pasientene.

Spesifikke behandlinger for iskemisk beredskap består i reperfusjon (trombolytisk, antiplatelet, antikoagulant) og nevrobeskyttende terapi.

For tiden fibrinolytiske medikamenter I generasjon [f.eks, streptokinase, fibrinolysin (human)] for behandling av ischemisk slag ikke benyttes, fordi det i alle studier med disse medikamentene har vist en høy forekomst av blødningskomplikasjoner, som fører til en betydelig høyere dødelighet sammenlignet med pasienter , som fikk placebo.

For systemisk trombolyse i hjerneinfarkt bruker for tiden alteplase, som er vist i de første 3 timer etter starten på slag hos pasienter i alderen 18 til 80 år.

Kontraindikasjoner for systemisk trombolyse ved hjelp av alteplase er følgende:

• sen behandlingstid (mer enn 3 timer etter utbruddet av de første symptomene på et slag);
• tegn på intrakranial blødning og størrelsen på en hypotensiv fokus mer enn en tredjedel av bassenget i den midtre cerebrale arterien ved CT;
• et lite nevrologisk underskudd eller signifikant klinisk forbedring før trombolyse, samt et alvorlig slagtilfelle;
• systolisk blodtrykk mer enn 185 mm Hg. Og / eller diastolisk over 105 mm Hg.

I den systemiske trombolyse alteplase administrert i en dose på 0,9 mg / kg (høyeste dose - 90 mg) ble 10% av dosen som ble administrert intravenøst som en bolus i 1 minutt, den gjenværende dose - intravenøs infusjon i løpet av en time.

Intraarteriell trombolytisk terapi, utført under kontroll av røntgenangiografi, kan redusere trombolytisk dose og derved redusere antall hemorragiske komplikasjoner. En annen ubestridelig fordel ved intra-arteriell trombolyse er muligheten for anvendelse i 6-timers "terapeutisk vindu".

Et av de mest lovende områdene av rekanalisering er kirurgisk fjerning av trombus (endovaskulær ekstraksjon eller ekskisjon).

Hvis trombolyse etter neuroimaging ikke er mulig, foreskrives pasienter med iskemisk berøring så tidlig som mulig acetylsalisylsyre i en daglig dose på 100-300 mg. Tidlig administrasjon av stoffet reduserer forekomsten av gjentatte slag med 30% og 14-dagers dødelighet med 11%.

Den positive virkningen av direkte antikoagulanter hos pasienter med hjerneslag foreløpig ikke vist. I forbindelse med denne heparin preparater ikke brukt som en standard midler for behandling av pasienter med mange typer av sykdomsfremkallende slag. Imidlertid allokeres situasjoner der bruk av heparinpreparater føler berettiget: progressiv kurs aterotrombotisk slag eller tilbakevendende forbigående ischemisk anfall, slag, cardioembolic, symptomatisk ekstrakraniell arterier disseksjon, trombose, venøse bihuler, C-mangel og protein S.

Ved bruk av hepariner er det nødvendig å avbryte antiplatelet, kontroll aktivert partiell tromboplastintid (strengt nødvendig for intravenøs administrering av heparin) og strengere kontroll av hemodynamikk. I lys av antitrombin III-avhengige virkninger av unfractionated heparin, når det er foreskrevet, er det nødvendig å bestemme aktiviteten til antitrombin III og innføre ferskfrosne plasma eller andre antitrombin III-donatorer, om nødvendig.

Bruk av iso- eller hypervolemisk hemodilusjon har heller ikke blitt bekreftet i randomiserte studier. Det bør tas i betraktning at hematokriten skal ligge innenfor de normalt aksepterte verdiene, da overskudd av sistnevnte bryter blodreologien og fremmer trombogenese.

Neurobeskyttelse kan bli en av de prioriterte retninger av terapi, så tidlig bruk av dem kan allerede være i prehospital fase, før det klares arten av cerebrovaskulære hendelser. Påføring neurobeskyttende kan øke andelen av forbigående ischemisk angrep og "små" slag blant akutt cerebrovaskulær iskemisk typen betraktelig redusere det cerebrale infarktstørrelsen, for å forlenge den periode med "terapeutiske vindu" (for å utvide mulighetene for trombolytisk terapi), for å gjennomføre beskyttelse mot reperfusjonsskade.

Et av middelene til primær nevrobeskyttelse, som blokkerer NMDA-avhengige kanaler på en potensiell avhengig måte, er magnesiumioner. I henhold til den internasjonale studien, kan bruk av magnesiumsulfat i en dose på 65 mmol / dag på en pålitelig måte å øke andelen av pasienter med god neurologiske gjenvinning og redusere forekomsten av uheldige utfall i hjerneinfarkt. En naturlig aminosyre er hemmende neurotransmitter glycin med metabolsk aktivitet, evnen til å binde aldehyder og ketoner, og redusere alvorlighetsgraden av konsekvensene av oksidativt stress. Randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie har vist at sublingual anvendelse av 1,0-2,0 g glycin pr dag i løpet av første slag, cerebral antiischemiske dager gir beskyttelse hos pasienter med ulike lokalisering og alvorlighetsgraden av vaskulære lesjoner, en positiv effekt på det kliniske resultatet, bidrar i vesentlig grad mer fullstendig regresjon av fokal nevrologisk underskudd, gir en statistisk signifikant reduksjon i indikatoren for 30-dagers dødelighet.

Et viktig område for nevrotoksisk terapi er bruk av narkotika med neurotrofe og neuromodulerende egenskaper. Lavmolekylære neuropeptider fritt trenge gjennom blod-hjernebarrieren og har en mangeartet virkning på sentralnervesystemet, som er ledsaget av høy effektivitet og markert virkning orientert i henhold til en meget lav konsentrasjon i kroppen. En randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie Semax (syntetisk analog av adrenokortikotropt hormon) viste at stoffet (i en dose på 12-18 mg / kg per dag i 5 dager) har positiv innvirkning på forløpet av sykdommen, fører til en betydelig reduksjon av 30-dagers parametere dødelighet, forbedring av klinisk utfall og funksjonell gjenoppretting av pasienter.

En av de mest kjente er antallet neurotrofiske medikamenter Cerebrolysin - et proteinhydrolysat ekstrakt fra porsin hjerne. I en randomisert, dobbeltblind, placebo-kontrollert studie cerebrolysin for iskemisk slag, hvor ble inkludert 148 pasienter, funnet at ved bruk av høye (50 ml) doser av stoffet hadde signifikant mer fullstendig regresjon av motoriske forstyrrelser i den 21. Dagen, og etter 3 måneder med utgangspunkt sykdommer, samt forbedring av kognitive funksjoner, noe som bidrar til pålitelig mer fullstendig grad av funksjonell utvinning.

I en lignende placebokontrollert studie ble den autentiske effekten av det innenlandske polypeptidpreparatet av cortexinhydrolysatekstrakter fra hjernebarken av unge kalver og griser påvist. Cortexin administreres intramuskulært ved 10 mg to ganger daglig i 10 dager. Den maksimale effekten observeres på 11. Behandlingsdag: Kognitive og motoriske forstyrrelser tyder seg tydeligvis, spesielt de som er forbundet med iskemi av hjertekortiske strukturer.

Som antihypoksantantoksydant, som har en uttalt nevrobeskyttende effekt, kan etylmetylhydroksypyridinsuccinat (mexidol) brukes. Som et resultat av en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie, ble det oppdaget tidlig gjenoppretting av nedsatte funksjoner og en bedre funksjonell gjenoppretting av pasienter med en 300 mg dose fra og med de første 6-12 timer fra begynnelsen av utviklingen av den tidligere. Symptomer på hjerneslag sammenlignet med placebo.

Nootropics (derivater av GABA) og kolinderivater (kolinalfosserat) forbedrer regenerativ-reparative prosesser, noe som bidrar til gjenopprettelsen av funksjonshemninger.

Det er kjent at hjernen og ryggmargen ikke besitter en deponerende egenskap og stopp av blodstrømmen, det vil si levering av energimaterialer, fører til neurons død innen 5-8 minutter. Derfor er introduksjonen av nevrobeskyttende legemidler kreves fra de første minuttene av hjerneslagene av enhver patogenese. Det er hensiktsmessig ikke en en-fase, men en sekvensiell introduksjon av narkotika med forskjellige mekanismer for nevrobeskyttende virkning.

Dermed blir innføringen av moderne integrerte tilnærminger til behandling av ischemisk slag (en kombinasjon av reperfusjon og nevrobeskyttelse såvel som tidlig rehabilitering på en bakgrunn kalibrert basisk behandling) som gjør det mulig å oppnå en betydelig suksess ved behandling av slike pasienter.

Kirurgisk behandling av iskemisk slag

Målet med kirurgisk dekompresjon med omfattende cerebrale infarkt er å redusere intrakranielt trykk, øke perfusjonstrykket og opprettholde cerebral blodstrøm. I en serie av potensiell observasjons kirurgisk dekompresjon behandling med omfattende ondartet hemisfærisk infarkt det vil redusere dødeligheten 80 til 30% uten å øke antallet av overlevende tyazheloinvalidizirovannyh. Med cerebellarinfarkt med utvikling av hydrocephalus blir ventrikulostomi og dekompresjon de valgte operasjonene. Som med et enormt supratentorialt infarkt, bør operasjonen utføres før utviklingen av symptomer på hjernestamme-kile.

Omtrentlige vilkår for uførhet for arbeid

Varigheten av pasientbehandling med pasient med forbigående iskemisk angrep er opptil 7 dager, med iskemisk berøring uten forstyrrelse av vitale funksjoner - 21 dager med brudd på vitale funksjoner - 30 dager. Varigheten av det midlertidige funksjonshensynet er opptil 30 dager etter sykdommens begynnelse.

[1], [2], [3], [4],

Videre ledelse

For pasienter som har hatt transient nedsatt hjernesirkulasjon eller hjerneslag, bør det utvikles en individuell plan for sekundær forebygging, tatt i betraktning av tilgjengelige risikofaktorer, samt et program for rehabiliteringsforanstaltninger. Etter utslipp fra sykehuset for pasienten bør observere en nevrolog, en terapeut, om nødvendig - en vaskulær kirurg, en nevrokirurg.

Outlook

Prognosen er avhengig av mange faktorer, først og fremst på volum og lokalisering av hjerneskade, alvorlighetsgraden av den samtidige patologien, pasientens alder. Dødelighet i iskemisk slag er 15-20%. Den største alvorlighetsgraden av tilstanden er notert i de første 3-5 dagene, noe som skyldes økningen i cerebralt ødem i lesjonens område. Deretter følger en periode med stabilisering eller forbedring med gradvis gjenoppretting av funksjonshemninger.

[5], [6]