Lupus erythematosus og lupus nefritis: symptomer

Symptomer på lupus nefrit er polymorfe og består av en kombinasjon av forskjellige symptomer, hvorav noen er spesifikke for systemisk lupus erythematosus.

• Økt kroppstemperatur (fra subfebrile til høy feber).
• Hudlesjoner: Den hyppigst rapporterte erytem ansikt i form av "sommerfugl", discoid utslett, men det kan være erytematøst utslett på andre områder, så vel som de sjeldnere typer hud lesjoner (urticaria, hemoragisk, papulonekroticheskie utslett, eller netto varig tre med sårdannelse).

• Nederlaget i leddene er oftere representert ved polyartralgi og leddgikt i de små leddene i hendene, som sjelden er ledsaget av leddets deformitet.
• Polyserotisk (pleuritt, perikarditt).
• Perifer vaskulitt: kapillyarity fingertuppene, palmer og såler sjelden, keilitt (vaskulitt rundt vermiliongrensen) enantem munnslimhinnen.
• Nedfallet av lungene: fibrosering alveolitis, discoid atelektase, høy membranstandard, som fører til utvikling av restriktiv respiratorisk svikt.
• CNS lesjon: lupus cerebrovaskulær, oftest manifestert av intens hodepine, kramper, psykiske lidelser. Sjeldne lesjoner i nervesystemet inkluderer transversell myelitt, som har en ugunstig prognostisk verdi.
• Hjerteslag: Oftere utvikler myokarditt, mindre ofte endokarditt av Liebman-Saks; Det er også mulig å skade koronarbeinene.
• Nyreskader: Glomerulonephritis av varierende alvorlighetsgrad.
• Trofiske lidelser: raskt vekttap, alopecia, negleskader.
• Lymfadenopati.

[1], [2], [3], [4]

Patomorfologi av lupus erythematosus og lupus nefritis

Morfologisk bilde av lupus nefritt avviker betydelig polymorfisme. Sammen med den histologiske forandringer karakteristiske glomerulonefritt generelt (proliferasjon av glomerulære celler, utvidelse av mesangium, endringer i basalkapillære membranskade tubuli og mellomliggende), noter bestemt (men ikke for sykdommen) spesielt for lupus nefritt morfologiske egenskaper: fibrinoid nekrose av kapillære sløyfer, patologiske forandringer i celle kjerner (karyorrhexis og karyopyknosis), en skarp fokal fortykning av den glomerulære basalmembran av kapillarer i form av "trådsløyfene" hyalin Trom Jeg ville Hematoxylin legemer.

Immunohistokjemisk undersøkelse i glomeruli avslører IgG-forekomster, ofte i kombinasjon med IgM og IgA, samt C3-komponenter av komplement og fibrin. Ved elektronmikroskopisk undersøkelse finnes forekomster av immunkomplekser av forskjellig lokalisering: subendotelial, subepitelial, intramembranøs og mesangial. Pathognomonic tegn på lupus nefritis er intra-endotel-viruslignende inneslutninger i glomerulære kapillærene som ligner paramyxovirus.

I 50% av tilfellene, i tillegg til glomerulær, note også tubulær forandringer (i form av dystrofi og atrofi av epitel tubuli, interstitiell infiltrasjon av mononukleære celler i sklerose foci). Som regel tilsvarer alvorlighetsgraden av tubulointerstitiale forandringer til alvorlighetsgraden av glomerulær lesjon; Isolert tubulointerstitiell lesjon oppstår ekstremt sjelden. Hos 20-25% av pasientene er små nyreskader påvirket.

Kliniske muligheter for lupus nephritis

Den moderne kliniske klassifikasjonen av lupus nefritis ble foreslått av I.E. Tareeva (1976). Avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene på lupus nefritis, naturen av kurset, prognosen, finnes det flere varianter av lupus nefrit, der det er behov for ulike terapeutiske tilnærminger.

• Aktiv jade.
  • Rapidly progressive lupus nefritis.
  • Sakte progressiv lupus nephritis:
    • med nefrotisk syndrom;
    • med alvorlig urinsyndrom.
• Inaktiv nefrit med minimal urinssyndrom eller subklinisk proteinuri.
• Symptomer på lupus nefritt er avhengig av sin morfologiske variant.
• Rapidly progressive lupus nefritis utvikler hos 10-15% av pasientene.
  • Klinisk, tilsvarer det til den klassiske subakutt glomerulonefritt, maligne og er kjennetegnet ved den hurtige økning av renal svikt på grunn av nedsatt aktivitet prosess, og nefrotisk syndrom, hypertensjon eritrotsiturii og artiralnoy, fortrinnsvis en sterk strøm.
  • Et trekk ved hurtig lupus nefritt er hyppig (større enn 30% av pasientene) utvikling av DIC-syndromet klinisk manifestert blødning (hud hemorragisk syndrom, nasal, livmor, gastrointestinal blødning) og trombose og har slike laboratorie tegn som fremveksten eller vekst av trombocytopeni, anemi reduksjon av fibrinogen i blodet, øke konsentrasjonen av fibrin-nedbrytningsprodukter i blodet.
  • Ofte kombineres raskt progressiv lupus nefritis med hjerte- og CNS-lesjoner.
  • Morfologisk er dette alternativet hyppigere forbundet med diffus proliferativ lupus nefritis (IV klasse), ofte med semilunar.
  • Isolering av denne sykdomsformen skyldes en alvorlig prognose, likheten av det kliniske bildet til andre raskt progressive nefrit, behovet for å bruke den mest aktive terapien.
• Aktiv lupusnefritis med nefrotisk syndrom utvikler hos 30-40% av pasientene.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Lupus nefritt - en av de vanligste årsakene til nefrotisk syndrom hos unge kvinner. De spesielle trekk ved lupus nefrotisk syndrom inkluderer usedvanlig meget høy proteinuri (slik type observeres, for eksempel renal amyloidose) og følgelig mindre alvorlighetsgrad hypoproteinemia og hypoalbuminemi, hyppig kombinasjon med hypertensjon og hematuria, redusert tendens til å gjenta seg enn i kronisk glomerulonefritt. De fleste pasienter si hypergammaglobulineminefrose, noen ganger uttrykkes, og, i motsetning til pasienter med en annen etiologi av nefrotisk syndrom, moderat forhøyede nivåer av en _2- y-globulin og kolesterol. Morfologisk undersøkelse viser generelt fokal eller diffus proliferativ lupus nefritt, minst - (henholdsvis III, IV og V klasser,) membran.

• Aktiv lupusnefritis med alvorlig urinsyndrom, karakterisert ved proteinuri fra 0,5 til 3 g / dag, erytrocytisk,
  leukocyturi, observeres hos ca 30% av pasientene.
  • Hematuri er et viktig kriterium for lupus nefritis aktivitet. I de fleste pasienter oppdages en uttalt og vedvarende mikrohematuri, vanligvis i kombinasjon med proteinuri, og i 2-5% av tilfellene registreres makrohematuri. Isolert hematuri (hematurisk nefrit) er sjelden notert.
  • Pyuria kan skyldes både den faktiske prosessen i nyrene hos lupus og bli en sekundær infeksjon i urinveiene. For å skille disse fremgangsmåtene (for å løse problemet med tidsriktig tidlig antibiotikabehandling), er det tilrådelig å utforske den differensielle telling av blodceller, urinsediment: i tilfelle av forverring av lupus nefritt viser limfotsituriyu (lymfocytter for mer enn 20%), og sekundære infeksjoner i urinsediment er dominert av nøytrofiler (80%) .
  • Arteriell hypertensjon er observert hos mer enn 50% av pasientene med denne form for lupus nefritis.
  • Det morfologiske bildet er like ofte representert av proliferative lupus nefrit og mesangial former av sykdommen (klasser II, III, IV).
  • Dersom pasienter med hurtig progressiv lupus nefritt og aktiv lupus nefritt med nefrotisk syndrom, blir det kliniske bilde dominert av symptomer på nyresykdom, pasienter med alvorlig urin syndrom i forgrunnen extrarenale lesjoner (hud, ledd, serøse membraner, lunger).
• Lupus nefrit med minimal urinsyndrom preges av proteinuri mindre enn 0,5 g / dag (subklinisk proteinuri) uten leukocyturi og, viktigst, uten erytrocyturi. Sykdommen fortsetter med bevaring av nyrefunksjonen i norm og uten artheiral hypertensjon. Isolasjonen av denne typen jade er viktig for valg av terapi; mens intensiteten av behandlingen bestemmes av lesjonene i andre organer. Morfologiske endringer samsvarer med klasse I eller II, men noen ganger blir de ledsaget av tubulointerstitiale og fibroplastiske komponenter.

Slike kliniske symptomer på lupusnefritis, som nyresvikt og hypertensjon, har en alvorlig prognostisk verdi.

• Nyresvikt er hovedsymptomet av rask-progressiv lupus nephritis. For påvisning av kritisk vekst av konsentrasjonen av kreatinin i blodet: en dobling av kreatinin-innhold på mindre enn 3 måneder er kriteriet for rask progresjon. En liten prosentandel av pasienter med lupus nefritt (5-10%) har akutt nyresvikt, som i tillegg til høy nefritt aktivitet kan skyldes ICE-syndrom, trombotisk mikroangiopati intrarenal vaskulær i antifosfolipid syndrom (se. "Nyresykdom hos antifosfolipid syndrom"), sekundær infeksjon, samt nyremedisinering som følge av antibiotikabehandling. I motsetning til Bright nefritt hos pasienter med systemisk lupus erythematosus nyresvikt ikke betyr fravær av sykdomsaktivitet selv i nærvær av kliniske tegn på uremia, og derfor andelen av pasienter som har behov for å fortsette immunsuppressiv behandling etter initiering av hemodialyse.
• Arteriell hypertensjon forekommer i gjennomsnitt hos 60-70% av pasientene med lupus nephritis. Forekomsten av hypertensjon og hemodynamiske tilstand nært relatert til graden av nefritt aktivitet (og dermed for hurtig fremdrift nefritt hypertensjon bemerket hos 93% av pasientene, mens inaktive - 39%). Den skadelige effekten av arteriell hypertensjon på nyrer, hjerte, hjerne og blodårer i systemisk lupus erythematosus blir forverret av autoimmun skade på disse samme målorganene. Arteriell hypertensjon forverrer overordnet og nyrefunksjon, øker risikoen for død fra hjerte-komplikasjoner og utvikling av kronisk nyresvikt. Normalisering av arterielt trykk når det oppnås remisjon av lupus nefritis, bekrefter også forbindelsen mellom arteriell hypertensjon og lupus-nefrit med alvorlighetsgraden av aktiviteten til prosessen. Nephrosclerosis påvirker bare blodtrykket når det når betydelige nivåer. Med moderat aktivitet av lupusnefritis og systemisk lupus erythematosus generelt, spiller et anti-fosfolipid syndrom en spesiell rolle som årsak til hypertensjon. Risikoen for å utvikle "steroid" arteriell hypertensjon hos pasienter med systemisk lupus erythematosus er 8-10%, og i tilfelle nyreskader - opptil 20%. For utvikling av "steroid" arteriell hypertensjon er ikke bare dosen, men også varigheten av behandling med glukokortikoider viktige.

Klassifisering av lupus erythematosus og lupus nefritis

Avhengig av naturen av start, progresjonshastigheten til lupus erythematosus og lupus nefritt, polisindromnosti prosess vschelyayut akutt, subakutt og kronisk systemisk lupus erythematosus (VA Nasonova klassifisering, 1972).

• I akutt kurs begynner sykdommen plutselig med høy feber, polyartritt, serosit, hudutslett. Allerede i begynnelsen av sykdommen eller i de kommende månedene, er det tegn på skader på vitale organer, hovedsakelig nyrene og sentralnervesystemet.
• Med den hyppigst forekommende sykdommen utvikler sykdommen seg langsomt, bølgete. Viscerites vises ikke samtidig med lesjoner i huden, leddene, serøse membraner. Den karakteristiske polysyndromisitetskarakteristikken for systemisk lupus erythematosus dannes innen 2-3 år.
• Kronisk sykdom i sykdommen i lang tid er manifesterte tilbakefall av visse syndromer: articular, Reynaud, Verlhof; Viscerale lesjoner utvikles sent.

Lupus nefritt - den mest alvorlige organskade i systemisk lupus erythematosus, er funnet i 60% av voksne og 80% av barna, men et tidlig symptom på lupus, sammen med artralgier, hudlesjoner og serøs membraner, er lupus nefritt bare 25% av pasientene, og blant pasienter med debutsykdom over 50 år - mindre enn 5%. Forekomsten av lupus nefritt, avhenger av typen av strømning og aktivitet av sykdoms nyrene er påvirket hyppigst i akutt og subakutt og mye mindre - i kronisk. Lupus nefritt utvikles vanligvis i løpet av de første årene etter utbruddet av systemisk lupus erythematosus, ved høy immunologisk aktivitet i løpet av en av forverring av sykdommen. I sjeldne tilfeller dette nyreskade er den første symptom på lupus nefritt foregående det ekstrarenal manifestasjoner ( "nefrittisk" maske systemisk lupus erythematosus, flyter vanligvis med nefrotisk syndrom, som kan i noen pasienter gjenta seg over flere år før utviklingen av systemiske manifestasjoner, eller tegn på immunsykdomsaktivitet ). De mest akutte og aktive former for nefritt utvikler hovedsakelig i yngre pasienter, eldre mennesker ofte avsløre en jevn flyt av både lupus nefritt og SLE. Etter hvert som sykdommens lengde øker, øker forekomsten av lupus nefritis.

Symptomer på lupus nefritt er svært forskjellige: fra et minimum på vedvarende proteinuri ikke gjenspeiler den helsetilstanden til pasienten og har praktisk talt ingen innflytelse på utviklingen av sykdommen, til den vanskeligste subakutt (hurtig progressiv) nefritt med ødem, anasarka, hypertensjon og nyresvikt. I 75% av pasienter med nyresvikt utvikles i den utfoldede sykdomsbildet for sykdommen eller i nærvær av 1 eller 2 symptomer (vanligvis artralgi, erytem eller polyserositis). I slike tilfeller, noen ganger er det å bli med tegn på nyreskade gjør at riktig diagnose, til tross for fravær av symptomer som er unike for lupus nefropati.

[11], [12], [13], [14], [15]

Morfologisk klassifisering av lupus erythematosus og lupus nefritis

I følge den morfologiske klassifikasjonen av innenlandske forfattere, utmerker seg følgende former for lupus nefrit.

• Fokal lupus proliferativ nefritis.
• Diffus lupus proliferativ nefritis.
• Membran.
• Mesangioproliferative.
• Mesangiokapillær.
• Fibroplastic.

Den morfologiske klassifiseringen av lupus nefritis, foreslått av WHO i 1982 og godkjent i 2004 av International Society of Nefrologists, som legges til og forklart, inneholder 6 klasser av endringer.

• Klasse I - Minimum mesangial lupus nefritt; under lysmikroskopi glomeruli være normale, mens den immuno-fluorescens - å identifisere mesangiale immun innskudd.
• II klasse - mesangioproliferative lupus nefritis: med lysmikroskopi er mesangial hypercellularitet av forskjellig grad eller utvidelse av mesangialmatrisen notert.
• Klasse III - fokal lupus nefritt; under lysmikroskopi vis mindre enn 50% av glomeruli segmentell aktiv eller inaktiv (mindre enn 50% tap av vaskulær bundle), eller global (over 50% tap av vaskulær bundle) endokapillyarny eller extracapillary glomerulonefritt, også involverer mesangium.
• Klasse IV - diffus lupus nefritt; under lysmikroskopi på mer enn 50% av glomeruli påvist eller segmental global endokapillyarny eller extracapillary glomerulonefritt omfatter nekrotiserende endringer, og involvering av mesangium. Med dette skjemaet er det vanligvis funnet subendotelial forekomster.
• Klasse V - membranøs lupus nefritt karakterisert ved subepitele immun innskudd, som detekteres ved immunofluorescens eller elektronmikroskopi, og en betydelig fortykning av den glomerulære-kapillære vegg.
• VI klasse - skleroserende lupus nephritis, hvor mer enn 90% av glomeruli er fullstendig sklerotisert.

Når man sammenligner de to siste klassifikasjoner kan identifiseres likheter: II i henhold til WHO klassifisering klasse nær mesangioproliferative glomerulonefritt klassifisering VV Serova, V-klassen i henhold til WHO klassifisering tilsvarer fullt ut membran nefritt i hjemlige klassifisering, VI karakter - Fibroplastic likevel III og IV klasse i henhold til WHO klassifisering - bredere konsept enn det sentrale og diffundere lupus nefritt klassifisering B. V.Serov så inkludere i tillegg til fokal og diffus proliferativ lupus nefritt, og antall tilfeller mesangioproliferative mesangiokapillær glomerulonefritt på nasjonale klassifisering. Morfologisk type sykdommen er grunnlaget for å velge optimal behandling for lupus nephritis.