Diagnose av systemisk lupus erythematosus

Diagnose av systemisk lupus erythematosus er basert på pasientens kliniske, instrumentelle, laboratorie- og morfologiske egenskaper, som krever omfattende undersøkelse.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Laboratoriediagnostisering av systemisk lupus erythematosus

Klinisk blodprøve. Den aktive perioden for systemisk lupus erythematosus er preget av økning i ESR, utvikling av leukopeni med lymfopeni og mindre hyppig hemolytisk anemi med positiv Coombs-reaksjon. Hypokrom anemi kan være en konsekvens av kronisk betennelse og rus, skjult blødning, etc.

Trombocytopeni (vanligvis mild) blir vanligvis diagnostisert hos pasienter med sekundær AFS. I noen tilfeller utvikles autoimmun trombocytopeni, på grunn av utseendet av antistoffer mot blodplater.

Generell analyse av urin. De avslører proteinuri, hematuri, leukocyturi, sylindruri av forskjellig grad av alvorlighetsgrad, korrelerer med typen og aktiviteten til lupus nefritis.

Biokjemisk blodprøve. Endringer i biokjemiske parametere er ikke-spesifikke, deres forskning er utført for å evaluere funksjonene til ulike organer og systemer. En økning i nivået av C-reaktivt protein for systemisk lupus erythematosus er ikke typisk, det er vanligvis bemerket når sekundær infeksjon er festet.

Immunologisk diagnose av systemisk lupus erythematosus

ANF (antinucleare antistoffer) er en heterogen gruppe av antistoffer som reagerer med forskjellige komponenter i kjernen. Følsomheten for denne test er meget signifikant (95% av pasienter med systemisk lupus erythematosus), men spesifisiteten er små (ofte det er bestemt i pasienter med andre revmatiske og ikke-revmatiske sykdommer).

Antistoffer mot dobbeltstrenget DNA registreres hos 20-70% av pasientene med systemisk lupus erythematosus. Meget spesifikt for systemisk lupus erythematosus, korrelerer deres nivå vanligvis med sykdommens aktivitet, spesielt i nærvær av lupus nefritis.

Antistoffer mot histoner er mer karakteristiske for medisinsk lupus-lignende syndrom, med systemisk lupus erythematosus assosiert med utvikling av leddgikt.

Antistoffer mot Sm-antigen er svært spesifikke for systemisk lupus erythematosus, men de er bare definert hos 20-30% av pasientene.

Registrerte lave AT- titre til små kjernefysiske ribonukleoproteiner i systemisk lupus erythematosus er vanligvis assosiert med Raynauds syndrom og leukopeni; deres høyt titere finnes hos pasienter med blandet bindevevssykdom.

Antistoffer mot SS-A / Ro-antigen, SS-B / La-antigen mindre karakteristisk for systemisk lupus erythematosus, forbundet med lymfopeni, trombocytopeni, photodermatitis og lungefibrose. De er funnet hos 60-80% av pasientene med Sjogrens syndrom, disse antigenene er også karakteristiske for subakut hud og legemiddel lupus.

Antistoffer mot kardiolipin (ACL), antistoffer mot S ₂ -glykoprotein 1, lupus antikoagulant, bestemmes i gjennomsnitt hos 60% av barn med systemisk lupus erythematosus. Dette er markørene til sekundær AFS.

Reumatoid faktor (autoantistoffer av IgM-klassen som reagerer med Fc-fragmentet av IgG) blir ofte observert hos barn med systemisk lupus erythematosus som har et uttalt artikulært syndrom.

LE-celler - polymorfonukleære neutrofiler (mindre ofte eosinofiler eller basofiler) med kjerneceller fagocytere eller dens enkelte fragmenter blir dannet ved tilstedeværelse av antistoffer mot et kompleks "av DNA-histon". Disse cellene finnes i gjennomsnitt i 70% av barn med systemisk lupus erythematosus.

Lavere totale gemolitigeskoy komplementaktivitet (CH50) og dets komponenter (DS, C4) alminnelighet korrelerer med aktiviteten av lupus nefritt, og i noen tilfeller kan skyldes genetisk bestemt mangel.

Instrumentalmetoder for diagnose av lupus erythematosus

Muskelskjelett: radiografi av bein og ledd, ultralyd av ledd og bløtvev, MR (i nærvær av indikasjoner), densitometri.

Åndedrettssystem: Radiografi av brystorganer (minst en gang i året), brystkreft CT (hvis det er indikasjoner), ekkokardiografi (for påvisning av pulmonal hypertensjon).

Kardiovaskulær system: EKG, Ekkokardiografi, Holter EKG-overvåking (hvis det er indikasjoner).

Mage-tarmkanalen: ultralyd i magesekken, esophagogastroduodenoscopy, CT og MRI (i nærvær av indikasjoner).

Nervesystemet: i nærvær av indikasjoner - elektroencefalografi, CT, MR.

For å etablere diagnosen av systemisk lupus erythematosus, er klassifiseringskriteriene for American Rheumatology Association mest brukt.

Kriterier for American Reumatology Association for diagnose av systemisk lupus erythematosus (1997)

Kriterier	Definisjon
Utslett i kinnbenet	Fast erytem flatet eller forhøyet på zygomatiske buer med en tendens til å spre seg til nasolabiale folder
Discoid utslett	Erythematøs hevede plaques med keratotisk dysfunksjon og follikulære plugger; gamle foci kan ha atrofiske arr
Photosensitization	Hudutslett som følge av en uvanlig reaksjon på insolasjon i henhold til anamnese eller legenes observasjoner
Sår i munnen	Sår i munnen eller nesopharynx, vanligvis smertefri, observert av en lege
Gikt	Ikke-erosiv artritt av 2 eller flere perifere ledd, karakterisert ved ømhet, hevelse eller effusjon
Serositt	A) Pleurisy (pleural smerte i anamnese, pleural friksjon støy i auskultasjon, pleural effusjon); B) perikarditt (perikardial friksjonsstøy, perikardial effusjon, EKG-tegn)
Nyreskade	A) Vedvarende proteinuri> 0,5 g / dag; B) sylindruri (erytrocyt, hemoglobin, granulat, blandesylindre)
Neurologiske lidelser	Konvulsjoner eller psykose som ikke er forbundet med medisinering eller metabolske forstyrrelser på grunn av uremi, ketoacidose, elektrolyt ubalanse
Hematologiske forstyrrelser	A) Hemolytisk anemi med retikulocytose; B) leukopeni (<4 x 10 9 / l) med 2 eller flere bestemmelser; C) lymfopeni (<1,5 × 10 9 / L) med 2 eller flere studier; D) trombocytopeni (<100x10 9 / l), ikke forbundet med å ta medisiner
Immunforstyrrelser	A) Antistoffer mot naturlig DNA i forhøyede titere; B) tilstedeværelsen av antistoffer mot Sm-antigenet; C) Tilstedeværelse av AFA: økt titer av ACL (IgM eller IgG); påvisning av lupus antikoagulant ved en standardmetode; falsk positiv reaksjon Wassermann i minst 6 måneder i fravær av syfilis bekreftet ved reaksjon Treponema pallidum immobilisering test eller fluoriserende anti-treponemal antistoff produserer absorpsjon
ANF (antinucleare antistoffer)	En økning i ANP-titeren i immunofluorescens-testen eller i en annen lignende, ikke relatert til inntak av legemidler som er i stand til å indusere lupus erythematosus

Hvis pasienten har 4 eller flere symptomer i en kombinasjon, anses diagnosen som pålitelig, hvis det er 3 tegn, er det sannsynlig.

Sensitiviteten til disse kriteriene er 78-96%, og spesifisiteten er 89-96%.

Aktivitetsgrader av systemisk lupus erythematosus

Aktiviteten av systemisk lupus erythematosus bestemmes ut fra alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, idet man tar hensyn til totaliteten og alvorlighetsgraden av de tilgjengelige kliniske og laboratorie tegn på sykdommen.

Det er 3 grader av aktivitet av systemisk lupus erythematosus:

Når høy aktivitet (III graders) merk høy feber, uttalt endring i de indre organer (nefritt med nefrotisk syndrom endomyocarditis, perikarditt med effusjon og / eller pleural effusjon), tung CNS, huden (eksem), muskelskjelett (akutte polyartritt og / eller polymyositt) og andre, fulgt av markerte endringer i laboratorieparametre, blant annet betydelig økning av ESR (45 mm / h) og immunologiske parametere (økning av ANF og titere av antistoffer mot DNA, betydelig redusert total hemolytisk aktivitet av komplementet og dens komponenter C3, C4).

Lupus erythematosus er diagnostisert hos pasienter i kritiske tilstander, karakterisert ved utvikling av funksjonsfeil hos et organ mot bakgrunnen av en for høy aktivitet av den patologiske prosessen.

I moderat aktivitet (II grad) feber typisk lav grad, og har lesjoner i forskjellige organer uttrykt moderat. Pasienter kan markere eller polyarthralgia artritt, dermatitt, økte i området 25-45 mm / h myokarditt et al. ESR mild reaksjon fra den serøse membraner, nefritt uten nefrotisk syndrom og renal dysfunksjon, øke i ANF-punkt titere av antistoffer mot DNA, sirkulerende immunkomplekser.

Med lav aktivitet (I grad), er den generelle tilstanden til pasienter vanligvis ikke forstyrret, laboratorieparametrene endres lite, tegn på indre organers lesjoner avgjør bare med komplisert instrumentforskning. Klinisk noter de myke tegnene på kutane og leddssyndrom.

Evaluering av aktivitetsgraden av den patologiske prosessen er avgjørende for å bestemme pasientens taktikk ved hvert stadium av sykdommen.

Tilstanden for remisjon er fastslått i fravær av kliniske og laboratorie tegn på pasientens aktivitet.

For å mer nøyaktig vurdere tilstanden til pasienter med dynamisk observasjon, bruk forskjellige scoreindekser.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Evaluering av aktiviteten av systemisk lupus erythematosus i henhold til ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Generelle symptomer (noen av de følgende x 0,5 poeng)

Feber	Morgenstemperatur over 37,5 C, ikke forbundet med infeksjon
Trøtthet	Subjektiv følelse av økt tretthet

2. Symptomer på leddskade (noen av de følgende x 0,5 poeng)

Gikt	Ikke-erosiv artritt med lesjoner av 2 eller flere perifere ledd (håndledd, distale eller proksimale interphalangeale ledd, metakarpopalangeale ledd)
Artralgi	Lokalisert smerte uten objektive symptomer på betennelse i 2 eller flere perifere ledd)

Over. Symptomer på aktiv hud og slimhinne skade

Erythematøs utslett i det zygomatiske området	Fast erytem flat eller tøff i det zygomatiske området med en tendens til å spre seg til nasolabialområdet
Generell utslett	Spotted-papular utslett, ikke forbundet med å ta medisiner. Kan være på hvilken som helst del av kroppen, uansett eksponering for solen
Discoid utslett	Erythematøs eller depigmentert overgrodd plakk med adherent keratotiske skal eller follikulær plugg
Kutan vaskulitt	Inkludert digitale sår, purpura, urticaria, bullous utbrudd
Sår i munnhulen	Sår i munnen eller nesopharynx, vanligvis smertefri, oppdages av en lege

3b. Utvikling av symptomer på hud- og slimhinnebeskadigelse (x 1 poeng hvis tegnene ovenfor vises igjen, +1 poeng, hvis det er en økning i alvorlighetsgraden av symptomer etter siste observasjon)
4. Myositis (x 2 poeng, hvis bekreftet av forhøyede nivåer av CK og / eller EMG-data eller histologisk undersøkelse)
5. Perikarditt (x 1 poeng, hvis bekreftet av EKG eller EchoCG eller ved å lytte til friksjonsstøy under auskultasjon)
6. Tegn på tarmsykdom (noen av de følgende x 2 poeng)
Vaskulitt i tarmen	Tydelige tegn på akutt tarmvaskulitt
Aseptisk peritonitt	Exudation i bukhulen i fravær av infeksjon
7. Symptomer på lungesykdommer (noen av følgende x 1 poeng)
Pleuritt	Adhesiv eller eksudativ, auskultatorisk eller radiologisk bekreftet)
Lungebetennelse	Enkelt eller flere skygger på radiografien, reflekterende sykdommens aktivitet og ikke relatert til infeksjon
Progressiv dyspné	-
8. Symptomer på psykoneurologiske lidelser (noen av de følgende x 2 poeng)
Hodepine / migrene	Nylig utviklet, vedvarende eller vedvarende, vanskelig å behandle med smertestillende midler og lett å behandle med kortikosteroider
Epipristupy	Små eller store anfall og choreokinetisk syndrom, ikke utviklet på grunn av bivirkninger av stoffer og metabolske forstyrrelser
Fornærmelse	-
Encefalopati	Redusert minne, orientering, oppfatning, evne til å telle
Psykoser	I fravær av rusmidler
9a. Symptomer på nyreskade (noen av de følgende x 0,5 poeng)
Proteinuri	Daglig proteinuri> 0,5 g / dag
Urin sediment	Erytrocyturia, sylinduria
Gematuriya	Makroskopisk eller mikroskopisk
Økt kreatininnivå eller nedsatt kreatininclearance	"
9b. Utvikling av symptomer på nyrebeskadigelse (x 2 poeng, hvis noen av de nevnte tegnene til nyreskade er notert igjen eller observert forverring i forhold til siste observasjon)
10. Tegn på hematologiske avvik (noen av følgende x 1 poeng)
Ikke-hemolytisk anemi	Coombs-negativ hypokrom eller normokrom anemi uten retikulocytose)
Hemolytisk anemi	Coombs-positiv hemolytisk anemi med retikulocytose
Leukopeni	<3500 eller lymfopeni <1500 i μL
Trombocytopeni	<100 000vmkl
11. MINDRE	<25 mm / h i fravær av andre årsaker
12. Hypokomplementemi (et av følgende x 1 poeng)
SZ	Radial diffusjon eller nephelometri
CH50	Standard hemolytisk metode
12b. Utvikling av hypokompleksemi (x 1 poeng med signifikant reduksjon i komplementnivået (C4) sammenlignet med siste observasjon

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Endelig poeng

Hvis myosit, symptomer på psykoneurologiske lidelser og nyresvikt er de eneste som er registrert blant punkt 1-10, bør 2 poeng legges til. Hvis beregningen ikke er et heltall, skal det avrundes til en mindre med en verdi mindre enn 6 og til en større - med en verdi større enn 6. Hvis sluttresultatet er mer enn 10, må det avrundes til 10.

Evaluering av aktivitet av systemisk lupus erythematosus i henhold til SLEDAI-2K-skalaen

Punkter	SLEDAI-stillingen	Symptomer	Definisjon
8	-	Epileptisk anfall	Nylig dukket opp. Det er nødvendig å utelukke metabolske, smittsomme og medisinske årsaker
8		Psykose	Nedsatt evne til å utføre handlinger i normal modus på grunn av vesentlige endringer i oppfatningen av virkeligheten, inkludert hallusinasjoner, rastløshet tenkning, en betydelig reduksjon i assosiative evner, utarming av mental aktivitet, merket ulogisk tenkning, bisarre uorganisert eller kataton atferd. Det skal skille seg fra lignende forhold forårsaket av uremi eller medisiner
8		Organiske hjernesyndrom	Brudd på intellektuell aktivitet med orientering forstyrrelse av hukommelse og andre intellektuelle evner med akutt og ustabile kliniske symptomer, inkludert uklart bevissthet med redusert sphobnostyu konsentrasjon og manglende evne til å opprettholde fokus på miljøet, i tillegg til minst to av de følgende: svekket persepsjon, usammenhengende tale, søvnløshet og tretthet på dagtid, en reduksjon eller økning i den psykomotoriske aktiviteten. Det er nødvendig å utelukke muligheten for metabolske, smittsomme og medisinske effekter
8		Visuelle lidelser	Endringer i netthinnen (inkludert celllegemer, blødninger, serøs ekssudat eller blødninger i koroidoid) eller optisk neuritt. Det skal skille seg fra lidelser forårsaket av høyt blodtrykk, infeksjon, medisinske effekter
8	-	Krenkelse av funksjonene i kraniale nerver	Den første oppstod følsom eller motorisk nevropati av kranialnervene
8	-	Hodepine	Ekspressiv vedvarende hodepine, ikke egnet til behandling med narkotiske analgetika
8	-	Krenkelse av cerebral sirkulasjon	Den første forekomsten av en sykdom i cerebral sirkulasjon. Det skal skilles fra de lidelser som oppsto som følge av aterosklerose
8		Vaskulitt	Sår, gangrene, smertefulle knuter på fingrene, okolonogtevye-infarkt, blødninger eller biopsi-data eller angiogrammer som bekrefter vaskulitt
4	-	Gikt	> 2 smertefulle ledd med tegn på betennelse (ødem eller effusjon)
4	~	Myositt	Proksimal muskel smerte / svakhet assosiert med forhøyede CK / aldolase nivåer, eller EMG data eller biopsier som bekrefter myositis
4	-	Cylindruria	Granulære eller erytrocytbeholdere
4		Gematuriya	> 5 erythrocytter i n / sp. Det er nødvendig å utelukke hematuri forårsaket av urolithiasis, infeksjoner og andre årsaker
4	-	Proteinuri	> 0,5 g / dag
4	-	Leukocyturi	> 5 leukocytter i n / sp. Det er nødvendig å utelukke muligheten for smittsomme årsaker til leukocyturi
2	-	Utslett på huden	Forstyrrelser av inflammatorisk natur
2	-	Alopecia	Økt fokal eller diffus hårtap
2	-	Sår i slimhinnen	Ulcerasjon av munn og neses slimhinne
2	-	Pleuritt	Smerte i brystet med pleural friksjonsstøy eller effusjon eller pleural fornøyelser
2	-	Perikarditt	Perikardial smerte med ett av følgende tegn: perikardial friksjonsstøy, elektrokardiografisk eller ekkografisk bekreftelse
2	-	Lavt komplement	Fallet i nivået på СН50, СЗ eller С4 er lavere enn den nederste grensen til normen (i henhold til testlaboratoriet)
2	-	Forhøyede nivåer av anti-DNA	> 25% Farr binding eller overskudd av testverdiets normale verdier
1	-	Feber	> 38 C, smittsomme årsaker bør utelukkes
1	-	Trombocytopeni	<100x10 7 l, skal stoffet eksponeringsfaktoren utelukkes
1	-	Leukopeni	<3 x 10 9 / l, er det nødvendig å utelukke faktor for medisinsk virkning

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28],

Generell SLEDAI-konto

De graf SLEDAI prosesser poeng om symptomet er aktiv ved tidspunktet for inspeksjon eller forekom i løpet av de 10 dagene før undersøkelsen. SLEDAI-1K motsetning SLEDAT skala gjør det mulig å vurdere vedvarende aktivitet assosiert med tilstedeværelse av hudutslett, mucosal sårdannelse, proteinuri alopecia. Skalaen SLEDAI ta hensyn til bare den innledende forekomst eller tilbakevending av symptomer som utslett, alopesi, sår på slimhinner og proteinuri, og skala SLEDAI-2K - hvilken som helst variant skilt-data (nylig oppståtte, tilbakevendende, vedvarende aktivitet).

Differensiell diagnose av lupus erythematosus

Hos de fleste barn (> 80%), vanligvis noen få uker (færre ganger måneder) fra det øyeblikk de første symptomene oppstår, dannes et polysyndromisk klinisk bilde med tegn på involvering av ulike organer og systemer. Hvis pasienten har en lupus "sommerfugl", er diagnosen vanligvis etablert i den tidlige perioden fra det øyeblikk sykdommen begynner. Vanskeligheter ved diagnostisering av systemisk lupus erythematosus oppstår i fravær av en karakteristisk erytematøs utslett hos et barn. Differensiell diagnose i slike tilfeller skal utføres med sykdommer som har et polysyndromisk klinisk bilde:

• systemiske revmatiske former av juvenil revmatoid artritt, juvenil dermatomyositt, akutt revmatisk feber, Henoch-Schönleins sykdom, primær antifosfolipid syndrom, polyarteritis nodulær, mikroskopisk polyarteritt, og andre;
• hematologiske sykdommer: hemolytisk anemi, ITP;
• lymfoproliferative sykdommer: lymfogranulomatose, lymfom;
• smittsomme sykdommer: borreliose (Lyme sykdom), hepatitt B og C med ekstrahepatiske manifestasjoner, tuberkulose, syfilis, iersiniose, HIV-infeksjon, etc .;
• inflammatoriske tarmsykdommer: uspesifisert ulcerøs kolitt med systemiske manifestasjoner, Crohns sykdom;
• nyresykdommer: glomerulonephritis, etc .;
• infeksiv endokarditt;
• lupus erythematosus og paraneoplastisk lupus-lignende syndrom.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]