Lupus erythematosus og lupusnefritt - Symptomer

Symptomene på lupusnefritt er polymorfe og består av en kombinasjon av ulike tegn, hvorav noen er spesifikke for systemisk lupus erythematosus.

• Økt kroppstemperatur (fra subfebril til høy feber).
• Hudlesjoner: De vanligste er erytem i ansiktet i form av en "sommerfugl", skiveformede utslett, men erytematøse utslett andre steder er mulige, samt sjeldnere typer hudlesjoner (urtikarie, hemorragisk, papulonekrotisk utslett, retikulær eller dendritisk livedo med sårdannelse).

• Leddskade er oftest representert av polyarthralgi og leddgikt i de små leddene i hendene, sjelden ledsaget av ledddeformasjon.
• Polyserositt (pleuritt, perikarditt).
• Perifer vaskulitt: kapillærsykdom i fingertuppene, sjeldnere i håndflatene og fotsålene, cheilitt (vaskulitt rundt den røde kanten av leppene), enanthem i munnslimhinnen.
• Lungeskade: fibroserende alveolitt, diskoid atelektase, høy posisjon av diafragmaet, noe som fører til utvikling av restriktiv respirasjonssvikt.
• CNS-lesjoner: lupus cerebrovaskulitt, oftest manifestert av intens hodepine, anfall, psykiske lidelser. Sjeldne lesjoner i nervesystemet inkluderer transversal myelitt, som har en ugunstig prognostisk verdi.
• Hjerteskade: myokarditt utvikler seg oftere, Libman-Sachs endokarditt sjeldnere; skade på koronarkar er også mulig.
• Nyreskade: glomerulonefritt av varierende alvorlighetsgrad.
• Trofiske lidelser: raskt vekttap, alopecia, negleskade.
• Lymfadenopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologi av lupus erythematosus og lupusnefritt

Det morfologiske bildet av lupusnefritt er preget av betydelig polymorfisme. Sammen med histologiske forandringer som er karakteristiske for glomerulonefritt generelt (proliferasjon av glomerulære celler, ekspansjon av mesangium, forandringer i basalmembranene i kapillærene, skade på tubuli og interstitium), er det spesifikke (men ikke patognomoniske) morfologiske tegn på lupusnefritt: fibrinoid nekrose av kapillærløkker, patologiske forandringer i cellekjerner (karyorrhexis og karyopyknose), skarp fokal fortykkelse av basalmembranene i glomerulære kapillærer i form av "trådløkker", hyaline tromber, hematoksylinlegemer.

Immunhistokjemisk undersøkelse avdekker IgG-avleiringer i glomeruli, ofte i kombinasjon med IgM og IgA, samt C3-komponenten av komplement og fibrin. Elektronmikroskopisk undersøkelse avdekker avleiringer av immunkomplekser av ulike lokalisasjoner: subendoteliale, subepiteliale, intramembranøse og mesangiale. Det patognomoniske tegnet på lupusnefritt er intraendoteliale viruslignende inklusjoner i glomerulære kapillærer, som ligner paramyxovirus.

I 50 % av tilfellene observeres i tillegg til glomerulære forandringer også tubulointerstitielle forandringer (i form av dystrofi og atrofi av det tubulære epitelet, infiltrasjon av interstitiet av mononukleære celler, sklerosefokus). Som regel tilsvarer alvorlighetsgraden av tubulointerstitielle forandringer alvorlighetsgraden av den glomerulære lesjonen; isolert tubulointerstitiell lesjon forekommer ekstremt sjelden. Hos 20–25 % av pasientene oppdages skade på små nyrekar.

Kliniske varianter av lupusnefritt

Den moderne kliniske klassifiseringen av lupusnefritt ble foreslått av I. E. Tareeva (1976). Avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene på lupusnefritt, forløpets art og prognosen, kan man skille mellom flere varianter av lupusnefritt, som krever ulike terapeutiske tilnærminger.

• Aktiv nefritt.
  • Raskt progressiv lupusnefritt.
  • Sakte progressiv lupusnefritt:
    • med nefrotisk syndrom;
    • med uttalt urinsyndrom.
• Inaktiv nefritt med minimalt urinsyndrom eller subklinisk proteinuri.
• Symptomer på lupusnefritt avhenger av dens morfologiske variant.
• Raskt progressiv lupusnefritt utvikler seg hos 10–15 % av pasientene.
  • I følge det kliniske bildet tilsvarer det klassisk subakutt malign glomerulonefritt og er preget av en rask økning i nyresvikt forårsaket av aktiviteten i nyreprosessen, samt nefrotisk syndrom, erytrocyturi og arteriell hypertensjon, hovedsakelig alvorlig.
  • Et karakteristisk trekk ved raskt progressiv lupusnefritt er den hyppige (hos mer enn 30 % av pasientene) utviklingen av DIC-syndrom, klinisk manifestert ved blødning (hudhemoragisk syndrom, nese-, livmor-, gastrointestinal blødning) og trombose, og karakterisert ved laboratorietegn som forekomst eller økning av trombocytopeni, anemi, redusert fibrinogeninnhold i blodet og en økning i konsentrasjonen av fibrin-nedbrytningsprodukter i blodet.
  • Ofte er raskt fremadskridende lupusnefritt kombinert med skade på hjertet og sentralnervesystemet.
  • Morfologisk korresponderer denne varianten oftest med diffus proliferativ lupusnefritt (klasse IV), ofte med halvmåner.
  • Isoleringen av denne sykdomsformen skyldes den alvorlige prognosen, likheten i det kliniske bildet med annen raskt fremadskridende nefritt, og behovet for å bruke den mest aktive terapien.
• Aktiv lupusnefritt med nefrotisk syndrom utvikles hos 30–40 % av pasientene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lupus nefritt

Lupusnefritt er en av de vanligste årsakene til nefrotisk syndrom hos unge kvinner. Særegenheter ved lupusnefrotisk syndrom inkluderer sjeldenheten av svært høy proteinuri (slik som observeres for eksempel ved renal amyloidose) og følgelig mindre alvorlighetsgrad av hypoproteinemi og hypoalbuminemi, hyppig kombinasjon med arteriell hypertensjon og hematuri, mindre tendens til tilbakefall enn ved kronisk glomerulonefritt. De fleste pasienter har hypergammaglobulinemi, noen ganger uttalt, og, i motsetning til pasienter med andre etiologier av nefrotisk syndrom, moderat forhøyede nivåer av _α2 -globuliner og kolesterol. Morfologisk undersøkelse avslører vanligvis diffus eller fokal proliferativ lupusnefritt, sjeldnere membranøs (henholdsvis III, IV og V klasse).

• Aktiv lupusnefritt med uttalt urinveissyndrom, karakterisert ved proteinuri fra 0,5 til 3 g/dag, erytrocyturi,
  leukocyturi, observeres hos omtrent 30 % av pasientene.
  • Hematuri er et viktig kriterium for aktiviteten til lupusnefritt. De fleste pasienter har alvorlig og vedvarende mikrohematuri, vanligvis kombinert med proteinuri, og i 2–5 % av tilfellene observeres makrohematuri. Isolert hematuri (hematurisk nefritt) observeres sjelden.
  • Leukocytturi kan være en konsekvens av både selve lupusprosessen i nyrene og tillegg av en sekundær urinveisinfeksjon. For å differensiere disse prosessene (for å bestemme rettidig igangsetting av antibakteriell behandling), anbefales det å undersøke leukocyttformelen i urinsedimentet: ved forverring av lupusnefritt oppdages lymfocytturi (lymfocytter mer enn 20%), og ved sekundær infeksjon dominerer nøytrofiler i urinsedimentet (mer enn 80%).
  • Arteriell hypertensjon observeres hos mer enn 50 % av pasientene med denne formen for lupusnefritt.
  • Det morfologiske bildet er like ofte representert ved proliferativ lupusnefritt og mesangiale former av sykdommen (klasse II, III, IV).
  • Hvis det kliniske bildet domineres av tegn på nyreskade hos pasienter med raskt progredierende lupusnefritt og aktiv lupusnefritt med nefrotisk syndrom, kommer ekstrarenale lesjoner (hud, ledd, serøse membraner, lunger) i forgrunnen hos pasienter med alvorlig urinveissyndrom.
• Lupusnefritt med minimalt urinsyndrom kjennetegnes av proteinuri mindre enn 0,5 g/dag (subklinisk proteinuri) uten leukocyturi og, viktigst av alt, uten erytrocyturi. Sykdommen forløper med normal nyrefunksjon og uten arteriell hypertensjon. Identifisering av denne typen nefritt er viktig for valg av behandling; behandlingsintensiteten bestemmes av lesjoner i andre organer. Morfologiske endringer tilsvarer klasse I eller II, selv om de noen ganger er ledsaget av tubulointerstitielle og fibroplastiske komponenter.

Slike kliniske symptomer på lupusnefritt som nyresvikt og arteriell hypertensjon har alvorlig prognostisk betydning.

• Nyresvikt er hovedsymptomet på raskt progressiv lupusnefritt. Økningsraten i kreatininkonsentrasjon i blodet er viktig for diagnosen: dobling av kreatinininnhold på mindre enn 3 måneder tjener som et kriterium for rask progresjon. En liten andel av pasienter med lupusnefritt (5-10 %) har akutt nyresvikt, som i tillegg til høy nefrittaktivitet kan være forårsaket av DIC-syndrom, trombotisk mikroangiopati i intrarenale kar ved antifosfolipidsyndrom (se "Nyreskade ved antifosfolipidsyndrom"), sekundær infeksjon og medikamentindusert nyreskade som følge av antibakteriell behandling. I motsetning til Brights nefritt, betyr utviklingen av nyresvikt hos pasienter med systemisk lupus erythematosus ikke fravær av sykdomsaktivitet selv ved kliniske tegn på uremi, og derfor må noen pasienter fortsette immunsuppressiv behandling selv etter oppstart av hemodialyse.
• Arteriell hypertensjon forekommer hos gjennomsnittlig 60–70 % av pasienter med lupusnefritt. Forekomsten av arteriell hypertensjon og hemodynamikk er nært knyttet til graden av nefrittaktivitet (dermed observeres arteriell hypertensjon hos 93 % av pasienter med raskt progredierende nefritt, og hos 39 % med inaktiv nefritt). Den skadelige effekten av arteriell hypertensjon på nyrer, hjerte, hjerne og blodårer ved systemisk lupus erythematosus forverres av autoimmune skader på disse samme målorganene. Arteriell hypertensjon forverrer total- og nyreoverlevelse, øker risikoen for død fra kardiovaskulære komplikasjoner og utvikling av kronisk nyresvikt. Normalisering av arterielt trykk ved oppnådd remisjon av lupusnefritt bekrefter også forholdet mellom arteriell hypertensjon ved lupusnefritt og alvorlighetsgraden av prosessaktiviteten. Nefrosklerose påvirker arterielt trykk bare i tilfeller der det når betydelig alvorlighetsgrad. Ved moderat aktivitet av lupusnefritt og systemisk lupus erythematosus generelt spiller antifosfolipidsyndrom en spesiell rolle som årsak til arteriell hypertensjon. Risikoen for å utvikle «steroid» arteriell hypertensjon hos pasienter med systemisk lupus erythematosus er 8–10 %, og ved nyreskade – opptil 20 %. For utvikling av «steroid» arteriell hypertensjon er ikke bare dosen, men også behandlingsvarigheten med glukokortikoider viktig.

Klassifisering av lupus erythematosus og lupus nefritis

Avhengig av arten av debuten, progresjonshastigheten for lupus erythematosus og lupusnefritt, og den polysyndromiske naturen til prosessen, skilles det mellom akutt, subakutt og kronisk forløp av systemisk lupus erythematosus (klassifisering av VA Nasonova, 1972).

• I akutte tilfeller starter sykdommen plutselig med høy feber, polyartritt, serositt, hudutslett. Allerede ved sykdomsdebut eller i de kommende månedene observeres tegn på skade på vitale organer, hovedsakelig nyrene og sentralnervesystemet.
• I det vanligste, subakutte forløpet utvikler sykdommen seg saktere, i bølger. Visceritt opptrer ikke samtidig med skader på hud, ledd og serøse membraner. Den polysyndromiske naturen som er karakteristisk for systemisk lupus erythematosus, utvikler seg over 2–3 år.
• Det kroniske forløpet av sykdommen manifesterer seg over lang tid ved tilbakefall av ulike syndromer: artikulære, Raynauds, Werlhofs; viscerale lesjoner utvikles sent.

Lupusnefritt er den mest alvorlige organskaden ved systemisk lupus erythematosus, funnet hos 60 % av voksne pasienter og 80 % av barn. Lupusnefritt er imidlertid et tidlig symptom på lupus, sammen med artralgi, hud- og serøse membranlesjoner, bare hos 25 % av pasientene, og blant pasienter med sykdomsdebut over 50 år - mindre enn 5 %. Forekomsten av lupusnefritt avhenger av sykdomsforløpets art og aktivitet: oftest påvirkes nyrene i akutte og subakutte tilfeller, og mye sjeldnere i kroniske tilfeller. Lupusnefritt utvikler seg som regel i de første årene etter debut av systemisk lupus erythematosus, med høy immunologisk aktivitet, under en av forverringene av sykdommen. I sjeldne tilfeller er denne nyreskaden det første symptomet på lupusnefritt, som går forut for dens ekstrarenale manifestasjoner (den "nefrittiske" masken av systemisk lupus erythematosus, vanligvis ledsaget av nefrotisk syndrom, som kan komme tilbake hos noen pasienter i flere år før utviklingen av systemiske manifestasjoner eller tegn på immunologisk aktivitet av sykdommen). De mest akutte og aktive formene for nefritt utvikler seg hovedsakelig hos unge pasienter; hos eldre mennesker oppdages et roligere forløp av både lupusnefritt og systemisk lupus erythematosus oftere. Etter hvert som sykdomsvarigheten øker, øker forekomsten av lupusnefritt.

Symptomer på lupusnefritt er ekstremt varierte: fra vedvarende minimal proteinuri, som ikke påvirker pasientenes velvære og praktisk talt ikke har noen effekt på sykdommens prognose, til alvorlig subakutt (raskt progredierende) nefritt med ødem, anasarka, arteriell hypertensjon og nyresvikt. Hos 75 % av pasientene utvikler nyreskade seg mot bakgrunn av et fullstendig klinisk bilde av sykdommen eller i nærvær av 1 eller 2 symptomer (vanligvis artralgi, erytem eller polyserositt). I slike tilfeller er det noen ganger tillegg av tegn på nyreskade som gjør det mulig å stille riktig diagnose, til tross for fravær av symptomer som kun er karakteristiske for lupusnefropati.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morfologisk klassifisering av lupus erythematosus og lupus nefritis

I følge den morfologiske klassifiseringen av innenlandske forfattere skilles følgende former for lupusnefritt.

• Fokal lupus proliferativ nefritt.
• Diffus proliferativ lupusnefritt.
• Membranøs.
• Mesangioproliferativ.
• Mesangiokapillær.
• Fibroplastisk.

Den morfologiske klassifiseringen av lupusnefritt, foreslått av WHO i 1982 og godkjent i 2004 av International Society of Nephrology, som gjorde tillegg og presiseringer til den, inkluderer 6 klasser av endringer.

• Klasse I - minimal mesangial lupusnefritt: med lysmikroskopi ser glomeruli normale ut, og med immunofluorescensmikroskopi oppdages immunavleiringer i mesangiet.
• Klasse II - mesangioproliferativ lupusnefritt: lysmikroskopi avslører varierende grad av mesangial hypercellularitet eller ekspansjon av mesangialmatrisen.
• Klasse III - fokal lupusnefritt: lysmikroskopi avslører aktiv eller inaktiv segmental (mindre enn 50 % av karbunten er påvirket) eller global (mer enn 50 % av karbunten er påvirket) endokapillær eller ekstrakapillær glomerulonefritt, som også involverer mesangiet, i mindre enn 50 % av glomeruli.
• Klasse IV - diffus lupusnefritt: lysmikroskopi avslører segmental eller global endokapillær eller ekstrakapillær glomerulonefritt i mer enn 50 % av glomeruli, inkludert nekrotiserende forandringer, samt mesangial affeksjon. Subendoteliale avleiringer finnes vanligvis i denne formen.
• Klasse V - membranøs lupusnefritt er preget av tilstedeværelsen av subepiteliale immunavleiringer detektert ved immunofluorescens eller elektronmikroskopi og betydelig fortykkelse av den glomerulære kapillærveggen.
• Klasse VI - skleroserende lupusnefritt, der mer enn 90 % av glomeruli er fullstendig skleroserte.

Når man sammenligner de to siste klassifiseringene, kan man se likheten mellom dem: klasse II i henhold til WHO-klassifiseringen er nær mesangioproliferativ glomerulonefritt i henhold til VV Serov-klassifiseringen, klasse V i henhold til WHO-klassifiseringen samsvarer fullstendig med membranøs nefritt i den innenlandske klassifiseringen, klasse VI - fibroplastisk, men klasse III og IV i henhold til WHO-klassifiseringen er bredere konsepter enn fokal og diffus lupusnefritt i henhold til VV Serov-klassifiseringen, siden de i tillegg til fokal og diffus proliferativ lupusnefritt inkluderer en rekke tilfeller av mesangioproliferativ og mesangiokapillær glomerulonefritt i henhold til den innenlandske klassifiseringen. Den morfologiske typen av sykdommen er grunnlaget for å velge optimal terapi for lupusnefritt.