Årsaker og patogenese av hypothyroidisme

I det overveldende flertallet av tilfellene (90-95%), er hypothyroidisme forårsaket av en patologisk prosess i skjoldbruskkjertelen, noe som reduserer produksjonen av hormoner (primær hypothyroidisme). Brudd på regulatoriske og stimulerende effekt på hypofysen eller hypothalamus thyrotropin-frigivende faktor (tireoliberina) fører til sekundære hypotyroidisme, frekvens vesentlig dårligere enn den primære. Stort sett uløst problem av perifer hypotyroidisme, oppstår enten på grunn av et brudd på metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner i periferien, spesielt dannelsen av T ₄ ikke er t- ₃ og inaktive, omvendt T ₃, eller ved å redusere følsomheten av de nukleære reseptor organer og vev til skjoldbrusk hormoner. Spørsmålet om aldersrelatert nedbrytning av nivået av aktive skjoldbruskhormoner som følge av nedsatt perifer metabolisme og endringer i skjoldbrusk i løpet av aldringsprosessen forblir kontroversielt. Ved undersøkelse av populasjoner over 60 år i enkelte studier, oppdaget tilsynelatende hypothyroidisme hos 3,4%, preklinisk hos 5,2% av individene, og i andre var detekteringsfrekvensen betydelig lavere.

Evaluering av skjoldbruskkjertelen og dens rolle i en rekke forskjellige kliniske syndromer og sykdommer som kan være vanskelig på grunn av forandringer i den perifere metabolismen av skjoldbruskkjertelhormoner, noe som fører til en reduksjon av TK nivåer i en rekke sykdommer og tilstander, så som nevrotisk syndrom, levercirrhose, noen ganger i løpet av graviditet .

Tydeligvis er signifikansen av syndromet av perifer ufølsomhet for skjoldbruskkjertelhormoner i dannelsen av hypothyroidisme undervurdert i reell klinisk praksis.

For tiden, hos voksne, er den vanligste primære hypothyroidisme som oppstår på grunnlag av kronisk autoimmun tyroiditt. I denne forbindelse ble ideen om den såkalte idiopatiske hypothyroidismen som den viktigste varianten av spontan skjoldbruskinsuffisiens signifikant transformert. Med kronisk skjoldbruskkjertelvev i skjoldbruskkjertelen, etter stadiet av lymfoid infiltrasjon, gradvis atrofierer og erstattes av fibrotisk. Kjertelen kan også reduseres i størrelse, og endres ikke signifikant, og hypertrofi på grunn av kompenserende hyperstimulering av TSH (goiter Hashimoto).

Primære hypotyreoidisme i ulike kombinasjoner med en lesjon av binyrene, gonader, biskjoldbruskkjertelen og bukspyttkjertel, og i ung alder og hos barn med sopp hudsykdommer, vitiligo og alopecia er kjent som primær multippel endokrin mangel syndrom, en autoimmun art som er udiskutabel. Dette, sammen med det tap av det endokrine system hos pasienter kan være andre immun-sykdommer (astma, pernisiøs anemi, atrofisk gastritt). Primær hypothyroidisme forekommer av flere grunner.

1. Komplikasjoner av behandling etter:
   • operativ behandling av ulike sykdommer i skjoldbruskkjertelen;
   • behandling av giftig goiter med radioaktivt jod;
   • strålebehandling for ondartede sykdommer i organer på halsen (lymfom, larynxcarcinom);
   • dårlig kontrollert behandling med tyrotoksiske midler (mercazolil, litium);
   • bruk av jodholdige stoffer, inkludert røntgenkontrastmidler;
   • mottak av glukokortikoider, østrogener, androgener, sulfanilamidpreparater.
2. Ødeleggende lesjonene i skjoldbruskkjertelen: tumoren, akutte og kroniske infeksjoner (thyroiditis, abscess, tuberkulose, actinomycosis og sjelden amyloidose, sarkoidose, cystinose).
3. Dysgenese (aplasi eller hypoplasi) av skjoldbruskkjertelen på grunn av intrauterin vekstfeil er vanligvis hos nyfødte og barn 1-2 år, ofte kombinert med døvhet og kretinisme. Noen ganger er resten av skjoldbruskkjertelen vev i sublingual-skjoldbruskkjertelen og ved roten av tungen. Utviklingsdefekten i skjoldbruskkjertelen kan være forårsaket av jodmangel i miljøet, ubehandlet maternal hypothyroidisme, arvelig predisposisjon.

Sekundær hypotyreoidisme utvikles i inflammatoriske, destruktive eller traumatiske lesjoner av hypofyse og / eller hypothalamus (tumor, blødninger, nekrose, stråling og kirurgisk hypofysektomi) til utilstrekkelig frigjøring av TRH og TSH og påfølgende reduksjon thyroid funksjonell aktivitet. Isolert brudd på TSH syntese forekommer svært sjelden. De fleste sekundære hypotyreoidisme inntreffer innenfor en samlet hypofysepatologi (hovedsakelig den fremre flik) og kombinert med hypogonadisme hypocorticoidism med overskudd av veksthormon.

[1], [2], [3]

Pathogenese av hypothyroidisme

Pathogenese (spesielt primær) av hypothyroidisme bestemmes av en reduksjon i nivået av skjoldbruskkjertelhormoner som har et spekter av påvirkning på fysiologiske funksjoner og metabolske prosesser i kroppen. Som et resultat er alle typer utvekslinger deprimert, oksygenutnyttelse av vev er hemmet, oksidative reaksjoner hemmeres, og aktiviteten til forskjellige enzymsystemer er redusert, gassutveksling og grunnleggende metabolisme. Langsommere syntese og katabolisme av proteiner og proteinfraksjoner, så vel som fremgangsmåten for deres fjernelse fra kroppen fører til en betydelig økning i proteinnedbrytningsprodukter ekstravaskulære områder av organer og vev, hud, skjelett- og glattmuskel. Spesielt i myokardiet og i andre muskelgrupper akkumulerer kreatinfosfat. Samtidig redusert innhold av nukleinsyrer (DNA, RNA), protein spektrum av blod varierer oppover globulinfraksjoner, og konsentreres i interstitium betydelige mengder albumin, modifiserte hemoglobin struktur. Patogenesen av økt membran og transkapillær permeabilitet for protein, karakteristisk for hypothyroidisme, er ikke studert på mange måter. Det forventes mulig involvering av vasoaktive stoffer (f.eks. Histamin), en sammenheng med en nedbremsing av lymfedrenering, som reduserer retur av protein til karet, er mer sannsynlig.

I hjerte, lunger, nyrer, serøse hulrom, og spesielt i alle lag av huden overdrevet avsatte glycosoaminoglycanes syre (GAG), hovedsakelig glukuronsyre og i mindre grad - kondroitin. Nivået av glykosoaminoglykaner i fibroblaster av blod, under direkte påvirkning av skjoldbruskhormoner, øker sjelden. I studier utført av forfatterne sammen med AN Nazarov ble det vist at nivået av glykosaminoglykaner øker med varigheten av sykdommen.

Overflødig glykosoaminoglykaner endrer kolloidstrukturen i bindevevet, forbedrer hydrofiliteten og binder natrium, noe som danner myxedem i forhold til hindret lymfestrøm.

Mekanismen for forsinkelse i vevet av natrium og vann kan også påvirkes av et overskudd av vasopressin, hvis produksjon hemmeres av skjoldbruskhormoner, samt en reduksjon i nivået av atriell natriuretisk faktor. Sammen med tendensen til å øke nivået av intracellulært og interstitialt natrium, er det en tendens til hyponatremi og en reduksjon i nivået av intracellulær kaliumkonsentrasjon. Metning av vev med frie kalsiumioner blir også redusert. Senket utnyttelse og fjerning av lipolyseprodukter, økte nivåer av kolesterol, triglyserider, beta-lipoproteiner.

Mangel på skjoldbruskhormoner hemmer utviklingen av hjernevev og undertrykker høyere nervøsitet, noe som er spesielt merkbar i barndommen. Men voksne utvikler hypothyroid encefalopati, som er preget av en reduksjon i mental aktivitet og intelligens, en svekkelse av betinget og ubetinget refleksaktivitet. Den fysiologiske aktiviteten til andre endokrine kjertler er begrenset, og primært binyrene, som raskt reduserer sin funksjon under hypotermi. Perifer metabolisme av kortikosteroider og kjønnshormoner er også forstyrret (sistnevnte fører til anovulering). Imidlertid kompenseres nivået av katecholaminer, men i fravær av skjoldbruskhormoner, blir deres fysiologiske effekter ikke realisert på grunn av en reduksjon i følsomheten av beta-adrenoreceptorer. Å redusere nivået av skjoldbruskhormoner i blodet ved hjelp av mekanismen for negativ tilbakemelding øker sekresjonen av skjoldbruskstimulerende hormon og ofte prolactin. TTG stimulerer kompenserende hyperplasi av skjoldbruskkjertelvev, dannelse av cyster, adenomer etc.

Grunnlaget hypothyroid koma ligge depresjon av det respiratoriske sentrum og den progressive reduksjonen i blodsirkulasjon, øke cerebral hypoksi og nedkjøling som et resultat av total hypometabolism i en fallhastighet hoved-metabolske reaksjoner og utnyttelse av oksygen. Sammen med depresjonen i respiratorisk senter, hindres lungeventilasjon ved akkumulering av bronkial sekresjon og reduksjon i hostrefleksen. Den viktigste forbindelsen i patogenesen, bestemmer alvorlighetsgraden og prognosen, er hypokorticisme. Bevisstapet er vanligvis pre-coma-perioden, når de viktigste symptomene på hypothyroidisme er konsentrert og vektet. Under forhold med alvorlig hypotermi (30 ° C og enda lavere), reduseres funksjonene til alle indre organer og fremfor alt binyrene. Imidlertid kan kroppstemperaturen i hypotyroid koma i sjeldne tilfeller være normal. Diagnose og differensialdiagnose kan være vanskelig hvis det ikke foreligger noen historie med hypothyroidisme eller behandling med radioaktivt jod. Det er denne typen terapi som fører til fjern hypothyroidisme, de viktigste symptomene som stimulerer aldersrelatert involusjon.

Obduksjon

Årsaken til nedgangen i skjoldbruskkjertelen er oftest atrofiske forandringer i den, uttrykt i varierende grad. I alvorlige atrofi av jern har en masse på ikke mer enn 3,6 g, og representerte en fortykket kapsel med velutviklede blodkar og lagene bindevev mellom hvilke det er plassert et par øyer tyroideavev fra små follikler med tett kolloid og follikulære celler eller flate celler Hurthle-Ashkenazi. I stroma er det noen lymfoid infiltrere med innblanding av makrofager og andre celler. Noen ganger er det merket fettinfiltrasjon. Slike endringer oppstår vanligvis i hypotyreoidisme assosiert med forstyrret tyreotrope hypothalamisk funksjon og / eller hypofysen.

Hvis medfødt hypothyroidisme er forårsaket genetisk og er ledsaget av skjoldbruskkjertelens manglende evne til å produsere hormoner, er goiter notert. Jern samtidig øker på grunn av hyperplasi og hypertrofi av skjoldbruskepitelet, danner tråder, faste klynger, rørformede og sjelden follikulære strukturer med nesten ingen innhold. Skjoldbruskepitelet er stort, ofte med en lett vakuolert cytoplasma. Kjernene er spesielt hypertrophied. De kan være gigantiske og stygge. Dette epitelet intensiverer, noe som fører til rask vekst av goiter. Den subtotale reseksjonen av skjoldbruskkjertelen produsert av disse pasientene er ofte ikke-radikal. The goiter kommer raskt tilbake. Stivningen og dysplastiske endringer i skjoldbruskepitelet blir enda mer uttalt. Disse tilfellene behandles ofte som kreft i skjoldbruskkjertelen. Imidlertid tillater fraværet av angioinvasjon og spiring av kjertelkapselet ikke behandling av denne patologien som ondartede neoplasmer. Relapses og økt proliferasjon av skjoldbrusk epitel i disse tilfellene skyldes hyperstimulering av deres TSH. I slike kjertler er det ofte adenomer av en variert struktur, spesielt embryonal type.

I skjelettmuskel hypertrofi observert hypotyreoidisme del muskelfibre med forsvinningen av kryss striation i dem, myofibrillene gapet sarcolemmal integritet brudd, hevelse av de enkelte fibre, øke antall kjerner med sine omfordeling av fiberen. Noen ganger er det lymfoplasmocytisk infiltrering som i polymyositis. Alle disse endringene er karakteristiske for myxedem og betraktes som myxedememia myopati.

I hjertet av pasienter med myxedem viser ofte perikardial ødem, og i kranspulsårene - flere atheromer. Den basale membranen til myokard kapillærene er vanligvis kraftig fortykket.

Hypofysen er ofte forstørret, det finnes ulike endringer i den: en kraftig reduksjon i granuleringen av acidophiles, en økning i antall lettgranulerte basofiler.

Adrenal cortex er atrophied. Autoimmun hypothyroidisme kan kombineres med en autoimmun lesjon av binyrene (Schmidt's syndrom).

Hypothyroid polyneuropati skyldes hovedsakelig nevroaksial degenerasjon, noe som igjen forverrer myxedematøs myopati.

Fenomener hypotyroidisme kan ledsage forskjellige utførelsesformer nodulær struma, for det meste kolloidale og generaliserte eller isolert amyloidose skjoldbruskkjertelen under hvilke det oppstår vinn på grunn av massive parenchymal amyloidavleiringer i basalmembranen follikler og kjertler i stroma.