Femurbrudd: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Fraktur i lårbenet utgjør fra 1 til 10,6% av all skade på skjelettets bein. De er delt inn i proksimale frakturer, diaphyseal og distale frakturer.

[1], [2],

Frakturer av proksimal lårben

ICD-10 kode

• S72.0. Frakt i nakken på låret.
• S72.1. En voldelig brudd.
• S72.2. Den vertebrale brudd.

Klassifisering

Det er medial (intraartikulær) og lateral (ekstraartikulær) brudd. Den første inkluderer brudd på hoftens hode og nakke, den andre - interverterende, overturning og isolerte frakturer av store og små spydder.

Medial frakturer av hofte

Epidemiologi

Fraktur i lårhodet er sjeldent. Brudd på integriteten til nakken står for 25% av alle hoftefrakturer.

Klassifisering

Avhengig av passering av bruddlinjen, skilles underposisjon (subkapital), transhepatisk (transcervikal) og brudd på basen av nakken (basal).

Ved stillingen av lemmen på skadetid, er brudd på lårhalsen delt inn i bortføring og adduksjon.

årsaker

Abduksjonsfrakturer oppstår når de faller på beinet i hofteleddet. Samtidig øker cervico-diaphyseal-vinkelen, som ligger ved en norm på 125-127 °, slik at disse bruddene også kalles valgusfrakturer.

Når det faller på det reduserte benet, er det en nedgang i nakke-diaphyseal vinkel (adduksjon eller varus, brudd). Varusfrakturer er funnet 4-5 ganger oftere.

Symptomer

Medialfraktur i lårhalsen forekommer ofte hos eldre med fall på redusert eller trukket ben. Etter et traume er det smerter i hofteleddet og tap av lemmerens lem.

Diagnostikk

Historie

I historien - et karakteristisk traumer.

Eksamen og fysisk undersøkelse

Det skadede lemmet roteres utad, moderat forkortet. Området i hofteleddet er ikke endret. Ved palpasjon er økningen i pulsering av femorale karene under puapartisk ligament (SY Girgolava symptom) og ømhet notert. Positive symptomer på aksial belastning og "syet hæl": pasienter kan ikke løfte benet som har vært ubent i kneleddet. Lemmen er forkortet på grunn av funksjonell lengde.

Laboratorie- og instrumentforskning

Plasseringen av frakturen og størrelsen på nakke-diaphysialvinkelen bestemmes av roentgenogrammet.

Behandling

Pasienter med frakturer i lårhalsen behandles raskt, bortsett fra punkterte valgusfrakturer og skader mot bakgrunnen av generelle kontraindikasjoner til kirurgisk inngrep.

Konservativ behandling

Konservativ behandling hos unge består i pålegg av et stort hoftebandasje i Whitman med fjerning av lemmet ved 30 ° og rotasjon innover i en periode på 3 måneder. Deretter er det mulig å gå på krykker uten stress på den skadede lemmen. Lasten er tillatt ikke tidligere enn 6 måneder etter skaden. Evnen til å jobbe er gjenopprettet etter 7-8 måneder.

Hos eldre, gir det store hoftebandet ulike komplikasjoner, så det er mer rimelig å bruke en skjelettdreksjon for hip-kondylen i 8-10 uker med en vekt på 3-6 kg. Lemmet trekkes tilbake med 20-30 ° og moderat roteres til innsiden. Tilordne tidlig terapeutisk gymnastikk. Fra syvende dagen får pasientene stige på albuene, lærer dem gradvis å sitte i sengen, og etter 2 måneder - å stå på krykker uten belastning på lemmen. Videre taktikk er det samme som etter fjerning av gips.

Kirurgisk behandling

Callus, som nevnt tidligere, er utviklet fra endosteum, periosteum, intermediarno, paraossalno fra tilstøtende muskler og primær blodpropp, og for å fullføre regenereringen reparative krever en god blodtilførsel. Med et brudd på lårhalsen er det sentrale fragmentet nesten helt fratatt mat, siden blodforsyningen kommer fra metafysen fra kapselfestet. Sårlederens rundslag er utryddet i en alder av 5-6 år. Periosteum lårhalsen ikke er dekket fra den nærmeste m s w u inngjerdet leddkapselen og den primære blodpropp erodert synovial væske og dermed gjenstår bare endosteum kilde for regenerering. Alt dette blir hovedårsaken til posttraumatisk aseptisk nekrose av hode og nakke i femur hos 25% av de berørte og mer.

For å konsolidere brudd på lårhalsen i slike ulønnsomme forhold er det derfor nødvendig med en god sammenligning og stiv fiksering av fragmenter, som kun kan oppnås kirurgisk.

Ved kirurgisk behandling er det to typer osteosyntese i lårhalsen: åpen og lukket.

Når metoden er åpen, produseres en arthrotomi av hofteleddet, og fragmenter blir avdekket og repopulert. Deretter fra den følsomme regionen blir en pinne stanset, som under visjonskontrollen og sikrer fragmentene. Såret er suturert. En åpen eller intraartikulær metode brukes sjelden, fordi det etter det ofte utvikler alvorlig koxartrose. Metoden er traumatisk.

En utbredt eller ekstraartikulær metode for osteosyntese av lårhalsen er blitt utbredt . Pasienten er plassert på ortopedisk bord. Under lokal eller generell anestesi gjøres en reposisjon av fragmenter ved å fjerne lemmen ved 15-25 °, trekkraft langs aksen og intern rotasjon med 30-40 ° sammenlignet med fotens normale posisjon. Den oppnådde reposisjonen er bekreftet av en røntgenstråle.

Disseksér myke vev i den følsomme regionen til beinet, fra dette punktet er en pinne gjennomboret, som må feste fragmentene, uten å avvike fra aksen til lårets hals. Dette er ikke en lett oppgave, fordi kirurgen ikke ser fragmentene. For ikke å gå glipp av, gir de seg til hjelp av ulike guider. Mange kirurger bruker ikke direktører, men gjør følgende. Parallelt med klumpete gjeng, sys en metallstang med hull på huden på pasientens mage. Fra den følsomme regionen utføres to eiker, styrt av den projiserte projeksjonen av lårhalsen. Utfør røntgenkontroll. Hvis eikene står godt, stenges en trebladet spiker gjennom dem. Hvis ikke, blir spikens stilling korrigert, med fokus på eiker og en plate med hull. Etter bindende fragmenter eliminere krav for akse av benet, slå sammen fragmenter av et spesialverktøy (Impactor), og en tre-bladet skrue spiker diafyseale plate som skruer festet til femur. Såret er suturert. Påfør en bakre gips lingett fra vinkelen til scapula til endene av fingrene i 7-10 dager. Fra den første dagen etter operasjonen begynner de respiratorisk gymnastikk. Etter eliminering av immobiliseringen av lemmer, blir dekontamineringsposisjonen overført. Pasienten får lov til å klatre på albuene, og deretter sitte på sengen. Etter 4 uker kan offeret gå på krykker uten belastning på den opererte lemmen. Belastningen er tillatt ikke tidligere enn 6 måneder etter operasjonen. Arbeidbarhet gjenopprettes etter 8-12 måneder.

Optimal forenkling av teknikken for lukket osteosyntese av femoral hals-teleradiologikontrollen. Det bidrar til å redusere tiden for intervensjon betydelig, noe som er ekstremt nødvendig for operasjoner hos eldre pasienter som er belastet med sammenhengende sykdommer. Etter reposisjon blir det kuttet til beinet i grovfunnet 2-3 cm langt. Fragmentene er festet med to eller tre lange svampe skruer. Påfør sømmer på huden.

En mer pålitelig og holdbar form for osteosyntese av livmorhals- og vertebrale frakturer er fiksasjonen med en dynamisk heklet DHS-skrue, som det vil bli diskutert i avsnittet "Lateral frakturer".

Hvis en pasient nekter kirurgi eller samtidige sykdommer anses å være en kontraindikasjon for kirurgi, bør behandlingen rettes mot å aktivere pasienten. Avslaget på operasjonen betyr ikke at behandlingen avvises. Det begynner med forebygging av tromboemboliske komplikasjoner (bandasje av lemmer, antikoagulantia). Pasienten skal sitte i sengen, begynner fra 2. Dag etter skaden, på den tredje dagen - sitte og dingle sine ben fra sengen. Pasienten bør lære så tidlig som mulig å stå og bevege seg på krykker med en lem som er suspendert på sin egen nakke ved hjelp av en klutrem.

For behandling av medialhovedfrakturer hos eldre med høy grad av prospekt for utvikling av aseptisk nekrose, blir felles erstatning for tiden anerkjent. Det kan være unipolar (med utskifting av bare lårbenet) eller bipolar (med utskifting av hode og acetabulum). For dette formål brukes proteser Sivash, Shercher, Moore, etc. Fordelen er gitt til total endoprosthetikk.

Lateral frakturer av lårbenet

Epidemiologi

Sidefrakturer står for 20% av alle hoftefrakturer.

Interverting og åpen frakturer av hoften

Klinisk bilde og diagnose. Smerte i traumer, funksjonshemning i lemmer. Ved undersøkelse avsløres en hevelse i området av en stor trochanter, palpasjon er smertefull. Positivt symptom på aksial belastning. På roentgenogrammet avsløres en fraktur, hvis linje passerer ekstra sidelengs til festet til felleskapselen.

Benet. Et stort område av brukket, og følgelig, kontaktområdet av fragmentene, så vel som god blodtilførsel, kan med hell helbrede bruddbruddene konservativt.

De påfører en skjelettdreksjon for lårets epikondyle, vektens vekt er 4-6 kg. Lammet legges på det funksjonelle dekket og trekkes tilbake med 20-30 °. Varigheten av trekkraften er 6 uker, da benet er festet med gipshøftbandasje i ytterligere 4-6 uker. Den totale immobiliseringsperioden er ikke mindre enn 12 uker. Arbeid tillatt etter 4-5 måneder.

Hos eldre kan behandlingen med skjelettbevegelse fortsette opptil 8 uker. Deretter påføres i løpet av 4 uker en mansjettstrikk med en vekt på 1-2 kg, eller leddets lemmerposisjon påføres ved hjelp av en retortionsstart. For å utelukke rotasjonen av lemmen, er det mulig å bruke sandbags eller en retorting boot, mansjetter AP. Chernoff.

Kirurgisk behandling av vertebrale frakturer utføres med sikte på å aktivere offeret, redusere tiden som tilbys i sengen, den raskeste trening i å gå på krykker og selvbetjening.

Operasjonen består i å bære en tobladet eller trebladet negl i lårhalsen, som er festet med fragmenter, og en stor diaphyseal patch brukes til å gi stivhet til konstruksjonen. I stedet for negler kan du bruke en L-formet plate. Behandlingsbetingelsene og rehabilitering er de samme som for konservativ behandling.

I svekkede pasienter forenkles operasjonen ved å erstatte trebladet spiker med tre lange svampe skruer.

En av de optimale fikseringene for vertebrale frakturer er en dynamisk DHS-skrue. Noen stadier av teknikken for dens oversetning er vist i fig. 8-6.

Etter inngrep er ekstern immobilisering ikke nødvendig. Pasienten går på krykker med en dosert belastning på lemmen, fra 3. Til 4. Uke.

Med samtidig brudd på lårhalsen og spydene brukes en gamma spik med låseskruer (GN-gamma spiker). Gamma-neglen utmerker seg ved konstruksjonsstyrken og er kvalitativt høyere enn DHS søm. Det er også godt at i tilfelle av en følsom brudd i lårbenet, kan den lengre versjonen (LGN) også brukes. Den største fordelen med neglen er at pasienten får en dosert last på krykker allerede på den sjette dagen etter operasjonen.

Isolerte frakturer av spydder

Frakt av en stor trochanter forekommer ofte som følge av en direkte mekanisme for skade og er preget av lokal smerte, ødem, begrensning av lemfunksjoner. Palpasjon kan avsløre krepitasjon og et mobilbenfragment. Deretter utføres radiografien.

20 ml 1% oppløsning av prokain injiseres i frakturstedet. Lemmet er plassert på et funksjonelt dekk med 20 ° bly og en moderat ekstern rotasjon.

Fraktur av en liten trochanter er resultatet av en kraftig sammentrekning av iliac-lumbale muskel. Samtidig er hevelse og ømhet funnet på lårets indre overflate, et brudd på hoftefleksjonen - "et symptom på en sømhæl". Pålideligheten av diagnosen er bekreftet av radiografien.

Etter anesthetisering av bruddstedet, legges lemmen på dekk i fleksjonsposisjonen i knær og hofteledd til en 90 ° vinkel og moderat indre rotasjon. I begge tilfeller påføres disciplinær mansjettfraksjon med en vekt på opptil 2 kg.

Vilkår for immobilisering i isolerte frakturer av spydder - 3-4 uker.

Gjenopprettelse av funksjonshemning skjer etter 4-5 uker.

Diaphyseal frakturer av låret

ICD-10 kode

S72.3. Frakt av kroppens [diafyse] av lårbenet.

Epidemiologi

Om lag 40% av alle bruddene på lårbenet er gjort opp.

årsaker

Oppstår fra direkte og indirekte skademekanisme.

Symptomer og diagnose

Diagnose av en typisk diafysefraktur er preget av alle dets karakteristiske trekk. En traumatisk funksjon er den hyppige utviklingen av sjokk og blødning i bløtvev, og oppnår et tap på 0,5-1,5 liter.

Avhengig av nivået av skade, skilles frakturene til de øvre, midtre og nedre tredjedelene, og forskyvningen av fragmentene, og dermed taktikken i tilfelle brudd på integriteten til hvert av segmentene, vil være annerledes.

• Med frakturer i den øvre tredjedel under effekten av muskeltrekk, er det sentrale fragmentet forskjøvet fremre, utad og rotert utover. Perifert fragment blir brakt og trukket opp.
• Med et brudd i midten tredje, er det sentrale fragmentet noe tilbøyelig forfra og utad, det perifere fragmentet er forspent oppover og litt redusert. Lammens deformitet skyldes den overordnede forskyvningen langs lengden og moderat vinkelkrumning.
• Fraktur i den nedre tredjedel av lårbenet er preget av forskyvning av det sentrale fragmentet anteriorly og internt på grunn av fleksibiliteten av flexorene og kraftige adduktormuskler. Et kort perifert fragment som følge av sammentrekningen av gastrocnemius musklene avviker bakover. Det er mulig å skade den neuromuskulære bunten med et benfragment.

[3], [4], [5], [6], [7], [8],

Komplikasjoner av en hip fraktur

Etter hoftefrakturer, spesielt de som er behandlet med gamle metoder, utvikles i mange tilfeller vedvarende extensorkontrakturer i knæleddet. Årsaken til forekomsten er en langvarig immobilisering, leddskader eller myofasciose. Sistnevnte består i sammensmelting av hoder av quadriceps femoris med beinet, samt forskjellige lag av bløtvev i seg selv, noe som fører til nedleggelse av kneleddets funksjoner. Noen ganger er myofasciothhenodez kombinert med patellodez - økningen av patella til hip-kondylene.

Fra immobiliserings- og artrogenkontraksjonene preges myofasciosis av det faktum at det oppstår etter en kort (2-3 måneders) fiksering av lemmen og med en intakt kneledd.

Diagnose er preget av en følelse av obstruksjon på adhesjonsstedet, mangel på smerte i utviklingen, atrofi i hoftemuskulaturen, hovedsakelig i midten av tredje, et brudd på mobiliteten til den kutane fasciske lårvesken. Kontroller mobiliteten ved å flytte myk vev opp, ned og rundt lengdeaksen. De eksisterende arr etter operasjonen trekkes tilbake og blir enda mer trukket når de prøver å bevege seg i kneleddet. Merk skiftet av patella opp og ut, samt begrense mobiliteten.

Med langsiktige kontrakturer utvikles valgusavvik i underbenet og tilbakevending av knæleddet.

Karakterisert av symptomer på spenning og ujevn muskel tone. I det første tilfellet fører passiv bøyning av tibia til en godt uttrykt spenning av musklene til adhesjonsstedet. Spenningen strekker seg ikke til de proksimale delene. I andre tilfelle, med aktiv bøyning av tibia, er det en muskelspenning over fusjonen og fraværet i distale seksjoner.

Røntgenfunn finner overdreven beinskjønnhet med spiny utvokst, bløtvevsintraining, muskelatrofi og en økning i det subkutane fettlaget.

I knæleddet - regional osteoporose, deformeres lårets kondyler: redusert og strukket i anteroposterior retning (symptom på "støvel"). Spesielt den ytre kondylen lider.

Endre vinkelen på patellaen. Hvis vinkelen mellom den bakre overflaten av patella og lårbenets akse er 27,1 °, så med myofasciosis, reduseres vinkelen til 11,1 °. Patella selv forandrer sin struktur og form. Det kortikale laget blir tynnere, kroppen blir porøs og avrundet - et "objektiv" symptom. På elektromyogrammet over fusjonsstedet, er endringene minimal, men under fusjonen av svingningene reduseres kraftig, ujevnt i høyden og frekvensen, og noen ganger når kurven en rett linje.

Alle de avslørte symptomene på knæleddsforstyrrelser er gruppert i en differensialdiagnostisk tabell, som er nødvendig for å skille de tre vanligste kontrakturene: immobilisering, artrogent og myofasciosis.

Det bør bemerkes at myofasciose i knæleddet i de fleste tilfeller ikke gir seg til konservativ behandling og krever kirurgisk inngrep. Operasjonen består av tenomiolyse, separasjon av hodene til den firehodede muskelen og påfølgende plastikkirurgi. I den postoperative perioden er tidlig funksjonell behandling obligatorisk.

I klinikken SamGMU har operativ behandling av myofasciosis av kneleddet blitt utført siden 1961 ved ulike metoder: Payra, Judet, Thompson-Kaplan. I de senere år er operasjonen utført i henhold til prosedyren utviklet av A.F. Krasnov og V.F. Miroshnichenko.

Langsomt er de rette og mellomliggende hoder skilt fra de brede hamstringene og mobilisert så mye som mulig utover limeprosessen. Etter dette er senen på de rette og mellomliggende lårmusklene delt i frontplanet og avskåret fra patella. Ved traksjon langs lengden og bøyningen av tibia, er disse musklene strukket og crus bøyes til maksimal mulig vinkel, oftere til normen (30-40 °). Senen på den mellomliggende lårmuskelen blir dissekert sammen, og endene fjernes til høyre og venstre for rekt femoris muskelen. Benet er bøyd i en vinkel på 90-100 °, og produserer plast quadriceps femoris muskel, sene transplantater ved hjelp av mellomliggende muskler ikke bare for å gjenopprette funksjon, men også for plast defekter som oppstår i løpet av strekking av kneet. Da blir lag-for-lag-vev syet på en halvbøyt kneledd, en gipsbandasje påføres i 2-3 uker, og deretter flyttbar i ytterligere 10-12 dager. I såret i 1-2 dager forlater to dreneringsrør, helst med aktiv aspirasjon. Fra 2. Til 3. Dag vises fysioterapi og passiv type LFK. På 4.-5. Dag utføres treningsbehandling for knæleddet: aktiv fleksjon og passiv forlengelse av shin. Fra den syvende og åttende dagen unngår pasienten skinnet, ligger på hans side og fra 10. Til 12. Dag - i sittestilling. Etter fjerning av støp, mekanoterapi, svømmebasseng og treningsbehandling i vannet, vises øvelser på simulatorene, krykkene under turgåing. Belastningen på lemmen er tillatt etter 2-3 uker fra operasjonens øyeblikk, men det skal huskes at i de første månedene etter operativ inngrep er det et underskudd på aktiv forlengelse ved 10-15 °.

[9], [10], [11], [12], [13]

Behandling av hoftefraktur

Konservativ behandling av hoftebrudd

Behandling kan være konservativ og operativ. Frakturer uten forskyvning behandles ved å feste ekstremiteten med et stort hoftebånd, og observere regelen: "Jo høyere brudd, desto større er hipekstraksjonen".

I skrå og spiralbrudd er det tilrådelig å bruke skjelettdrev. Eikene blir guidet gjennom lårets epicondyle, med en vekt på 8-12 kg. Lemmet er plassert på dekk. På grunn av forskyvningen av det sentrale fragmentet og unngå deformasjoner angulate "ridebukser" ved høye lår-beinbrudd som slippes ut ved ikke mindre enn 30 ° i forhold til legemets akse. Med frakturer i midten av tredje leder ikke ledningen 15-20 °. I begge tilfeller tilsvarer bøyning i knær og hofteledd 140 °, i ankel - 90 °.

Når hoftebrudd i den nedre tredjedel, for å unngå skade på neurovaskulær bunt og oppnå en sammenligning fragmenter, er det nødvendig å legge den reduserte leddfunksjon på sin buss, og bøyevinkel 90-100 ° til kne- og hofteledd. En myk rulle er plassert under periferipatchen. Tilstanden til den nevrovaskulære bunten overvåkes.

Vilkår for immobilisering med konservative behandlingsmetoder 10-12 uker.

Kirurgisk behandling av hoftefraktur

Den åpne reposisjonen avsluttes ved å feste fragmentene på en måte. Den mest brukte intramedullære metalloesteosyntese, mindre ofte - ekstramedullær. Fullfør operasjonen ved å sutere såret med catgut og påføre et gipshøftbandasje.

Ved opererte pasienter fortsetter lemfiksering i 12 uker.

For tiden har mulighetene for traumatologer i behandlingen av femurbruddene økt betydelig. Motsetningsforhold leger til bruk på låret talte heter på grunn av hyppig bløtvev pussdannelse forandret aktiv anvendelse av ekstern fiksering enheter stang, både som en uavhengig behandling, og for fremstilling av fremtidige tiltak. En rekke kraftfulle og store plater dukket opp, som tillater vellykket behandling av multifunksulære brudd i lårbenet. Spesiell oppmerksomhet bør tas til den moderne, mest lovende metoden for intramedullær osteosyntese med låsestifter.

Det er fire måter av intramedullær osteosyntese av legemet av femur: rekonstruktiv, kompresjon, dynamisk og statisk.

Innsatsen av tappen i lårbenet kan utføres antegrad (gjennom den proksimale delen) eller retrograd (via den distale delen).

Antegrad metode

Operasjonen utføres på utvidelsesoperasjonstabellen under røntgenkontroll. Pasienten er plassert på ryggen.

Et snitt er laget over toppen av en stor trochanter 8-10 cm lang. Spissen av den store trochanteren slippes ut. Litt medial og fremre er det en depresjon der Kirschner-nålen passeres inn i medullarykanalen.

På spissen med en kanylert øl skal hullet økes, og deretter forsterkes det med 8 cm. Diameteren til hullet skal være 2 mm større enn diameteren på stiften. Mål dybden av medulærkanalen til distaldelen. Den intraosseøse stangen er forbundet med de proximale og distale styrene, og replikering av fragmentene blir båret inn i medullarykanalen.

Rekonstruktive negler brukes til intraøsøs osteosyntese av proksimal lårbenen med cervikale frakturer og vertebrale frakturer. Takket være den vinklede installasjonen av rekonstruksjonsskruer er hodet og området av trochanter i anatomisk stilling med hensyn til benkroppen. Først er den proksimale og den distale delen blokkert.

Kompresjonsstenger brukes til intraøsøs osteosyntese av lårbenet, og brukket skal være minst 3 cm fra blokkeringsskruen.

Barens utforming tillater bruk av kompresjons-, dynamiske og statiske metoder, med låseskruene i disse metodene satt først i distal og deretter i proksimal bein. Måltakere rene. Ved kompresjonsmetoden skrues kompresjonsskruen inn i gjenget hull inne i stangen, med dynamiske og andre metoder, en blindskrue er skrudd inn i den.

Retrograd metode

Brukes med små diafysefrakturer i lårbenet eller når det er umulig å arbeide på den nærmeste delen - tilstedeværelsen av metallstrukturer, endoprotese, etc.

Før operasjonen på radiografiene bestemmer arten av bruddene og størrelsen på implantatstangen. Pasienten ligger på et bord med et kneledd bøyd ved 30 °. Med et lite kutt åpner Payra fra medialsiden kneledddet. Utsett intercondylar fossa, gjennom den danner en kanal i lårbenet, som blir en fortsettelse av medullarykanalen. Dybden skal være 6 cm, bredde - 1,5-2 cm mer enn stangens diameter. Sistnevnte er forbundet med målet og injisert i medulærhulen. Blokkering av stammen begynner med den mest distale åpningen, og deretter - i den nærmeste delen. Operasjonen avsluttes ved å sette en blindskrue inn i den distale enden av den intraosseøse stammen og sutere kneleddskaden. Ekstern immobilisering er ikke nødvendig.

Anslått periode for uførhet for arbeid

Med konservative behandlingsmetoder blir arbeidskapasiteten gjenopprettet i 14-18 uker. Hos opererte pasienter opptrer arbeidskapasiteten på 16-20 uker.

[14], [15],