Posterior korsbåndsskader: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Skader på det bakre korsbåndet (ZKS) er en av de alvorligste skader på kneleddets kapsel-ligamentapparat. De opplever mye mindre ofte enn ruptures av den fremre korsbåndet (PKC), de står for 3-20% av alle kneleddskader.

Bakre korsbånd brudd kan bli isolert eller kan kombineres med andre leddbåndsskader og kneleddet strukturer (f.eks menisker den fremre korsbånd, den leddbånd, leddkapselen, hamstring sene, ligament bueformede). Isolerte bakre korsbånd ryker står for 40% av sin skade og 3,3-6,5% av alle skader i kneleddet.

[1], [2]

Hva forårsaker skade på det bakre korsbåndet?

Flere mekanismer for skade på det bakre korsbåndet er beskrevet i litteraturen. Den vanligste - direkte mekanismen for skade - et slag på forsiden av den proximale tredjedel av tibia, bøyd i knæleddet. En slik mekanisme oppstår oftest i trafikkulykker (påvirkning på dashbordet). Skader på det bakre korsbåndet begynte å forekomme oftere i løpet av idrett, spesielt i slike sportsformer som fotball, rugby, hockey, alpinanlegg, bryting. En mer sjelden mekanisme for skade på det bakre korsbåndet er den indirekte mekanismen for skade - et fall på kneleddsområdet og tvunget overfolding av tibia i leddet. Dette fører til brudd på den bakre delen av felleskapselen og den bakre korsbåndet. Samtidig skade på det bakre korsbåndet og det fremre korsbåndet oppstår vanligvis når kraften til traumamidlet påføres i flere plan. Dette er rotasjonsmomentet for en fast fot med samtidig påføring av kraft fra utsiden til innsiden og fra forsiden til baksiden. Traum av denne typen er mulig når det faller fra høyde og bilulykker. Kunnskap og forståelse av mekanismene for skade på det bakre korsbåndet muliggjør rettidig diagnose av rupturen av det bakre korsbåndet.

Symptomer på en bakre korsbåndsskade

Fordi det er vanskelig å skille skadet fremre korsbånd og bakre korsbånd i diagnostisering av bakre korsbånd skader er ofte ikke diagnostisert som fører til utvikling av bakre ustabilitet og sekundære endringer i kneleddet. I fravær av behandling utvikler deformerende artrosene i knæleddet i 8-36% tilfeller.

Rupturene i det bakre korsbåndet kan kombineres med skade på kneleddets bakre og / eller bakre kapsel-ligamentstrukturer, avhengig av skadeens mekanisme.

I litteraturen er det store uenigheter om behandling av knærleddets ustabilitet. Noen forfattere prøver å gjenopprette det bakre korsbåndet til enhver pris. Andre, gitt tekniske vanskeligheter i forbindelse med gjenopprettelse av den sentrale akse, operere aktive og passive plaststrukturer i kneleddet, og gir en stabil posisjon under bortføring eller adduksjon, så vel som en styrt intern eller ekstern rotasjon tibia. Metoder for gjenoppbygging inkluderer plast med lokale vev, plast ved bruk av syntetiske vev, enkelkanal og tokanalmetoder, åpne og artroskopiske metoder.

Alle eksisterende metoder og metoder for kirurgisk behandling av skader på den bakre korsbåndet i knæleddet kan deles inn i intraartikulær og ekstraartikulær. Ekstra-artikulær kirurgi er basert på begrensningen av den bakre subluxasjonen av shin. Betydningen av ekstra artikulert stabilisering ligger i plasseringen av senestrukturene foran kneleddrotasjonssenteret, noe som skaper en hindring for den bakre subluxasjonen av tibia når den beveger seg i skjøten. For tiden er ekstra artikkelkonstruksjoner, som en isolert stabiliseringsmetode, sjelden brukt, oftere er de et tillegg til intraartikulær stabilisering. Ekstra artikulert stabilisering er mer hensiktsmessig å bruke i betydelig grad av en deformerende artrose i et kneledd.

For å vurdere kneet tilstand ved hjelp av en klassisk undersøkelsesmetoder: historie, identifisere skademekanismen, inspeksjon, palpering, måling felles omkrets og periartikulære segmenter av den nedre lemmer for å detektere muskelsvinn, amplitudene av aktive og passive bevegelser, spesielle tester som påviser meniskskade, ligamentstrukturer, ustabilitet og så videre. Av spesielle tilleggsforskningsmetoder som brukes ultralyd, MR, røntgen, røntgen funksjonalitet med lasten.

Klager

Pasientens klager er varierte og indikerer ikke alltid en knivledds bakre ustabilitet. Pasientene kan klage om:

• ubehag i kneleddet med en halvbøyet stilling av lemmen, mens du klatrer og stiger ned trappene, samt går for lange avstander;
• smerte under patella, som skyldes avbøyning av tibia bakeri;
• ustabilitet i fugen når du går på ujevnt terreng;
• smerte i den indre delen av leddet, som er forbundet med degenerative forandringer i leddet.

Eksamen og fysisk undersøkelse

Når du ser på, vær oppmerksom på gangens natur, tilstedeværelsen av lameness. For all slags ustabilitet av kneleddet blir oppmerksomheten til nedre ekstremitetens akse (varus eller valgus avvik, tilbakevending). Undersøkelsen fortsetter i pasientens liggende stilling for sammenligning med et sunt lem.

Kronisk tilbake ustabilitet mye lettere å diagnostisere enn akutt ruptur av bakre korsbånd. Den vanligste klagen av pasienter i tilfelle av akutt skade - smerter i kneleddet. Tilstedeværelsen av en betydelig leddeffusjon sjelden observert, ettersom blod på grunn Poter kapsler brudd (brudd tette skjøter) kan spres interfascial mellomrom tibia. De fleste pasienter med bakre korsbånd brudd på skadetidspunktet, ikke rapporterer et klikk, som ofte høres når fremre korsbånd ruptur. Smerte og hematom i popliteal fossa bør varsle legen å blåse bakre korsbånd. I dette tilfellet kan hjelpemiddel i riktig diagnose har en detaljert forklaring av skademekanisme (for eksempel en direkte traff fronten av benet mot dashbordet når bilen krasjer - den mest typiske skademekanisme). Pasienter med ruptur av korsbånd kan bevege seg uavhengig fra full belastning til en lem, men den tibia litt bøyd ved kneleddet, unngår den berørte full forlengelse ben og dets ytre rotasjon. Spesiell oppmerksomhet bør vies til undersøkelse av blåmerker og skrubbsår i huden på fremre overflate av kneleddet som et resultat av et direkte slag, blåmerker tilstedeværelse i popliteal fossa. Det er viktig å huske at ingen effusjon i leddet ikke utelukke alvorlige skader kapselligamentstrukturer i kneleddet.

Hvis skaden på det bakre korsbåndet kombineres med skade på andre leddbånd i kneleddet, vil effusjonen i leddet være mye større. Med flere ligamentbrudd er det risiko for skade på nevrovaskulære strukturer. Spesielt ofte skjer dette når skinnen er ødelagt i kneleddet. Ca. 50% av skaftforskjellene gjenoppretter spontant under traumer, så i løpet av den medisinske undersøkelsen blir de ikke oppdaget, noe som fører til feil diagnose og utilstrekkelig behandling. Derfor er det i alle tilfeller nødvendig med nøye overvåkning av blodsirkulasjonen og følsomheten til underbenet. I tvilsomme tilfeller kan du utføre en Doppler-skanning av fartøyene i underbenet og EMG.

Tester som brukes til å diagnostisere skade på det bakre korsbåndet

Det første trinnet i den kliniske undersøkelsen av et skadet kneledd er differensieringen mellom den patologiske fremre og bakre skaftforskjellen. Normalt stiger 90 ° bøyning av tibialplatået fremover fra kondylene til låret med ca. 10 mm. Med bakre ustabilitet er tibia forskjøvet bakover under tyngdekraften. Symptomet på anterior "skuff" avslørt fra denne stillingen vil være falsk positiv, noe som kan føre til feil behandling av patologi og feil diagnose.

• Testen av den bakre "skuffen" ved bøyning i knæleddet til en 90 ° vinkel er den mest nøyaktige testen for å diagnostisere brudd på det bakre korsbåndet. Graden av forskyvning bestemmes ved å endre avstanden mellom den fremre overflaten av tibiaens mediale plateau og lårets mediale kondyl. Normalt ligger platået 1 cm foran lårets kondyler. Den bakre "skuffen" er klassifisert som I-grad (+) med 3-5 mm tibial-forskyvning, med tibialplatået som ligger foran lårets kondyler; II grader (++) - ved 6-10 mm av tibialplatået er på nivå med femurkondyler, III grad (+++) - ved 11 mm og over tibialplatået er plassert bak femurkondyl.

Graden av forskyvning i sagittalretningen blir evaluert ved å bøye kneleddet i en vinkel på 30 °. En liten økning i forskyvning ved 30 °, og ikke ved 90 ° fleksjon, kan indikere skade på baksiden av det ikke-laterale komplekset (ZLK). Testen på bakre skuffen er vanskelig å utføre i en akutt periode på grunn av hevelse og begrensning av bøyning av kneledd. Ved akutt skade kan du bruke Lachman-testen bak.

• Omvendt Lachman-test (tilbake Lachman-test). Som med den vanlige Lachman-testen, holdes knæleddet på samme måte ved 30 ° flexion, tibia er forskjøvet bakover. Forskjevingen av tibia bakover til hofte indikerer et brudd på det bakre korsbåndet.
• Trillat test - tilbake skift av tibia når du bøyer i knæleddet til en vinkel på 20 °.
• Testen av den bakre troughen (sag, Godfrey test) er en nedgang i buen av tuberøsiteten til lumbalebenet i forhold til det friske lemmet. For å utføre denne testen ligger pasienten på ryggen med bøyde knær og hofteledd i en 90 ° vinkel. Legen holder foten av pasienten ved fotens tær. Under tyngdekraften skjer et skifte av tibia.
• Aktiv test quadriceps femoris - i bøyning av kneet til en vinkel på 90 ° og fast anslag ved spennings- quadriceps femoris tibia subluksasjon går ut på baksiden (reduksjon) stilling.
• Test av aktiv eliminering av posterior subluxasjon. Den studerte lemmen bøyes i knæleddet til en vinkel på 15 °, med en aktiv løftning av lemmen 2-3 cm fra overflaten, elimineres den bakre subluxasjonen av skaftet i knæleddet.
• Test av passiv eliminering (reduksjon) av den bakre subluxasjonen av shin. I likhet med den forrige testen, er den eneste forskjellen at når den nedre ekstremiteten blir hevet av hælen, er den proksimale delen av sulcus forskjøvet fremre.
• Dynamisk test av bakre endring av svinghjulet. Fleksibilitet i hofteleddet 30 ° ved små bøyningsvinkler i kneledd. Med full utvidelse elimineres den bakre subluxasjonen av tibia med et klikk.
• Symptom på den bakre "skuffen" i pasientens stilling som ligger på magen ved 90 ° bøyning i kneleddet. Med en passiv bakre forskyvning av shin, oppstår dens bakre subluxasjon. Foten skiftes mot den kombinerte skaden.
• Test tibia ekstern rotasjon blir utført i liggende stilling på pasienten ved 30 ° og 90 ^e strekking av kneet. Isolert skade på de posterolaterale strukturer gir maksimal økning i ekstern rotasjon ved 30 °, og de kombinerte skader på bakre korsbånd og ZLK øker graden av overdreven ekstern rotasjon ved 90 ^e flexion. Graden av rotasjon måles av vinkelen som er dannet av glidens midtre kant og lårets akse. Sammenligning med den kontralaterale siden er obligatorisk. Forskjellen på mer enn 10 ^D betraktes som patologisk.

Siden skader på det bakre korsbåndet sjelden er isolert, må alle pasienter utføre en klinisk undersøkelse av andre leddbånd i knæleddet. Abdominale og adduksjonstester brukes til å identifisere inkonsistensen av lårbenet og lumbal collateral ligaments. Studien utføres i fullstendig forlengelse av tibia og ved 30 ° bøyning i kneleddet. Av graden av bortføring av tibia i sagittalplanet, er det mulig å bedømme graden av skade på kapsel-ligamentstrukturen. Økningen i varusavvik ved 30 ° bøyning i kneleddet indikerer skade på peroneal collateral ligament. En ytterligere liten økning i varusavvik med full utvidelse er kompatibel med skade på begge disse strukturene. Hvis det er en stor grad av varusavvik med full utvidelse, kan det være en kombinasjon av skade på ZLK, ZKS og PKS.

Diagnostikk av korsbåndslidskade

Radiografisk undersøkelse

Radiografi er den mest pålitelige metode for undersøkelse av kneledd. Evaluering av radiografiske bilder er svært viktig. Kalkninger og osteofytter i den bakre interondylare regionen indikerer ikke bare kronisk skade av det bakre korsbåndet, men kan også forstyrre kirurgisk inngrep. Degenerative endringer er ofte tilstede i medial og femoral-patellar artikulasjon. For å bestemme den bakre forskyvningen av tibia i forhold til lårbenet, utføres funksjonelle røntgenbilder med en belastning. Forskjellige justeringer brukes til å skifte underbenet. Underbenet er plassert på en spesiell piedestal, med en vinkelvinkel i kneledd til 90 °, foten er fast, skaftet forskyves bakover ved hjelp av spesielle stenger til maksimal stilling.

Magnetic resonance imaging

Den mest informative av ikke-invasive instrumentelle undersøkelsesmetoder er magnetisk resonans imaging (MRI), som gjør det mulig å visualisere både bein- og mykvevstrukturer av kneledd.

Nøyaktigheten av diagnosen med MR, ifølge forskjellige forfattere, er 78-82%. Med MR, er bruddet av det bakre korsbåndet bestemt bedre enn det fremre korsbåndet. Den fremre korsbåndet er lysere enn det bakre korsbåndet. Fibrene i det bakre korsbåndet er parallelle, og fibrene i det fremre korsbåndet er vridd. Mangelen på kontinuitet i fibrene eller deres kaotiske orientering indikerer en ligamentbrudd. Det intakte bakre korsbåndet er definert bakfra som en konveks, homogen struktur med lav signalintensitet. En pause øker signalets intensitet. Blødnings soner og ødem (med akutt brudd) ser ut som begrensede områder med økt signalintensitet. MR er 100% informativ med fullstendig brudd på det bakre korsbåndet. Delvis brudd og skade under ligament er vanskeligere å gjenkjenne. Med forlengelsen av underbenet har det bakre korsbåndet en liten bakre forspenning i sagittalplanet.

Ofte ved siden av det bakre korsbåndet er en fibrøs ledning som forbinder hornet til den eksterne menisken med hoftebenet. Dette er den fremre eller bakre meniscofemoral ligamentet (Wrisberg eller Hemphrey).

MPT kan brukes til å vurdere tilstanden til meniscus, leddflater og kneledd som ikke er synlige på konvensjonelle røntgenbilder, og kan ikke skilles ved beregningstomografi. Imidlertid er en vanlig MR vanligvis ikke informativ for å vurdere CLD.

Ultralyd undersøkelse

Ultralydundersøkelse gjør det mulig for ekkogene strukturer for å undersøke tilstanden av kneleddet mykt vev, ben og brusk overflate også for å redusere ekkogenisiteten bestemme vev ødem, fluidakkumulering i leddskålen eller periartikulære strukturer.

Det mest tilgjengelige og praktiske stedet for studiet av korsbånd er popliteal fossa. Dette er vedlegget til de distale delene av ligamentet. Begge korsbåndene på sonogrammer er synlige som hypoechoiske band i sagittal-delen. Det fremre korsbåndet blir best undersøkt på tvers av popliteal fossa. En komparativ studie av kontralaterale ledd er obligatorisk.

Fullstendig ligamentskader oppdages som en hypo eller anechogen formasjon på festestedet til lårbenet eller tibia. Delvis eller total ligamentskader vises som en global fortykkelse av ligamentet.

Ultralyd kan brukes til å oppdage skader på korsbåndene, kneledd-meniscusene, kollaterale ledbånd, bløtvevstrukturer som omgir kneleddet.

[3], [4]

Behandling av bakre korsbåndsskade

I den akutte skaden periode (2 uker) ved å rive av den bakre korsbånd på den indre knokkelen lår stumpen kan refixation ligament festet til det anatomiske området ved hjelp av artroskopiske teknikk.

I tilfellet med kroniske bakre ustabilitet av kneleddet i form av kompensert utført konservativ behandling, herunder fysioterapi, som tar sikte på å styrke musklene, noe som forhindrer den unormale bakre forskyvning av tibia, massasje, elektrisk stimulering av quadriceps femoris.

Den subkompenserte eller dekompenserte tilbake ustabiliteten til kneleddet kan kun elimineres omgående. Til dette formål utføres intra-artikulær autoplastisk eller alloplastisk (for eksempel lavanoplastisk) og ekstra-artikulær (rettet mot å aktivere aktiviteten til periartikulære muskler) ved stabilisering av operasjoner.

Separasjons og idrettsskader ballet FSI en Dito dersom den er skadet bakre korsbånd intraartikulær stabiliserings utføre artroskopisk operasjon ved bruk av enkelt-bjelke eller to-bjelke av patellarsenen autograft.

Stabil statisk stabilisering ved hjelp av en enkeltbjelkeautograft fra patellar-ligamentet

Denne type av kirurgisk inngrep som brukes i pasienter med lesjoner av den bakre korsbånd og menisken, en av sikkerhet leddbånd, og også i tilfelle anteroposteriøre ustabilitet (dvs. Enkelt-trinns rekonstruksjon av fremre korsbånd og den bakre korsbånd).

Det første trinn gjennomføres diagnostikk artroskopisk kneleddet hulrom, utføre alle de nødvendige manipulasjoner (f.eks reseksjon av menisken, stump eksisjon av fremre korsbånd, chondromalacia behandlingssonene og bruskdefekter, fjerning av fritt intra-legeme) er utført pode gjerde patellare leddbånd. Ekstra bak-medial tilgang inspisere den bakre kanten av tibia og frigjøre ham fra arrvev. Ved analogi med posisjonen av det native bakre korsbånd bestemme stedet for utløps intraosseøs kanal - 1-1,5 cm under den bakre kant av tibia i midten av den. I den beregnede plasseringen for tibialkanalen styres nålen gjennom et stereoskopisk system. For å bestemme den korrekte plassering av nålene utføre intraradiogrammer i sideriss.

En kanylert boring blir introdusert langs styretråden, av hvilken størrelsen avhenger av størrelsen på bengraftblokkene. For å unngå skade på nevrovaskulære strukturer, brukes en spesiell forsvarer.

Plasseringen av shin på dette tidspunktet er den maksimale forlengelsen anteriorly.

Deretter undersøke lårbenets indre kondyl og velg et sted for intraøsøs kanal, et referansepunkt er det naturlige arrangementet av det bakre korsbåndet. På det beregnede stedet, styr nålen. Når femoralkanalen er nødvendig for å opprettholde en konstant bøyningsvinkel av kneet (110-120 °) for korrekt posisjonering og muliggjøre en boring kanal og redusere sannsynligheten for skade på brusk på den laterale femurkondyl. En boring settes inn på nålen og intraøsøs kanal blir boret.

Det neste trinnet i operasjonen er å utføre en transplantasjon i kneleddets hulrom. Transplantasjonen er festet med en interferens titan eller biorassable skrue. Under innsatsen av skruen er det nødvendig å stramme transplantasjonen så mye som mulig for å unngå å vikle den rundt skruen.

Transplantasjonen festes deretter i tibialkanalen med en interferensiell skrue når kneet bøyes i knæleddet til 90 ° og maksimalt trekkes tilbake fra stillingen av den bakre subluxasjonen. Etter å ha festet transplantasjonen på operasjonstabellen, utføres kontrollrøntgenbilder i direkte og laterale fremspring. Etter at operasjonen er fullført, er lemmen festet med dekk. Vinkelen av svingning av skaftet i knæleddet i dekket er 20 °.

Bakre statisk stabilisering av kneleddet ved hjelp av en tobjælktransplantat

Indikasjon for denne operasjonen betraktes som total ustabilitet av knæret (skade på det bakre korsbåndet, fremre korsbånd og kollaterale ledbånd). Bruken av en tobjælkegods for denne typen ustabilitet kan tilstrekkelig eliminere shinrotasjonen.

I første fase utføres artroskopisk diagnose av knæleddet og nødvendige kirurgiske manipulasjoner for samtidig intraartikulær patologi tilsvarende. En autograft med 13 mm bredde er tatt fra patellar-ligamentet med to beinblokker fra den nedre polen av patellaen og tuberøsiteten til tibia. Senegelen av transplantasjonen og en beinblokk blir dissekert i to deler.

Det neste operasjonstrinn (frigjøring av de bakre korsbånd festepunkter på skinnebenet, tibial kanaldannelse) utføres på samme måte som ved bruk av enkelt-bjelke transplantasjon. Fortsett deretter med implementeringen av femoralkanaler. Den midterste kanalen befinner til anterolaterale strålen i en avstand på 7 mm fra kanten av den artikulære brusk og 7 mm - fra taket av intercondylar fossa og senterkanalen posteromediale stråle - i en avstand på 4 mm fra kanten av den artikulære brusk og 15 mm - fra taket av intercondylar fossa. Målpunktet utføres vekselvis føring eiker i de borede kanaler, først posteromediale og anterolaterale deretter. Deretter utføres en graft. Den første er utført og den posteromediale fascicle er løst. Deretter, ved full utstrekning av kneet tibia distale enden av graftet fiksert i det tibial kanalen. Deretter tibia i et kneledd er bøyd til 90 °, anteromedial trekk bjelke og ved et maksimum kan justeres som skriver seg fra tibia subluksasjon posisjonsbestemmelse.

Arthroskopisk behandling av popliteale cyster (Bakercyster)

Svært hyppige konsekvenser av intraartikulære skader og sykdommer i kneleddet, som signifikant bryter med sine funksjoner og toleransen for fysisk anstrengelse, er cyster dannet i poplitealområdet. Ifølge forskjellige forfattere er sannsynligheten for popliteale cyster i ulike patologiske prosesser i kneleddet fra 4 til 20%.

Popliteale cyster, eller Baker's cyster, er ikke ekte cyster. Disse er volumetriske formasjoner i popliteal fossa som inneholder en væske som har en synovial membran og er vanligvis forbundet med kneleddet.

Den omfattende innføring i de senere år med artroskopisk teknikker for diagnostisering og behandling av skader og sykdommer i kneleddet, samt informasjon om de anatomiske og funksjonelle egenskaper av felles oppnås ved endoskopisk undersøkelse av kneleddet, dannet grunnlaget for en ny retning i behandlingen av knehasecyste cyste. Bruken av artroskopi lov til å bevise at arealet av de popliteale cyster utvikler seg som en sekundær patologiske forandringer i den intraartikulære konstruksjoner mot skade og degenerative kneleddet sykdom.

Popliteal cyster stammer fra mukøse poser kne- - lukket hulrom, i noen tilfeller, separat, i en annen melding som har et felles hulrom eller med en tilgrensende cyste. Forekomst av nevnte substrat cystene blir strekk poser popliteal region står i forbindelse med hulrommet av kneleddet (særlig sekker som ligger mellom senene i mediale og gastrocnemius semimembranosus muskler). En økning i volumet av væske i kneleddets hulrom fører til akkumulering av væske i posen og forekomsten av poplitealcysten.

Gjennomføring av artroskopi gjør det mulig å avsløre en popliteal cyste. Den har form av kapsler defekt i den bakre del av kneet, ofte lokalisert i sin midtre seksjon ved eller over leddet plass, vanligvis har avrundet form og dimensjoner på 3 til 10 mm, i det minste - den spaltelignende utseende defekt av kapselen til 12-15 mm.

Restaurering av normale sammenhenger mellom intraartikulære strukturer i kneledd bidrar til å helbrede cysten. For å hindre gjentakelse av cyster og for å oppnå et mer pålitelig resultat av behandling når en anastomose av cysten blir oppdaget, i tillegg til sanering, koaguleres anasthenia cyster.