Transplantasjon av hornhinnen (keratoplastikk)

Keratoplasty (hornhinde transplantasjon) er hoveddelen i hornhinneoperasjon. Transplantasjonen av hornhinnen har en annen målstilling. Hovedformålet med operasjonen er optisk, det vil si restaurering av mistet syn. Imidlertid er det situasjoner når det optiske målet ikke kan nås på en gang, for eksempel med alvorlige forbrenninger, dype sår, som ikke helbreder keratitt i lang tid. Prognosen for gjennomsiktig transplantasjons engraftment hos slike pasienter er tvilsom. I disse tilfellene kan keratoplasti utføres for terapeutisk formål, det vil si for å utelukke nekrotisk vev og lagre øyet som et organ. I den andre fasen utføres optisk keratoplastikk på en rolig hornhinne, når det ikke er infeksjon, overdreven vaskularisering og transplantatet ikke vil være omgitt av et disintegrerende vev av hornhinnen. Disse to typer hornhindetransplantasjon, forskjellig i målinnstillingen, adskiller seg ikke mye fra hverandre i forhold til den faktiske kirurgiske teknikken. Derfor, i klinisk praksis, er tilfeller der etter den terapeutiske keratoplastikk transplantasjonen forbigående ikke uvanlig, og pasienten har samtidig både et terapeutisk og et optisk resultat.

Meliorativ hornhindetransplantasjon (keratoplastikk) er en transplantasjon som utføres for å forbedre jorda som en forberedende fase for etterfølgende optisk keratoplastikk. Med tektonisk formål utføres kirurgi for fistler og andre hornhindefeil. Det kan anses at meliorative og tektoniske operasjoner er varianter av hornhindetransplantasjon.

Kosmetisk transplantasjon av hornhinnen (keratoplasty) utføres på blinde øyne, når det er umulig å gjenopprette synet, men pasienten er forvirret av et klart hvitt flekk på hornhinnen. I dette tilfellet blir halsen skåret ut med trefin av riktig diameter og defekten erstattet med en gjennomsiktig hornhinne. Hvis det er hvite områder på periferien som ikke er fanget i trepanasonen, maskeres de med mascara eller sot ved tatoveringsmetoden.

Refraktiv hornhindetransplantasjon (keratoplasty) utføres i sunne øyne for å endre øyets optikk, hvis pasienten ikke vil bruke briller og kontaktlinser. Operasjonene er rettet mot å endre formen på hele gjennomsiktige hornhinnen eller bare profilen på overflaten.

På grunnlag av fundamentale forskjeller i operasjonsteknikken, isoleres en lagdelt og gjennom transplantasjon av hornhinnen.

Layered hornhinde transplantasjon (keratoplasty) utføres i tilfeller der opaciteter ikke påvirker de dype lagene i hornhinnen. Operasjonen utføres under lokalbedøvelse. Den overfladiske delen av den turbide hornhinnen blir avskåret med hensyn til dybden av turbiditeten og deres overflategrenser. Den resulterende feilen er erstattet av en gjennomsiktig hornhinne av samme tykkelse og form. Graften styrkes med nodal suturer eller med en kontinuerlig sutur. Sentralt beliggende runde grafter brukes til optisk stratifisert keratoplastikk. Medisinsk lag-for-lags transplantasjoner av forskjellige typer kan produseres både i sentrum og på periferien av hornhinnen i sonen av ødeleggelsen. Graften kan ha en rund og annen form.

Som gjengemateriale brukes hornhinnen til det menneskelige kroppsøyet hovedsakelig. For terapeutisk lamellær hornhinnetransplantasjon egnet materiale konservert på ulike måter (frysing, tørking, lagring i formalin, honning, forskjellige balsamer, serum-gamma-globulin og D. T.). Hvis transplantasjonen er uklar, kan en annen operasjon utføres.

End-to-end hornhindetransplantasjon (keratoplastikk) av hornhinnen utføres oftest med et optisk formål, selv om det kan være både helbredende og kosmetisk. Essensen av operasjonen består i gjennomskåret av den sentrale delen av muddy hornhinnen til pasienten og erstatning av defekten med et gjennomsiktig graft fra donorøyet. Skjære ut hornhinnen til mottakeren og giveren er laget med en rund rørformet kniv-trefin. I kirurgisk sett er det trefiner med en skjærekrone med forskjellige diametre fra 2 til 11 mm.

I et historisk aspekt ble gode resultater av gjennom keratoplastikk først oppnådd ved bruk av smådiagrammer (2-4 mm). Denne operasjonen ble kalt delvis gjennom keratoplastikk og var assosiert med navnene til Cyrram (1905), Elshniga (1908) og VP Filatov (1912).

Transplantasjon av hornhinne med stor diameter (mer enn 5 mm) kalles subtotal gjennom keratoplastikk. Transparent transplantasjon engraftment store første gang lyktes i NA Puchkovskaya (1950-1954) - student Filatov. Masse vellykket utskifting av store hornhinnen platen ble gjort mulig etter at driften av mikrokirurgisk teknikk og de fineste atraumatisk sutur. En ny retning i øyekirurgi - rekonstruksjon av fremre og bakre segmenter basert på fri kirurgiske tilnærming, med bred åpning trepanasjon av hornhinnen. I disse tilfellene keratoplasty produsere i kombinasjon med andre tiltak, som disseksjon av adhesjoner og gjenopprette den fremre kammer, iris og reposisjonere plastisk elev kataraktkirurgi, innføring av kunstige linser, vitrektomi, linse og lyuksirovannogo fjerning av fremmedlegemer etc.

Ved utførelse av gjennomtotal keratoplasti er det nødvendig med en god bedøvelsespreparasjon av pasienten og ekstremt forsiktig manipulering av kirurgen. En liten belastning av musklene og til og med ujevn pust av pasienten kan føre til tap av linsen til såret og andre komplikasjoner, så hos barn og urolige voksne utføres operasjonen under generell anestesi.

Den transversale hornhindetransplantasjonen (keratoplastikk), hvor diameteren av den transplanterte hornhinnen er lik diameteren av hornhinnen til mottakeren, kalles total. Med det optiske formål er denne operasjonen praktisk talt ikke brukt.

Det biologiske resultatet av keratoplastikk vurderes ved tilstanden av det transplanterte implantatet: gjennomsiktig, gjennomskinnelig og uklar. Det funksjonelle utfallet av operasjonen avhenger ikke bare av graden av gjennomsiktighet i transplantasjonen, men også på sikkerheten til det optiske nerveapparatet i øyet. Ofte, i nærvær av en gjennomsiktig transplantasjon, er synsstyrken lav på grunn av forekomsten av postoperativ astigmatisme. I denne forbindelse er det viktig å møte tiltakene for intraoperativ forebygging av astigmatisme.

De beste resultatene kan oppnås ved operasjoner på stille øyne som ikke har et stort antall fartøy. De laveste funksjonelle parametrene etter operasjonen er notert i alle typer brannsår, langvarige helbredende sår og kraftig vaskulær leukomer.

Transplantasjon av hornhinnen (keratoplasty) er en del av et stort generelt biologisk problem med transplantasjon av organer og vev. Det bør bemerkes at hornhinnen er et unntak blant annet vev som skal transplanteres. Hun har ingen blodkar, og er adskilt fra det vaskulære skrift av intraokulære væske øyne, noe som forklarer den relative isolering av immunhornhinnen for å kunne utføre keratoplasty uten strenge tilpasning mellom donor og mottaker.

Kravene til donormaterialet for gjennom keratoplastikk er betydelig høyere enn for lagdelt keratoplastikk. Dette skyldes at gjennomgraften inneholder alle lagene i hornhinnen. Blant dem er det et lag som er svært følsomt for endrede levekår. Det er et indre, enkeltrørt lag av celler i det bakre epitelet av hornhinnen, som har en spesiell glial, opprinnelse. Disse cellene dør alltid først, de er ikke i stand til full regenerering. Etter kirurgi blir alle strukturer gradvis erstattet av giveren hornhinne mottaker vev hornhinnen enn bakre epitelceller, som lever på, noe som gir bare levetiden av transplantatet, gjennomtrengende keratoplasty derfor noen ganger kalt kunsten transplantasjon bakre rad lag av epitelceller. Dette forklarer kvalitetskravene for avgivende materiale for høye gjennomtrengende keratoplasty og maksimal forsiktighet med hensyn på den bakre overflate av hornhinnen ved alle manipulasjoner under operasjonen. For gjennom keratoplastikk, brukes et horn hornhinne, som lagres i mer enn 1 dag etter donorens død uten bevaring. Hornhinnen blir også transplantert, bevart i spesialmedier, inkludert lave og ultra lave temperaturer.

I de store byene organiseres spesielle tjenester av øyebanker, som tar samling, bevaring og kontroll over lagring av givermateriale i samsvar med kravene i eksisterende lovgivning. Metoder for bevaring av hornhinnen forbedres kontinuerlig. Donormaterialet undersøkes nødvendigvis for tilstedeværelsen av aids, hepatitt og andre infeksjoner; utføre biomikroskopi av giverens øye for å utelukke patologiske endringer i hornhinnen, for å avdekke konsekvensene av kirurgiske inngrep i den fremre delen av øyet.

Transplantasjonen av hornhinnen (keratoplastikk) og avvisningsreaksjonen

Det er kjent at den viktigste rolle for oppnåelse av suksess i transplantere aplogennyh organer og vev (inkludert hornhinne) spiller deres forenlighet med de organer og vev i mottakeren av gener HLA II-klasse (spesielt DR) og antigener HLA-B I-klassen, så vel som obligatorisk immunsuppresjon. Når full kompatibilitet for DR-og B-genene og holdeoperasjoner etter tilstrekkelig immunsuppressiv behandling (optimalt middel kjennes cyklosporin A) en høy sannsynlighet for donor innpoding gjennomsiktig hornhinne. Men selv med en så optimal tilnærming er det ingen garanti for total suksess; i tillegg er det langt fra alltid mulig (inkludert av økonomiske årsaker). Men mange kliniske tilfeller kjent der uten spesielt utvalg av donor og mottaker uten riktig immunsuppresjonsterapi gjennom pode svamp helt gjennomsiktig. Dette skjer stort sett i tilfeller hvor keratoplasty produsert på avaskulære grå stær, med avgang fra limbus (en av de "immun" øye sone), om alle de tekniske driftsforhold. Det er også andre situasjoner når sannsynligheten for en immunologisk konflikt etter operasjonen er svært høy. Først av alt viser det til den post-burn walleye, dyp og langvarig healing sår på hornhinnen, rikt vascularized walleye, dannet på bakgrunn av diabetes og relaterte infeksjoner. I forbindelse med denne spesiell relevans erverve preoperative immunologiske metoder forutsi risikoen for transplantasjon avvisning, og postoperativ overvåkning (kontinuerlig sporing).

Blant pasienter referert til keratoplastikk er spesielt de med immunitetsforstyrrelser vanlige. Så, for eksempel, bare 15-20% av pasientene med etterbrent mage oppdager normale immunologiske parametere. Tegn på sekundær immunsvikt oppviser mer enn 80% av pasientene: Halvparten av dem - overveiende systemiske forandringer hos 10-15% - selektive lokale skift, ca. 20% - samlet forstyrrelse av lokal og systemisk immunitet. Det er fastslått at en viss innflytelse på utviklingen av sekundær immunsvikt har ikke bare tyngdekraften og natur lider et brannsår, men operasjonen har gjort tidligere. Blant pasienter som tidligere har gjennomgikk keratoplasty eller hvilken som helst annen operasjon på de brente øynene normoreaktivnye person funnet ca. 2 ganger mindre, og kombinerte forstyrrelser immunitet hos disse pasientene som detekteres i 2 ganger oftere enn i tidligere opererte pasienter.

Transplantasjon av hornhinnen kan føre til forverring av immunitetsforstyrrelser som ble observert før operasjonen. Immunopatologiske manifestasjoner er mest uttalt etter gjennomtrengende keratoplasty (i forhold til vannlinjen), ny operasjon (på det samme eller andre øye), i fravær av tilstrekkelig immunundertrykkende terapi, og immunterapi.

For å forutsi utfallet av optisk og rekonstruktiv keratoplastikk, er overvåking av endringer i forholdet mellom immunoregulatoriske subpopulasjoner av T-celler svært viktig. Den progressive økning i blod CD4 ⁺ lymfocytter (hjelper) og CD8 nivå reduksjon ⁺ P-celler (suppressor) med en økning i CD4 / CD8-indeksen fremmer systemisk vev-spesifikke autoimmunitet. Økningen i uttrykket (før eller etter operasjonen) av autoimmune reaksjoner rettet mot hornhinnen er vanligvis forbundet med et ugunstig utfall. En anerkjent test er en prognostisk "bremsing" leukocytt-migrering i kontakt med cornea-antigener in vitro (i RTML) indikerer en økning i spesifikk cellulær immunrespons (immunologisk viktig faktor i transplantasjon). Dens detektert ved forskjellige frekvenser (4 til 50%), avhengig av de foregående immunitet lidelser, skriver keratoplasty natur pre- og postoperativt konservativ behandling. Toppet er vanligvis notert ved 1-3 uker etter operasjonen. Risikoen for en biologisk graftreaksjon i slike tilfeller økes betraktelig.

Testen av anti-koronar antistoffer (i RIGA) er ikke veldig informativ, som tilsynelatende skyldes dannelsen av bestemte immunkomplekser.

Immunologisk prediksjon av resultater av keratoplastikk er mulig på grunnlag av studien av cytokiner. Deteksjon (før eller etter operasjon) av tåre og / eller serum IL-1b (ansvarlig for utviklingen av antigen-spesifikk cellulær respons) er forbundet med trusselen om graft-sykdom. I tårevæske cytokin detektert bare i de første 7-14 dager etter operasjonen, og ikke alle pasienter (ca. 1/3) - I sin Serum kan avsløre mye lengre tid (i 1-2 måneder) og oftere (opp til 50% av tilfellene etter lag-for-lag, opp til 100% - etter gjennom keratoplastikk), spesielt med utilstrekkelig immunosuppressiv terapi. Et prognostisk ugunstig tegn er også deteksjon i lakrimalvæsken eller serumet av et annet cytokin-TNF-a (synergistisk IL-1, som kan forårsake inflammatoriske, cytotoksiske reaksjoner). Disse fakta bør tas i betraktning når man kontrollerer effektiviteten av behandlingen og bestemmer varigheten av bruken av immunosuppressive midler som undertrykker produksjonen av proinflammatoriske cytokiner.

Selv om immunsvikt hos pasienter med penetrerende sår og brannskader på øynene kan være forårsaket av overproduksjon av prostaglandiner, å undertrykke utskillelsen av IL-2 (en av de store indusere av immunrespons) og avhengig av den IFN-y, tilordning av IL-2 (Fremstilling Roncoleukin) eller stimulerende sine produkter hornhinnetransplantasjon er kontraindisert, da de kan føre til aktivering av cytotoksiske lymfocytter, noe som resulterer i økt risiko for pode.

Den utprøvde innflytelsen på utfallet av keratoplastikk utøves av pasientens interferonstatus. Økning av konsentrasjonen av IFN-a-serum (opp til 150 pg / ml eller mer) som ble observert i hver av de femte etterbrannskadepasienter med grå stær og 1,5-2 ganger mer etter transplantasjon brent hornhinne (innen 2 måneder), er forbundet med uheldige utfall av keratoplasty . Disse observasjonene stemmer overens med dataene på den negative patogene over betydningen av interferoner og kontraindikasjoner til bruken av interferon (særlig rekombinant og ₂ -interferon-reoferon) under transplantering av andre organer og vev. Immunopatologiske virkninger som skyldes evnen av interferoner av alle typer for å øke ekspresjonen av molekyler HLA I klasse (IFN-a, IFN-p, IFN-y) og II-klasse (IFN-gamma) for å stimulere produksjonen av IL-1, og derfor, IL-2, og dermed bidra til således cytotoksisk lymfocytt-aktivering, autoimmune reaksjoner og utvikling av biologisk pode-reaksjon, etterfulgt av dets opasitet.

Unnlatelse av å dempe utvikling av interferoner (spesielt IFN-a, IFN-b), m. E. Ved de konsentrasjoner som kreves for beskyttelse mot latente, kroniske virusinfeksjoner (ofte forverret av tilstander immunsuppressiv behandling), så vel som overproduksjon av interferon negativt påvirke resultatene av keratoplastikk. Et eksempel er observasjonen av pasienter infisert med hepatitt B-viruset, for hvilket mangelen på INF er spesielt karakteristisk. I denne gruppen var avvisningsreaksjonen av hornhindetransplantasjonen 4 ganger hyppigere enn hos uinfiserte pasienter. Disse observasjoner tyder på at i pasienter med en defekt passende interferonogenesis sin milde stimulering (for å aktivere antivirusbeskyttelsen ved nivået for hele organismen) uten uønsket forsterkning immunopatologiske reaksjoner. En slik behandling kan utføres i forbindelse med immunsuppressiv terapi og symptomatiske midler ved hjelp av myke immunomodulatorer for systemisk (men ikke lokale) av deres anvendelse.