Metastaser i lymfeknuter

I medisinsk praksis er følgende metoder for å spre maligne neoplasmer kjent: 

• lymphogenous; 
• hematogenous; 
• blandet.

Lymfogen metastase er preget av penetrasjon av tumorceller i lymfatisk kar og deretter ved lymfeflytning til nærliggende eller fjerne lymfeknuter. Lymfogenisk er epitelcancer mer vanlige (f.eks. Melanom). Tumorprosesser i indre organer: mage, tykktarmen, strupehode, livmor - er dermed i stand til å skape metastaser i lymfeknuter.

Til den hematogene banen er spredning av tumorprosesser ved hjelp av blodstrøm fra det berørte organet til en sunn. Videre fører den lymfogene banen til regionale metastaser (nærliggende til det berørte organet), og hematogen fremmer spredning av de berørte cellene til fjerne organer. Lymfogen metastase er godt studert, noe som gjør det mulig å gjenkjenne de fleste svulstene i begynnelsestrinnene og gi rettidig medisinsk behandling.

Halsen område av lymfeknuter utgjør kollektoren, samle lymfe som kommer fra organene i hodet, sternum, armene, samt buk, torso og ben. Leger etablerte regelmessighet mellom metastasens vei og lymfekanalens forløb. Derfor metastaser i lymfeknutene som ligger ved hakehøyde og under kjeven, identifisert i neoplastiske prosesser av den nedre leppe, tungen og den fremre av munnhulen, den øvre kjeve. Metastaser maligniteter bakre tunge seksjoner, gulvet i munnen, skjoldbruskkjertelen, svelg og strupehodet områder fordelt i lymfeknutene av halsen sone, nemlig i området somnolens neurovascular bunt. Metastaser i lymfeknuter av området over kragebenet (utenfor sternocleidomastoidmuskel) utvikler seg ofte i bryst- eller lungekreft. Maligne neoplasmer i peritoneal regionen metastaserer til lymfeknuter over krakelittet (inne i sternocleidomastoid muskel). Innginale lymfeknuter inneholder metastaser i kreft i nedre ekstremiteter, zoner i sakrum og rumpe, samt ytre kjønnsorganer.

Ved metastase menes en sekundær patologisk lesjon av celler som vokser i vevet i menneskekroppen fra fokuset på en primær sykdom.

Lymfesystemets funksjon - Vedlikehold av metabolske prosesser, samt rensing (filtrering) på mobilnivå, som et tillegg til kardiovaskulærsystemet. Lymfeknuter grupperes i samsvar med lokalisering i menneskekroppen og tjener til å produsere lymfocytter - immunceller som kjemper med skadelige utenlandske mikroorganismer som kommer inn i kroppen.

Årsaker som påvirker utviklingen av metastaser: 

• aldersfaktor (metastaser forekommer oftere i eldre alder); 
• utvikling av samtidige sykdommer (kronisk, svekkelse av kroppens forsvar); 
• størrelse og plassering av det opprinnelige fokuset på ondartet neoplasma (tilstedeværelsen av en stor tumor øker muligheten for utseende av metastaser); 
• Spredning av svulstceller (spredning av ondartede formasjoner i orgelvegget er farlig og forårsaker ofte metastase enn neoplasmer som sprer seg inn i organets lumen).

[1], [2], [3]

Symptomer på metastaser i lymfeknuter

Den internasjonale klassifiseringen av ondartede svulster bestemmer metastaser i lymfeknuter ved latinsk bokstav N. Sykdommens stadium er beskrevet ved antall metastaser, og ikke av størrelsen på det berørte vevet. N-0 indikerer fraværet av metastaser, N-1 indikerer en enkelt metastase av noder tilstøtende neoplasmen, N-2 - et stort antall metastaser av regionale lymfeknuter. Betegnelsen N-3 betyr samtidig skade på lukkede og fjerne lymfeknuter, som er iboende i fjerde fase av tumorprosessen.

Primær symptomer på metastaser i lymfeknuter - en signifikant økning i størrelse, som bestemmes av visuell undersøkelse og palpasjon. Oftest skiller endringene i livmorhals-, supraklavikulære, aksillære og inguinale lymfeknuter, som har en myk elastisk struktur og er smertefri.

Veksten av lymfeknuter i størrelse er ofte ledsaget av vekttap, og pasientens tilstand er preget av generell svakhet, anemi. Til advarselsskiltene inkluderer temperatur, hyppig forkjølelse, nevroser, leverforstørrelse, migrene, rødhet i huden. Utseendet til metastaser indikerer utviklingen av ondartet neoplasma. Hvis du selvstendig oppdager lymfadenopati (forstørrelse av lymfeknuten), bør du konsultere en spesialist uten selvmedisinering.

Det er viktig å merke seg at ofte metastaser i lymfeknuter blir anerkjent tidligere enn kilden til problemet - en ondartet svulst.

Metastaser i lymfeknuter i nakken

Tumorer i nakkeområdet kombineres til en liten, men ganske variert i klinisk manifestasjonsgruppe. Neoplasmer observeres, både i organet (strupehode, strupehode, spiserør, skjoldbruskkjertel, etc.), og i det myke vevet i nakken som ikke tilhører organet.

På halsen er det viktigste lymfatisk samleren, og dannelsen av metastaser i noder oppstår på grunn av dens ødeleggelse lymforetikulære vev som et resultat av Hodgkins sykdom, gematosarkomy, lymfosarkom, metastase av ondartede svulster (metastaser Virchow).

Metastaser i nakke lymfeknuter fører til en forandring i neses form, størrelse, struktur og ekkogenitet. Lymfogranulomatose oftere (60% av tilfellene) oppstår med metastaser til nakkene i nakken. I dette tilfellet kan unormale prosesser i aksillær, inguinal, mediastinal og også lymfeknuter av retroperitonealsonen observeres. Det er tilfeller av samtidig lesjon av skjoldbruskkjertelen og lymfeknuter i nakken, som klinisk ligner en kreft i skjoldbruskkjertelen med metastase i livmorhalsen.

Lymfogranulomatose er mer sannsynlig å påvirke 20-30 år gamle pasienter eller personer over 60 år (oftere mannlige). Den primære manifestasjonen av sykdommen er en økning i lymfeknude eller en gruppe noder med en elastisk konsistens. Videre er spleising av lymfeknuter av forskjellig tetthet og størrelse inn i et enkelt konglomerat notert. Pasienter klager: generell svakhet, svette, kløe i huden, temperatur og mangel på appetitt. Det kliniske bildet varierer avhengig av det enkelte kurs og stadium av sykdommen, derfor kan den beskrevne symptomatologien være uklar eller helt fraværende.

Ofte oppdages metastaser i lymfeknuter med lymfosarcoma. Nodene forstørres og har en tett struktur, og graden av interne forandringer i det berørte konglomeratet kan forårsake kompresjon av nærliggende organer innen noen få uker. Under undersøkelsen kan pasienten oppdage veksten av inguinal og aksillære noder.

Sammen med maligniteter i hode og hals (neoplastiske prosesser tunge, spyttkjertler, skjoldbruskkjertelen, strupehode) metastaser i lymfeknutene av halsen detektert i brystkreft, lungesykdom eller abdominale organer, som angir den fjerde stadium av sykdommen.

Omtrent 30% av situasjonene med primære svulstprosesser forblir ikke-differensierbare. Diagnose ved bruk av anestesi brukes til å undersøke pasienten for tilstedeværelse av kreftformede halsformasjoner. Kreft i skjoldbruskkjertelen kan ta en latent form, som manifesterer seg bare i metastaser i livmorhalsk lymfeknuter. Metoden for palpasjon og ultralyd avslører ikke alltid tette neoplasmer, derfor brukes en punkteringsbiopsi i stor utstrekning.

Metastaser i livmorhalsk lymfeknuter

Nedfallet av livmorhalsk lymfeknuter - metastaser i livmorhalsk lymfeknuter er preget av vanlige symptomer: 

• betydelig vekst av noder; 
• forandring i form (konturer ujevn, uklar); 
• Anechogenous skjebne er notert.

Ultralydundersøkelse avslører et brudd på forholdet mellom tverrgående og langsgående dimensjoner på noden eller en forskjell (mindre enn 1,5) mellom lange og korte akser. Med andre ord, hvis lymfeknuden oppnår en avrundet form, er sannsynligheten for ødeleggelsen høy.

Kreftfremkallende prosesser i lymfeknuter øker væskeinnholdet i dem. Ultralyd-skanningen viser blurriness av nettstedets disposisjon. Lymfeknudekapslen er fortsatt kjent på et tidlig stadium av sykdommen. Etter hvert som de ondartede cellene blir større, blir konturene slettet, svulsten vokser til nærliggende vev, og det er også mulig å koble flere syke lymfeknuter til et enkelt konglomerat.

Metastaser i livmorhalsk lymfeknuter er dannet fra lymfomer, lungekreft, fordøyelseskanal, prostata eller brystkreft. Ofte, når metastaser oppdages i lymfeknuter i nakken, er lokalisering av primær svulst den øvre delen av luftveiene eller fordøyelsessystemet.

Forstørrelsen av lymfeknuter i nakkeområdet skjer med følgende onkologiske sykdommer: 

• kreftprosesser i strupehode, tunge, munnhinne i munnen; 
• nederlag av skjoldbruskkjertelen; 
• lymfogranulomatose (Hodgkins lymfom).

Diagnosen utføres ved punktering eller ekskisjonsbiopsi. Behandlingsmetodene er bestråling og kirurgisk fjerning av den berørte knuten.

Metastaser i lymfeknuter i lysken

Lymfeknuter i inngangssonen beholder og ødelegger patogene mikroorganismer som trer inn i lymfesystemet fra organene i det lille bekkenet (oftere den seksuelle sfæren) og nedre lemmer. I inguinal lymfeknuter kan de selv danne primære maligne neoplasmer eller lymfomer.

Innginale lymfeknuter er delt inn i dyp og overfladisk. Sistnevnte befinner seg i området av den såkalte "femorale trekanten", og på overflaten av lårets brede fascia varierer antallet fra fire til tjue stykker. Innginale noder kommuniserer med vevene i nedre ekstremiteter, perineal sonen, den fremre veggen av peritoneum under navlen. Antall dype lymfeknuter i lysken er fra en til syv. Deres plassering er under overflaten av platen av det brede fascia i låret. Disse knutene er forbundet med lymfekar som ligger på overflaten av inngangsregionen og dypt i lårbenet.

Et smertefritt symptom med en karakteristisk utvidelse av noder i størrelse kan indikere metastaser i lymfeknuter i lysken. Veksten av inguinal lymfeknuter oppstår med følgende onkologiske sykdommer: 

• lumbal melanom eller hudkreft i nedre ekstremiteter; 
• ondartet neoplasma i endetarmen; 
• kreft i kjønnsområdet; 
• lymfogranulomatose (Hodgkins lymfom).

Saker av inguinale noder krever en grundig undersøkelse av tilstanden til beinets hud, så vel som organer i det lille bekkenet og bukhulen. Med den diagnostiske hensikten gjelder: en datamaskin tomografi (CT), en koloskopi, en cystoskopi, en hysteroskopi, FEGDS.

Metastaser i inguinal lymfeknuter

Lymfeknuter i inngangssonen lar lymfekjær fra kjønnsorganene, bunnen av endetarmen og bukveggen, underkroppene. På stedet er noder oppdelt i overflatisk og dyp.

Maligne neoplasmer av ben, sacro-gluteal sone, ytre kjønnsorganer danner metastaser i inguinal lymfeknuter. Lymfeknuter har formen av avrundede tetninger i inngangsveggene. Nodene er tett sveiset til nærliggende vev og er inaktive, som observeres når de prøver å flytte dem.

Typer kreft som forårsaker en økning i lymfeknuter i lysken: 

• melanom eller kreft i beinets hud (lumbal zone); 
• endetarms onkologi 
• ondartede formasjoner av kjønnsområdet; 
• Hodgkins lymfom (lymfogranulomatose).

Den første utviklingen av lymfogranulomatose fra lesjoner av lymfeknuter i lysken er ganske sjelden (10%). Sykdommen er preget av vekttap, urimelig temperaturstigning, overdreven svette om natten.

Under undersøkelsen sår legen først lymfeknuter langs og deretter over løvhalsens fold, ved å bruke glidende sirkulære bevegelser, og passerer inn i sonen av den brede fascia av låret.

Metastaser i retroperitoneale lymfeknuter

Den retroperitoneale plassen er bukzonen bak bukhinnevegen, avgrenset av bukhinnen, ryggenes muskler, sakrummet, membranen og bukets laterale vegger. Lymfesystemet i retroperitonealrommet inkluderer regionale lymfeknuter, fartøyer og store lymfocytter, hvorfra lymfekanalen stammer fra.

Lokalisering av maligne tumorer i det peritoneale sone av følgende symptomer: temperaturøkning, kramper abdominal smerte syndrom (vises paroksysmal), avføring lidelse som diaré (mindre forstoppelse). Metastaser i retroperitoneale lymfeknuter observeres i germinogene tumorprosesser i testikkel, nyre, kreft i mage-tarmkanalen. En økning i retroperitoneale lymfeknuter fører til alvorlige ryggsmerter på grunn av kompresjon av nerverøttene, og noen ganger omfavner lumbelspieren. Gastrointestinale symptomer er vanlige, en kraftig reduksjon i vekt er observert.

Evaluering av tilstanden til lymfeknuter og organer i retroperitonealrommet utføres ved ultralyd, datamaskin og magnetisk resonansbilder. Ultralydsskanning viser noder med metastaser, enten runde eller avlange, preget av klare konturer og enhetlighet i strukturen. Ved CT er metastaser i lymfeknutene bestemt av en avrundet form, en mykvevsstruktur. Berørte lymfeknuter i retroperitonealhulen har en jevn struktur og tetthet, samt klare konturer, kan fusjonere inn i store konglomerater. Når lymfeknuter arrays dekker ryggraden, abdominale aorta i området og den nedre vena cava, for bedre anerkjennelse av neoplastiske prosesser på samme tid ved hjelp av intravenøs kontrast.

Metastaser i para-aorta lymfeknuter

Plasseringen av paraaortiske lymfeknuter er den fremre delen av lumbale ryggraden, langs aorta.

Metastaser i para-aorta lymfeknuter observeres hos pasienter med kreft i kjønnsområdet, nyrene og binyrene, og deler av mage-tarmkanalen. For eksempel påvises de berørte paraortale lymfeknuder i maligne karsykdommer i magen i 40% tilfeller. Tumorprosesser med metastase i para-aorta lymfeknuter refereres til som tredje eller fjerde stadium av sykdommen. Videre når hyppigheten av lesjoner av para-aorta noder i tredje grad av onkologi 41%, og fjerde grad - 67%. Det skal bemerkes at metastaser i para-aorta lymfeknuter av eggstokkreft har en motstand mot kjemoterapi.

Utviklingen av kreft i bukspyttkjertelen har sine stadier av lymfogen metastase: 

• Den første fasen - metastaser når hodet på bukspyttkjertelen; 
• Den andre fasen - retropiloriske og hepatoduodenale lymfeknuter påvirkes; 
• Den tredje fasen - penetrasjon av metastaser i celiac og øvre mesenteriske noder; 
• Det fjerde stadiet er metastase i para-aorta lymfeknuter.

Legene bemerker at den ondartede svulsten i bukspyttkjertelen karakteriseres av et aggressivt kurs og har en dårlig prognose. Tilfeller av dødsfall fra kreft i bukspyttkjertelen rangerer 4-5 blant alle onkologiske sykdommer. Høy dødelighet er forbundet med tilbakefall av tumorprosesser i den postoperative perioden (K-ras mutasjoner i para-aorta lymfeknuter).

Metastaser i lymfeknuter i bukhulen

Et stort antall lymfeknuter er plassert i bukhulen, som representerer en barriere for infeksjon og kreftceller. Lymfododer av peritoneum er delt inn i parietal (konsentrert i sone av loin) og intra-wall (ligger i rader).

Nederlaget for peritoneale lymfeknuter er resultatet av en lymfoproliferativ sykdom (den primære svulsten dannes i selve lymfeknudepunktet) eller en konsekvens av metastase. Lymfogranulomatose og lymfosarcoma er relatert til lymfoproliferative sykdommer, noe som forårsaker komprimering og vekst i nodens størrelse uten smertesyndrom. Metastaser i lymfeknuter i bukhulen oppdages i en rekke kreftsykdommer når tumorceller går inn i lymfeknuter fra det berørte organet med lymfestrøm. Så ondartede svulster i bukhinnen (for eksempel magen) og liten bekken (for eksempel eggstokkene) forårsaker dannelsen av metastaser i peritoneale lymfeknuter.

Hovedkriteriet som bekrefter tilstedeværelsen av metastase i lymfeknuter, anses å øke noden i størrelse (opptil 10 cm eller mer). For å komme også CT- og MR-studier av bukhulen for å få fram visualisering av anatomiske strukturer.

Metastaser av melanom i lymfeknuter

Melanom er en sjelden malign tumor, som ofte blir rammet av innbyggere i sørlige regioner. Det skal bemerkes at i 70% tilfeller er melanom dannet på stedet av eksisterende pigment nevus eller fødselsmerke.

Utvikling av melanom forekommer i to faser: 

• horisontal - proliferasjon i epitellaget (varig fra 7 til 20 år); 
• vertikal - veksten av lagene i epidermis og den påfølgende invasjonen av kjellermembranen i dermis og subkutan fettvev.

Den vertikale scenen er preget av hurtighet og evne til å metastasere. Metastaser av melanom i lymfeknuter skyldes primært de biologiske egenskapene til svulsten. Metastase ved lymfogen måte forekommer i huden, regionale lymfeknuter. Berørte lymfeknuter blir tette i konsistens og økning i størrelse.

Diagnostiske metoder inkluderer aspirasjonsbiopsi av utdanning, kirurgisk biopsi av lymfeknuter, radiografi, CT og MR av hele organismen. Fjerning av metastase til lymfeknutene utføres fullstendig fjerning limfokollektora regionale eller fjerning av noder i nærheten av tumoren (hvis diagnostisert basert på biopsi).

Metastaser i supraklavikulære lymfeknuter

Metastaser i supraklavikulære lymfeknuter forekommer når: 

• utifferentiert kreft (den primære svulsten befinner seg i nakke- eller hodeområdet); 
• neoplastiske prosesser i lungene; 
• kreft i fordøyelseskanalen.

Påvisning av Virchovs noduler (Troyes) i venstre supraklavikulære område indikerer tilstedeværelsen av en ondartet neoplasma i bukhulen. Tapet på supraklavikulære noder på høyre side gjør det mulig å mistenke lungekreft eller prostata. Metastaser i lymfeknuter av subklavisk trekant kan indikere lunge- eller brystkreft.

En av de vanligste svulstene - gastrisk kreft er diagnostisert ved å avsløre "Virchow metastases" (oftere i venstre supraklavikulære lymfeknuter). Ondartede ovarieceller iblant trenge gjennom lymfekarene åpning og korsrygg- lymfeknuter, forårsaker lymphogenous metastase over membranen - supraklavikulære lymfeknutemetastaser.

Økningen i supraklavikulære noder er et alarmerende symptom, som oftest betyr svulstprosesser i brystkjernen eller bukregionen. I 90% forekommer denne symptomatologien hos pasienter over 40 år, mens yngre tilfeller utgjør 25% av tilfellene. Tapet av lymfeknuter til høyre tilsvarer svulsten i mediastinum, lungene, spiserøret. Veksten av størrelsen på noder til venstre i supraklavikulær sone indikerer kreft i eggstokkene, testikler, prostata, blære, nyrer, mage, bukspyttkjertel.

Metastaser i lymfeknuter av mediastinum

Mediastinum - en divisjon av brysthulen, noe som begrenser den fremre brystbenet, kyst brusk og pozagrudinnaya fascia, bak - den fremre del av thorax ryggraden, cervikalribbe, prespinal fascia på hver side - ark av mediastinum pleura. Området mediastinum nedenfra er indikert av en membran og fra oven av en betinget horisontal linje. I mediastinumblokkprøve området fallet limfoprotok bryst, Retrosternale lymfeknuter, noder mediastinum lymfe foran.

Videre lunge cancer metastaser i lymfeknutene mediastinum utgjør neoplastiske prosesser skjoldbruskkjertelen og spiserøret, hypernephroma nyre, testikkelkreft (seminom), malignitet pigment (svart cancer), cancer i uterus (horionepitelioma) og andre neoplasmer. Den overvinnelsen av mediastinum lymfeknutene på tredje plass i utviklingen av kreft etter Hodgkins sykdom og lymfosarkom. Kreftceller dekke alle grupper av mediastinum lymfeknuter mest berørt paratracheal og bifurkasjon.

Primær små svulster produserer ofte omfattende metastaser i mediastinale lymfeknuter. Et klart eksempel på denne metastasen er lungekreft av mediastinal form. Det kliniske bildet beskrevet ved svelling av det myke vev i nakke og hode, svelling og sammenfiltring på forsiden av brystet vener ( "head of Medusa"), der er dysfagi, heshet, puste gol type. Røntgenbilder viser i de fleste tilfeller overvekt av metastaser i bakre mediastinum.

I brystkreft er akkumuleringen av berørte lymfeknuter lokalisert i den fremre mediastinum. For raffinementmetoden brukes mammariografi (kontrastundersøkelse av venene i brystkjertlene). Avbrudd av venøs bed, kompresjon, forekomst av kantdefekter tjener som bevis på forekomsten av metastaser, som krever fjerning eller behandling ved bestråling.

Behandling av metastaser i lymfeknuter

Hovedregelen i onkologi - studiet av status i lymfeknuter, både i området av tumoren, og fjern. Dette gir den mest nøyaktige diagnosen og et effektivt behandlingsprogram.

Liggende på overflaten av lymfeknuter, som er tilgjengelige for ekstern undersøkelse, undersøkes ved hjelp av biopsi og punktering. Tilstanden til dypere lymfeknuter undersøkes ved hjelp av ultralyd, CT, MR. Den mest nøyaktige metode for påvisning av metastaser i lymfeknutene er ansett som positronemisjonstomografi (PET), gjennom hvilken det er mulig å gjenkjenne fremveksten av ondartede celler i de mest fjerntliggende og noe forstørrede lymfeknuter.

Behandling av metastaser i lymfeknuter er basert på de samme prinsippene som kampen mot den primære kreftvulsten - kirurgisk inngrep, kjemoterapi, strålebehandling. Kombinasjonen av disse metodene blir anvendt individuelt, avhengig av sykdomsstadiet (malignitet), graden av involvering av lymfesystemet.

Excisionen av den primære svulsten, som regel, er ledsaget av fjerning av alle sine regionale lymfeknuter (lymfadenektomi). På lymfeknuter med de berørte cellene som ligger lenger fra kreftvulsten, virker de ved strålebehandling eller utfører en blodløs radiokirurgisk operasjon ved hjelp av en cyberkniv.

Tidlig diagnose og behandling av metastaser i lymfeknuter gjør det mulig å blokkere veksten av tumorceller og forlenge pasientens liv.

Prognose av lymfeknude metastaser

Faktorer som påvirker overlevelse av pasienter er konvensjonelt delt inn i relaterte: 

• med en kreftformig tumor; 
• med pasientens kropp; 
• med behandling gitt.

Den viktigste faktoren i prognosen er nederlaget for regionale lymfeknuter uten tilstedeværelse av fjerne metastaser. For eksempel forblir prognosen for metastaser i lymfeknuter i nakken av "ikke-squamous cellcancer" skuffende - 10-25 måneder. Overlevelse av pasienter med magekreft avhenger av muligheten for å utføre en radikal operasjon. Bare en liten del av pasientene som ikke drives eller drives negativt, når femårsgrensen. Gjennomsnittlig levetid er 3-11 måneder, og effekten på denne figuren utøves av nærvær eller fravær av fjerne metastaser.

Tilstedeværelsen av metastase i lymfeknuter i brystkreft forverrer prognosen betydelig. Som regel observeres tilbakefall og metastase i de fem første årene etter operasjonen hos 35-65% av kvinnene, noe som indikerer aktiveringen av prosessen. Forventet levetid etter behandling er 12-24 måneder.

Pasienter med melanom for hode, nakke og stammen har en dårligere prognose enn melanom region ekstremiteter, ettersom risikoen for metastase av slike tumorer til lymfeknuter over 35%.

Kriteriet for vellykket behandling kan tjene som en indikator på fem års overlevelse. Prognosen etter eksitering av svulsten bestemmes ikke bare av nærvær eller fravær av metastaser i regionale lymfeknuter, i tillegg til antall berørte noder.

Hvis metastaser er funnet i lymfeknuter uten primær tumorfokus, kan prognosen være gunstig. Utvandringen spesiell behandling på basis av fem-års overlevelses indeks isolert metastaser til lymfeknuter er: i tilfellet av aksillær lymfeknuter - mer enn 64%, inguinal - over 63% av cervical - 48%.