Akutt venstre ventrikulær svikt hos barn

På barn, akutt venstre ventrikkelsvikt hyppigst diagnostisert etter anatomiske korrigering av enkle transposisjon av de store arterier (arterielle bryter metode), så vel som etter total avvik pulmonal venøs drenering. Utvikling av venstre ventrikkelfeil er assosiert med relativ LV-hypoplasi eller kransløpssykdomsforstyrrelser i tidlig postoperativ periode. I den tidlige postoperative perioden hos slike pasienter kan en moderat underutviklet LV ikke fullt ut gi blodstrøm over et stort spekter av blodsirkulasjon. Dette fører til dannelsen av lungehypervolemi (og senere - til lungeødem), samt til oppstart av systemisk hypoperfusjon.

Kriterier for lav hjerteutgang:

• Perifer spasm med symptom på kapillær fylling mer enn 4 s.
• Takykardi, som regel, er ikke sinus (mer enn 180 per minutt), med en normal plasmakonsentrasjon av kalium.
• Hjerte rytmeforstyrrelser.
• Reduksjon i diuresis er mindre enn 1 mlDkgxh).
• Ekstremt lavt gjennomsnittlig blodtrykk (mindre enn 40 mm Hg).
• Lavt pulstrykk (mindre enn 20 mm Hg).
• Øk fyllingstrykket til venstre og høyre atrium til et nivå som overstiger 12-14 mm Hg.
• Metabolisk acidose.
• Venøs hypoksemi (Py02 mindre enn 28 mm Hg, Bu02 mindre enn 40%), serumlaktatkonsentrasjonen overstiger 4 mmol / l.
• Hypotensjon - senere manifestasjon av lav molekyl babyer De første symptomer - lav puls trykk (20 mm Hg), en reduksjon i urinmengde 1 mlDkghch) (eller mindre), takykardi mer enn 180 per minutt, og økningen i trykk i venstre atrium til 12 mm ppm (eller mer).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Narkotikabehandling av akutt venstre ventrikulær svikt

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Sedasjon

For å oppnå sedering barn infusjon av fentanyl administrert [3-10 mcg / (kghch)], så vel som til mioplegii pipekuronium eller pancuronium administreres i doser på alder.

Infusjonsbehandling

Volumet av fluid administrert i løpet av den første og andre dag etter operasjonen er begrenset til 2 ml / (kghh). Fra tredje dag økes volumet av væske til 3 ml / (kghh). Gitt den væskeretensjon under kardiopulmonal bypass, tidsinformasjonen i sternum og ekstubering må oppnå negativ vannbalanse gitt tilstrekkelig forspenning (CVP og venstre atrialt trykk - 5-8 mm Hg, tilfredsstillende perifert blod ...).

Diuretisk terapi

For å opprettholde tilstrekkelig urinutskillelsen [på ikke mindre enn 1 ml / (kghch)] fra den første dag etter kirurgi bolus furosemid administreres i en dose på 1-4 mg / (ghsut). Utviklingen i denne bakgrunn med væskeretensjon egenskaper (positiv vannbalansen i tre timer eller mer, økningen av trykket i venstre atrium og CVP mer enn 12 mm Hg økning i perifert ødem, forstørret lever) - indikasjon for maksimal begrensning av injisert fluid og utføre infusjoner furosemid i en dose på 5-25 mg / (kilogram). Når plasma osmolalitet er over 310 mmol / l, anbefales det å administrere mannitol i en enkeltdose på 0,5 g / kg (opp til en daglig dose på 1 g / kg).

[14], [15]

Hemodynamisk støtte

Hvis LV er utilstrekkelig, er en reduksjon i post-belastning av ventrikkene med opprettholdelse av det minste tilstrekkelig for tilstrekkelig koronar blodstrøm og diurese av gjennomsnittlig BP å være grunnlaget for hemodynamisk støtte.

Det systoliske blodtrykksnivået er minst 50 mm for tilstrekkelig koronar og perifer perfusjon av det nyfødte. Hg. Sikkerhetsnivået er 60 mm. Hg. Det sikre nivået av gjennomsnittlig blodtrykk er 40-45 mm. Hg. Art. Trykk i venstre atrium bør opprettholdes ved 10-12 mm. Hg. Art. (men ikke høyere). Ytterligere økning fører ikke til en økning i CB og indikerer en dekompensering av LV-mangel. Det er ekstremt viktig å utelukke systemisk hypertensjon (nivået på systolisk blodtrykk hos en pasient i tilstanden sedering og analgesi er ikke mer enn 80 mm Hg).

Dopamin [en dose på 2-10 ug / (kghmin)] i forbindelse med dobutamin [2- 10 g / (kghmin)] - starter kardiotoniske medikamenter anvendt ved akutte venstre ventrikulær hjertesvikt. Alle pasienter anbefales å administrere nitroglyserin infusjon i en dose på 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilator).

Å opprettholde eller redusere forekomsten av kliniske symptomer CB høy OPSS midt to katekolamin infusjon [med en hastighet på administrering av hvert legemiddel enn 10 g / (kghmin)] ved den optimale puls og tilstrekkelig forspenning viser oppbyggingen av akutt venstre ventrikulær hjertesvikt. Denne tilstand er ansett som en indikasjon for begynnelsen infusjon inodilatatorov - type III fosfodiesterase inhibitorer eller levosimendan.

Innføringen av enoksimon (perfan) begynner med en dose metning på 1-2 mg / kg i 10 minutter etterfulgt av infusjon av 3-15 μg / (kg-min).

For milrinon (primakor) metningsdose varierer 25-75 g / (kghmin) støtte dose ikke overstiger 0,25-0,8 mikrogram / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Hvis de kliniske symptomene på lav CB holdes i 5-6 timer mot infusjon av fosfodiesterase III-hemmere, og hvis det er nødvendig i to dager (eller mer), erstattes dette preparatet med levosimendan.

På grunn av fraværet i Russland av fosfodiesterase III inhibitor legemiddel ved behandling av akutt svikt i venstre hjertekammer hos barn er ansett levosimendan (simdaks), men erfaringen av anvendelsen av medikamentet i slike pasienter er begrenset. Administrering av levosimendan begynner å mette en dose på 12-24 mg / kg i 10 minutter etterfulgt av infusjon av 0,1 til 0,24 g / (kghmin). Maksimal effekt er notert 6 timer etter den første påføringen av legemidlet. I tilfelle en god metningsdoseffekt og en utilstrekkelig vedlikeholdsdoseffekt er det mulig å gjenta en dosering. Varigheten av infusjon av levosimendan -. 24-48 timer aktiv metabolitt OL-1 896 har de samme egenskapene som det av levosimendan, som sikrer bevaring av de hemodynamiske effektene av stoffet i minst 1-2 uker etter bruken.

Den eneste indikasjon for agonister [adrenalin eller noradrenalin i en dose 0,03 til 0,2 g / (kghmin)] i akutt venstre ventrikulær hjertesvikt, nødvendigheten av å øke OPSS å øke blodtrykket med tilstrekkelig CB, blant annet ved intravenøs administrering av fosfodiesterase-III-inhibitorer eller levosimendan.

Alle pasienter begynner å digitalisere (30-40 μg / kg digitalis for seks administreringer i to dager) umiddelbart etter operasjonen. Pasienter med lav-CB-klinikk mot en bakgrunn av normal kaliumkonsentrasjon i blodplasmaet kan utføre hurtig digitalisering (de første 3 dosene administreres innen 3-6 timer).

Alle pasienter med lav CB har foreskrevet kreatinfosfat (neoton) i en dose på 1-2 g / dag. Etter forlenget (mer enn 180 minutter) kardiopulmonal bypass med en lav molekylvekt, så vel som blødninger bakgrunn er nødvendig for å produsere den infusjon av aprotinin (trasilol) i en dose på 10 000 IU / (kghch) og administrert protonpumpeinhibitorer (f.eks losek til 1 mg / kg 2 ganger om dagen) i 1-3 dager.

For å redusere symptomene på SSRS og forhindre fjerne restenoser innen vaskulær anastomose, foreskrives glukokortikoider (2-4 mg / kg prednisolon per dag) 1-3 dager etter operasjonen. For å gjenopprette eller øke følsomheten av adrenoreceptorer til katekolaminer, bruk tyroksin i en dose på 5 μg / (kghsut) (i tre dager).

Ikke-farmakologisk behandling av akutt ventrikulær svikt

Renal erstatningsterapi

Indikasjonen for å finne PD drive nedgang diurese [mindre enn 1 ml / (kghch) i 6 timer eller mindre enn 0,5 ml / (kghch) i 3 h], den vedvarende symptomer på væskeansamling (til tross for å holde den ovenfor beskrevne dehydrering terapi innenfor det foregå 24 timer) og hyperkalemi (mer enn 5 mmol / l). Dialyse utføres når en av indikasjonene eller deres kombinasjoner er detektert.

Åndedrettstøtte

Normoventilyatsii ventilator operere i modus (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) utelukker hyperoksi (SaO2 - 95-98% ra02 mindre enn 100 mm Hg ...) Og Hyperinflation (DO - 5-9 ml / kg), PEEP er 3-4 mBar. Med utviklingen av tegn på akutt hjerteinsvikt i hjertefrekvensen anbefales det å øke PEEP til 6-8 mBar.