Polytrauma

Polytrauma i engelskspråklig litteratur - flere traumer, polytrauma.

Kombinert traume er et kollektivt konsept som inkluderer følgende typer skader:

• flere - skade mer enn to indre organer i et enkelt hulrom eller mer enn to anatomiske og funksjonelle enheter (segmenter) bevegelsesapparatet (for eksempel leverskader og magesår, brudd av femur og underarmen),
• sochetannye - samtidig skade av to eller flere anatomiske regioner av de to hulrom eller skader på indre organer og muskel-skjelettsystemet (f.eks, milt og blære, brysthule og brudd lem knokler, kranietraumer og skade på bekkenet)
• kombinert - skade ved traumatiske faktorer av forskjellig art (mekanisk, termisk, stråling), og deres antall er ubegrenset (for eksempel en femurbrudd og en forbrenning i et hvilket som helst område av kroppen).

ICD-10 kode

Prinsippet for flere koder for skader bør brukes så mye som mulig samlet overskriften for flere skader bruk på bekostning av detaljert beskriver beskaffenheten av den enkelte skade eller primære statistiske utvikling, når det er mer praktisk å registrere en enkelt kode, i andre tilfeller, bør alle komponentene i skadene kan kodes separat

T00 overfladiske skader som griper flere områder av kroppen

• T01 Åpne sår som griper flere områder av kroppen
• T02 frakturer som fanger flere områder av kroppen
• T03 Dislokasjoner, forstuinger og skader på kapsel-ligament-apparatet i leddene, som griper flere områder av kroppen
• T04 Knusningsskade, flere områder av kroppen
• T05 Traumatiske amputasjoner som involverer flere områder av kroppen
• T06 Andre skader som involverer flere områder av kroppen, ikke klassifisert annet sted
• T07 Flere skader, uspesifisert

Med en kombinert skade kan det være nødvendig å kode skade forårsaket av andre faktorer:

• Т20-Т32 Termiske og kjemiske forbrenninger
• T33-T35 Frostbites

Noen ganger, noen komplikasjoner av polytrauma

• T79 Noen tidlige komplikasjoner av skader, ikke klassifisert annet sted

Epidemiologi av polytrauma

Ifølge WHO dør opp til 3,5 millioner mennesker hvert år fra skade. I økonomisk utviklede land, skader okkupere tredje plass på listen over dødsårsaker i Russland - den andre i Russland hos menn yngre enn 45 år og kvinner under 35 år med traumatiske skader - den viktigste dødsårsaken, med 70% av tilfellene - alvorlig kombinert traumer. Ofre med flere skader står for 15-20% av det totale antall pasienter med mekaniske skader utbredelse polytrauma utsatt for betydelige svingninger og er avhengig av de spesifikke betingelser i et bestemt område (demografi, karakteristika for produksjon, overvekt av distriktene eller urbane populasjoner, og D. Osv.). Men generelt har verden notert en tendens til å øke antall ofre med flere skader. Frekvensen av polytrauma i løpet av det siste tiåret har økt med 15%. Dødligheten med den er 16-60%, og i alvorlige tilfeller - 80-90%. Ifølge amerikanske forskere, i 1998, døde 148 tusen amerikanere av ulike traumatiske skader, og dødeligheten var 95 tilfeller per 100 000 av befolkningen. I Storbritannia i 1996 var det 3.740 dødsfall som følge av alvorlige traumatiske skader, som utgjorde 90 tilfeller per 100 000 av befolkningen. I Russland store epidemiologiske studier har blitt gjennomført, men ifølge enkelte forfattere, antall dødsfall per 100 000 polytrauma befolkningen - 124-200 (sistnevnte tall - for store byer). Den omtrentlige kostnaden for å behandle den akutte fasen av traumatiske skader i USA er 16 milliarder dollar per år (den nest dyreste medisinske enheten i den medisinske enheten). Den totale økonomiske skade fra skader (vurderer dødsfall og uførhet av ofrene, tapte inntekter og skatter, kostnaden for medisinsk behandling) i USA er 160 milliarder dollar per år. Omtrent 60% av ofrene overlever ikke til kvalifisert medisinsk behandling, og dør så snart som mulig etter skade (på stedet). Blant de sykehusgjorte pasientene er den største dødeligheten registrert i de første 48 timene, som er knyttet til utviklingen av massivt blodtap, sjokk, skade på vitale organer og alvorlig hodeskader. Videre er de ledende årsakene til døden smittsomme komplikasjoner, sepsis og PON. Til tross for prestasjonene i moderne medisin, har dødeligheten fra polytrauma i intensivavdelingen de siste 10-15 årene ikke gått ned. 40% av overlevende forblir deaktivert. I de fleste tilfeller lider den iboende befolkningen i alderen 20-50 år, og antall menn er omtrent dobbelt så stor som kvinner. Skader på barn registreres i 1-5% av tilfellene. Nyfødte og spedbarn er mer sannsynlig å lide som passasjerer i trafikkulykker, i eldre aldre - som syklister og fotgjengere. Vurdering av skade forårsaket av polytrauma, bør det bemerkes at antallet unlived år, han er betydelig høyere enn det for hjerte-, kreft og infeksjonssykdommer til sammen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsaker til polytrauma

Den vanligste årsaken til kombinert traumer er auto- og jernbaneulykker, faller fra høyde, voldelig skade (inkludert skudd og mine-eksplosive skader, etc.). Ifølge tyske forskere er polytrauma i 55% av tilfellene et resultat av en ulykke i 24% - industrielle skader og aktiv hvile i 14% - faller fra høyden. De mest komplekse kombinasjonene av skader er notert etter en ulykke (57%), med brystkreft forekommer i 45% av tilfellene, TBC i 39% og skader på 69%. Viktig for prediksjon av fett-, bryst- og abdominal traumer (spesielt med blødning i prehospitalet). Skader på organene i mage og bekkenbones som en del av polytrauma blir møtt i 25-35% av alle tilfeller (og i 97% de er stengt). På grunn av den høye forekomsten av bløtvevsskade og blødning, er dødeligheten i bekkenskader 55% av tilfellene. Skader på ryggraden som en del av polytrauma blir møtt i 15-30% av alle tilfeller, i forbindelse med hvilken hver pasient ubevisst mistenkes for ryggraden.

Mekanismen for traumer har en signifikant effekt på prognosen for behandling. I et kollisjon med en bil:

• i fotgjengere 47% av tilfellene er møtt med CCT, i 48% - skader på underekstremiteter, i 44% - brystkramper,
• hos syklister i 50-90% av tilfellene - Lammeskader og 45% - CCT (ved bruk av beskyttende hjelmer reduserer mye alvorlige skader), er brysttrauma sjelden.

Ved bilulykker bestemmer bruken av belter og andre sikkerhetselementer skader:

• Personer som ikke bruker sikkerhetsbelter domineres av alvorlig TBI (75% tilfeller), mens de som bruker dem, er mer sannsynlig å lide av abdominal traumer (83%) og ryggraden.
• Ved lateral påvirkning er det ofte skader på brystet (80%), mage (60%), bekkenbentene (50%).
• Ved påvirkninger bak livmorhalsens rygg lider oftere.

Bruken av moderne sikkerhetssystemer reduserer signifikant antall tilfeller av alvorlige skader på bukhulen, brystet og ryggraden.

Faller fra en høyde kan enten være en konsekvens av sjanse eller et forsøk på selvmord. Ved uventede fall blir hyppigere tunge TBT notert, og ved selvmord - traumer i underekstremiteter.

[6], [7], [8]

Hvordan utvikler polytrauma?

Mekanismen for utvikling av et kombinert traume avhenger av arten og type skader som mottas. Hovedkomponentene i patogenesen er akutt blodtap, sjokk, traumatisk sykdom:

• Samtidig forekomst av flere foci av nociceptive patologiske impulser fører til oppløsning av kompenserende mekanismer og forstyrrelse av tilpasningsreaksjoner,
• Samtidig eksistens av flere kilder til ekstern og intern blødning gjør det vanskelig å anslå tilstrekkelig volumet av blodtap og dets korreksjon,
• tidlig posttraumatisk endotoksikose, observert med omfattende bløtvevsskade.

En av de viktigste funksjonene i utviklingen av polytrauma er de gjensidige byrdene som skyldes mangfoldet av mekaniske skader og multifaktor-effekten. Samtidig forverrer hver skade alvorlighetsgraden til den generelle patologiske situasjonen, går mer alvorlig og med større risiko for komplikasjoner, inkludert infeksjoner, enn med isolert traumer.

CNS-skade medfører et brudd på regulering og koordinering av neurohormonal prosesser dramatisk reduserer effektiviteten av kompenserende mekanismer og i betydelig grad øker sannsynligheten for septik komplikasjoner. Traumer på brystet fører uunngåelig til forverring av ventilasjons- og sirkulasjonshypoksi. Skade til bukhulen og retroperitoneal plass endotoxicosis ledsaget av en markert og betydelig økning i risikoen for infeksjoner, som forårsakes særlig av strukturnofunktsionalnymi denne anatomisk område, deres deltagelse i metabolismen, funksjonell kopling til aktiviteten av tarmens mikroflora. Skade muskel-skjelett øker risikoen for sekundær skade på bløtvev (forekomst av blødning, nekrose), forsterker patologiske impulser fra hver av de berørte området. Immobilisering av de skadede deler av legemet er forbundet med langvarig fysisk inaktivitet til pasienten, noe som forverrer symptomene på hypoksi, som i sin tur øker risikoen for infeksiøse, trombembolicheskih, trofiske og nevrologiske komplikasjoner. Således patogenesen av gjensidig bebyrde presentert flere ganger-noplanovyh mekanismer, men for de fleste av dem en allsidig og viktig kobling - hypoksi.

Symptomer på polytrauma

Det kliniske bildet av kombinert traume avhenger av arten, kombinasjonen og alvorlighetsgraden av komponentene, et viktig element er gjensidig belastning. I den første (akutt) periode er mulig uoverensstemmelse mellom synlige lesjoner og alvorlighetsgraden av tilstanden (graden av hemodynamiske forstyrrelser som er resistente mot terapi), som krever at legen oppmerksomhet til rettidig gjenkjennelse av polytrauma komponenter. I begynnelsen av posleshokovom periode (etter å stoppe blødninger og stabilisere de systemiske hemodynamikk) har lidd en høy sannsynlighet for forekomst av ARDS, akutte forstyrrelser av systemisk metabolisme, koagulopatiske komplikasjoner, fett emboli, lever- og nyresvikt. Dermed er den karakteristiske egenskapen i den første uken utviklingen av MES.

Den neste fasen av traumatisk sykdom er preget av økt risiko for smittsomme komplikasjoner. Det er mulig lokalisering av sårinfeksjon, lungebetennelse, abscesser i bukhulen og retroperitonealrommet. I patogenes rolle kan de virke som endogene og nosokomiale mikroorganismer. Det er stor sannsynlighet for generalisering av den smittsomme prosessen - utvikling av sepsis. Den høye risikoen for smittsomme komplikasjoner i polytrauma skyldes sekundær immundefekt.

I perioden med konvalescens (vanligvis forlenget) dominerer astheni, og gradvis korreksjon av systemiske lidelser og funksjonsforstyrrelser forekommer i interne organers arbeid.

Det er følgende egenskaper i den kombinerte skaden:

• objektive vanskeligheter ved å diagnostisere skade,
• gjensidig byrde,
• en kombinasjon av skader som utelukker eller hindrer oppførsel av diagnostiske og terapeutiske tiltak,
• høy frekvens av alvorlige komplikasjoner (sjokk, ODN, leddgikt, koma, koagulopati, fett og tromboembolisme, etc.)

Det er tidlig og sen komplikasjoner av traumer.

Komplikasjoner av tidlig periode (første 48 timer):

• blodtap, hemodynamiske lidelser, sjokk,
• fettemboli,
• koagulopati
• svekket bevissthet,
• OPN,
• åndedrettsstress,
• trombose av dype årer og PE,
• hypotermi.

Komplikasjoner av sen periode:

• smittsom (inkludert nosokomial) og sepsis,
• nevrologiske og trofiske lidelser,
• PON.

Innenlandske forskere kombinerer tidlig og sen manifestasjoner av polytrauma med begrepet "traumatisk sykdom". Traumatisk sykdom er en patologisk prosess forårsaket av alvorlig mekanisk trauma, og endringen av de ledende patogenesefaktorene forårsaker en regelmessig sekvens av perioder av klinisk kurs.

Perioder med traumatisk sykdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• sjokk og andre akutte lidelser - 12-48 timer,
• PON - 3-7 dager,
• infeksiøse komplikasjoner eller en spesiell risiko for forekomsten deres - 2 uker - 1 måned eller mer,
• forsinket konvalescens (nevrologiske og trofiske lidelser) - fra flere uker til flere måneder.

Klassifisering av polytrauma

På spredning av traumatiske skader:

• isolert traumer - fremveksten av et isolert traumatisk fokus i en anatomisk region (segment),
• flere - mer enn to traumatiske foci i en anatomisk region (segment) eller i ett system,
• kombinert - fremveksten av mer enn to traumatiske foci (isolerte eller multiple) i forskjellige anatomiske regioner (segmenter) eller skade mer enn to systemer eller hulrom, eller hulrom og system,
• kombinert - resultatet av mer enn to fysiske faktorer.

På alvorlighetsgraden av traumatiske skader (Rozhinsky MM, 1982):

• traumer er ikke livstruende - alle varianter av mekanisk skade uten uttalt brudd på kroppens aktivitet og umiddelbar fare for offerets liv,
• livstruende - anatomisk skade på vitale organer og regulatoriske systemer, kirurgisk avtakbar med rettidig tilbud av kvalifisert eller spesialisert omsorg,
• dødelig - ødeleggelse av vitale organer og regulatorsystemer, ikke kirurgisk flyttbare, selv med rettidig omsorg.

På lokalisering av traumatiske skader er hodet, nakken, brystet, magen, bekkenet, ryggraden, øvre og nedre lemmer, retroperitoneal plass.

[9], [10], [11], [12], [13]

Diagnose av polytrauma

Ved å stille spørsmål til pasienten kan du klargjøre klager og mekanismen for skade, noe som i stor grad letter diagnosesøk og undersøkelse. Ofte er historien til anamnesen vanskelig på grunn av et brudd på bevisstheten i offeret. Før undersøkelsen skal offeret være helt avklart. Ta hensyn til pasientens generelle utseendet, fargen på hud og slimhinner, puls tilstand, lokaliserte sår, skrubbsår, slag, og posisjonen til den berørte (stimulert, passiv og aktiv), noe som gir omtrent oppdage skade. Percussion og auscultation metoder undersøke thoraxen, palpate magen. Kontroller munnhulen, fjern slim, blod, oppkast, avtagbare proteser, fikse den synkende tungen. Ved undersøkelse av brystet ta hensyn til mengden av sin tur, blir det bestemt om det finnes en tilbaketrekking eller utstående deler, luft sug i såret, hevelse i nakke årer. Økende ustemt konsonant hjertelyder oppdages under auskultasjon kan være et tegn på skade og hjertetamponade.

For en objektiv vurdering av tilstanden til offeret, er alvorlighetsgraden av skade og prognose brukt, kommer vekter Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS.

De fleste hendelsene som vises i figuren utføres samtidig.

Hos pasienter i stabil tilstand utføres CT av skallen og hjernen før undersøkelsen av bukhulen.

Dersom pasientene i en ustabil tilstand (det er fokale nevrologiske symptomer, i henhold til ultralyd og peritoneale vaskevannet - fluid i bukhulen) infusjonsterapi ikke klarer å opprettholde sikker blodtrykksparametere, til CT-scan av hodet utfører en laparotomi.

Før du vurderer den nevrologiske statusen, prøver ofrene ikke å foreskrive sedativer. Hvis pasienten har pusteforstyrrelser og / eller nedsatt bevissthet, er det nødvendig å sikre pålitelig luftveiledning og konstant overvåking av oksygenering av blodet.

For å velge riktig terapeutisk taktikk og sekvensen av kirurgiske inngrep, er det nødvendig å bestemme så raskt som mulig de dominerende lesjonene (bestemmer alvorlighetsgraden av tilstanden til offeret for øyeblikket). Det er verdt å merke seg at over tid kan det ledende stedet gå til forskjellige skader. Behandling av polytrauma er betinget oppdelt i tre perioder med gjenopplivning, behandling, rehabilitering.

[14], [15], [16], [17], [18]

Instrumental Explorations

Urgent studier

• peritoneal lavage
• CT av skallen og hjernen,
• Røntgen (bryst, bekken), om nødvendig - CT,
• Ultralyd av pleurale og pleurale hulrom, nyrer

Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden og listen over nødvendige diagnostiske prosedyrer, er alle ofre betinget oppdelt i tre klasser:

1. Origin - alvorlig, livstruende lesjoner det er uttalt nevrologiske, respiratoriske og hemodynamiske forstyrrelser diagnostiske prosedyrer brystrøntgen, ultralyd i magen, ekkokardiografi (om nødvendig). Parallell utført HLR og akutt medisinske tiltak intubasjon og VI A (i alvorlig hodeskade, respiratorisk dysfunksjon), og en punktering thoracostomy (med massiv pleural effusjon), kirurgisk blødning stopp.
2. Den andre er alvorlig skade, men mot en bakgrunn av massiv infusjonsbehandling er tilstanden til ofrene relativt stabil. Undersøkelse av pasienter som er rettet for å finne og eliminere potensielt livstruende komplikasjoner ultralyd i magen, bryst organer rengenografiya i fire stillinger anigiografiya (med påfølgende embolisering av kilden for blødning), hjerne CT.
3. Den tredje - ofrene i en stabil tilstand. For å raskt og nøyaktig diagnostisere skade og bestemme videre taktikk, anbefales slike pasienter å gjennomføre CT av hele kroppen.

Laboratorieforskning

Alle nødvendige laboratorietester er delt inn i flere grupper:

Tilgjengelig innen 24 timer, resultatet er klart om en time

• bestemmelse av hematokrit og hemoglobinkonsentrasjon, differensialt antall leukocyttall,
• bestemmelse i blodet av konsentrasjonen av glukose, Na +, K \ klorider, urea nitrogen og kreatinin,
• Definisjon av indikatorer for hemostase og koagulogram - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkonsentrasjon og blodplateantall,
• generell analyse av urin.

Tilgjengelig innen 24 timer, resultatet er klart på 30 minutter, og hos pasienter med alvorlige forstyrrelser av oksygenering og ventilasjon utføres de umiddelbart:

• gassanalyse av arterielt og venøst blod (paO2, Sa02, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), syrebasebalanse

Tilgjengelig daglig:

• mikrobiologisk bestemmelse av patogenet og dens følsomhet overfor antibiotika,
• bestemmelse av biokjemiske parametere (CK, LDH fra fraksjoner a-amylase serum ALT, ACT, bilirubin konsentrasjon og dens fraksjoner, aktiviteten av alkalisk fosfatase, y-glutamyl, etc.),
• kontroll av konsentrasjonen av legemidler (hjerteglykosider, antibiotika, etc.) i kroppsvæsker (fortrinnsvis).

Når en pasient går inn på et sykehus, må han bestemme blodgruppen og Rh-faktoren, utføre tester for blodbårne infeksjoner (HIV, hepatitt, syfilis).

På bestemte stadier av diagnose og behandling av ofrene kan det være nyttig å studere konsentrasjonen av myoglobin, fritt hemoglobin og procalcitonin.

Overvåking

Konstante observasjoner

• kontroll av hjertefrekvens og hjertefrekvens,
• pulsoksometri (S 02),
• konsentrasjon av CO2 i utløpt gassblanding (for pasienter på IVL),
• invasiv måling av arteriell og sentral venetrykk (med ustabil tilstand av offeret),
• måling av sentral temperatur,
• invasiv måling av sentrale hemodynamikk ved ulike metoder (termodilution, transpulmonary termodilution - med ustabil hemodynamikk, sjokk, ARDS).

Regelmessig observert observasjoner

• måling av blodtrykk ved mansjett,
• måling av CB,
• bestemmelse av kroppsvekt,
• EKG (for pasienter over 21 år).

Invasive teknikker (perifer arteriell kateterisering, det høyre hjerte) viser ofre med ustabil hemodynamikk (resistente mot behandling), lungeødem (væskebehandling på bakgrunn), så vel som pasienter som har behov for overvåking av arterielt oksygen. Høyre hjerte kateterisering er også anbefalt for de med OPL / ARDS som trenger respiratorisk støtte.

Det er nødvendig å utstyre intensivavdelingen

• Utstyr for åndedrettsstøtte.
• Setter for gjenopplivning (inkludert Ambo pose og ansiktsmasker av forskjellige størrelser og former) - for overføring av pasienter til mekanisk ventilasjon.
• Endotracheale og trakeostomi rør av forskjellige størrelser med mansjetter med lavt trykk og ikke-manikyr (for barn).
• Utstyr for aspirasjon av innholdet i munnhulen og luftveiene med et sett av engangs sanitære katetre.
• Katetre og utstyr for permanent venøs tilgang (sentral og perifer).
• Kits for å utføre thoracocentesis, drenering av pleurale hulrom, trakeostomi.
• Spesielle senger.
• Sjåføren av en rytme i hjertet (utstyret til EKS).
• Utstyr for oppvarming av offeret og kontroll av temperaturen i rommet.
• Om nødvendig - apparat for erstatning av nyrebehandling og ekstrakorporeal avgiftning.

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Alle ofre med mistanke om polytrauma for undersøkelse og behandling blir innlagt på sykehus med mulighet for å gi spesialisert omsorg. Det er nødvendig å følge den logiske strategien for sykehusinnleggelse, noe som i siste instans muliggjør raskest utvinning av offeret med minst mulig komplikasjoner, og ikke trivielt å levere pasienten til nærmeste medisinske institusjon. I de fleste ofre med kombinert traume vurderes tilstanden som alvorlig eller ekstremt vanskelig, slik at de blir innlagt på ICU. Når kirurgisk inngrep er påkrevd, brukes intensiv terapi som preoperativ forberedelse. Formålet er å opprettholde vitale funksjoner og minimal tilstrekkelig forberedelse av pasienten til kirurgi. Avhengig av skadeens art, må pasientene bli innlagt eller overført til spesialiserte sykehus - ryggmargenskader, brannskader, mikrokirurgi, forgiftninger, psykiatrisk.

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Behandling av ofre med alvorlig kombinert traume krever involvering av spesialister av forskjellige profiler. Bare ved felles innsats av intensiv leger, kirurger i ulike spesialiseringer, traumer, radiologer, nevrologer og andre spesialister, kan vi håpe på et positivt resultat. Vellykket behandling av slike pasienter krever konsistens og kontinuitet i det medisinske personellets handlinger i alle stadier av omsorg. En forutsetning for å oppnå de beste resultatene av behandlingen av polytrauma - utdannet medisinsk og pleiepersonell, både på sykehuset og prehospitale assistanse, effektiv samordning av sykehusinnleggelse av offeret til et sykehus, hvor spesialisert hjelp vil bli gitt umiddelbart. De fleste pasienter med polytrauma etter hovedretten trenger en lang gjenoppretting og rehabiliteringsbehandling med involvering av leger av relevante spesialiteter.

Behandling av polytrauma

Målet med behandlingen er intensiv behandling av ofre med kombinert traumer - et system med medisinske tiltak som skal forebygge og korrigere brudd på livskritiske funksjoner, slik at vanlige responser på kroppen skader og oppnår bærekraftig kompensasjon.

Prinsipper for førstehjelp:

• sørger for at luftveiene er tette og tette i brystet (med inntrengende sår, åpen pneumothorax),
• midlertidig stopp av ekstern blødning, prioritert evakuering av ofre med tegn på fortsatt intern blødning,
• sikre tilstrekkelig vaskulær tilgang og tidlig innføring av infusjonsbehandling,
• anestesi,
• immobilisering av brudd og omfattende skade ved transportdekk,
• forsiktig transport av offeret for å gi spesialisert medisinsk behandling.

Generelle prinsipper for behandling av ofre med polytrauma

• Den raskeste utvinningen og vedlikeholdet av tilstrekkelig vevperfusjon og gassutveksling,
• Hvis det er nødvendig med generelle gjenopplivingstiltak, utføres de i henhold til ABC-algoritmen (luftveier, pust, sirkulasjon - luftveis patency, kunstig åndedrett og indirekte hjertemassasje),
• tilstrekkelig anestesi,
• vedlikehold av hemostase (inkludert kirurgiske og farmakologiske metoder), korreksjon av koagulopatier,
• tilstrekkelig tilførsel av energi og plastbehov i kroppen,
• overvåking av pasientens tilstand og økt våkenhet om mulig utvikling av komplikasjoner.

Behandling av sirkulasjonsforstyrrelser

• Det er nødvendig å hele tiden overvåke tilstanden til offeret.
• Ofre kommer ofte med hypotermi og vasokonstriksjon, som kan maskere og hindre rettidig anerkjennelse av hypovolemi og perifer sirkulasjonsforstyrrelser.
• Den første fasen av hemodynamisk støtte er introduksjonen av infusjonsløsninger for rask gjenoppretting av tilstrekkelig perfusjon. Isotoniske krystalloid- og isoncotiske kolloide løsninger har samme kliniske effekt. For å opprettholde hemodynamikk (etter gjenopprettelsen av den volemiske statusen), indikeres noen ganger introduksjonen av vasoaktive og / eller kardiotoniske legemidler.
• Overvåking av oksygentransport gjør det mulig å oppdage utviklingen av multippel organdysfunksjon tidligere enn sine kliniske manifestasjoner (de observeres 3-7 dager etter traumer).
• Med veksten av metabolisk acidose er det nødvendig å kontrollere tilstrekkigheten til den intensive behandlingen som utføres, for å utelukke latent blødning eller nekrose av bløtvev, OCH og myokardiell skade, leddgikt.

Korrigering av luftveissykdommer

Alle ofre er vist immobilisering av nakken til bruddene og ustabiliteten til livmorhalsen er ekskludert. Først av alt utelukker de nakketrauma hos pasienter uten bevissthet. Til dette formål utføres en røntgenundersøkelse, offeret undersøkes av en nevrolog eller nevrokirurg.

Dersom pasientene var ventilator før sin avslutning er nødvendig for å sikre stabilitet i hemodynamikk, gassutveksling tilfredsstillende tilstand, eliminering av metabolsk acidose, tilstrekkelig oppvarming av offeret. Hvis pasientens tilstand er ustabil, bør overføringen til uavhengig pust utsettes.

Hvis pasienten puster selvstendig, må oksygen tilføres for å opprettholde tilstrekkelig arteriell oksygenering. Ved hjelp av ikke-undertrykkende, men effektiv anestesi oppnås en tilstrekkelig dyp pust, noe som forhindrer ateleksen av lungene og utviklingen av en sekundær infeksjon.

Når man forutser en langvarig ventilasjon, vises den tidlige dannelsen av en trakeostomi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Transfusjonsterapi

Tilstrekkelig oksygentransport er mulig ved en hemoglobinkonsentrasjon på mer enn 70-90 g / l. Pasienter med kroniske sykdommer i det kardiovaskulære stistemy uttrykt metabolsk acidose, lav CO og partialtrykket av oksygen i den blandede venøst blod er nødvendig for å opprettholde en høyere verdi - 90-100 g / l.

Ved tilbakevending av blødning eller utvikling av koagulopati, er det nødvendig med et lager av erytrocytmasse, sammenlignet med gruppe- og rhesus-tilknytning.

Indikasjoner for bruk av FFP - massivt blodtap (bcc tap per dag, eller en halv, i 3 timer) og koagulopati (trombintid og APTT mer enn 1,5 ganger lengre enn normalt). Den anbefalte startdosen av FFP er 10-15 ml / kg kroppsvekt av pasienten.

Det er nødvendig å opprettholde en blodplateantall på mer enn 50x10 ⁹ / l, og hos de med massiv blødning eller alvorlig TBT, mer enn 100x10 ⁹ / L. Det første volumet av donorplättene er 4-8 doser eller 1 dose trombokoncentrat.

Indikasjon for bruk av koagulasjonsfaktor VIII (kryoprecipitat) - En reduksjon i konsentrasjonen av fibrinogen mindre enn 1 g / l. Dens startdose er 50 mg / kg.

I intensiv omsorg for alvorlig blødning med lukkede skader, anbefales bruk av VII-faktor for blodkoagulasjon. Den første dosen av legemidlet er 200 μg / kg og deretter etter 1 og 3 timer - 100 μg / kg.

Anestesi

Tilstrekkelig anestesi er nødvendig for å forhindre utvikling av hemodynamisk ustabilitet, øke respiratorisk brystutflukt (spesielt hos pasienter med bryst-, buk- og spinalskade).

Lokalbedøvelse (i fravær av kontraindikasjoner i form av lokal infeksjon og koagulopati), samt metodene for analgesi kontrollert av pasienten, bidrar til bedre lindring av smertsyndromet.

Opioider brukes i en akutt periode av traumer NSAIDs er mer effektive for å arrestere smertesyndrom med beinskade. Imidlertid kan de forårsake koagulopati, stressssår i mage og tarms slimhinne, og nedsatt nyrefunksjon.

Ved å bestemme indikasjonene på anestesi, må det huskes at angst, agitasjon av offeret kan skyldes andre årsaker (hjerneskade, infeksjon, etc.) enn smerte.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Strømforsyning

Tidlig administrasjon av næringsstøtte (umiddelbart etter normalisering av sentral hemodynamikk og vevperfusjon) fører til en signifikant reduksjon av antall postoperative komplikasjoner.

Du kan bruke full parenteral eller enteral ernæring, så vel som deres kombinasjoner. Mens offeret er i alvorlig tilstand, er den daglige energiværdien av mat minst 25-30 kcal / kg. På en full enteral diett skal pasienten overføres så snart som mulig.

[31], [32], [33], [34]

Smittsomme komplikasjoner

Utviklingen av smittsomme komplikasjoner avhenger i stor grad av skadens sted og arten av skaden (åpen eller lukket, om det er forurensning av såret). Kirurgisk behandling, tetanus profylakse, antibiotikabehandling (fra en enkelt avtale til behandling i flere uker) kan være nødvendig.

Intravenøse katetre installert under akutte og gjenopplivende tiltak (noen ganger uten å observere aseptiske forhold) må byttes ut.

Hos pasienter med polytrauma bemerket en økt risiko for sekundære infeksjoner (spesielt luftveisinfeksjoner og sårflatene innbyrdes forbundet med kateterisering av store fartøyer, bukhulen og retroperitoneal mellomrom). For deres rettidig diagnose skal utføres regelmessig (hver 3 dager) bakteriologisk undersøkelse av kroppsvæsker (blod, urin, trakeobronkiale aspirater, utslipp fra avløp), så vel som for å overvåke mulige områder med infeksjon.

Perifere skader og komplikasjoner

Når skader på lemmer ofte ødelegger nerver og muskler, trombose av blodårer, brudd på blodtilførsel, som i siste instans kan føre til utvikling av kompresjonssyndrom og rabdomyolyse. Med hensyn til utviklingen av disse komplikasjonene, er det nødvendig med økt våkenhet for å utføre korrigerende kirurgi så snart som mulig.

For å forebygge nevrologiske og trofiske forstyrrelser (trykksår, venøse sår) bruker spesielle metoder og utstyr (særlig, spesielt anti-bedsore madrasser og senger, som tillater å gjennomføre en fullstendig kinetisk terapi).

Forebygging av store komplikasjoner

For å forhindre utvikling av dyp venøs trombose utnevne medisiner heparin. Deres bruk er spesielt viktig etter ortopediske operasjoner på underekstremiteter, bekkenet, og med langvarig immobilisering. Det skal bemerkes at administrasjonen av små doser av hepariner med lav molekylvekt er forbundet med færre hemoragiske komplikasjoner enn behandling med ufraksjonerte legemidler.

For å forebygge stressssår i mage-tarmkanalen, er de mest effektive inhibitorene til protonpumpen.

Forebygging av nosokomial infeksjon

Regelmessig overvåking av pasienter som er nødvendig for riktig deteksjon og korrigering av mulige senkomplikasjoner (pankreatitt, kolecystitt nekalkulezny, PON), som kan kreve gjennomføring av gjentatte laparotomi, ultralyd, CT.

Medisinsk behandling av polytrauma

Etablering av gjenopplivning

Hvis intubasjon er formet til den sentrale venøse kateterisering, kan den adrenalin, atropin, og lidokain administreres endotracheally, å øke dosen av 2-2,5 ganger sammenlignet med den nødvendige intravenøs administrering.

Det er mest hensiktsmessig å bruke saltvannsløsninger for å fylle bcc. Bruken av glukoseoppløsninger uten overvåking av glykemi er uønsket på grunn av de negative virkningene av hyperglykemi på sentralnervesystemet.

Adrenalin for gjenopplivning administreres ved å starte med en standarddose på 1 mg hvert 3-5 minutt, dersom det er ineffektivt, økes dosene.

Natriumbikarbonat administreres med hyperkalemi, metabolisk acidose, langvarig sirkulasjonsarrest. I sistnevnte tilfelle er imidlertid bruk av legemidlet kun mulig ved intubasjon av luftrøret.

Dobutamin er indisert hos pasienter med lavt CB og / eller lav metning av blandet venøst blod, men med tilstrekkelig blodtrykksendring som følge av infusjonsbelastningen. Legemidlet kan føre til redusert blodtrykk, takyarytmier. Hos pasienter med tegn på nedsatt organblodstrøm kan utnevnelsen av dobutamin forbedre perfusjonen ved å øke CB. Men for å rutinemessig bruk av legemidlet opprettholde en sentral hemodynamikk supranormalnom på nivå [kardial indeks større enn 4,5 l / (minhm ² )] ikke er ledsaget av en betydelig forbedring i kliniske resultater.

Dopamin (dopamin) og norepinefrin øker blodtrykket effektivt. Før du bruker dem, er det nødvendig å sikre tilstrekkelig etterfylling av BCC. Dopamin øker CB, men bruken er begrenset i noen tilfeller på grunn av utviklingen av takykardi. Norepinefrin brukes som et effektivt vasopressor medikament.

Anbefal ikke bruk av lave doser dopamin for å opprettholde nyrefunksjon.

Fenylefrin (mezaton) er et alternativt middel for økt blodtrykk, spesielt hos pasienter utsatt for takyarytmier.

Bruk av epinefrin er berettiget hos pasienter med ildfast hypotensjon. Men når det brukes, blir bivirkninger ofte notert (for eksempel, det er i stand til å redusere mesenterisk blodstrøm, fremkalle utviklingen av vedvarende hyperglykemi).

For å opprettholde en tilstrekkelig verdi for gjennomsnittlig BP og CB, er samtidig separat administrering av vasopressor (noradrenalin, fenylefrin) og inotrope stoffer (dobutamin) mulig.

Ikke-farmakologisk behandling av polytrauma

Indikasjoner for umiddelbar intubasjon av luftrøret:

• Obstruksjon av luftveiene, inkludert ved moderat alvorlighetsgrad og alvorlig skade på mykt vev i ansiktet, bein i ansiktsskallen, brannskader i luftveiene.
• Gipoventilyatsiya.
• Alvorlig hypoksemi med O2 innånding.
• Undertrykkelse av bevissthet (Glasgow Coma Scale er mindre enn 8 poeng).
• Hjertesvikt.
• Alvorlig hemorragisk sjokk.

Anbefalinger for en akutt intubasjon av luftrøret

• Hovedmetoden er orotracheal intubasjon av et direkte laryngoskop.
  • Hvis pasienten beholder muskeltonen (du kan ikke ta underkjeven), bruk deretter farmakologiske legemidler for å oppnå følgende mål:
    • nevromuskulær blokade,
    • sedering (om nødvendig),
    • opprettholde et sikkert nivå av hemodynamikk,
    • forebygging av intrakranial hypertensjon,
    • advarsel om oppkast.

Øk sikkerheten og effektiviteten av prosedyren avhenger av:

• fra opplevelsen av en lege,
• pulsoksymetriovervåking,
• opprettholde den cervicale ryggraden i en nøytral (horisontal) stilling,
• trykk på skjoldbruskkjertelen (Selik mottak)
• overvåking av CO2-nivå.

Konikotomi er indikert dersom vokalbåndene ikke er synlige når laryngoskopi eller oropharynx er fylt med store mengder blod eller oppkast.

Laryngeal mask - et alternativ til konikotomi med utilstrekkelig erfaring med implementeringen.

Kirurgisk behandling av polytrauma

Hovedproblemet med polytrauma er valget av optimal tid og volum av kirurgiske inngrep.

Hos pasienter som trenger et kirurgisk stopp av blødning, bør intervallet mellom skadetid og operasjonen være så kort som mulig. Ofre i en tilstand av hemorragisk sjokk med en etablert blødningskilde (til tross for den vellykkede første gjenoppliving) opereres umiddelbart for den endelige kirurgiske stopp. Ofre i en tilstand av hemorragisk sjokk med en uidentifisert blødningskilde blir umiddelbart undersøkt i tillegg (inkludert ultralyd, CT og laboratoriemetoder).

Operasjoner utført med polytrauma er delt inn i:

• presserende første linje - presserende, rettet mot å eliminere den direkte trusselen mot livet,
• presserende andre linje - designet for å eliminere trusselen om utvikling av livstruende komplikasjoner,
• haster tredje fase - sikre forebygging av komplikasjoner i alle stadier av traumatisk sykdom og øke sannsynligheten for et godt funksjonelt utfall.

På mer avanserte vilkår utføre rekonstruktiv og gjenopprettende kirurgi og inngrep for å utvikle komplikasjoner.

Ved behandling av pasienter i ekstremt vanskelig tilstand anbefales det å følge taktikken til "skadekontroll". Hovedpostulatet til denne tilnærmingen er implementering av kirurgiske inngrep i en minimal mengde (kort tid og minst traumatisme) og bare for å eliminere den umiddelbare trusselen mot pasientens liv (f.eks. Stoppe blødning). I slike tilfeller kan operasjonen suspenderes for gjenopplivning, og etter korreksjon av brutto brudd på homeostase gjenopptas. De vanligste indikasjonene for bruk av "skadekontroll" taktikk er:

• behovet for å akselerere slutten av operasjonen hos pasienter med massivt blodtap, koagulopati og hypotermi,
• Blødningskilder som ikke er utsatt for en-trinns eliminering (for eksempel flere brudd i leveren, bukspyttkjertelen med blodstrøm til bukhulen),
• mangel på mulighet til å sy en operasjonssår på tradisjonell måte.

Indikasjon for akutt operasjon - pågående ekstern eller intern blødning, eksterne mekaniske pusteforstyrrelser, skade på vitale indre organer, de forhold som krever anti-sjokk-tiltak. Etter ferdigstillelsen fortsetter de komplisert intensiv terapi til relativ stabilisering av de grunnleggende vitale parametrene.

Periode av relativt stabil tilstand etter å ha blitt utsatt sjokk brukes til å utføre operasjoner nøds andre køen. Drift sikte på å eliminere syndromet av gjensidig bebyrde (dens utvikling er direkte avhengig av tidspunktet for en full kirurgiske hjelpemidler) er spesielt viktig (hvis ikke oppfylles under drift av den første trinn) tidlig eliminering av brudd på hovedblodstrømmen i ekstremitetene, stabilisering av lesjoner i muskel-skjelettsystemet, noe som eliminerer faren for komplikasjoner i tilfelle av skade indre organer.

Fraktur av bekkenbens med et brudd på integriteten til bekkenringen bør immobiliseres. For hemostase brukes angiografisk embolisering, kirurgisk arrestering, inkludert tamponering.

Hypodinami er en av de viktige patogenetiske mekanismene i syndromet av gjensidig byrde. For tidlig eliminering brukes kirurgisk immobilisering av flere brudd på benben med lette stangfikseringsapparater med ekstrafokusfiksering. Hvis du tillater tilstanden til offeret (ingen komplikasjoner som hemoragisk sjokk), bruk av tidlig (innen 48 timer) kirurgisk reduksjon og fiksering av beinskade fører til en betydelig reduksjon i antall komplikasjoner og reduserer risikoen for død.

Prognose for polytrauma

Blant de mer enn 50 klassifikasjonene som er foreslått for å kvantifisere alvorlighetsgraden av traumatiske skader og prognosen til sykdommen, er bare noen få blitt utbredt. De viktigste kravene til scoring-systemer er høy forutsigbar verdi og brukervennlighet i applikasjon:

• Triss (traumaskade alvorlighetsresultat - vurderingsskala som skader under traumer), ISS {Injury alvorlighetsresultat - skala evaluering av skaden), RTS (revidert skadepoengene - fysiologiske vurdering av alvorlighetsgraden av skaden) er spesielt utviklet for å vurdere graden av skadegrads og livsprognose.
• APACHE II (akutt fysiologi og kroniske Health Evaluering - skala vurdering av akutte og kroniske funksjonelle endringer), SAPS (forenklet Acute Physiology Score - forenklet vurderingsskala som akutte forandringer i funksjon) brukes for objektiv vurdering av alvorlighetsgraden og resultatet av sykdomsprognosen er de fleste pasienter i intensiv (APACHE II Ikke bruk for å vurdere tilstanden til ofre med brannskader).
• Sofa (Sequential Organ Failure Assessmen - Rating Scale utilstrekkelig organ presisjon), MODS (multippel organsvikt Resultat - skala vurdering av multippel organdysfunksjon) muliggjør dynamisk vurdering av alvorlighetsgraden av organdysfunksjon, evaluere og forutsi det behandlingsresultat.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) brukes til å vurdere alvorlighetsgraden av nedsatt bevissthet og prognosen av sykdommen hos pasienter med hjerneskade.

For tiden er den internasjonale standarden for å vurdere tilstanden til ofrene med polytrauma TRISS-systemet, med tanke på pasientens alder og mekanismen for det resulterende traumet (det består av ISS- og RTS-skalaen).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]