Flere organsvikt

For første gang ble flere organsvikt beskrevet i kirurgiske pasienter; senere ble det isolert i et separat syndrom (Baue A., 1975, 1980). Ifølge VA Gologorgsky og medarbeidere. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer et al. (1985), kan multippel organsvikt betraktes som en svikt i organ tilpasning reaksjon og ikke-spesifikke forandringer som følger av dette er vist på uniformitet lidelser uavhengig av deres ringe etiologisk faktor og patologisk prosess.

[1], [2], [3]

Hvordan utvikler multi-organsvikt?

Flere organsvikt ledsages av signifikante metabolske forstyrrelser.

Katabolismen av muskelproteiner (eller "autokannibalisme") er spesielt uttalt i det terminale stadium av sykdommen. Dette er på grunn av brudd av deponering av konvensjonelle energi underlag - karbohydrater og fett hos pasienter i en kritisk tilstand til dannelse av irreversible energimangel og utvikling av proteinzavisimogo energimetabolismen, som er basert på aktivering av proteolyse og sammenbruddet av de strukturelle proteiner av vitale organer, muskel-vev.

Stoffer som utskilles av aktivert mikrobielle og virale toksiner, makrofager, mastceller, leukocytter (leukotriener, lysosomale enzymer, oksygenradikaler, diverse BAV) er i stand til å indusere cellulær og vevsskade. En spesiell rolle i patogenesen av multippel organsvikt får fri radikal oksidering - en universell mekanismer for celleskader.

Akkumulert materiale på det ledende rolle i immunsystemet lidelser og septisk prosesser i multippel organsvikt, og blant midlene som sepsis grunnleggende betydning er gram-negative bakterier som trenger gjennom fra mage-tarmkanalen hos pasienter med blod og organer, og er derfor foreslått at mage- og tarmkanalen er en form for generator multiorgansvikt.

Funksjoner i utviklingen av flere organsvikt

Generelle egenskaper hos pasienter i kritisk tilstand - infeksjon, traumer, betennelser, vevshypoperfusjon og hypermetabolisme. Sammendrag - utvikling av multisorgfeil.

Eventuelle traumer fører til utvikling av multifokale patofysiologiske prosesser. Mediatorer opptar et ledende sted i opprinnelsen til cellulær skade i organer og vev. Deres utgivelse avhenger av alvorlighetsgraden av skade og sjokk, aktiveringen av ulike mediatorkaskader under posttraumatiske (postoperative) skader. Graden av skade som oppstår i de første 24 timene etter traumer påvirker utfallet av multippel organsvikt. Inflammatoriske mediatorer - indikatorer på organskader - tjener til å avgrense denne prognosen.

Ved flere organsvikt er hovedverdien:

• bakterielle toksiner,
• mediatorer av betennelse,
• skade på endotelet,
• forstyrrelse av homeostase,
• skade på mikrocirkulasjon.

Som et resultat av hypoksi og reperfusjon oppstår nøytrofile aggregering og adhesjon, sammen med aktivering av endotelet. Neutrofile bruker deres mediatorer oksygenradikaler, myeloperoksidase, hypokloritt, proteaser. De alle ødelegger cellemembranen i organene og vevet og forverrer vevshypoksi.

I den innledende fasen av skade og sjokk er aktivering av komplementsystemet, koagulering, fibrinolyse, kallikrein-kinin-system. Vevsskade aktiverer komplement av den alternative reaksjonsvei, og bakteriene - den klassiske og alternative. Aktivert komplement forsterker produksjonen av proinflammatoriske cytokiner [TNF, IL-1, blodplate-aktiverende faktor (PAF)] makrofager. Membran-angrepskompleks av komplement (C5b-C9) er til produksjon av sekundær inflammatoriske mediatorer PGE2, tromboksan og leukotrien. Konsentrasjonen av SCAS og C5b-C9 på den første dag etter at skaden er høyere i pasienter med multippel organsvikt utvikler seg. Frigjøring av frie radikaler og proteaser histamin kompleks C5b-C9, fører trombin til en økning i ekspresjonen av P- og L-selektin og øket adhesjon av nøytrofiler til endotelet som bidrar til en ytterligere økning av vevsskade og forverrer alvorlighetsgraden av organsvikt.

I den innledende fasen av alvorlig skade aktiverer et stort antall celler som syntetiserte mediatorer toksisk virkning på vev. Resultatet av mediatorens handling er en systemisk inflammatorisk reaksjon. I mange tilfeller fører systemisk betennelse til hypoksi og skade på organfunksjonen med utvikling av multippel organsvikt. Hypoksi og reperfusjonsskade forårsaker nekrose av enterocytter og øke permeabiliteten av tarmveggen. I tynn- og tykktarmen (i de tidlige stadier av sjokk) opptrer translokasjon av bakterier og deres toksiner fra tarmhulrommet i blodet. Hypoksi i tarmveggen fører til aktivering av lymfoidvev assosiert med tarmen. I den systemiske sirkulasjon mottar et stort antall inflammatoriske mediatorer (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lysozym, histamin, difenziny) forårsaker vaskulær insuffisiens. Hovedårsaken er å betrakte nitrogenoksid (NO). Økningen NO-produksjonen skjer i hypoksi for induksjon av NO-syntase i lunger, lever, milt og tarm. Et viktig sted i reguleringen av organtblodstrømmen er okkupert av renin-angiotensinsystemet. Angiotensin II er en mediator som øker den totale vaskulære motstanden og reduserer mesenterisk blodstrøm. Det er en positiv korrelasjon mellom innholdet av fosfolipase A2 (PLA2), utvikling av ARDS og dødelighet. Iskemisk skade på tarmslimhinnen i sjokk er ledsaget av translokasjon av bakterier og økt PLA2. Tarmslimhinnen inneholder en stor mengde PLA2, som er hyperaktivert ved organhypoperfusjon. Under virkningen av proinflammatoriske PLA2 syntetisert lipider lizifosfolipidy (forløpere PAF) og arakidonsyre (substrat for syntese av eikosanoider) Resultatet - akselerasjon og amplifikasjonsprosesser av vevsskade.

Allerede i de tidlige stadiene av koagulasjonssystemet er involvert i patogenesen av multippel organsvikt. Aktiveringen av det ytre og indre dannelse av trombin, som stimulerer ekspresjon av P-selektin i endotelceller, omdanner fibrinogen til fibrin-monomer, og fremmer dannelsen av denne trombe avsetning av fibrin i lumen av alveolene, økning i vaskulær permeabilitet og ekstravasering av plasmaproteiner i det interstitielle rom av lungevev medfører utvikling av ARDS. Aktivering av koagulasjon via den ekstrinsiske bane finner sted med deltakelse av vev og koagulasjonsfaktor VII. Vevsfaktor finnes i mange vev, inkludert hjerne, endotel, makrofager, interstitium lunge alveolene. Avsetning av fibrin koblet med inhibering av den fibrinolytiske aktivitet (økning av konsentrasjonen av plasminogen-aktivator-hemmer), er ansett som årsaken til atelektase, lidelser forholdet ventilasjon (perfusjon) morfologisk skade alveolære strukturer av lungen. Hyperkoagulering bidrar til utvikling av disseminert intravaskulær koagulasjon, fibrinavsetning i linjen reduserer mikrovaskulære vev blodstrømmen og akselererer utviklingen av multippel organsvikt. Høy prokoagulerende aktivitet er karakteristisk for pasienter med trauma og sepsis, noe som fører til skade på kretsen mellemorgandysfunksjon, særlig i lys CFA - giftig mellem, som fører til utvikling av multippel organsvikt på grunn av økt vaskulær permeabilitet.

Aktivering av koagulasjonssystemet og inhibering av fibrinolyse forårsaker alvorlig orgelhypoperfusjon. De negative aspektene ved dette fenomenet korrigeres ved hjelp av aktivert protein C. Den har en antiinflammatorisk, antikoagulant og abribrinolytisk effekt. Aktivert protein C utfører nedbrytnings Va og Villa koagulasjonsfaktorer, noe som fører til en reduksjonsprosess og trombe hemme trombin-syntese ved å inhibere plasminogenaktivatorinhibitor av aktiveringen av fibrinolyse. Virkningen av aktivert protein C fører til bevaring av endotelfunksjoner på grunn av en reduksjon i samspillet mellom leukocytter og selektiner på endotelet. Syntese av cytokiner (spesielt TNF) av monocytter reduseres. Endotelet er beskyttet mot apoptose. Aktivert protein C har en antiinflammatorisk effekt på nøytrofiler og endotelceller.

Hos pasienter i kritisk tilstand (på grunn av alvorlig sekundær immundefekt), er det registrert økt infeksjonsfare. Det er en sammenheng mellom pasientens alvorlige tilstand og utvikling av generaliserte smittsomme komplikasjoner. Den kritiske tilstanden til pasienten er alltid av objektive årsaker, ledsaget av et stort antall smittsomme komplikasjoner. Forstyrrelser i immunsystemet i kritiske forhold bidrar samtidig til infeksjon og multipel organsvikt.

For tiden vurderes spørsmålet om inkludering i mangel på mangel på immunsystemet i immunsystemet mangel (sekundær immundefekt).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer på multippel organsvikt

Kliniske symptomer på multippel organsvikt og forverring av sykdomsprognosen er oftest forårsaket av kombinert hjerte-, respirasjons-, nyre- og leversykdom.

Det er flere stadier av multi-orgelfeil - latent, eksplisitt, dekompensert og terminal. Imidlertid er rettidig diagnose av flere organsvikt svært vanskelig: bare ved en spesiell studie eller en retrospektiv analyse viser det seg at selv i de tidlige stadiene av sykdommen hadde pasientene en skjult mangel på mange organer. Sen diagnostisering av multippel organsvikt skyldes ikke bare den varierende graden av skade på individuelle organer og systemer, men også til utilstrekkelig følsomhet av teknikkene som brukes til å evaluere deres funksjon.

Er syndromet for flere organsvikt hos barn med smittsomme sykdommer? Det kan hevdes at det manifesterer seg i de mest alvorlige sykdomsformer. Hos barn med milde former for smittsomme sykdommer er de kliniske symptomene på skade på visse organer vanligvis ikke bestemt. Men med instrumentering og laboratorietester er ofte ikke oppdages eller kompensert subcompensated svikt i flere organer, som kan betraktes som forstadier av multippel organsvikt, beredskap til total svikt av kompenserende kapasitet av organismen. Rettidig og detaljert definisjon av funksjonell tilstand av organer og systemer i de innledende stadier av multippel organsvikt, og tilgjengeligheten av reserver av deres kompensasjon ville hjelpe velge den optimale utvalg av terapeutiske intervensjoner og deres modus for gjennomføringen, i påvente av utviklingen av klinisk utilslørt organsvikt.

Med en økning i graden av den toksiske syndrom hos barn utvikler hemodynamiske forstyrrelser i hud, nyrer, lever, inntil opptreden av iskemi, sirkulasjons blokade detektert i pasienter med de mest alvorlige former for toksisitet i den terminale fasen av sykdommen. Parallelt med de hemodynamiske forstyrrelser hos barn blod for å akkumulere forskjellige metabolitter, som har toksiske egenskaper, hvilket utgjør et brudd på nyrefunksjonen ekskretorisk, leveren og mage-tarmkanalen. Brudd på biokjemiske avgiftning prosesser i leveren indikerer akkumulering av ammoniakk i blodet hos barn med toxicosis, ettersom translasjonsreaksjonen giftig ammoniakk til forholdsvis ufarlige urea er en av de mest stabile i fylogenetiske betingelser. Det samme kan sies om akkumulering i blodet av fri fenol, som i leveren binder seg til glukuronsyre eller svovelsyre og skal utskilles i denne form med urin. Akkumulering i blodet av medium-massepeptider (normalt 90% av dem utskilles gjennom nyrene) er tegn på nyresvikt. I tillegg har vi funnet at bindingskapasiteten av albumin, som er den viktigste sirkulerende sorbenten av giftstoffer i blod, også sterkt redusert i forhold til alvorlighetsgraden av det toksiske syndrom, graden av toksemi.

Følgelig retensjonen i blod metabolitter barn i en høyde på kliniske tegn på toksisitet forårsaket ikke bare av mekaniske faktorer som er knyttet til forringelse av kvittering (levering) av toksiner i utskille sine organer, men også med et brudd bare avgifte kompleks som omfatter trinnet med forhånds biokjemisk omdannelse av metabolitter og fremgangsmåter for deres fjernelse fra kroppen. Men startmoment endotoksemia hos barn med toxicosis anser vi reaksjonen til sentralisering av systemisk sirkulasjon, som er den viktigste årsaken til sirkulasjons hypoksi av organer og vev i barnets kropp. Uten tvil, en rekke funksjonærer som er direkte involvert i reguleringen av tilpasningen syndromet beskrevet av Selye (1955), har en direkte innvirkning på gjennomføringen og vedlikehold av hemodynamisk sentralisering. Disse omfatter, i særdeleshet, er hormoner av renin-angiotensin-systemet, binyrebark (katekolaminer, kortikosteroider, aldosteron), hypofysen (vasopresin), og en rekke biologisk aktive stoffer som er involvert i regulering av en sirkulasjon og påvirker vaskulær permeabilitet: histamin, serotonin, kininer, etc. ., utgitt fra depotcellene på grunn av en stressende reaksjon hos barn med alvorlige former for smittsomme sykdommer.

Deres langvarig tilstedeværelse i blodsirkulasjonen bestemmer langtidsbevaring som sentralisering av blodsirkulasjon, og således sirkulasjons "stjele" av organer og vev i kroppen. Tilsynelatende tidlig belastning (i det vesentlige bane) reaksjon av organismen under visse omstendigheter (dette inkluderer anatomiske og fysiologiske egenskaper hos barn, og spesielt infekta - sin virulens) svinger inn i nød - blitt dypt patologisk prosess i den prognostiske plan er ytterst farlig for barnet.

Normalt skjer bruken av de fleste hormoner, BAS og metabolitter i leveren. Under forhold med infeksiøs patologi fører økt produksjon av disse stoffene, kombinert med inhibering av leverfunksjon, til akkumulering og langvarig bevaring av høye konsentrasjoner i blodet. Deres patologiske effekt i kroppen intensiveres på grunn av at utviklingen av toksiske syndrom hos barn er inaktivering av deres spesifikke hemmere og inaktiverende sirkulerende i blodet.

Følgelig, i patogenesen av multippel organsvikt, naturlig forekommer i barn med toxicosis, den viktigste betydning er smittsom stress, nedsatt systemisk sirkulasjon med utviklingen av ischemi de fleste organer og barnets kroppsvev, noe som øker hypoksi og progressiv forstyrrelse av metabolismen med akkumulering av metabolske avfallsprodukter, immunsuppresjon og beskyttende evner biologiske barrierer for mikrofloraen og dets toksiske substanser, økt blodkonsentrasjonene av forskjellige giftstoffer, inkludert mikrofonen til og toksiner, samt hormoner og bioaktive stoffer. Og oppbevaring av giftige stoffer i kroppen av et sykt barn skyldes ikke bare muligheten for forverring i levering av giftstoffer i excreting organer, men også et brudd på avgifte hele komplekset, inkludert den innledende fasen av behandlingen, biokjemisk konvertering og utskillelse.

Den tredje lenken i patogenesen av multippel organsvikt er tilsynelatende dannelsen av flere onde sirkler, og den gjensidige byrden fører til et uunngåelig dødelig utfall. Som regel er grunnlaget for onde sirkler adaptive reaksjoner, som til slutt blir til patologiske. Dekompensasjon av kardiovaskulærsystemet, nyrer og (eller) leveren er også årsaken til den sterkeste langsiktige stimuleringen av de vegetative sentrene i hjernen og hypofysen-adrenalsystemet. Utbrudd av dette systemet ble oppdaget av oss i studien av patogenesen av akutt adrenal insuffisiens hos barn med alvorlige former for OCD og meningokokk infeksjon. Forholdet mellom alvorlighetsgraden av giftig syndrom og intestinal parese, samt nivået av giftige stoffer (f.eks. PSM, akkumulering i toksikoser) og funksjonell mangel på nyrer og lever, har blitt avslørt. Følgelig dannes en ond sirkel av endotoksinformasjon og ytterligere utdybning av den patologiske prosessen med fremkomsten av funksjonell dekompensering av enda et organ i detoksiserings- og elimineringssystemet. I en viss grad ligner utviklingen av mangel på polyorganismer en snøflod som involverer i bevegelsen alt som er på vei. Så i barnets kropp: En feil i et organs arbeid i en alvorlig smittsom sykdom påvirker andres arbeid, som et sammenbrudd.

Behandling av multippel organsvikt

Dermed er multisorgsvikt hos barn med toksikose en selvdypende prosess, en variant av en ond sirkel, hvor utgangspunktet ofte er akutt hjerte- og nyre-leverinsuffisiens. Ved forekomst av flere organsvikt øker sannsynligheten for et ugunstig utfall av sykdommen betydelig. Imidlertid kan rettidig diagnose og riktig behandlingstaktikk redusere de skadelige effektene av flere organsvikt og forhindre pasientens død.

Multippel organsvikt i barn med toxicosis krever umiddelbar inkludering i komplekse behandlingsfremgangsmåter for funksjonell livsopprettholdende organer (ventilator, pacemaker, hjerte medikamenter og vasopressorer), ekstrakorporal fjerning av giftige stoffer (plasmaferese, dialyse, hemofiltrering, hemosorbtion et al.) For å gjenopprette funksjonene til sine egne organer avgiftning og eliminering, slik at kroppen til uavhengig å opprettholde homeostase.