Intrauterin infeksjon

Intrauterin infeksjon er en sykdom hos fosteret og den nyfødte som oppstår som følge av pre- og/eller intranatal infeksjon, manifestert i den intrauterine perioden eller i de første dagene (månedene) etter fødselen.

Forekomsten av intrauterin infeksjon blant syke nyfødte er 3–5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker intrauterin infeksjon?

Tidligere ble intrauterin infeksjon betegnet med begrepet «TORCH-infeksjoner» basert på de første bokstavene i navnene på nosologier: toksoplasmose, andre, røde hunder, cytomegali, herpes.

For tiden er medfødt eller intrauterin infeksjon en tallrik sykdom med ulike etiologier.

Blant patogenene i denne sykdomsgruppen er de viktigste virus som på grunn av sin lille størrelse lett kan passere gjennom morkaken. Disse inkluderer representanter for familiene Herpesviridae [cytomegalovirus (CMV), herpes simplex-virus (HSV) type 1 og 2], Retroviridae [humant immunsviktvirus (HIV)], Parvoviridae (gruppe B-virus), Togaviridae (røde hunder), Paramyxoviridae (meslingevirus), Hepadnoviridae (hepatitt B-virus), Flaviviridae (hepatitt C-virus), Picornaviridae (enterovirus). Patogenene til akutte luftveissykdommer er ikke så viktige etiologisk, siden de er ganske store i størrelse, noe som ikke lar dem trenge inn i morkaken, og på grunn av tilstedeværelsen av spesifikke antistoffer hos moren, elimineres de fra kroppen.

Det nest viktigste patogenet i den etiologiske strukturen til disse sykdommene er protozoen toksoplasma og en representant for Treponematoceae-familien, blek treponema. En enda mindre rolle gis til listeria og patogene sopp.

Så er etiologien til intrauterine infeksjoner som følger.

Virus:

• familien Herpesviridae (CMV, HSV type 1 og 2);
• familien Retroviridae (humant immunsviktvirus);
• Parvoviridae-familien (gruppe B-virus);
• familie Togaviridae (røde hundervirus);
• familien Paramyxoviridae (meslingevirus);
• familie Hepadnoviridae (hepatitt B-virus);
• familie Flaviviridae (hepatitt C-virus);
• familien Picomaviridae (enterovirus).

Protozoer (Toxoplasma).

Bakterie:

• streptokokker gruppe B og D;
• stafylokokker;
• blek treponem;
• klamydia;
• mykoplasmer (mykoplasma og ureaplasma);
• listeria.

Patogene sopp (representanter for slekten Candida).

Patogenese og infeksjonsveier hos fosteret og nyfødt

• Avhengig av svangerskapsperioden der den smittsomme faktoren eksponeres, er ulike utfall mulige.
• I løpet av embryogeneseperioden, som respons på påvirkningen av en patologisk faktor, skjer det en endring av organets rudimenter, noe som forårsaker en forstyrrelse av morfogenesen. Et infeksiøst agens kan ha en dobbel effekt.
• Embryotoksisk mekanisme: skade på endotelet, blokkering av karets lumen, noe som fører til hypoksi i embryoet. Som et resultat observeres en nedgang i embryoets utvikling frem til dets død. Frossen graviditet eller spontanaborter diagnostiseres i de tidlige stadiene.
• Teratogen mekanisme: forstyrrelse av organ- og vevsdannelse, som fører til utviklingsdefekter (CM); spontanaborter er mulige (både tidlig og sent).

Dermed kan eksponering for et smittsomt agens i embryonalperioden (16–75 dager) føre til dannelse av medfødte misdannelser, frossen graviditet og spontanaborter.

Under tidlig fetogenese (76–180 dager) viser fosteret en inflammatorisk reaksjon som respons på skadelige stoffer. Reaksjonen er ufullkommen, da den er uspesifikk, og består av endring og overdreven utvikling av mesenkymet, noe som fører til dannelse av fibrøse forandringer i organene. Ved et alvorlig sykdomsforløp dør fosteret (sen spontanabort; dødfødsel). Ved et mildt forløp kan det forekomme forandringer i fosterets organer. I dette tilfellet kan man forvente flere utfall.

Dannelse av medfødte defekter av inflammatorisk opprinnelse på grunn av proliferasjon av bindevev. For eksempel, ved hepatitt, oppstår atresi i galleveiene som følge av kompresjon av gallegangene. Ved encefalitt oppstår underutvikling av grå substans, hjernegliose og som en konsekvens mikrocefali.

Ved en svært mild betennelsesreaksjon kan man bare observere en nedgang i økningen i fosterets vekt og lengde, noe som resulterer i intrauterin vekstretardasjon (IUGR).

Når et smittestoff kommer i kontakt med fostervev før 12. svangerskapsuke, når antigenet ikke gjenkjennes av immunsystemet og ikke elimineres (dannelse av immunologisk toleranse), oppstår en langsom infeksjon, som kan manifestere seg i senere alder.

Dermed kan eksponering for et smittsomt agens under tidlig fetogenese føre til dødfødsel, intrauterin veksthemming, dannelse av medfødte misdannelser og immunologisk toleranse.

Når fosteret blir smittet i tredje trimester av svangerskapet, produserer det antistoffer (Th-2-respons). Immunsystemets Th-1-respons er svak. Den er grunnlaget for eliminering av ethvert antigen, og hvis det ikke var for morkaken, ville fosteret blitt avstøtt under svangerskapet.

Dette er grunnen til at fosterets immunrespons hovedsakelig dannes av Th-2-typen, som er mer assosiert med humoral immunitet, som også ligger til grunn for den atopiske responsen. Sensibilisering snarere enn beskyttelse av fosteret forekommer.

Konsekvensene av en intrauterin infeksjon vil avhenge av alvorlighetsgraden av den smittsomme prosessen.

Ved alvorlige smittsomme prosesser er fosterdød og dødfødsel mulig.

I moderate tilfeller utvikles fostersykdom, dvs. intrauterin infeksjon.

I milde tilfeller er IUGR mulig, hovedsakelig av den hypotrofiske (asymmetriske) typen.

I tillegg er avstøting av fosteret, spontanabort og for tidlig fødsel mulig. Dette skyldes at interferoner frigjøres som følge av den smittsomme prosessen, som igjen induserer en Th-1-immunrespons. Den gravide kvinnen har også en økt Th1-1-immunrespons, noe som øker sannsynligheten for avstøting.

Når et smittestoff kommer inn i fosterets kropp, oppstår intrauterin infeksjon. Dette er ennå ikke en sykdom, og ulike utfall er mulige:

• fravær av intrauterin sykdom hos fosteret (i nærvær av naturlig resistens mot patogenet, for eksempel miltbrann);
• dannelse av immunologisk toleranse (avhenger av tidspunktet for infeksjon i løpet av fetogeneseperioden);
• smittsom prosess, dvs. sykdom.

Fosterinfeksjon kan forekomme både i svangerskapsperioden og i fødselsperioden. I svangerskapsperioden er to smitteveier mulige: transplacental og ascenderende. Den første er mer typisk for virus som kan trenge inn i den intakte morkakebarrieren. Imidlertid kan placentitt og føtal infeksjon utvikle seg ved eksponering for andre mikroorganismer (listeria, klamydia, ureaplasma, etc.). Ved ascenderende infeksjon blir integriteten til fosterhinnene kompromittert, og smittestoffet kommer inn som følge av aspirasjon av infisert fostervann og/eller sekreter fra mors fødselskanal. Kontaktsmitte gjennom skadet hud er mulig. Intranatal infeksjon oppstår under fødsel og kan realiseres med alle typer patogener.

I de fleste tilfeller er moren smittekilden for fosteret. Imidlertid skaper den utbredte bruken av invasive metoder for prenatal diagnostikk og behandling de siste årene, samt forlengelse av svangerskapet på grunn av for tidlig ruptur av membranene, betingelser for iatrogen intrauterin infeksjon.

Symptomer på intrauterin infeksjon

Nesten alle intrauterine infeksjoner er preget av et lignende klinisk bilde, inkludert følgende symptomkomplekser:

• IUGR;
• hudforandringer av forskjellig art, gulsott;
• hepatosplenomegali (muligens i kombinasjon med hepatitt);
• CNS-skade fra minimale manifestasjoner av hjernehinnebetennelse eller meningoencefalitt;
• skade på luftveiene;
• kardiovaskulære lidelser;
• nyreskade;
• hematologiske abnormiteter i form av anemi, trombocytopeni eller hypertrombocytose, nøytropeni, blodproppsforstyrrelser.

Medfødt cytomegalovirusinfeksjon

En av de vanligste intrauterine infeksjonene (0,2–0,5 %). Den høye frekvensen av intrauterin CMV-infeksjon skyldes dens utbredte utbredelse i den menneskelige befolkningen, som er 20–95 % avhengig av alder, sosial status, nivå av materiell velvære og seksuell aktivitet.

Smittekilden er en syk person eller en virusbærer. Overføring skjer hovedsakelig ved kontakt, sjeldnere via luftbårne dråper og fordøyelseskanalen. Medfødt cytomegalovirusinfeksjon utvikler seg som følge av prenatal (transplacental) eller intranatal infeksjon. I de fleste tilfeller av intrauterin infeksjon er kilden til patogenet moren, som er syk med CMV. Transfusjonsoverføring av patogenet er mulig når CMV-infiserte blodprodukter administreres til fosteret. Den høyeste risikoen for intrauterin infeksjon av fosteret med CMV og utvikling av alvorlige former av sykdommen er observert i tilfeller der den gravide kvinnen er syk med primær CMV. Forekomsten av primære sykdommer under graviditet er omtrent 1 %. Intrauterin infeksjon av fosteret forekommer i 30–50 % av tilfellene. Samtidig har 5–18 % av infiserte barn en manifest form for intrauterin infeksjon med et alvorlig forløp og ofte et dødelig utfall.

Ved utvikling av en sekundær infeksjonssykdom (reaktivering av latent persisterende CMV eller infeksjon med en ny virusstamme hos kvinner som er seropositive for CMV), er risikoen for infeksjon av fosteret og utvikling av alvorlige former for medfødt cytomegalovirusinfeksjon betydelig lavere (overstiger ikke 2 %), noe som skyldes dannelsen av spesifikk immunitet.

Årsaker

Årsaken til denne intrauterine infeksjonen er Cytomegalovirus hominis. Det er et DNA-holdig virus av Herpesviridae-familien, som tilhører gruppen «Human Herpesvirus-5».

Patogenese

I fosterets kropp sprer viruset seg uhindret, trenger inn i cellene, hvor det aktivt replikerer seg og danner datterviruspartikler. Dattervirusene, etter å ha forlatt den infiserte cellen, påvirker nærliggende uskadede celler. Celler som er rammet av CMV-hypertrofi, får cellekjerner som øker i størrelse. En slik celle med en stor kjerne og en smal stripe av protoplasma kalles et "ugleøye". Graden av skade på fosteret avhenger av intensiteten av virusreproduksjonen. I dette tilfellet er både minimale manifestasjoner av sykdommen (asymptomatiske, subkliniske former) og alvorlige lesjoner mulige: embryo- og fetopati, generaliserte inflammatoriske forandringer.

Klassifikasjon

Generalisert form.

Lokaliserte former:

• cerebral;
• lever;
• pulmonal;
• nyre;
• blandet.

Asymptomatisk form.

Symptomer

Ved infeksjon før fødselen kan det kliniske bildet av sykdommen manifestere seg allerede ved fødselen. Følgende symptomer observeres:

• trombocytopenisk purpura (76 %);
• gulsott (67 %);
• hepatosplenomegali (60 %);
• mikrocefali (53 %);
• hypotrofi (50 %);
• prematuritet (34 %);
• hepatitt (20 %);
• interstitiell lungebetennelse;
• hjernebetennelse;
• korioretinitt.

I sjeldne tilfeller, når sekundær cytomegalovirusinfeksjon hos en gravid kvinne er ledsaget av intrauterin infeksjon av fosteret, er medfødt CMV asymptomatisk. Imidlertid kan 5–17 % av barn i fremtiden utvikle nevrologiske forandringer som sensorinevral døvhet, forsinket psykomotorisk utvikling, mindre hjernedysfunksjon, etc.

Ved intranatal infeksjon bestemmes sykdomsforløpet i stor grad av egenskapene til den nyfødtes premorbide tilstand (modenhet, full termin, perinatale lesjoner, graden av funksjonelle endringer i tilpasningsperioden, etc.). Samtidig er klinisk manifestasjon av CMV mulig hos premature svekkede barn med en belastet perinatal historie allerede i 3.-5. leveuke. Oftest observeres interstitiell lungebetennelse, utvikling av langvarig gulsott, hepatosplenomegali, anemi og andre hematologiske lidelser er mulig.

Diagnostikk

Virologiske metoder. Molekylær deteksjon av CMV-genomet ved bruk av DNA-hybridisering og PCR. Materialet for studien kan være et hvilket som helst biologisk miljø i kroppen (blod, spytt, urin, luftrørsskylling, cerebrospinalvæske, etc.).

Serologisk (ELISA) brukes til å påvise anti-CMV-antistoffer og bestemme antistoffaviditet.

Absolutte kriterier for å bekrefte diagnosen «medfødt CMV» er påvisning av selve patogenet (viremi), dets genom (DNA) eller antigener i blodet. Påvisning av CMV-genomet i blod og cerebrospinalvæske kan tolkes som et tegn på den aktive perioden med intrauterin CMV. Hvis virusets DNA oppdages i celler i andre biologiske miljøer, er det umulig å bedømme sykdomsperioden entydig.

Serologiske markører for denne intrauterine infeksjonen er mindre pålitelige. Imidlertid er påvisning av IgM-antistoffer i navlestrengsblod, så vel som i blodet til en nyfødt, et av de viktigste diagnostiske kriteriene. Bekreftelse av den aktive perioden med medfødt CMV bekreftes også ved påvisning, sammen med anti-CMV IgM, av en økning i titeren av lav-aviditets anti-CMV.

Påvisning av spesifikk anti-CMV IgM, samt påvisning av en 4-dobling av titeren i parede anti-CMV-sera eller påvisning av sera med lav aviditet, indikerer en aktiv (akutt) infeksjonsperiode.

Behandling

Indikasjonen for etiotropisk behandling er den aktive perioden med den manifeste formen av sykdommen.

På grunn av høy toksisitet er bruk av virostatiske legemidler (ganciklovir, valganciklovir) hos nyfødte uakseptabelt.

Det foretrukne legemidlet for etiotropisk behandling av intrauterin infeksjon er humant anti-cytomegalovirus immunoglobulin (NeoCytotect). Utgivelsesform: 10 ml i en flaske, bruksklar løsning. NeoCytotect kan ikke blandes med andre legemidler.

Administrasjonsmåte: intravenøst ved bruk av perfusjonspumpe. En enkeltdose er 1 ml/kg hver 48. time inntil kliniske symptomer forsvinner (vanligvis 3–5 infusjoner). Den første infusjonshastigheten er 0,08 ml/(kg/t). Etter 10 minutter kan hastigheten gradvis økes til maksimalt 0,8 ml/(kg/t) hvis legemidlet tolereres godt.

Kontraindikasjoner for bruk:

• intoleranse mot humant immunglobulin;
• arvelige immunsvikttilstander ledsaget av fravær eller kraftig reduksjon i konsentrasjonen av IgA. Spørsmålet om behovet for etiotropisk behandling av nyfødte
• med asymptomatisk medfødt CMV-infeksjon er ikke endelig løst.

Funksjoner ved stell og fôring:

• Seronegative gravide kvinner bør ikke få lov til å ta vare på et barn med medfødt CMV;
• Det er ikke tillatt å mate en seronegativ nyfødt med donormelk fra en seropositiv kvinne;
• Ved utvikling av CMV bør en seropositiv kvinne ikke slutte å amme barnet sitt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Poliklinisk observasjon

Barn med medfødt CMV-infeksjon, samt barn fra risikogruppen, er underlagt poliklinisk observasjon. Risikogruppen inkluderer nyfødte av smittede mødre og kvinner med en belastet fødselshistorie. Poliklinisk observasjon utføres av en lokal barnelege og en nevrolog, og om nødvendig andre spesialister.

Barn med denne intrauterine infeksjonen observeres i et år, i kronisk form - i 3 år, i restform, når utviklingsdefekter oppdages - frem til overgangen til ungdomskontoret. Hyppighet av undersøkelser: ved fødsel, ved 1, 3, 6 måneder, deretter - hver 6. måned.

For barn i faresonen gjennomføres dispensærobservasjon gjennom hele året med undersøkelser ved fødsel, 1, 3, 6 og 12 måneder.

Klinisk og laboratorieovervåking inkluderer nevrologisk og audiologisk undersøkelse, ultralyd av hjernen og parenkymale organer, vurdering av hematologiske parametere, biokjemisk blodanalyse, bestemmelse av spesifikke antistoffer mot CMV og immunogramundersøkelse.

Forebyggende vaksinasjon for barn med CMV anbefales ikke i ett år.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Medfødt herpesinfeksjon

Forekomsten av neonatal herpes varierer fra 1/2500 til 1/60 000 nyfødte, med en prevalens av herpesinfeksjon blant den voksne befolkningen på 7–40 %. Kliniske symptomer på genital herpes observeres hos bare 5 % av de smittede. Hos premature spedbarn forekommer medfødt herpesinfeksjon (CHI) 4 ganger oftere enn hos fullbårne spedbarn. Den høyeste risikoen for å utvikle herpesinfeksjon hos en nyfødt observeres i tilfeller av genital herpes hos en gravid kvinne kort tid før fødselen (innen 1 måned).

Kilden til denne intrauterine infeksjonen for en gravid kvinne er en syk person eller en virusbærer. Smitteveier: kontakt, seksuell og luftbåren. Smitte før fødsel er mulig (ca. 5 % av tilfellene), oftere - intranatal infeksjon gjennom kontakt med sekreter fra mors kjønnsorganer. Kvinner med en primær klinisk episode av herpes mindre enn 6 uker før fødselen bør forløses med keisersnitt. Inkubasjonsperioden for intranatal infeksjon er 3–14 dager.

Årsaker

Denne intrauterine infeksjonen er forårsaket av HSV type 1 (labial) eller 2 (genital). HSV type 2 er av stor betydning i den etiologiske strukturen, og type 1 står for omtrent 10–20 %.

Patogenese

Når HSV kommer inn i kroppen, sirkulerer i blodet, trenger det inn i erytrocytter og leukocytter. Det multipliserer seg aktivt i cellene i indre organer og omgår kapillærbarrieren ved diapedese. Viruset har egenskapen til å forårsake vevsnekrose. Sykdommen blir ofte tilbakevendende med langvarig persistens av patogenet i kroppen. I fravær av spesifikk antiviral behandling observeres høy dødelighet hos nyfødte: i generaliserte former er den 80–90 %, med skade på sentralnervesystemet 50 %. Uførhetsraten er opptil 50 %.

Klassifikasjon

• Lokalisert form med lesjoner i hud og slimhinner i munn og øyne.
• Generalisert form.
• Herpetisk lesjon i sentralnervesystemet (meningoencefalitt, encefalitt).

Symptomer

Den lokaliserte formen med lesjoner i hud og slimhinner i munn og øyne forekommer hos 20–40 % av pasienter med neonatal herpes og er preget av tilstedeværelsen av ett eller flere vesikulære elementer på forskjellige deler av kroppen i fravær av tegn på en systemisk inflammatorisk reaksjon. Oftest oppstår de på 5.–14. levedag, men ved fødselsinfeksjon oppdages elementene fra fødselen av. Den reverserte utviklingen av vesiklene og helingsprosessen varer 10–14 dager.

Ved herpetiske øyelesjoner observeres keratokonjunktivitt, uveitt, korioretinitt og netthinnedysplasi. Komplikasjoner av herpetisk øyeinfeksjon: hornhinneår, atrofi av synsnerven, blindhet.

I mangel av spesifikk behandling kan den lokaliserte kutane formen hos 50–70 % av nyfødte føre til generalisering av prosessen eller skade på sentralnervesystemet.

Den generaliserte formen forekommer i 20–50 % av tilfellene. Kliniske tegn opptrer vanligvis på 5.–10. levedag og tidligere.

Det observeres progressiv forverring av barnets tilstand og alvorlige mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Lever- og binyreskade er typisk. Det observeres også forstørret milt, hypoglykemi, hyperbilirubinemi og DBC-syndrom. Herpetisk meningoencefalitt forekommer i 50–65 % av tilfellene. Spesifikke utslett på hud og slimhinner opptrer på 2.–8. dag etter sykdomsdebut; 20 % av pasientene har ingen utslett.

Herpetisk CNS-infeksjon (meningoencefalitt, encefalitt) står for omtrent 30 % av tilfellene. Symptomer oppstår vanligvis i 2.–3. leveuke. Karakterisert av temperaturøkning, tap av appetitt, sløvhet, etterfulgt av episoder med økt opphisselse og tremor. Dårlig kontrollerte fokale og generaliserte anfall utvikler seg raskt. Cerebrospinalvæskeindekser kan i utgangspunktet være innenfor normale grenser, deretter observeres en økning i protein og lymfocytisk eller blandet cytose.

Hos 40–60 % av pasientene med denne formen er det ingen spesifikke herpetiske utslett på hud og slimhinner.

Diagnostikk

• Kulturmetoden er isolering av viruset fra blod, cerebrospinalvæske og vesikkelinnhold. Metodens sensitivitet er 80–100 %, og spesifisiteten er 100 %.
• Påvisning av HSV-antigener ved direkte immunofluorescensmetode under undersøkelse av innholdet i vesikler og skrap fra mistenkelige hudområder.
• PCR (med blod- og cerebrospinalvæskeprøver) for påvisning av HSV-genomet. Metodens sensitivitet er 95 %, spesifisiteten er 100 %.
• ELISA for påvisning av virale antigener i blod, cerebrospinalvæske, urin, nesesopharyngealt innhold, etc.
• ELISA for bestemmelse av spesifikke antiherpetiske antistoffer i blodserum.

Behandling

For alle former for neonatal herpesinfeksjon er spesifikk antiviral behandling med acyklovir indisert.

Legemiddel: acyklovir.

• Administrasjonsmåte: intravenøst drypp, langsom infusjon.
• Administrasjonsfrekvens: 3 ganger daglig hver 8. time.
• Doser: for lokalisert form - 45 mg/kg x dag); for generalisert og meningoencefalitt - 60 mg/kg x dag).
• Behandlingsvarigheten for den lokaliserte formen er 10–14 dager, for den generaliserte formen og meningoencefalitt – minst 21 dager.
• Multisenterstudier utført de siste årene har vist at det er tilrådelig å bruke en dose på 60 mg/kg/dag for behandling av den lokaliserte formen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Funksjoner ved fôring

Hvis sykdommen utvikler seg hos en kvinne, er det nødvendig å fortsette ammingen, siden selv med en primærinfeksjon er det usannsynlig at HSV kommer inn i melken. Unntaket er tilfeller der herpesutbrudd er lokalisert på mors bryst.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Resultater

Ved tidlig administrering av antiviral behandling for intrauterin infeksjon er dødeligheten i generaliserte former mindre enn 50 %, ved meningoencefalitt - 14 %, hyppigheten av nevrologiske komplikasjoner varierer fra 10-43 %, tilbakefall av hudmanifestasjoner i løpet av de første 6 månedene observeres hos 46 % av barn.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Medfødt røde hunder

Hyppigheten av fosterskader avhenger av svangerskapsalderen. I perioden frem til 8. svangerskapsuke utvikler den infeksjonsfulle prosessen seg hos 50–80 % av fostrene. Hvis den gravide kvinnen er smittet i andre trimester, er ikke mer enn 10–20 % smittet; i tredje trimester er fosterskader sjeldne.

En gravid kvinne kan bli syk ved kontakt med en syk person. Viruset overføres via luftbårne dråper. Viruset når embryoet eller fosteret transplacentalt.

Årsaker

Det forårsakende agenset for intrauterin infeksjon er rubellaviruset, som tilhører togavirusene.

Patogenese

Virusets cytodestruktive effekt manifesterer seg kun i øyets linse og cochlea i det indre øret. I de fleste organer og vev som er påvirket av rubellavirus, observeres ingen signifikante morfologiske endringer. Disse patologiske manifestasjonene er assosiert med undertrykkelse av cellenes mitotiske aktivitet og en nedgang i cellepopulasjonsveksten. Forstyrrelse av cellevekst skjer enten ved direkte virkning av det reproduserende viruset eller ved skade på cellens genetiske apparat.

Symptomer

Det klassiske medfødte rubellasyndromet, Greggs triade, er karakteristisk:

• døvhet utvikler seg hos 50 % av nyfødte hvis moren var syk i den første måneden av svangerskapet, hos 14–25 % hvis det er i den andre eller tredje måneden av svangerskapet, og hos 3–8 % hvis det er på et senere stadium;
• øyeskade (grå stær, mikroftalmi);
• hjertesykdom, medfødte defekter (patent ductus arteriosus, lungearteriestenose, aortastenose, septumdefekter).

I tillegg til det klassiske syndromet finnes det et utvidet rubellasyndrom, som inkluderer mikrocefali, hjerneskade (meningoencefalitt), glaukom, iridosyklitt, tilstedeværelsen av områder med depigmentert netthinne, interstitiell lungebetennelse, hepatosplenomegali, hepatitt, etc. Petechialt utslett på huden (på grunn av trombocytopeni) og anemi er typiske.

Diagnostikk

Virologisk metode - isolering av viruset fra patologisk materiale.

ELISA utføres for å påvise spesifikke antistoffer. Materialet for PCR er fostervann, vev fra korionvillus, navlestrengsblod og fostervev.

Behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling for intrauterin infeksjon. Symptomatisk behandling utføres.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Medfødt toksoplasmose

Antallet smittede varierer mellom 10–90 % avhengig av bosted og alder. Ifølge forskjellige forfattere er 10–40 % av personer i alderen 18 til 25 år smittet. Under graviditet blir omtrent 1 % av kvinner først smittet med toksoplasmose. I 30–40 % av tilfellene overfører de patogenet til fosteret. Dermed er 1 av 1000 fostre smittet.

Menneskelig smitte skjer oftest via fordøyelsesveien ved inntak av rått eller utilstrekkelig tilberedt kjøtt fra husdyr og ville dyr. Sjeldnere - ved kontakt (for eksempel fra en katt). Smitte er også mulig gjennom blodtransfusjon eller organtransplantasjon. Fosterinfeksjon skjer gjennom morkaken. Tilfeller av smitte gjennom morsmelk er beskrevet.

Årsaker

Det forårsakende agens for intrauterin infeksjon er en intracellulær parasitt fra klassen Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogenese

Infeksjon av en kvinne med toksoplasmose i de første 2 månedene av svangerskapet fører ikke til infeksjon av fosteret, mens sykdommen i 3.-6. måned er ledsaget av infeksjon av fosteret i 40 % av tilfellene, og i 6.-8. måned - i 60 % av tilfellene. Når fosteret er infisert i 3. svangerskapsmåned, forekommer sykdommen i en klinisk uttrykt form i 50 % av tilfellene, med infeksjon i 3.-6. måned - i 25 %, og i 6.-9. måned forekommer den nesten alltid slettet eller subklinisk. Når toksoplasma kommer inn i fosterets kropp, påvirker det hovedsakelig sentralnervesystemet: underutvikling av hjernehalvdelene med mikrocefali, ependymal skade, forekomst av en adhesive prosess med utvikling av hydrocephalus. Utvikling av trombovaskulitt med fokus på aseptisk nekrose er observert, hvor flere hulrom og cyster dannes under resorpsjon. Noen ganger observeres forkalkning av betennelsesfokus med dannelse av spredte forkalkninger. Ved øyeskade observeres fokal nekrose og produktiv betennelse i netthinnen og vaskulær membran. Leverskade i form av interstitiell hepatitt er typisk. Den patologiske prosessen påvirker milten, lungene, lymfeknutene og andre organer.

Klassifikasjon

• Akutt generalisert form med hepatosplenomegali og gulsott.
• Subakutt med tegn på encefalitt eller meningoencefalitt.
• Kronisk form, manifestert av postencefaliske defekter.

Symptomer

Medfødt toksoplasmose er karakterisert av:

• langvarig gulsott;
• febertilstander;
• hudutslett av forskjellig art;
• hepatosplenomegali;
• bilde av hjernehinnebetennelse, meningoencefalitt;
• kramper;
• vannhode;
• mikroftalmi, korioretinitt, uveitt;
• forkalkninger i hjernevevet (ved ytterligere undersøkelse);
• lymfadenitt;
• kardiomyopati av ukjent opprinnelse.

Diagnostikk

Direkte påvisning av toksoplasma i fargede blodutstryk, sentrifugat fra cerebrospinalvæske og i utstryk fra lymfeknutepunksjon eller biopsi.

Serologisk test (ELISA) - påvisning av spesifikke anti-toksoplasma-antistoffer.

Behandling

• Legemidler: kombinasjon av pyrimetamin og sulfonamider. Doser: pyrimetamin 1 mg/kg/dag).
• Korttidsvirkende sulfonamider: sulfadiazin 0,1 g/kg x dag); sulfadimetoksin 25 mg/kg x dag); sulfadimidin 0,1 g/kg x dag).
• Hyppighet: pyrimethamin - 2 ganger daglig; sulfadiazin - 2 ganger daglig; sulfadimetoksin - 1 gang daglig; sulfadimidin - 4 ganger daglig.
• Bruksskjema: pyrimetamin 5 dager + sulfanilamid 7 dager, 3 sykluser med pauser på 7-14 dager. Ved forverring av korioretinitt, kronisk form i immunsvikttilstand, gjentas kuren etter 1-2 måneder.

Alternativ ordning

• Legemidler: kombinasjon (sulfadoksin + pyrimetamin) - fansidar.
• Doser: beregnet basert på pyrimetamin - 1 mg/kg/dag).

Alternativ ordning

• Legemidler: makrolider (spiramycin, roxitromycin, azitromycin) - i fravær av CNS-skade.
• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roksitromycin 5–8 mg/kg/dag); azitromycin 5 mg/kg/dag).
• Hyppighet: spiramycin - 2 ganger daglig; roksitromycin - 2 ganger daglig; azitromycin - 1 gang daglig.
• Doseringsregime: spiramycin - 10 dager; roksitromycin - 7-10 dager; azitromycin i 7-10 dager.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Medfødt listeriose

Forekomsten av medfødt listeriose er 0,1 %. I den menneskelige befolkningen er bærerskapet av listeria i gjennomsnitt 2,1 %. Perinatal dødelighet fra listeriose varierer fra 0,7 til 25 %.

Patogenet er utbredt i enkelte jordtyper, spesielt i jordbruksområder. Jord er en kilde til patogenet for dyr, som blir smittet gjennom forurenset vann og fôr. Listeria kommer inn i menneskekroppen hovedsakelig gjennom fordøyelsesveien gjennom forurensede produkter (melk og meieriprodukter, kjøtt fra dyr og fugler, grønnsaker, sjømat osv.). Listeria kan formere seg i produkter som oppbevares i kjøleskapet.

Det finnes transplacentale og intranatale veier for føtal infeksjon.

Årsaker

Intrauterin infeksjon er forårsaket av Listeria monocytogenes, en grampositiv stav som tilhører Corynebacterium-familien.

Patogenese

Hvis en gravid kvinne er smittet med Listeria, blir fosteret også smittet, og det observeres betennelse med utvikling av en septisk-granulomatøs prosess. Ved transplacental infeksjon er fosteret påvirket av lungeskade eller en generalisert form for intrauterin infeksjon. Ved intranatal infeksjon diagnostiseres oftest CNS-skade. Spesifikke granulomer finnes i nesten alle organer.

Symptomer

Kliniske symptomer på intrauterin infeksjon oppstår på 2.-4. levedag (ved transplacental infeksjon) eller etter 7. dag (ved intranatal infeksjon). Barns generelle tilstand er alvorlig. Typiske symptomer på lungebetennelse, alvorlig respiratorisk distresssyndrom og hjernehinnebetennelse eller meningoencefalitt er også tegn. Hudutslett av ulik art er typiske: knuter, papler, roseola, sjeldnere blødninger. Lignende elementer kan forekomme i svelget; sår på munnslimhinnen er også identifisert. Gulsott, hepatosplenomegali og hjertesykdommer er mulige.

• Diagnostikk
• Biologisk test. Dyr infiseres med materiale fra pasienter (brukes nesten aldri for tiden).
• Bakteriologisk metode - såing av fostervann, navlestrengsblod, mekonium, cerebrospinalvæske og nyfødtblod på næringsmedier.
• Serologiske metoder (RSC, RPGA) - bestemmelse av titer av spesifikke anti-listeriose-antistoffer, studie av titer over tid.
• Påvisning av Listeria monocytogenes RNA i biologiske væsker ved bruk av PCR er en svært spesifikk diagnostisk metode.

Behandling

• Legemidler: ampicillin.
• Doser: 200–400 mg/kg/dag).
• Administrasjonshyppighet: 3 ganger daglig.
• Behandlingsvarighet: 2–3 uker.

I alvorlige tilfeller brukes ampicillin + aminoglykosider (gentamicin).

• Doser: ampicillin 200–400 mg/kg/dag); gentamicin 5–8 mg/kg/dag).
• Administrasjonshyppighet: ampicillin - 3 ganger daglig; gentamicin - 2 ganger daglig.
• Behandlingsvarighet: ampicillin i 2–3 uker; gentamicin i 7–10 dager.

Alternativ ordning:

• Benzylpenicillin 100 000–200 000 IE/kg x dag) + gentamicin 7,5 mg/kg x dag); azlocillin 50–100 mg/kg x dag); amoksicillin + klavulansyre 25–35 mg/kg x dag).
• Administrasjonshyppighet: benzylpenicillin - 4-6 ganger daglig; azlocillin - 2-3 ganger daglig; amoksicillin + klavulansyre - 2-3 ganger daglig.
• Behandlingsvarighet: 3–4 uker.

Eller:

• Legemidler: makrolider (spiramycin, roksitromycin, azitromycin) – mot skader i sentralnervesystemet.
• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roksitromycin 5–8 mg/kg/dag); azitromycin 5–10 mg/kg/dag).
• Hyppighet: spiramycin og roksitromycin - 2 ganger daglig; azitromycin - 1 gang daglig.
• Behandlingsvarighet: 3–4 uker.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Medfødt klamydia

Årsaken til intrauterin infeksjon er utbredt. Klamydia infiserer 6–7 % av barn. Intrauterin fosterdød på grunn av medfødt klamydia observeres i 5,5–14,4 % av tilfellene. Infeksjonsfrekvensen hos gravide er 10–40 %.

Infeksjon forekommer hovedsakelig intranatalt, sjelden - antenatalt i de siste ukene av svangerskapet. Infeksjon skjer sannsynligvis når fostervann svelges eller når det kommer inn i fosterets luftveier.

Årsaker

Sykdommen er forårsaket av mikroorganismer; isolert i en egen orden Chlamydiaceae, slekten Chlamydia. Sistnevnte omfatter fire arter.

• Chlamydia psittaci forårsaker vanligvis lungebetennelse, encefalitt, myokarditt, leddgikt og pyelonefritt hos mennesker.
• Klamydia-pneumoni forårsaker akutte luftveisinfeksjoner og mild lungebetennelse hos voksne.
• Chlamydia trachomatis finnes kun hos mennesker, og 18 antigene varianter (serotyper) av mikroben er identifisert. Serotypene A, B og C er årsakene til trakom.
• Chlamydia ресоrum - beskrevet hos sauer og storfe. Ligner på Chlamydia psittaci. Rollen i patogenesen av menneskelige sykdommer er ukjent.

Av primær epidemiologisk betydning er Chlamydia trachomatis, sjeldnere Chlamydia pneumoniae. Under mikroskopi fremstår klamydia som små gramnegative kokker. De kan ikke vokse på kunstige medier, så bakteriologisk diagnostikk av sykdommen er umulig. Klamydia har en affinitet for sylindrisk epitel (urinrør, livmorhalskanal, konjunktiva, bronkier, lunger), så vel som plateepitelceller, lymfocytter og nøytrofile leukocytter.

Patogenese

Når klamydia kommer inn i fosterets kropp, multipliserer det seg raskt. Økt utskillelse av tumornekrosefaktor (TNF), ødeleggelse av skadede epitelceller, økt metabolisme av arakidonsyre og endringer i prostaglandinsyntese bidrar til forstyrrelser i mikrosirkulasjonen i hjernen, lungene og andre organer. På grunn av særegenhetene ved klamydias biologiske syklus (varigheten av den fulle reproduksjonssyklusen er 48–72 timer) og den morfofunksjonelle modenheten til den nyfødte, skjer utviklingen av en lokal inflammatorisk reaksjon ofte sakte, først etter 2–3 uker.

Symptomer

Symptomer på intrauterin infeksjon oppstår vanligvis på 5.-10. levedag. I dette tilfellet observeres overveiende skade på luftveiene. Tett nese, pustevansker gjennom nesen og sparsom slimutflod fra nesen observeres. Luftveisklamydia kan ofte forekomme som lungebetennelse, sjeldnere som atelektase, bronkiolitt og krupp. Hevelse i lymfeknuter og skade på slimhinnene er også karakteristisk. Vanlige trekk ved kliniske manifestasjoner av medfødt klamydia:

• bilateral lungebetennelse;
• pleuritt;
• purulent konjunktivitt;
• encefalopati av vaskulær opprinnelse;
• vulvovaginitt, uretritt;
• myokarditt;
• enteropati.

Kliniske manifestasjoner forsvinner ikke lenge med konvensjonelle behandlingsregimer og øker med barnets alder. Den generelle blodprøven viser normokrom anemi, en tendens til trombocytopeni, nøytrofil leukocytose, monocytose og eosinofili.

Klamydiakonjunktivitt hos nyfødte oppstår i den første, sjeldnere i den andre uken etter fødselen, og manifesterer seg ved klebende øyelokk etter søvn, rikelig purulent utflod fra konjunktivalsekken, rødhet og hevelse i konjunktiva. I fravær av behandling får sykdommen et langvarig forløp med vekslende perioder med svekkelse og forverring av den inflammatoriske prosessen.

Klamydialungebetennelse hos nyfødte utvikler seg i 1. til 4. levemåned. Den oppstår uten økning i kroppstemperatur og er preget av barnets sløvhet, tap av appetitt, anfall av kikhostelignende (krampaktig, spasmodisk) hoste, kortpustethet, cyanotisk hud og tilstedeværelse av våt og tørr hvesing i lungene. Ofte utvikler pleuritt seg sammen med lungebetennelse. Sykdommen har et langvarig forløp. I halvparten av tilfellene er lungebetennelse kombinert med konjunktivitt.

Mellomørebetennelse er en betennelse i mellomøret. Hos nyfødte manifesterer den seg som øresmerter mot bakgrunn av forhøyet kroppstemperatur. Smerten øker under suging, noe som manifesterer seg ved at barnet plutselig gråter under mating. Akutt mellomørebetennelse hos nyfødte går ofte ubemerket hen av andre, helt til det oppstår purulent utflod fra den ytre øregangen. Ved alvorlig mellomørebetennelse sover barnet dårlig, våkner ofte, er urolig, skriker, snur på hodet og nekter å amme.

Klamydia-lesjoner i mage-tarmkanalen hos nyfødte skyldes inntrengning av mikroorganismer når de svelger infisert fostervann. Etter fødselen opplever barn økt oppstøt av mat, oppkast, oppblåsthet og bleieutslett.

Diagnostikk

ELISA og PCR utføres.

Behandling

Legemidler: makrolider.

• Doser: spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roksitromycin 5–8 mg/(kg/dag); azitromycin 5–10 mg/(kg/dag); josamycin 30–50 mg/(kg/dag); midekamycin 30–50 mg/(kg/dag); klaritromycin 7,5–15 mg/(kg/dag).
• Hyppighet: spiramycin - 2 ganger daglig; roksitromycin - 2 ganger daglig; azitromycin - 1 gang daglig; josamycin - 3 ganger daglig; midecamycin - 2-3 ganger daglig; klaritromycin - 2 ganger daglig.
• Doseringsregime: minst 3 uker.
• Kombinasjon med immunkorrigerende terapi.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Medfødt mykoplasmose

For tiden er det 6 kjente arter av mykoplasma som forårsaker menneskelige sykdommer: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma-arter, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (isolert hos AIDS-pasienter). For tiden har antallet sykdommer forårsaket av mykoplasmaer økt betydelig. Mycoplasma genitalium har det mest uttalte patogene potensialet. Ved hjelp av en spesiell struktur (organelle) fester mykoplasmaceller seg til erytrocytter og andre celler. Mycoplasma genitalium oppdages oftere hos homoseksuelle (30 %) enn hos heterofile menn (11 %). Mycoplasma hominis er mindre patogen, men finnes mye oftere i infeksjonsprosesser i det urogenitale systemet. Det oppdages mye oftere i inflammatoriske prosesser hos kvinner enn hos menn. Mycoplasma pneumoniae er årsaken til primær lungebetennelse hos mennesker, og forårsaker intrauterin infeksjon. Infeksjon forekommer ante- og intranatalt. Patogenet oppdages hos gravide kvinner i 20–50 % av tilfellene.

Årsaker

Intrauterin infeksjon er forårsaket av mykoplasma, som tilhører klassen Mollicutes i familien Mycoplasmataceae. Denne familien er delt inn i to slekter: slekten Mycoplasma, som omfatter omtrent 100 arter, og slekten Ureaplasma, som omfatter to arter (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogenese

Når mykoplasma kommer inn i fosterets kropp, påvirker det nesten alle organer; spesifikke endringer finnes i sentralnervesystemet, lungene, leveren og nyrene. En generalisert prosess utvikler seg ofte.

Symptomer

Sykdommen er preget av:

• interstitiell bilateral lungebetennelse (hoste, moderat dyspné, få fysiske funn);
• hepatosplenomegali;
• hjernehinnebetennelse, meningoencefalitt;
• lymfadenopati;
• feber.

Kliniske tegn oppstår etter hvert som barnet blir eldre. En generell blodprøve viser normokrom anemi, ingen leukocytose og uttalt nøytrofili, det kan være eosinofili, monocytose, trombocytose, alternerende

Diagnostikk

Isolering av mykoplasmer i materiale fra patologiske foci ved hjelp av lysmikroskopi, fasekontrastmikroskopi eller immunofluorescens. Denne metoden er svært nøyaktig. Vanskeligheten er imidlertid at betingelsene for dyrking av mykoplasmer er ganske komplekse og krever et spesielt næringsmedium. I tillegg er det ikke bare nødvendig å fastslå tilstedeværelsen av mykoplasma i pasientens kropp (nesten alle har dem i varierende mengder), men også å bestemme typen og mengden av patogenet, samt egenskapene til dets effekt på kroppen til en bestemt person.

Serologiske reaksjoner (ELISA, RSC, RPGA). En 4-dobling av titer regnes som diagnostisk.

PCR-diagnostikk utføres.

Behandling

Mycoplasma hominis

• Doser: josamycin og midecamycin 30–50 mg/(kg x dag).
• Hyppighet: josamycin - 3 ganger daglig; midecamycin - 2-3 ganger daglig.
• Doseringsregime: minst 3 uker.

Mykoplasma pneumoniae

Legemidler: makrolider.

• Doser: erytromycin 20–40 mg/(kg/dag); spiramycin 150 000–300 000 IE/kg/dag); roksitromycin 5–8 mg/(kg/dag); azitromycin 5 mg/(kg/dag); josamycin 30–50 mg/(kg/dag); midecamycin 30–50 mg/(kg/dag); klaritromycin 15 mg/(kg/dag).
• Hyppighet: erytromycin - 4 ganger daglig; spiramycin - 2 ganger daglig; roksitromycin - 2 ganger daglig; azitromycin - 1 gang daglig; josamycin - 3 ganger daglig; midecamycin - 2-3 ganger daglig; klaritromycin - 2 ganger daglig.
• Doseringsregime: minst 3 uker.

Ved skade på sentralnervesystemet brukes fluorokinoloner for vitale indikasjoner.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Diagnostikk

Diagnose av intrauterin infeksjon er basert på isolering av selve patogenet, bestemmelse av dets genom, antigener eller spesifikke antistoffer.

Kulturmetoden (virologisk, bakteriologisk) er isolering av patogenet fra det patologiske materialet som studeres og identifiseringen av det. Den virologiske metoden brukes nesten aldri i praksis på grunn av arbeidsintensiteten og studiens lengde. Det er ikke alltid mulig å identifisere bakteriepatogenet.

Immunofluorescensmetoden er basert på bruk av luminescens for å detektere antigen-antistoff-reaksjonen som forekommer på overflaten av celler eller vevssnitt.

Direkte immunofluorescens brukes til å detektere patogenantigener i det patologiske materialet som studeres.

Indirekte immunofluorescens brukes til å påvise antistoffer mot patogenet i testmaterialet.

Serologisk undersøkelse av den nyfødte bør utføres før introduksjon av blodprodukter, med samtidig serologisk undersøkelse av moren ved bruk av paret serummetode med intervaller på 14–21 dager. Serokonversjon observeres etter kliniske manifestasjoner av sykdommen og forekomst av direkte markører for patogenet (DNA eller antigener) i blodet. Når fosteret utvikler immunologisk toleranse mot patogenets antigener, er en utilstrekkelig spesifikk immunrespons mulig. Følgende metoder klassifiseres som serologiske.

Enzymimmunoanalyse (ELISA) er den mest lovende metoden. Den brukes til å oppdage spesifikke antistoffer og fungere som markører for immunresponsen. Påvisning av antistoffer indikerer et aktivt forløp i den infeksjonsfulle prosessen. Påvisning alene tillater ikke å karakterisere sykdomsperioden. Antistoffer av denne klassen, som oppstår etter den akutte fasen av den infeksjonsfulle prosessen, fortsetter å syntetiseres etter rekonvalesens i lang tid. I tillegg er de i stand til å trenge inn i morkakebarrieren og oppstå hos den nyfødte. Hvis titeren ved fødselen tilsvarer morens eller under dette nivået, og under en gjentatt studie etter 3-4 uker avtar med 1,5-2 ganger, var de som ble bestemt hos barnet mest sannsynlig morens. ELISA utføres med en parallell bestemmelse av antistoffaviditeten, siden graden av aviditet indirekte kan karakterisere perioden og alvorlighetsgraden av den infeksjonsfulle prosessen. Påvisning av antistoffer med lav aviditet indikerer en nåværende eller nylig hatt sykdom, og påvisning av antistoffer med høy aviditet lar oss utelukke den aktive fasen av den infeksjonsfulle prosessen.

Komplementfikseringsreaksjonen (CFR) lar en bestemme et antistoff ved et kjent antigen eller et antigen ved et kjent antistoff basert på evnen til antistoffer inkludert i immunkomplekser til å binde komplement.

Passiv hemagglutinasjonsreaksjon (PHA). Den utføres ved bruk av erytrocytter eller nøytrale syntetiske materialer med adsorberte antigener eller antistoffer på overflaten. Agglutinasjon skjer når de tilsvarende serumene eller antigenene tilsettes.

Molekylære metoder. Identifisering av patogengenomet ved bruk av DNA-hybridisering og polymerasekjedereaksjon (PCR).