Purulent leddgikt

Begrepet "purulent arthritis" forstås å bety forskjellige former for ikke-spesifikke inflammatoriske og nekrotiske prosesser som forekommer i felleshulen og i parartikulært vev. Purulent leddgikt av store ledd i strukturen av purulente kirurgiske sykdommer er 12-20%. Hittil har behandlingen gitt betydelige vanskeligheter, som angitt av en høy prosent av sykdomsavbrudd, som er 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Hva forårsaker purulent leddgikt?

Eventuelle pyogene mikrober penetrert inn i felleshulen kan forårsake betennelse i ledd eller ledd som helhet, purulent leddgikt. De vanligste patogenene er Staphylococcus aureus, E. Coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Mikrobiologiske studier viser ofte assosiasjoner vekst av gram-negative og Gram-positive organismer med høy mikrobiell kontaminering leddvæske og omgivende vev (opp til 108-109 mikrobielle legemer i 1 g vev). Gram-negative mikroorganismer dominerer (Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter).

Det er purulent leddgikt av store ledd av eksogen og endogen opprinnelse. Eksogen purulent artritt utvikler seg etter åpen leddskade (posttraumatisk og skudd) etter injeksjon og kirurgisk behandling av lukkede skader og ulike ortopediske sykdommer (post-injeksjon og postoperativ). Endogen purulent artritt er en komplikasjon av ulike sykdommer og en sekundær manifestasjon av sepsis.

De aller fleste pasienter på purulent leddgikt av store ledd har posttraumatisk sykdom. I skuddssår av store ledd observeres purulente komplikasjoner oftere (32-35%) enn med åpne brudd på en annen genese (14-17%). Etter kirurgiske og injeksjonsintervensjoner utvikler de seg i 6-8% av tilfellene. Postinjeksjon purulent leddgikt av store ledd er sjeldne. Det oppstår vanligvis etter innføringen av leddskålen steroid medikamenter (vanligvis Kenalog) omtrent deformeres artrozoartrita, reumatoid artritt og diabetisk osteoarthropathy. Post-traumatisk purulent artritt i halvparten av tilfellene påvirker ankelleddet. I gruppen av pasienter med postinjeksjonsgikt, overveier kneleddskader.

Varigheten og alvorlighetsgraden av purulent leddgikt er årsaken til det vedvarende tapet av evne til å arbeide hos pasienter i 40-45% av tilfellene. I den generelle strukturen av funksjonshemming er purulent leddgikt av store ledd 11,7-12,5%.

Forutsetningene for utviklingen av infeksjon i ledd er et brudd på dens tetthet og tilstedeværelsen av væskeskål, omgitt av en synovialmembran med et rikt kapillærnettverk. Avhengig stadium i utviklingen av inflammatorisk artritt kan opptre som synovitt (betennelse av synovialmembranen eneste) paraartikulyarnoy flegmone, panartrita, Chondritter og osteoartritt. Betennelse i synoviumet kan være purulent eller serøs. I forplantning av den inflammatoriske prosessen i leddbrusk og benvev dannes purulent-destruktiv osteoartritt, paraartikulyarnaya abscess, epifyseal osteomyelitt, panarthritis.

Symptomer på purulent leddgikt

Purulent leddgikt manifesterer seg på forskjellige måter, dets symptomer er avhengige av utbredelsen av prosessen. Isolert bursitt og nederlag av synovialmembranen manifesteres hovedsakelig av smerte og ømhet i palpasjon. Aktive bevegelser er begrenset på grunn av smerte, fellesforhøyningene, hudfoldene er utjevnet; bestemme hypertermi og rødme i huden. Ødeleggelsen av det ligamentale apparatet fører til patologisk mobilitet eller dislokasjon av leddet. Den viktigste diagnostiske metoden er punktering av leddet med etterfølgende undersøkelse av punktet. Utviklingsstadiet av purulent leddgikt og omfanget av lesjon av parartikulært vev bestemmes ved kliniske metoder og ved bruk av et sett med de samme objektive kriterier som i osteomyelitt. Det skal bemerkes at MR i inflammatoriske leddsykdommer har høyere følsomhet enn CT. Artroskopi har gode diagnostiske evner for å bestemme graden av skade på intraartikulære strukturer.

Klassifisering

Avhengig av mikroorganismene penetrasjonskanalen purulent artritt kan være primær - som et resultat av leddskade, og sekundær - overgangen betennelse av det omgivende eller fjerntliggende områder med betennelse. Tre typer leddgikt preges av mengden vevskader:

Purulent leddgikt uten destruktiv endring i felleselementene:

• uten nederlag av parartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den paraartikulære regionen.

Purulent leddgikt med destruktiv endring i kapsel, ledbånd og brusk:

• uten nederlag av parartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den parartikulære regionen;
• med purulente fistler i den paraartikulære regionen.

Purulent osteoarthritis med destruktiv endring av leddbrusk og osteomyelitt av bein:

• uten nederlag av parartikulært vev;
• med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i den parartikulære regionen;
• med purulente fistler i den paraartikulære regionen.

Myke vev skade kan representeres ved følgende former: paraartikulyarnaya abscess, nekrotisk og purulent granulerende sår i området av store ledd, purulent fistler paraartikulyarnoy området. Den enorme vevsskade som bestemmer arten av det primære skade under traumer, størrelse av primærkammeret og volumet av purulent kirurgiske inngrep (nedsenking metalosteosynthesis komplisert av purulent infeksjon, og mange kirurgiske behandlinger, noe som uunngåelig vil føre til en økning i den opprinnelige sår størrelse).

[11], [12]

Behandling av purulent leddgikt

Purulent leddgikt behandles, så vel som osteomyelitt.

Kirurgisk behandling

Taktikken til kirurgisk behandling er basert på prinsippene for metoden for aktiv kirurgisk styring av purulente sår. Den består av følgende hovedkomponenter:

• punktering sykepleier;
• flyt-aspirasjon drenering av felleshulen med perforerte rør etterfulgt av langvarig vasking av felleshulen med løsninger av antiseptika og antibiotika;
• radikal kirurgisk behandling av purulent fokus med ekskisjon av alle ikke-levedyktige myke vev og reseksjon av nekrotiske steder;
• lokal behandling av såret i den para-artikulære regionen med multikomponent salver på en polyetylenglykolbase eller under betingelser med et kontrollert abakterielt miljø;
• ytterligere fysiske metoder for sårbehandling: en pulserende strøm av antiseptika og antibiotika, lavfrekvent ultralydeksponering gjennom løsninger av antibiotika og proteolytiske enzymer;
• tidlig plast sår lukking og erstatning av en myk vev defekt med full-lag vascularized grafts;
• rekonstruktiv osteo-plastikkirurgi.

Analyse av resultatene av behandling ved de foregående stadier viste at behandlingens kompleksitet skyldtes følgende faktorer:

• vanskeligheter med å bestemme arten og omfanget av skade på et stort ledd og omgivende vev ved tradisjonelle diagnosemetoder;
• alvorlighetsgraden av lesjonen og vanskeligheten med å bekjempe den purulente infeksjonen i hulrommet, på grunn av de anatomiske og funksjonelle trekkene i dens struktur;
• bruk av et stort antall palliative operasjoner designet kun for drenering av hulrommet, selv med destruktive former for lesjon;
• mislykket valgt og langsiktig immobilisering i flertrinnsbehandling, noe som forverrer de funksjonelle resultatene i behandlingen av purulent artritt betydelig uten ødeleggende forandringer;
• alvorlighetsgraden av primær leddskader med post-injeksjonsformer av leddgikt.

Kirurgisk taktikk og volum av kirurgisk behandling er planlagt avhengig av resultatene av en omfattende undersøkelse av pasienten. Avhengig av kirurgisk situasjon (volum, natur og egenskaper av lesjonstrukturer), brukes de grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av purulent leddgikt av store ledd i ett eller flere stadier.

Metoden for behandling av purulent artritt er valgt i henhold til sykdommens type. Med purulent leddgikt uten destruktiv endring i felleselementene (type I), observeres synovitt og purulent ekssudat i felleshulen. Etter bestemmelse av mengden av skade utføres punktering og drenering av hulrommet i den store skjøten med et perforert silikonrør. Begge ender av røret fjernes til huden gjennom separate punkteringer. Om nødvendig, avhengig av konfigurasjonen av den berørte skjøten, brukes flere dreneringsrør. I alvorlige tilfeller utføres drenering under tilsyn av ultralyd eller CT. I fremtiden etableres langsiktig flyt-aspirasjonsvask med løsninger av antiseptika og antibiotika valgt i henhold til mikroorganismernes følsomhet. Gjennomsnittlig varighet på vaske hulrommet er 20-25 dager. Det bør legges vekt på at langvarig flyt-aspirasjonsdrenering er av avgjørende betydning for behandlingen av isolert leddgikt, når det fortsatt er mulig å bevare den anatomiske og funksjonelle integriteten til den berørte ledd. I løpet av denne tiden mot bakgrunnen av systemisk antibiotikabehandling, i de aller fleste tilfeller kan purulent leddgikt elimineres. Behandling av purulente sår og erstatning av bløtvevsdefekter i parartikulært område hos pasienter med purulent betennelse og purulent-nekrotiske sår i denne regionen utføres i henhold til prinsippene for behandling av purulente sår.

Kirurgisk behandling av pasienter som har artritt eller purulent destruktive endringer kapsel, sener og brusk (II type) er bredere artrotomi, ikke-levedyktig bløtvev eksisjon, reseksjon av de berørte felles flater. Drenering av hulrommet utføres under visuell kontroll på den måte som er beskrevet ovenfor ved tilkobling av et strømnings-aspirasjonssystem. Restaurering av kapsel og fullblåst hud utføres først eller i begynnelsen av dagen ved en av metodene for plastikkirurgi. Immobilisering eller artrodesis utføres ved bruk av en ortose eller ekstern fikseringsenhet.

Behandling er mest tunge betingede pasienter pyo-nekrotisk Prosessen dekker alle elementer av en felles, og sprer seg til benene som danner skjøten, forårsaker deres ødeleggelse og deponering (III type), inneholder alle de aktive prinsipper ved fremgangsmåten for kirurgisk behandling av septisk artritt. Kirurgi er den reseksjon av ødelagt ledd, bred beskrivelse av purulent fokus med fjerning av ikke-levedyktig bløtvev reseksjon og ende-berørte områder av ben i det friske vevet. Etter en radikal kirurgisk behandling av purulent foci dannes omfattende sårflater og bendefekter. Etter reseksjon av leddflater produseres ledd i leddet ved hjelp av en ekstern fikseringsanordning. Hvis beindefekten er mer enn 3 cm, utføres den doserte tilnærmingen til fragmentene av beinene, etterfulgt av deres kompresjon. Den resulterende feilen i lang ben- eller lemmerforkortelse korrigeres ved hjelp av metoden for distraksjon osteosyntese av Ilizarov.

Kirurgisk behandling av PyO-nekrotiske sår paraartikulyarnoy region og utskjæring av en fistel med purulent arr-forandres hud integument ledsaget av dannelsen av store såroverflater og defekter bløtvev. For deres lukning og full gjenoppretting av huden i områder paraartikulyarnyh benyttes ulike fremgangsmåter for plastisk kirurgi - fra plast sår frie bånd delt hudtransplantat i ikke-funksjonell sone til en rekke plasttyper perfunderte klaffer, inkludert mikrokirurgisk teknikk. Arten av gjenopprettingsoperasjoner avhenger av størrelsen på sårdefekter av bløtvev. Primær og tidlig plastikkirurgi tillater tidlig lukning av omfattende sårflater med fullblåst hud. Dette skaper optimale forhold for normal funksjon av felles eller effektiv oppførsel av osteoplastiske operasjoner og dannelse av benkallus.

Bruken av metoden for aktiv kirurgisk behandling av purulent artritt gjør det mulig å eliminere et purulent fokus, for å gjenopprette det berørte lemnes evne til å gjenopprette seg. I de senere årene i behandlingen av alvorlig leddgikt med intakt leddbrusk og en begrenset inflammatorisk prosess, har artroskopisk teknikk blitt effektiv. Denne teknologien tillater abandon åpen arthrotomi og tidlig synovektomi hos en betydelig del av pasientene, noe som fører til bedre resultater i hvem som har purulent leddgikt.