Moderne ideer om idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

For tiden vurderes om lag 100 typer polyneuropatier i medisinsk praksis. Idiopatisk inflammatorisk polynevropati er sjeldne former for polynevropati, så det er veldig viktig å kjenne disse formene, for å kunne diagnostisere og, viktigst, raskt og adekvat behandlet, da disse sykdommene i de fleste tilfeller har en progressiv kurs, alltid fører til uførhet og, i noen av tilfeller til døden.

Idiopatiske inflammatoriske polyneuropatier er en gruppe heterogene sykdommer i det perifere nervesystemet forbundet med utviklingen av et autoimmunt angrep mot antigener av perifere nervefibre, hvor årsaken fortsatt er uklar. Med flyt, avhengig av spesifisiteten til den autoimmune prosessen, er de delt inn i akutt, subakutt og kronisk. Avhengig av typen antigen mot hvilken et autoimmunt angrep forekommer, er de demyeliniserende eller aksonale, symmetriske eller asymmetriske.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Guillain-Barre syndrom

Guillain-Barre syndrom (SGB) er en av de lyseste representanter for idiopatisk inflammatorisk polyneuropati. Forekomsten cindroma Guillain - Barre syndrom varierer fra 1 til 2 tilfeller pr 100 000 per år, mer vanlig hos menn, si to forekomst topper: i alder fra 15 til 35 år, og fra 50 til 75 år.

Innenfor cindroma Guillain - Barre isolert akutt inflammatorisk demyeliniserende polynevropati (OVDP) - frekvens på mer enn 85%; akutt motor axonal neuropati (Oman) - 3% som en variant - akutt motorisk og sensorisk axonal neuropati (OMSA) med frekvensen av forekomsten av mindre enn 1% og Miller-syndrom - Fischer utgjør omtrent 5% av tilfellene.

Hva forårsaker Guillain-Barre syndromet?

En viktig rolle i etiologien til Guillain-Barre syndromet tilskrives en autoimmun reaksjon rettet mot antigener i det perifere nervesystemet. I 1-6 uker før de første symptomene vises, har mer enn 60% av pasientene tegn på åndedretts- eller gastrointestinal infeksjon. Imidlertid, ved tidspunktet for de første tegn på Guillain-Barre-syndromet, går symptomene på en tidligere infeksjon vanligvis tilbake. Provokative midler er influensa A- og B-virus, parainfluensa, ECHO, Coxsackie, hepatitt B, meslinger, Campylobacter jejuni. Det setter en viss sammenheng cindroma Guillain - Barre med cytomegalovirus (15% tilfeller), Epstein - Barr-virus (10%) og Mycoplasma pneumoni (opp til 5% av tilfellene). Den overførte smitte tjener tilsynelatende som en provokerende faktor som utløser en autoimmun reaksjon. Utløsningsfaktorens rolle kan også utføres ved vaksinering (mot influensa, mindre ofte mot rabies, meslinger, kusma, rubella), kirurgiske inngrep, blodtransfusjon. Beskrevne tilfeller av cindroma Guillain Barre syndrom - i pasienter med Hodgkins sykdom og andre lymfoproliferative sykdommer, systemisk lupus erythematosus, hypotyroidisme, heroinmisbrukere.

Symptomer på Guillain-Barre Syndrome

Guillain-Barre syndrom gjør sin debut med fremveksten av generell svakhet og smerte i lemmer. Muskelsvakhet, som begynner med de distale eller proksimale delene av beina, utvikler seg i stigende retning. Noen dager (mindre ofte uker) utvikler en dyp, sløv tetraparese, noen ganger en plethia med utryddelse av tendonreflekser, hypotoni av muskler. Det er mulighet for bilateral prozoplegi, lesjoner av de oculomotoriske nerver, bulbarforstyrrelser. I 1/3 av tilfellene utvikler svakheten i respiratoriske muskler. Omtrent en tredjedel av pasientene har nedsatt overflatefølsomhet og fellesmuskulatur. Ved senere stadier av sykdommen utvikles muskelhypotrofi. Det uttrykte smertefulle syndromet forekommer i 50% av tilfellene med Guillain-Barre-syndromet. I 10-20% av tilfellene forekommer sfinkterforstyrrelser i form av en forbigående urinretensjon, som raskt forsvinner de første dagene etter sykdomsutbruddet. Nesten alle pasienter har vegetative lidelser, noe som kan være en av de mulige årsakene til plutselig død av pasienter.

Guillain-Barre syndrom har et klassisk monofasisk kurs bestående av tre perioder: utviklingen av nevrologiske symptomer (2-4 uker); stabilisering eller platå (2-4 uker); utvinning, varig fra noen måneder til 1-2 år.

Tidlig anvendelse av effektive behandlingsmetoder bidrar til å forkorte naturens natur, reduserer antall dødsfall.

Hvordan gjenkjenne Guillain-Barre syndromet?

Diagnose av sykdommen på grunnlag av klinisk bilde og tilleggsforskningsmetoder. Pathognomonic for sykdommen betraktes som proteincelledissociering i cerebrospinalvæske med høyt proteinantal (opptil 3-5 ganger opptil 10 g / l) for både lumbale og oksipitale punkteringer.

Hittil er elektromyografisk (EMG) studie den mest følsomme for objektive forskningsmetoder for diagnostisering av Guillain-Barre syndrom. I løpet av EMG detekterte hastighetsreduksjon av de sensoriske og motoriske nervefibre eller tegn på denervering og aksonal tap, som utvikler seg parallelt med atrofi av muskler og vanligvis varsle et dårlig resultat.

For første gang ble diagnostikkskriterier for Guillain-Barre syndrom utviklet av en spesialgruppe fra American Academy of Neurology tilbake i 1978. Senere ble de revidert flere ganger, men de endret seg ikke radikalt. De nyeste offisielle kriteriene refererer til 1993 og er foreslått av WHO.

Tegn som er nødvendige for diagnostisering av Guillain-Barre syndrom: progressiv muskelsvikt i to eller flere lemmer, tendon erfleksi.

Tegn som støtter diagnosen Guillain-Barre syndrom: økningen i symptomer i flere dager eller uker (opptil 4 uker); begynnelse av utvinning 2-4 uker etter opphør av progresjon relativ symmetri av symptomer; lysfølsomme forstyrrelser; involvering av kranialnervene, ofte - bilateralt nederlag av ansiktsnervene; god gjenoppretting hos de fleste pasienter; Fravær av feber i begynnelsen av sykdommen, men utseendet utelukker ikke SGB. Autonom dysfunksjon; endringer i cerebrospinalvæske (CSF): høyt proteininnhold med normal eller svakt økt cytose (ikke mer enn 10 celler i mm ³ )

Symptomer som øker tvil i diagnosen: en markert gjenværende asymmetri av motoriske lidelser; vedvarende dysfunksjon av sphincter-funksjonen; Fraværet av sphincterforstyrrelser i starten; tilstedeværelse av mer enn 50 mononukleære og polymorfonukleære leukocytter i CSF; Et klart nivå av følsomme forstyrrelser.

Differensialdiagnose cindroma Guillain - Barre-syndrom bør utføres med myasthenia gravis, toksisk polyneuropati, hypokalemi, botulisme, difteri, hysteri, porfyri, akutt cerebral sirkulasjon i vertebrobasilær-basilær basseng, stem encefalitt, AIDS.

Hvordan behandles Guillain-Barre syndrom?

Selv milde tilfeller strømme cindroma Guillain - Barre-syndrom i den akutte fasen er presserende tilstand som krever sykehusinnleggelse. Terapeutiske tiltak i cindrome Guillain - Barre er delt inn i spesifikke og uspesifikke. Spesifikke behandlinger cindroma Guillain - Barre inkludere programvare plasmaferese og intravenøs puls behandling med immunoglobulin G, og disse metoder er ikke bare effektive i behandling av klassisk cindroma Guillain - Barre syndrom, men også i dens varianter, inkludert syndromet av Miller - Fisher. Kurs plasmaferese operasjoner omfatter 3-5 sesjoner med utskifting av omtrent 1 volum av plasma (40-50 ml / kg), som holdes i en dag. En alternativ metode for behandling cindroma Guillain - Barre er intravenøs puls terapi immunoglobuliner av klasse G, er standardbehandling utført ved en hastighet på 0,4 g per 1 kg kroppsvekt av pasienten daglig i 5 dager. Eventuell innføring av samme kurs dose og i et raskere ordning: 1 g / kg / dag i 2 administrasjon i 2 dager. Ifølge randomiserte blinde kontrollerte studier plasmaferese og intravenøs immunglobulin like effektivt forbedres symptomer hos alvorlig Guillain - Barre syndrom. Kombinert bruk av disse teknikkene ikke bringer noen ekstra fordel.

Effekten av kortikosteroider i Guillain-Barre-syndromet ble studert i seks randomiserte studier, noe som førte til konklusjonen om at bruken av disse legemidlene var upassende.

Pasienter som gjennomgikk Guillain-Barre syndromet bør informeres om behovet for å observere beskyttelsesregimet i minst 6-12 måneder etter sykdommens slutt. Fysisk overbelastning, hypotermi, overdreven insolasjon, alkoholinntak er ikke tillatt. Også i denne perioden bør man avstå fra vaksinasjon.

Akutt / subakutt idiopatisk sensorisk nevronopati (ganglopati)

Akutt / subakutt idiopatisk sensorisk neuronopati (ganglopati) er en sjelden sykdom assosiert med diffuse inflammatoriske lesjoner av spinal ganglia. I det kliniske bildet av denne sykdommen utmerker seg tre former: ataktisk, hyperalgesisk og blandet.

Atactic form er preget av parestesi, nummenhet, nedsatt koordinering av bevegelser, ustabilitet, økende når man lukker øynene, men styrken av musklene forblir intakt. Ved undersøkelse viste reduksjon i vibrasjon, ledd og muskler sansene, sensorisk ataksi, nedsatt stabilitet i prøven Romberg, øker med lukkede øyne, psevdoatetoz, hypo- og areflexia.

Hyperalgic skjema vises dysestesi, nevropatisk smerte, når sett detektert minskning smerte og temperaturfølsomhet, autonom dysfunksjon (forringet svetting, ortostatisk hypotensjon).

En blandet form kombinerer funksjonene til de to former som er beskrevet ovenfor.

Oftest debuterer sykdommen med en skarp utbrudd, øker nevrologiske symptomer i flere dager, men det er en langsommere subakutt - symptomene øker i flere måneder. Vekstperioden følger en periode av nevrologiske symptomer, stabilisering av sykdommen i noen tilfeller med ytterligere partiell regresjon av symptomene, men i de fleste tilfeller forblir stabil nevrologisk underskudd, som fortsetter å gradvis øke.

Når man utfører EMG med studiet av sensoriske fibre, er det en reduksjon i amplitude eller fravær av handlingspotensialer. I studien av motorfibre, oppdages ingen patologiske endringer. Med nåle-EMG vises ikke patologiske endringer også.

Nøkkelen til behandlingen av denne patologien er tidlig behandling. Som en immunterapi administreres kortikosteroider (prednisolon 1-1,5 mg / kg / dag) oralt daglig i 2-4 uker, etterfulgt av en reduksjon i dose og en overgang til mottak annenhver dag. Eller metylprednisolon i en dose på 1 g IV i lokket i 5 dager, etterfulgt av en lavere dose med prednisolon inne. En kombinasjon av kortikosteroider med IV-immunoglobulin eller med plasmaferese er mulig. Tilstrekkelig symptomatisk behandling og fysisk rehabilitering av pasienter er viktig.

Subakut inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (PVID) kan diagnostiseres i tilfeller av økning i nevrologiske symptomer innen 4-8 uker, men dets nosologiske status er ikke bestemt bestemt. Mer vanlig hos menn, karakterisert ved symmetrisk motor-sensorisk polyneuropati, mindre ofte - isolert motor polyneuropati. I EMG-studien er tegn på demyelinering notert. I studien av CSF er det identifisert protein-celledissociering. Tidlig administrasjon av kortikosteroider (prednisolon i en dose på 1-1,5 mg / kg / dag) gir gode resultater. I alvorlige sykdomsformer brukes kombinert kortikosteroidbehandling med IV-immunoglobulin, plasmaferes og cytostatika. Opptakstiden vurderes ved regresjon eller vedvarende stabilisering av nevrologiske symptomer.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonuropati

Kronisk inflammatorisk demyeliniserende Polyradiculopathy (CIDP), en autoimmun sykdom, som er nær Guillain - Barre på patogenese og kliniske manifestasjoner, men skiller seg i strømningen. Det kan ha en jevn eller iscenesatt fremgangskurs, fortsett som separate forverringer separert av remisjoner. Symptomene når maksimalt ikke før 2 måneder etter sykdommens begynnelse. Hyppighet av forekomst varierer fra 1 til 2 tilfeller per 100 000 befolkning, menn er oftere syk. Gjennomsnittsalderen for sykdomsutbruddet er fra 45 til 55 år. I motsetning til SGB, er infeksjonen sjelden før sykdommen begynner eller tilbakefall, en viktigere rolle er tildelt arvelige immunogenetiske faktorer. Hos pasienter med CVD oppdages HLA-gener mest: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Sykdommen begynner gradvis eller subakut og oppnår deretter en progressiv, tilbakevendende eller kronisk monofasisk natur. Type CVD (progressiv, tilbakevendende, monofasisk) hos hver enkelt pasient endres ikke i løpet av sykdommen. Alvorlighetsgraden av symptomene og alvorlighetsgraden av tilstanden kan være forskjellig i ulike faser av CVD.

I de fleste tilfeller begynner sykdommen sensorimotoriske lidelser i de distale delene av lemmer. Muskel svakhet er det ledende symptomet. I det etterfølgende dannes en distal eller diffus tetraparese som regel symmetrisk. Karakterisert av diffus hypotensjon av musklene og fraværet av dype reflekser på lemmer. Med langvarig strømning er det en moderat diffus muskelatrofi, mer merkbar i de distale delene av lemmer.

Sanseforstyrrelser (parestesi, hyperestesi, hyperpathia, hyperalgesi for "sokker", "hansker" type) som forsterkes ved en forverring av sykdommen, men aldri gå til klinikken i forgrunnen. Alvorlig smertesyndrom forekommer sjeldent.

I sjeldne tilfeller påvirkes kranialnervene (ansikts- og bulbar-kranialnervene blir ofte rammet), og dette indikerer alltid aktiviteten til CVD.

Vegetative forstyrrelser er notert i de fleste tilfeller av CVD. En fjerdedel av pasientene har en postural-kinetisk tremor i hendene, som forsvinner etter utvinning, og hvis sykdommen gjenoppstår, kan den komme tilbake.

Nesten halvparten av pasientene med CVD under magnetisk resonansetomografi viser fokalitet av demyelinering i hjernen, som ofte forblir asymptomatiske.

De viktigste diagnostiske kriteriene, som i SGB, er arefleksi: progressiv symmetrisk muskel svakhet og protein-celledissociering i CSF, mens proteininnholdet kan være svært høyt. EMG involverer ofte involvering av aksoner og en eller flere ledningsblokker, og en annen grad av denerveringsprosess blir detektert i musklene, avhengig av alvorlighetsgraden og varigheten av sykdommen. Bindingen er en kompleks undersøkelse av pasienten med definisjonen av de kliniske, biokjemiske, virologiske parametere (eller markører), så vel som antistoffer mot gangliosid GM1 og myelin-assosiert glykoprotein.

Prognose for CVD: I 10% av tilfellene dør pasientene, 25% forblir sammenkledt til en seng eller rullestol, men ca 60% beholder evnen til å bevege seg og gå tilbake til jobb. Relapses observeres i 5-10% av tilfellene.

Med tilstrekkelig immunterapi kan 70-90% av pasientene med CVD forbedres, men hovedproblemet med behandlingen er å opprettholde den positive effekten. De viktigste terapeutiske tiltakene er utnevnelse av korti-kosteroider, ikke-steroide immunosuppressorer, immunoglobulin IV og plasmaferese.

Kortikosteroider er førstelinjemedikamenter ved behandling av CVD, spesielt med milde eller moderate symptomer. Behandlingen starter med prednisolon i en dose på 1-1,5 mg / kg / dag (vanligvis 80-100 mg / dag) en gang, om morgenen hver dag. Etter å oppnå en god effekt (vanligvis tar ca. 1 måned) dose gradvis snu-dag-doserings i en dose på 1-1,5 mg / kg (for hver annen uke dosen redusert til 10 mg). Ved ytterligere forbedring eller stabilisering av prosessen, etter 8-10 uker, startes en påfølgende dosereduksjon. Et alternativt regime for behandling av pasienter med CVD er å fortsette å ta prednisolon ved den angitte dosen før normalisering av muskelstyrken (opptil 6 måneder). Deretter reduseres dosen med 5 mg hver 2-3 uker til den når 20 mg annenhver dag, ytterligere reduksjon utføres 2,5 mg hver 2-4 uker. For å unngå gjentagelse beholdes vedlikeholdsdosen (5-10 mg annenhver dag) i flere år. Hvis det ikke er noen effekt, avbrytes kortikosteroider tidligere.

Noen ganger begynner behandlingen med pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 1000 mg IV cap. På 200 ml fysiologisk oppløsning eller 5% glukose i 3-5 dager, så kan du gjenta hver 4-6 uker.

Effekten av plasmaferese er påvist i to dobbeltblindede, placebokontrollerte studier. Samtidig oppnås en midlertidig klinisk forbedring. Det er foreløpig ingen erfaring med langvarig bruk av plasmaferese. I en sammenlignende studie var effekten av immunoglobulinbehandling inn / inn og plasmaferese omtrent like stor. Hvis det var mulig å oppnå en positiv effekt, så for å opprettholde det krever sessioner av plasmaferese med tilsetning av 50 mg prednisolon per dag, noe som kan redusere behovet for plasmaferese.

Effektiviteten av IV-immunoglobulin i CVDV har blitt påvist i flere åpne placebokontrollerte studier. Startdosen er 0,4 g / kg / dag i 5 dager. Hvis det er en effekt, skal pasienten være under dynamisk observasjon, og omplassering av immunoglobulin bør ikke utføres. Med en sekundær forverring av tilstanden anbefales det å gjenta behandlingsforløpet med / i immunoglobulin før stabilisering av tilstanden (avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene, administreres denne daglige dosen en gang hver 2-4 uker). Med hyppige tilbakefall er det tilrådelig å feste små doser prednisolon 0,5 mg / kg / dag eller cytostatika.

Cytotoksiske legemidler er foreskrevet for langsiktig CVD og tillater å unngå bruk av kortikosteroider i nærvær av kontraindikasjoner til dem. Cytotoksiske stoffer brukes sjelden som monoterapi, oftere kombinert med plasmaferese og intravenøs immunoglobulin.

Aktiv rehabilitering, inkludert øvelser i terapeutisk gymnastikk, massasje, ortopediske tilpasninger bidrar til raskere funksjonell gjenoppretting av pasienter.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Multifokal motorisk neuropati

Multifokal motorisk neuropati (MMN), basert på selektiv demyelinering av motorfibre, skyldes et autoimmunt angrep mot myelin, hovedsakelig i Ranvier-avsnittsområdet. Patomorfologisk, med multifokal motorisk neuropati, blir tegn på demyelinisering og remyelinering med dannelsen av "pærehoder" avslørt, noen ganger aksonal degenerasjon og regenerering.

Multifokal motorisk nevropati er stort sett funnet hos menn i alle aldre, som oftest i alderen 40-45 år, klinisk preget av progressiv asymmetrisk svakhet i lemmer uten eller med minimal sensoriske svekkelser. I overveldende flertall av pasientene uttrykkes svakhet distalt og mer i hendene enn i bena. Kun i 10% av tilfellene er svakhet mer uttalt i proksimale eller nedre ekstremiteter. Atrofier av muskler oppdages ofte, men kan være fraværende i de tidlige stadiene av sykdommen. Fascikulasjoner og kramper er observert i 75% tilfeller, miokim er mulig. I de fleste pasienter er senreflekser med paretiske muskler redusert eller fraværende, noe som ofte fører til asymmetri i reflekser. Mindre ofte reflekser forblir normale eller aksentert, noe som gir grunn til å skille mellom multifokal motorisk neuropati og lateral amyotrofisk sklerose (ALS). Kraniale nerver og nerver, innervating respiratoriske muskler, er ekstremt knappe.

Karakteristisk, langsom progresjon av sykdommen med mulige spontane tilbakemeldinger.

Elektrofysiologisk markør for denne sykdommen er tilstedeværelsen av multifokale partielle blokker av ledning på motorfibre under normal ledning av sensoriske seg. For å diagnostisere multifokal motorisk neuropati, er det nødvendig å identifisere en ledningsglass i minst 2 nerver, og utenfor sonene med hyppig komprimering av nerver. Ledningsblokker identifiseres ofte i nerver i hendene på underarmenivå, mindre ofte - skulder- eller axillærområdet. I tillegg til adferdsblokkene er det ofte bestemt andre tegn på demyelinering. Med nålen EMG mot bakgrunnen av sekundær aksonal degenerasjon, blir tegn på denervering avslørt.

Når CSF undersøkelse fastslått en svak økning av protein i 2/3 pasienter økte blodnivåer av kreatinfosfokinase i 2-3 ganger. I 40-60% av pasientene i blodet bestemmes av høye titere av autoantistoffer mot IgM-gangltiozidam primært til GM1, men dette er ikke et pålitelig kriterium for diagnose av multifokal motor neuropati, som moderat forhøyet antistofftiter blir bestemt og ALS, og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati.

De valgte stoffene i behandlingen av multifokal motorisk neuropati er IV-immunoglobulin og cyklofosfamid. Kortikosteroider og plasmaferese har ingen god kurativ effekt. Immunoglobulin blir gitt iv i en dose på 0,4 g / kg i 5 dager, et alternativt skjema er 0,4 g / kg en gang i uken i 6 uker. En positiv effekt i form av økning i muskelstyrken er observert i 2-4 uker, i fremtiden administreres immunoglobulin ved 0,4-2 g / kg en gang i måneden. En god gjenoppretting av muskelstyrken er kjent med tidlig terapi, langsiktige pareser med muskelatrofier forblir stabile.

Multifokal ervervet demielini-ziruyuschaya sensorimotorisk nevropati (MPDSMN) kombinerer funksjonene til både multifokal motor neuropati, involverer ikke bare motoren, men også sensoriske fibre og kronisk inflammatorisk demyeliniserende polynevropati, multifokal motsetning hennes tap asymmetriske karakter. For det meste menn er syke, prosessen begynner med nederlaget på den øvre del av distaldelen, forblir asymmetrisk i lang tid. Involvering av sensoriske fibre er vist utviklingen av smerte og parestesi i sonen av innervasjon av de berørte nerver. Tendon reflekser svekkes eller helt falle ut, men forblir intakt i upåvirket muskler].

Sykdommen utvikler seg raskt over flere måneder, noe som fører til en signifikant funksjonsfeil og funksjonshemming hos pasienten.

Når EMG-studien bestemmer oppførselsblokkene og tegn på demyelinisering, oppdages fraværet eller reduksjonen i amplituden til potensielle sensoriske nerver. Hos flere pasienter finnes antistoffer mot gangliosider i blodet.

Ved behandling av valgfrie legemidler er kortikosteroider og iv injeksjon av immunoglobulin i samme doser som ved behandling av CVD. Hvis de er ineffektive, er bruk av cyklofosfamid indikert.

Assoc. O. L. Pelekhova. Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education // International Medical Journal - №4 - 2012

Klassifisering av idiopatisk inflammatorisk polyneuropati

Symmetrisk:

• Akutt inflammatorisk polyradikulonuropati (Guillain-Barre syndrom):
  • demyeliniserende (klassisk) variant;
  • aksonale varianter; Miller-Fisher syndromet.
• Akutt / subakutt sensorisk neuronopati (ganglionpatologi).
• Subacutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonuropati:
  • kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonuropati;
  • kronisk inflammatorisk aksonal polyneuropati.

Asymmetrisk:

1. Multifokal motorisk neuropati.
2. Multifokal oppnådd demyeliniserende sensomomotorisk neuropati.
3. Multifokal kjøpt aksonal sensorimotorisk nevropati.

[14], [15], [16], [17],