Skader på perifere nerver: symptomer, behandling

Perifer nerveskade er, i henhold til ulike forfattere, 1,5 til 3,5% av de totale ulykker i fredstid og ved uførhet er en av de første stedene, og ofte føre til alvorlig funksjonshemming hos pasienter med nesten 65% av tilfellene.

Kirurgi av skader og sykdommer i det perifere nervesystemet som en del utskifting av nevrokirurgi gevinster i vår tid er ekstremt viktig, først og fremst på grunn av økte skader, blant annet vold, veitrafikk, og skudd nerveskader, med en økning i antall perifere nerve lesjoner, kombinert , samt iatrogenske lesjoner. Samtidig er det mange pasienter med skader og sykdommer i det perifere nervesystem ikke alltid mottar rettidig og tilstrekkelig medisinsk behandling, noe som fører til deres vedvarende uførhet (i henhold til ulike kilder i 28-75% av tilfellene). Det overveldende flertallet av disse pasientene er personer med ung ungdomslig alder.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hva forårsaker perifer nerveskade?

Traumer av nerver på overkroppene oppstår i den nedre tredjedel av underarmen og hånden (nesten 55% av alle lesjoner i øvre del), med ca 20% av dem ledsaget av skader av flere nerver. Skader i axillærregionen og øvre tredjedel av skulderen, som utgjør kun 6% av alle skader, er ofte (nesten halvparten av tiden) ledsaget av skade på to eller flere nerver. For nedre ekstremitet er området av risiko regionen av den nedre tredjedel av låret - den øvre tredjedel av skinnen, som står for nesten 65% av alle perifere nerver.

Hittil har den generelt aksepterte ensartede klassifikasjonen av perifere nerveskade ikke blitt utviklet. Det store flertallet av klassifikasjoner av skader av perifere nervebukser varierer vesentlig både i form og i innhold fra klassifikasjonsordninger av andre skader, for eksempel muskuloskeletalsystemet.

Arten av perifere nerveskade:

• husholdning;
• produksjon;
• slåss;
• transport;
• iatrogen.

Symptomer på nerveskade

Når en nevrologisk undersøkelse viser karakteristisk for nerveskade symptomer:

• Forstyrrelser av følsomhet (fra anestesi i den tilsvarende sonen av innervering med fullstendig skade på nerverstammen, til hyposthenisk eller parestesi med partielle skader).

Skjema for vurdering av følsomhetsforstyrrelse:

1. S0 - anestesi i den autonome sone av innervation;
2. S1 - udefinerte smerteopplevelser;
3. S2 - hyperpathia;
4. S3 - hypoestesi med nedsatt hyperpati;
5. S4 - moderat hypoestesi uten hyperpati;
6. S5 normal smertefølsomhet

• Krenkelser av muskelstyrke (i form av utvikling av perifer parese og lammelse, henholdsvis nerveservering).

Ordning for evaluering av muskelstyrke

1. M0 - fravær av muskelsammensetninger (lammelse);
2. M1 - svake muskelsammensetninger uten overbevisende tegn på bevegelser i leddene;
3. M2 - bevegelse forutsatt at vekten av lemmen fjernes;
4. MZ - bevegelse med å overvinne legemets vekt;
5. M4 - bevegelse med overvinning av en viss motstand;
6. M5 - komplett klinisk utvinning.

• Krenkelser av trofisme av muskler og hud i området av den skadede nerven.

I noen tilfeller, skade på perifere nerver definert smerte (smerte i nervestammen med bestråling i sin sone innervasjon nærvær symptom Tinel - smerte skyting karakter utstrålende langs nervestammen ved pokalachivanii skadestedet, og noen ganger utviklingen av komplekse smertesyndromer av amputasjon typen smerte eller komplekst regionalt smertesyndrom type 2 med utviklingen av kausalgi). Ganske ofte ledsaget av smerte delvis skader på nerver, spesielt de mediale og tibial partier av den skiatiske nerve.

Blant perifere nerveskader spesiell gruppe, men alvorlighetsgraden, kliniske funksjoner og behandling okkupere plexus brachialis skade. Oftest de er forårsaket av den trekkraft av nerve stammene, som faller fra en sykkel ved sideforskyvninger av skulderleddet, og så videre. N. En av de første beskrivelser av det kliniske bildet av pleksusskade tilhører II Pirogov og "Prinsipper for militær operasjon" (1866), Duchenn (1872) beskrev skaden på øvre primære stammen plexus brachialis, og Erb (1874), mer detaljert beskrivelse av denne form for skade på grunnlag av klinisk og elektrofysiologisk undersøkelse kom til den konklusjon at den vanligste bruddstedet i slike tilfeller er det parti ved overgangen mellom C5-C6-spinalnerver (punkt Erba). For pleksusskade av slim Duchenne-Erba (fortrinnsvis dysfunksjon suprascapular, aksillær, musculocutaneous og dels radiale nerver) er mest karakteristiske parese eller lammelse av musklene i skulder og overarm i forhold til en lagret funksjon av underarmen og hånden muskler og sensoriske forstyrrelser i området for innervasjon C5 -S6.

Symptomer på skade på bunnen fat beskrevne Dejerine-Klumpke (1885), og bemerker først at Horner syndromet er assosiert med skade på den første torakalcolumna sympatisk nerve eller dets grener. I motsetning til topp-type, pleksusskade typen Dejcrine-Klumpke (fortrinnsvis dysfunksjon ulnar og median nerver), karakterisert parese og paralyse av musklene i fjerne ekstremiteter (underarm, håndleddet) og følsomhet overfor forstyrrelser i området for innervasjon C7, C8 Th1.

I tillegg til disse klassiske typene, er en total variant av skade på brachial plexus isolert.

Det er flere nivåer av skade på brachial plexus:

• Jeg nivå - preganglionisk skade på røttene til brachial plexus;
• Nivå II - Spinalnerveskader:
  • med uttalt retrograde endringer helt opp til fremre horn i ryggmargen;
  • med mindre retrograde endringer;
• III-nivå - skade på trunks, bunter eller lange grener av brachial plexus.

Diagnose av perifer nerveskade

Diagnosen nerveskade er plassert på grunnlag av en omfattende undersøkelse, inkludert: klager av pasienten, medisinsk historie med obligatorisk å avklare omstendighetene rundt skaden, en grundig undersøkelse av pasienten og skadestedet (estimert sannsynlighet for skade på nerve bagasjerommet, tar hensyn til skaden topper), nevrologisk undersøkelse og ytterligere metoder for forskning.

Blant andre diagnostiske metoder for perifere nerveskader verdi har elektrofysiologiske teknikker. De mest informative metoder for undersøkelse av funksjon av nevromuskulære systemet er studier fremkalt potensial (BP) av nerver og muskler, electroneuromyography (electroneuromyographic), intramuskulær elektromyografi (EMG), registrering av somatosensoriske fremkalt respons (SSEP), forårsaket av kutane sympatiske potensialer (VSKP). For å evaluere anvendelsen av motor nerve funksjon av slike faktorer som tidsforsinkelsesperioden, amplituden av M-respons (potensial som oppstår i muskelen under elektrisk stimulering av den motor nerve), frekvensen av ledningen av eksitasjon (PWV). For å vurdere følsomheten av perifer nervefunksjon brukt metode for bestemmelse av PWV i antidromic eller orthodromic stimulering.

Radiografi av bein utføres i tilfelle mistanke om brudd, komprimering av nerveen med en callus eller en metallplate, i nærvær av dislokasjoner. I tillegg er bruken av denne metoden berettiget til å avklare graden av konsolidering av benfragmenter, som i de fleste tilfeller bestemmer konservativ og kirurgisk taktikk.

MRI som en høyt informative fremgangsmåte for forskning brukes bare i visse diagnostisk vanskelige tilfeller, lesjoner i skulderen og det lumbosakrale plexus, isjiasnerven og i ferd med differensialdiagnose av lesjoner av ryggmargen og disse andre. For diagnostiske MRI har eksepsjonell informasjonsinnhold i sammenligning med andre metoder, fordi det gjør det mulig å visualisere direkte spinal røtter identifisere traumatiske meningocele, som resulterer fra separeringen av røtter i ryggmargen, alvorligheten av atrofisk spinal prosess, og omgir tilstand i musklene, som er innervert av enkelt nerver eller plexuser generelt.

[7]

Behandling av perifer nerveskade

Gjenvinning av hjelp til ofre med traumer av perifere nerver gjør stadium etter fase. Pa fase akutt medisinsk hjelp for pasienter med perifer nerveskade standard Assistance er et presserende transport av pasienten til en helseinstitusjon (i nr traumer, traumer, kirurgisk avdeling, polytrauma separasjon). Optimal for isolerte skader av perifere nerver er sykehusinnleggelsen av pasienten umiddelbart i en spesialisert mikrokirurgisk eller nevrokirurgisk avdeling.

Hovedaktivitetene som skal utføres i nødsituasjonssituasjonen:

1. Inspeksjon og evaluering av arten og omfanget av skade, inkludert tilhørende skader.
2. Vurdering av den generelle tilstanden til offeret.
3. Stopp blødning.
4. Immobilisering av det skadede lemmet (lemmer).
5. I nærvær av indikasjoner - innføring av smertestillende midler, utførelse av anti-sjokk og gjenopplivingstiltak.

Ved problemer med å utføre inspeksjon nevrologiske skader av perifere nerver bør mistenkes hvis tilgjengelig: skade store kar, motorsykkel skade (plexus brachialis skade), brudd i bekkenbenet og kragebenet.

I ikke-kjerne medisinske institusjoner utfører nevrokirurgiske inngrep på perifere nerver upassende. På dette stadiet er det nødvendig å utelukke sammenfallende lesjoner; etablere en foreløpig diagnose; utføre gjenoppliving i anti-sjokk aktiviteter; forhindre utvikling av smittsomme komplikasjoner (utfører primær kirurgisk behandling, foreskriver antibakteriell terapi); å gripe inn for å definitivt stoppe blødning og immobilisere frakturer; i tilfellet av lukkede skader på perifere nerver og plexus utpeke en rehabilitering behandling og for å tilveiebringe regelmessig (minst en gang i 2-4 år) elektroneyromiografnchesky styrefunksjoner gjenopprette kvaliteten på det nevromuskulære system.

På profilens nevrokirurgiske sykehus er det nødvendig å transportere pasienter uten åndedrettsstanse og med stabil hemodynamikk. De mikrokirurgisk spesialisert sykehus eller nevrokirurgisk bør foreta en detaljert vurdering av den neurologiske status, for å bestemme nivået av nevrologiske lesjon i det perifere nerve og / eller nervefletninger hold ENMG for vurdering av funksjon og detaljert Poterna å bestemme nivået av lukkede skade. Etter undersøkelsen, er det nødvendig å etablere en diagnose, som vil vise den art, type og grad av skade, type og plassering av assosierte lesjoner, nevrologiske symptomer, komplikasjoner.

Kirurgisk behandling for perifer nerveskade bør utføres så raskt som pasientens tilstand tillater. For å unngå tekniske feil på scenen for kirurgisk behandling av traumatiske lesjoner av perifere nerver, må du ha visse vilkår, uten noe som kirurgi på nervebadebukser er kontraindisert (tilstedeværelse av en profesjonell som har ferdighetene til mikrokirurgisk teknikk med en fullkommen kunnskap om topografiske anatomi av perifere nerver som kan gi en nøyaktig diagnose av art, omfang og nivået av nerveskader, tilstedeværelsen av mikrokirurgisk utstyr, verktøy, suturmater yla, apparat for intraoperativ elektrode for gnostik).

Ved åpen skade på perifere nerver er nervesømmer under den første kirurgiske behandlingen (PXO) optimal hvis de ovennevnte forholdene eksisterer for dette. I mangel av disse forholdene bør kirurgisk inngrep utføres så snart som mulig (helst opptil to uker eller i ekstreme tilfeller innen den første måneden etter skade).

Ved avslutte lesjoner anbefales tidlig henvisning av pasienter til spesialiserte medisinske institusjoner, intensiv konservativ gjenoppretting og konstant overvåking i dynamikk med obligatorisk ENMG-kontroll. I fravær av tegn på bedring av nervefunksjon i løpet av 4-6 uker, eller en ineffektiv gjenvinning midt intensivbehandling i form av 3-6 måneder (avhengig av klinikken og data ENMG) anbefale operasjon i et eget kammer.

Når isolerte lesjoner av de perifere nerver og plexus, som en regel, er det ingen vanskelighet i diagnose og kvaliteten av behandling til pasienter helt avhengig av bestemmelsen av den optimale behandlingsstrategi og dens teknisk støtte. Hensynet til grunnvilkår i bestemmelsen av behandling for pasienter med nerveskader kan løse spørsmålet for kirurgisk behandling ved den optimale tid - de første 14 dager (eller til og med de første 12 timer) med åpne lesjoner og 1-3 måneder i lukkede skader på perifere nerver, den mest hensiktsmessige for å bli betraktet hjelp i forhold til spesialiserte mikrokirurgiske og nevrokirurgiske avdelinger.

Med kombinert skade på perifere nerver avhenger kvaliteten på omsorg for en pasient av typen lesjon og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Når lukkede brudd på bein og dislokasjoner med samtidig skade på periferien blir vist:

1. Med lukket reposisjonering (reposisjonering) - regenerativ terapi, observasjon og ENMG i dynamikk. I fravær av tegn på bedring av nervefunksjon (en ineffektiv gjenvinning) under kraftig rehabiliteringsbehandlings, kirurgiske inngrep i spesialist enhet i form av 1-3 måneder (avhengig av klinikken og data ENMG).
2. Med åpen reposisjonering (reposisjonering) - revisjon av nerve under operasjonen med etterfølgende taktikk, avhengig av operasjonelle funn. Med skader på sener og nerver bør en-trinns rekonstruktiv kirurgisk inngrep anses som optimal for å gjenopprette integriteten til disse anatomiske strukturer. Ved skader på nerver og kar er det også ønskelig å utføre en engangs-rekonstruktiv kirurgisk inngrep.

Slike pasienter skal tas til spesialiserte avdelinger og opereres så snart som mulig, først og fremst for å gjenopprette normal sirkulasjon av lemmen. Spørsmålet om intervensjon på perifere nerver i dette tilfellet bør løses avhengig av kompleksiteten av operativ intervensjon, dens varighet og den somatiske tilstanden til pasienten.

Kompleks, først og fremst i diagnostisk plan, er en gruppe pasienter med perifere leddskader trofaste til pasienter som trenger akutt medisinsk hjelp for deres vitale indikasjoner. Det er ofrene som sammen med skader plexus og individuelle nerve trestammer er skadet skalle og hjernen, indre organer, de viktigste blodkar, flere benbrudd. De trenger reanimation assistanse både på stedet av arrangementet og under evakueringen. NOR-siden har i dette tilfellet rettidig transport av slike offer til spesialiserte medisinske institusjoner i samsvar med lokalisering av den dominerende skaden. Og den første behandlingsperioden for pasienter i denne gruppen utføres hovedsakelig med gjenopplivingstiltak. Det medfølgende traumaet av plexuser og individuelle nevrale trunker tiltrekker vanligvis lite oppmerksomhet hos leger og blir derfor ofte ikke diagnostisert. Men selv en diagnostisert nerveskade kan ikke utføres på grunn av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. Optimal er sykehusinnleggelsen av slike pasienter i avdelinger eller sykehus av polytrauma under tilsyn av erfarne spesialister av ulike kvalifikasjoner, inkludert nevrokirurger.

En annen kompleks gruppe ofre er pasienter med iatrogena lesjoner av perifere nerver. Gitt at de fleste av disse pasientene har behov for umiddelbar spesialisert seg på grunn av muligheten for irreversible endringer i nervebadebukser, sammen med forebyggende tiltak og den obligatoriske nevrologiske årvåkenhet medisinsk personell, er det riktig å tvangs retning av disse pasientene til spesialiserte nevrokirurgiske institusjoner så snart som mulig.

Kontraindikasjoner til nevrokirurgisk inngrep i perifere nerveskader:

• sjokk, nedsatt pust og kardiovaskulær system;
• utvikling av smittsomme komplikasjoner på skadestedet eller mistanke om kirurgisk tilgang.
• fravær av forhold for å utføre kirurgiske inngrep på perifere nerver,

Absolutte indikasjoner på nevrokirurgisk inngrep er;

• åpne skader av perifere nerver med fullstendig funksjonsnedsettelse;
• lukkede lesjoner som følge av brudd på bein, hvis en åpen reposisjon utføres (det er nødvendig å revidere den tilsvarende nervestammen);
• injeksjonsskader av perifere nerver med aggressive legemidler (kalsiumklorid, cordiamin);
• en progressiv reduksjon i funksjonen til nerverstammen ved økende ødem, kompresjon eller hematom.

Relative indikasjoner for nevrokirurgisk inngrep er:

• skade på perifere nerver, som er ledsaget av delvis tap av funksjonen;
• injeksjonsskader av perifere nerver med ikke-aggressive medisiner;
• iatrogene lukkede skader av perifere nerver;
• traksjon og andre lukkede traumatiske skader av perifere nerver;
• skade på perifere nerver, som er ledsaget av en betydelig defekt (hovedsakelig med det formål å utføre rekonstruktiv ortopedisk inngrep);
• traumer av perifere nerver som følge av elektrisk skade.

Operasjoner med nerveskader

Hovedkravet for kirurgisk tilgang er muligheten for en tilstrekkelig oversikt over nerven på nivået av skade i proksimale og distale retninger. Dette gjør det mulig å manipulere fritt på nerverstammen, å korrekt vurdere lesjonens natur og størrelse og å utføre en tilstrekkelig innblanding i fremtiden. Operativ tilgang bør være så mye som mulig atraumatisk og utføres med overholdelse av regelmessigheter i et arrangement av kraftledninger og en linje av Langer. Det skal ikke utføres rett over projeksjonslinjen til nerverstammen, slik at de grove arrene ikke senere dannes, noe som i tillegg til den kosmetiske defekten medfører sekundær komprimering av nerverstammen.

Når nervestammen er komprimert, utføres neurolyse (eksisjon av vev som forårsaker kompresjon av nerve eller dets fibre). Hvis nervens anatomiske integritet er forstyrret, må den være kryssbundet. Det er mulig for kryssbinding av epineurium (epineural sutur), etterfulgt epineurium med fangst perineurium (epineripevralny søm) eller utføre enkel søm tetninger blåse fibrene (fastsikullyarny søm)

I tilfelle av svikt i den ødelagte tetningen samsvarende ender ved å mobilisere, å flytte til en annen anatomisk seng og så videre. D. Ty til implementere autoplasty (segment av en annen nervestammen sydd mellom endene av den skadede nerve. Således bruker irrelevant nerver donor, f.eks sural nerve). Når umulig å gjenopprette integriteten til den skadede nervestammen tydd til neurotization (kryssbinding skadet nerve distale ende til den proksimale enden av en annen nervefunksjon som kan ofres for funksjonen av muskler innervert av den skadede nervestammen).

Hovedkravene for både suturen og den andre stammen er den mest nøyaktige justeringen av endene, idet man tar hensyn til nervens fascikale struktur og fravær av spenning (sømmering ved 7/0 tråd).

Detaljert nevrologisk undersøkelse etter inngrep hos pasienter som har nervetrauma, bør utføres minst en gang hver fjerde uke. Etter avslutning av nevrokirurgisk behandling overføres pasienten til rehabilitering eller nevrologisk avdeling.