Inflammatorisk tarmsykdom hos voksne

Inflammatorisk tarmsykdom omfattende Crohns sykdom og ulcerøs kolitt, er tilbakevendende sykdommer med remisjoner perioder, og kjennetegnes ved kronisk inflammasjon av mage-tarmkanalen av forskjellige partier, noe som fører til diaré og magesmerter.

Inflammasjon er resultatet av en celle-mediert immunrespons i mucosa av mage-tarmkanalen. Den eksakte etiologien er ukjent; Noen studier tyder på at normal tarmflora fremkaller en immunrespons hos pasienter med en multifaktorisk genetisk predisponering (muligens brudd på epitelbarrieren og immunforsvaret av slimhinnen). Ingen spesifikke, miljømessige, ernæringsmessige eller smittsomme årsaker er identifisert. Immunresponsen innebærer frigjøring av inflammatoriske mediatorer, inkludert cytokiner, interleukiner og tumornekrosefaktor (TNF).

Selv om symptomene på Crohns sykdom og ulcerøs kolitt er lik, kan de i de fleste tilfeller differensieres. Omtrent 10% av tilfeller av kolitt anses å være uspesifiserte. Begrepet "kolitt" gjelder kun for inflammatoriske sykdommer i tykktarmen (f.eks. Ulcerativ, granulomatøs, iskemisk, stråling, smittsom). Begrepet "spastisk (mukøs) kolitt" brukes noen ganger feil, siden den ikke refererer til inflammatorisk, men til funksjonelle tarmsykdommer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi av inflammatorisk tarmsykdom

Inflammatorisk tarmsykdom påvirker mennesker i alle aldre, men manifesteres vanligvis i en alder av 30 med toppfrekvens fra 14 til 24 år. Ulcerativ kolitt kan ha en sekund, men mindre, forekomstrate mellom 50 og 70 år; Denne senere toppincidensen kan imidlertid inkludere noen tilfeller av iskemisk kolitt.

Inflammatoriske tarmsykdommer hos voksne er mest vanlige hos mennesker i nordeuropeisk og angelsaksisk opprinnelse og flere ganger oftere blant jøder. Forekomsten av inflammatoriske tarmsykdommer er lavere i Sentral- og Sør-Europa og enda lavere i Sør-Amerika, Asia og Afrika. Imidlertid øker forekomsten hos svarte og spanskere som bor i Nord-Amerika. Begge kjønnene påvirkes like mye. I slektninger til den første generasjonen av pasienter med inflammatorisk tarmsykdom øker risikoen for sykdom 4-20 ganger; Den absolutte sykdomsrisikoen kan være over 7%. Familiens historie er mye høyere med Crohns sykdom enn ved ulcerøs kolitt.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Hva forårsaker inflammatorisk tarmsykdom hos voksne?

En spesifikk genmutasjon ble identifisert som bestemmer høy risiko for Crohns sykdom (men ikke ulcerøs kolitt).

Røyking kan bidra til utvikling eller forverring av Crohns sykdom, men reduserer risikoen for ulcerøs kolitt. Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) kan forverre inflammatoriske tarmsykdommer.

Symptomer på inflammatorisk tarmsykdom

Crohns sykdom og ulcerøs kolitt påvirker, i tillegg til tarmen og andre organer. De fleste av de ekstraintestinale manifestasjonene er mer karakteristiske for NK og kolittkolitt enn av Crohns sykdom, begrenset til tynntarmen. Ekstra-tarm-symptomer på inflammatoriske tarmsykdommer er delt inn i tre kategorier:

1. Forstyrrelser, som vanligvis forekommer parallelt (dvs. øke og redusere), forverring av inflammatoriske tarmsykdommer. Disse inkluderer perifer artritt, episkleritt, aphthous stomatitt, erythema nodosum og pyoderma gangrenosum. Gikt har vanligvis en migrerende, forbigående karakter som involverer store ledd. En eller flere slike samtidige lidelser utvikler seg hos mer enn en tredjedel av pasientene på sykehus med inflammatoriske tarmsykdommer.
2. Forstyrrelser, som sannsynligvis er en konsekvens av inflammatoriske tarmsykdommer, men forekommer uavhengig av perioder med eksacerbasjoner av inflammatoriske tarmsykdommer. Disse inkluderer ankyloserende spondylitt, sacroiliitt, uveitt og primær skleroserende kolangitt. Ankyloserende spondylitt er vanligere hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom og HLA-B27 antigen. De fleste pasienter med ryggmargsskade og iliac-sakral region viser tegn på uveitt og vice versa. Primær skleroserende kolangitt er en risikofaktor for galdekreftkreft, som kan vises selv 20 år etter colectomy. Leversykdommer (f. Eks. Fett hepatose, autoimmun hepatitt, perichalangitt, cirrhosis) observeres hos 3-5% av pasientene, selv om mindre endringer i funksjonelle leverprøver er mer typiske. Noen av disse forstyrrelsene (f.eks. Primær skleroserende kolangitt) kan gå foran inflammatorisk tarmsykdom, og hvis de blir diagnostisert, bør det vurderes muligheten for å manifestere inflammatoriske tarmsykdommer.
3. Krenkelser som er resultatet av ødeleggende forandringer i tarmkanalen. De utvikler seg hovedsakelig i den alvorlige løpet av Crohns sykdom i tynntarmen. Malabsorpsjon kan være et resultat av omfattende reseksjon av ileum og forårsake mangel på vitamin B ₁₂, og mineraler, som resulterer i anemi, hypokalsemi, hypomagnesemi, koagulasjonsforstyrrelser, ben demineralisering på barn - til hemmet vekst og utvikling. Andre lidelser inkluderer, nyrestein på grunn av betydelig absorpsjon av oksalat, hydroureter og hydronephrosis på grunn av kompresjon av ureter, inflammatorisk tarm cholelitiasis følgelig nedsatt reabsorpsjon av gallesalter i ileum og amyloidose som en konsekvens av det lang strømmer purulent inflammatorisk prosess.

I alle tre gruppene kan tromboembolisk sykdom utvikles som følge av påvirkning av ulike faktorer.

Behandling av inflammatoriske tarmsykdommer

Flere klasser av medisiner er effektive i behandlingen av inflammatoriske tarmsykdommer. Detaljer om valg og bruk diskuteres for hver sykdom.

5-aminosalicylsyre

(5-ASA, mesalamin). 5-ASA blokkerer produksjonen av prostaglandiner og leukotriener og har andre gunstige effekter på den inflammatoriske kaskade. Fordi 5-ASA bare er aktiv i tarmhulrommet og absorberes raskt i den proksimale tynntarm, bør dette tas i betraktning for å skape forutsetninger for forsinket absorpsjon når den administreres oralt. Sulfasalazin, det opprinnelige stoffet i denne klassen, forsinket absorpsjon av et kompleks av 5-ASA med sulfagruppoy sulfapyridin. Komplekset deles av bakterielle flora i terminale deler av ileum og tyktarmen, som frigir 5-ASA. Sulfagruppa forårsaker imidlertid mange uønskede bivirkninger (f.eks., Kvalme, dyspepsi, hodepine) gir folat absorpsjon og noen ganger fører til alvorlige bivirkninger (f.eks., Hemolytisk anemi, agranulocytose og og i sjeldne tilfeller, hepatitt eller lungebetennelse).

En reversibel reduksjon i spermier av spermier og mobilitet er observert hos 80% av mennene. Ved bruk av sulfasalazin skal tas sammen med mat, innledningsvis ved lav dose (f.eks., 0,5 g oralt 2 ganger daglig), og gradvis øke dosen over flere dager til 1-2 g 2-3 ganger per dag. Pasienter bør i tillegg ta en daglig daglig 1 mg folat og overvåke en generell blodprøve og leverforsøk hver 6-12 måneder.

Mer moderne preparater som består av et kompleks av 5-ASA med andre kjøretøy er også effektive, men har mindre bivirkninger. Olsalazin (dimer 5-ASA) og balsalazin (5-ASA konjugert til den inaktive komponenten) fordøyes med bakteriell azo-reduktase (som sulfasalazin). Disse stoffene aktiveres hovedsakelig i tyktarmen og er mindre effektive i lesjonene i de tynneste tarmdelene. Dosering av olsalazin er 500-1500 mg 2 ganger daglig og balsalazin - 2,25 g 3 ganger daglig. Olsalazin forårsaker noen ganger diaré, spesielt hos pasienter med pancolitis. Dette problemet minimeres ved en gradvis økning i dose og inntak av stoffet med mat.

Andre former for 5-ASA inkluderer belegg for forsinket medikamentfrigivelse. Asakol (den vanlige dosen 800-1200 mg 3 ganger daglig) er en 5-ASA belagt med en akrylpolymer hvis pH-oppløselighet forsinker utbyttet av medikamentet til den distale delen av ileum og tykktarmen. Pentase (1 g 4 ganger daglig) er en 5-ASA innkapslet i etylcellulose mikrogranuler, og bare 35% av legemidlet frigjøres i tynntarmen. Sekundær akutt interstitial nefrit utvikler sjelden på grunn av bruk av mesalamin; periodisk overvåking av nyrefunksjon er ønskelig, siden de fleste tilfeller er forstyrrelsene reversible med tidlig påvisning av komplikasjoner.

Når proktitt og overvinne den venstre halvdel av tykktarmen er mulig å anvende 5-ASA i form av stikkpiller (500 mg 2-3 ganger daglig) eller i form av klyster (4 g sengetid eller 2 ganger om dagen). Rektal administrering av legemidlet er effektivt i den akutte sykdomsforløpet og langvarig bruk og kan være passende i kombinasjon med oral administrering av 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

Glukokortikoider er vist i akutte tilfeller, de fleste former for inflammatorisk tarmsykdom når 5-ASA-medikamenter ikke er nok, men de er ikke beregnet for vedlikeholdsbehandling. I alvorlige tilfeller intravenøst hydrokortison 300 mg / dag eller metylprednisolon 60-80 mg / døgn kontinuerlig infusjon eller i oppdelte doser; Ved en gjennomsnittlig alvorlighetsgrad kan oral prednisolon eller prednisolon 40-60 mg en gang daglig brukes. Inflammatorisk tarmsykdom behandling fortsettes inntil symptomene (vanligvis 7-28 dager) og dosen reduseres gradvis fra 5 til 10 mg ukentlig til 20 mg en gang daglig 1, fulgt av reduksjon med 2,5 til 5 mg ukentlig vedlikeholdsbehandling med det formål å 5-ASA eller immunmodulatorer. Uønskede effekter av kortvarig behandling med glukokortikoider ved høye doser inkluderer hyperglykemi, hypertensjon, søvnløshet, øket aktivitet og akutte episoder av psykotiske lidelser.

Enemer med hydrokortison eller vanning kan brukes til prostititt og lesjon i venstre kant av tykktarmen; I form av en enema injiseres 100 mg av legemidlet i 60 ml av en isotonisk løsning 1-2 ganger daglig. Denne sammensetningen bør oppbevares i tarmen så lenge som mulig; instillasjon før sengetid når pasientens stilling på venstre side med hoftene ført til magen, tillater forlengelse av forsinkelsestiden for løsningen og økning av influensjonsområdet. Ved effektivitet bør den daglige behandlingen fortsette i ca 2-4 uker, deretter annenhver dag i 1-2 uker, etterfulgt av en gradvis kansellering i mer enn 1-2 uker.

Budesonid er en glukokortikoid med høy (> 90%) metabolisme i leveren i første syklus; Dermed kan oral administrasjon ha en signifikant effekt på GI sykdom, men en minimal undertrykkende effekt på binyrene. Oral administrering av budesonid har færre bivirkninger enn prednisolon, men det er mindre effektivt og brukes vanligvis i mindre alvorlige tilfeller av sykdommen. Doseringen er 9 mg en gang daglig. Dens bruk er også tilgjengelig utenfor USA, som er enema. Som andre glukokortikoider anbefales ikke budesonid til langvarig bruk.

Immunmodulerende legemidler

Azathioprin og dets metabolitt 6-merkaptopurin hemmer funksjonen til T-celler. De er effektive for langvarig bruk og kan redusere behovet for glukokortikoider og opprettholde remisjon i mange år. For å oppnå en klinisk effekt er det ofte nødvendig å bruke disse stoffene i 1-3 måneder, slik at glukokortikoider ikke kan utelukkes fra behandling i minst 2 måneder. Den vanlige dosen azathioprin er 2,5-3,0 mg / kg oralt 1 gang daglig og 6-merkaptopurin 1,5-2,5 mg / kg oralt 1 gang daglig, men doseringen kan variere individuelt avhengig av metabolisme. Tegn på benmargsundertrykkelse bør overvåkes regelmessig ved å telle leukocytter (hver 2. Uke i 1. Måned, deretter hver 1-2 måneder). Pankreatitt eller høy feber er observert hos 3-5% av pasientene; noen av dem er en absolutt kontraindikasjon for gjentatt bruk. Hepatotoksisitet utvikles sjelden, og kan kontrolleres ved biokjemiske blodprøver hver 6-12 måneder.

Hos noen pasienter, kan følsomme for glukokortikoider være vellykket bruk av metotreksat administreres oralt, intramuskulært eller subkutant i en dose på 15-25 mg, og til og med i de pasienter som var følsomme for azatioprin eller 6-merkaptopurin. Karakteristisk kvalme, oppkast og asymptomatiske endringer i funksjonelle leverforsøk. Oral administrasjon av folat 1 mg en gang daglig kan redusere noen av bivirkningene. Bruken av alkohol, fedme og diabetes er risikofaktorer for utvikling av hepatotoksisitet. Pasienter med disse risikofaktorene må utføre leverbiopsi etter en full dose på 1,5 g.

Syklosporin, som blokkerer aktiveringen av lymfocytter, kan være effektiv hos pasienter med alvorlig ulcerøs kolitt, ufølsom for glukokortikoider og krever colektomi. Dens bruk er absolutt indikert hos pasienter med Crohns sykdom og ikke-behandlingsbar fistel eller pyoderma.

Startdosen er 4 mg / kg intravenøst en gang daglig. Med effektiviteten av pasientene overført til oral inntak av 6-8 mg / kg 1 gang daglig og deretter raskt overført til azathioprin eller 6-merkaptopurin. Tallrike bivirkninger (f.eks. Nyretoksisitet, epileptiske anfall, opportunistiske infeksjoner) er en kontraindikasjon for langvarig bruk av legemidlet (> 6 måneder). Generelt tilbys ikke pasienter behandling med ciklosporin dersom det ikke er grunn til å unngå en sikrere behandlingsmetode enn colectomy. Ved bruk av legemidlet, bør blodnivåene holdes mellom 200-400 ng / ml og dermed betraktes som en profylakse av Pneumocystis jiroveci (tidligere kalt P. Carinii). Takrolimus, et immunosuppressivt middel som brukes i transplantologi, er like effektivt som syklosporin.

Anticytokinpreparater

Infliximab, CDP571, CDP870 og adalimumab er anti-TNF-antistoffer. Natalizumab er et antistoff mot molekylet av leukocytadhesjon. Disse stoffene kan være effektive i Crohns sykdom, men deres effekt med YaK er ukjent.

Infliximab administreres i en separat intravenøs infusjon i en dose på 5 mg / kg i 2 timer. Noen klinikere starter behandling med parallell oppgave av 6-merkaptopurin, ved bruk av infliximab som vedlikeholdsbehandling, til effekten av primærmedisinen når sin høyeste aktivitet. En jevn reduksjon i glukokortikoiddosen kan begynne etter 2 uker. Om nødvendig kan gjentatte injeksjoner av infliximab gjentas hver 8. Uke. Bivirkninger inkluderer forsinket overfølsomhetsreaksjoner, hodepine og kvalme. Flere pasienter døde av sepsis etter bruk av infliximab, så en generell bakteriell infeksjon er en kontraindikasjon for bruk av stoffet. I tillegg til bakgrunnen for bruken av denne medikamentreaktiverte tuberkulose; Derfor, før du foreskriver stoffet, er det nødvendig å utføre en tuberkulinprøve med PPD og brystrøntgen.

Thalidomid reduserer produksjonen av aTNF og interleukin 12 og til en viss grad hemmer angiogenese. Legemidlet kan virke effektivt i Crohns sykdom, men teratogenicitet og andre bivirkninger (f.eks. Utslett, hypertensjon, nevrotoksisitet) begrenser bruken hennes hittil bare ved vitenskapelig forskning. Effekten av andre anticytokiner, antineutrinantistoffer og vekstfaktorer blir studert.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Antibiotika og probiotika

Antibiotika er effektive i Crohns sykdom, men deres bruk er begrenset i ulcerøs kolitt. Metronidazol i en dose på 500-750 mg oralt 3 ganger daglig i 4-8 uker, reverserer manifestasjoner av sykdommen på et gjennomsnittlig alvorlighetsnivå og er ganske effektivt i fistelutvikling. Bivirkninger (spesielt nevrotoksisitet) kan imidlertid forstyrre hele behandlingsforløpet. Ciprofloxacin i en dose på 500-750 mg oralt 2 ganger daglig er mindre giftig. Noen eksperter anbefaler kombinert bruk av metronidazol og ciprofloxacin.

Forskjellige ikke-patogene mikroorganismer (f.eks., Commensal Escherichia coli, Lactobacillus arter, Saccharomyces) daglig benyttet som probiotika og kan være effektiv i forhindring av inflammatoriske syndrom ileo-anal reservoar (pouchitt syndrom), men likevel bør være klart definert, og den andre av deres rolle i behandlingen av .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Substitusjonsbehandling

De fleste pasienter og deres familier er bekymret for kostholdet og effekten av stress. Selv om det finnes isolerte rapporter om den kliniske effekten av visse dietter, inkludert en med en alvorlig restriksjon av karbohydrater, har kontrollstudier ikke vist noen effekt. Eliminere stressfulle overbelastninger kan være effektive.