Heroin: Heroinavhengighet, symptomer, overdose og behandling

Opioider brukes hovedsakelig til behandling av smertesyndrom. Noen av hjernens mekanismer som regulerer oppfatningen av smerte, kan også forårsake en tilstand av selvtilfredshet eller eufori. I denne forbindelse er opioider brukt utenfor medisin - for å få en tilstand av eufori, eller "buzz". Evnen til å forårsake eufori blir en fare for misbruk, og mange forsøk har blitt gjort for å skille mekanismen av analgesi fra euforiens mekanisme. Men til nå har det ikke vært mulig å lage en opioid som vil forårsake analgesi uten eufori. Likevel tillatte søket etter et slikt stoff oss bedre å forstå de fysiologiske mekanismene av smerte. Forberedelser opprettet i bildet og likheten av endogene opioidpeptider har en mer spesifikk effekt, men de er foreløpig ikke tilgjengelige for klinisk praksis. Legemidler som ikke opptrer på opioide reseptorer, for eksempel, ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter (aspirin, ibuprofen og andre.) Spiller en viktig rolle i behandlingen av visse utførelsesformer av smerte, spesielt kronisk smerte. Ikke desto mindre er opioider den mest effektive behandlingen for intens smerte.

Spesielt er opioider brukt til å behandle akutt smerte. Noen pasienter opplever glede ikke bare i forbindelse med smertelindring, men også på grunn av sin avslappende, anxiolytiske og euforogene virkning. Dette gjelder spesielt i situasjoner med høyt angstnivå, for eksempel med intens brystsmerter hos pasienter med hjerteinfarkt. Sunn frivillige som ikke opplevde smerte, når opioider administreres, rapporterer også ubehagelige opplevelser forbundet med bivirkningene av narkotika, kvalme, oppkast eller sedasjon. Pasienter med smertsyndrom utvikler sjelden misbruk eller avhengighet til opioider. Selvfølgelig med kontinuerlig introduksjon av opioider utvikler toleranse uunngåelig, og hvis stoffet plutselig avbrytes, vil uttaket utvikle seg. Dette betyr at man har "fysisk avhengighet", men ikke avhengighet (det vil si "avhengighet" i henhold til offisielle psykiatriske definisjoner).

Ikke avstå fra å bruke opioider hos pasienter med kreft på grunn av frykt for å utvikle avhengighet til dem. Hvis pasienten blir vist langvarig terapi med opioider, er det å foretrekke å bruke rusmidler med langsomt, men langvirkende effekt, administrert internt. I dette tilfellet reduseres sannsynligheten for å utvikle eufori ved begynnelsen av dosen eller uttakssymptomer ved plutselig seponering av legemidlet. Fra dette synspunktet er det valgte stoffet for alvorlig kronisk smerte metadon. Du kan også bruke et morfinpreparat for oral administrering med vedvarende frigivelse (MS-kontin). Opioider med en rask, men kort handling (for eksempel hydromorfon eller oksykodon) vises primært for kortvarig behandling av akutt smerte (for eksempel i postoperativ periode). Med utviklingen av toleranse og fysisk avhengighet hos pasienter, kan det oppstå abstinenssymptomer mellom injeksjoner med en reduksjon i smertetærskelen for denne perioden. Således, hvis det er nødvendig å fortsette å foretrekke hos de fleste pasienter, bør det gis medisiner med langvarig effekt.

Risikoen for misbruk eller avhengighet av opioider er spesielt høy hos pasienter som klager over smerte, uten klar fysisk årsak, eller er forbundet med en kronisk livstruende sykdom. Eksempler er kronisk hodepine, ryggsmerter, magesmerte eller smerte i perifere nevropatier. I disse tilfellene kan opioider kun brukes til kortvarig behandling av intens smerte, men langtidsbehandling anbefales ikke. I de relativt sjeldne tilfeller der transformasjonen av den kontrollerte lovlig bruk av opioider i misbruk av et slikt tiltak ofte indikerer at pasienten raskere enn vanligvis tilbake til legen min til å skrive en resept, eller be om "nødhjelp" til et annet sykehus med klager av akutt smerte og en forespørsel om injeksjon av en opioid.

Fra opioider er heroin oftest misbruk. I USA er heroin ikke brukt i klinisk praksis. Noen argumenterer for at heroin har unike smertestillende egenskaper og kan brukes til å behandle intens smerte, men denne bestemmelsen har aldri blitt bevist i dobbeltblindforsøk som sammenligner effektiviteten av heroin med andre parenteralt administrerte opioider. Ikke desto mindre er heroin bredt spredt gjennom ulovlige kanaler, og prisen på en milligram falt betydelig på 1990-tallet. I mange år hadde ulovlig distribuert heroin lav aktivitet: En dose på 100 mg inneholdt 0 til 8 (i gjennomsnitt 4) mg av aktivstoffet, og resten bestod av inerte eller giftige tilsetningsstoffer. I midten av 1990-tallet økte graden av rensing av heroin fordelt i store byer til 45%, og i noen prøver til 85%. Følgelig økte den gjennomsnittlige dosen som heroinbrukere injiserte seg selv, noe som førte til en økning i nivået av fysisk avhengighet og utviklingen av et mer alvorlig uttakssyndrom ved avbrudd av vanlig bruk. Hvis heroin tidligere kun krevde intravenøs administrering, kunne preparater med høyere grad av rensing bli røkt. Dette førte til at heroin begynte å bli brukt av personer som tidligere hadde avvist å bruke det på grunn av faren for intravenøs injeksjon.

Selv om det ikke er noen måte å nøyaktig beregne antall personer med heroinavhengighet i USA, men hvis du tar hensyn til data på antall dødsfall fra overdoser, antall personer som søker behandling eller fengsles for heroin, kan det totale antall personer med heroinavhengighet anslås til 750 000-1 000 000 mennesker. Det er ikke kjent nøyaktig hvor mange som brukte heroin i en kort stund, men misbrukte det ikke regelmessig. En undersøkelse av familier viste at 1,5% av de amerikanske voksne tok heroin til enhver tid i livet, med 23% av tilfellene som oppfyller kriteriene for avhengighet.

[1], [2],

Heroinavhengighet

Etter intravenøs heroin oppløsning finner sted flerhet fornemmelser, f.eks følelse av varme hellbar, eufori ekstraordinære fornøyelse ( "rush" eller "ankomst") som er sammenlignet med seksuell orgasme. Det er noen forskjeller mellom opioider med hensyn til arten av deres akutte virkning: morfin forårsaker en mer uttalt histaminfrigivende effekt, og meperidin er en sterkere stimulans.

Likevel kunne selv erfarne rusmisbrukere ikke skille effekten av heroin fra hydromorfon i dobbeltblindstudier. Videre er det ikke vitenskapelig bevis på at heroin er mer effektivt enn hydromorfon for å lindre intens smerte, selv om enkelte leger i land hvor heroin fortsatt brukes som smertestillende, er overbevist om overlegenhet. Populariteten til heroin i USA skyldes tilgjengeligheten på det ulovlige markedet og handlingshastigheten.

Etter intravenøs administrering av heroin, oppstår reaksjonen innen 1 minutt. Heroin er lettoppløselig i lipider og trenger derfor raskt inn i blod-hjernebarrieren, hvoretter den deacetyleres for å danne aktive metabolitter av 6-mono-acetylmorfin og morfin. Etter intens eufori, som varer fra 45 sekunder til flere minutter, følger det en periode med sedering og pacifisering ("svinger"), som varer ca. En time. Avhengig av dosen virker heroin fra 3 til 5 timer. Personer som lider av en slik sykdom som heroinavhengighet, kan injisere den 2 til 4 ganger om dagen, og balanserer dermed mellom eufori og ubehagelige opplevelser forbundet med et tidlig uttakssyndrom. Dette medfører mange forstyrrelser, i det minste i den delen som styres av endogene opioider.

For eksempel fungerer hypotalamus-hypofysen-gonadal eller hypotalamus-hypofysen-adrenalaksen hos personer med heroinavhengighet med abnormiteter. Kvinner som er avhengige av heroin, er preget av uregelmessig menstruasjon, og menn har forskjellige seksuelle problemer. Etter injeksjon av heroin libido reduseres, og i perioder med avholdenhet observeres ofte tidlige utløsning og selv spontane utløsning. Den affektive tilstanden lider også. Personer som har heroinavhengighet er relativt kompatible og kompatible, men blir irritable og aggressive i perioder med uttak.

Ifølge pasientens rapporter blir toleranse raskt dannet til den euforogene effekten av opioider. Toleranse utvikler seg og deres evne til å presse pusten, forårsaker smertestillende og beroligende virkninger, kvalme. Personer som bruker heroin øker vanligvis sin daglige dose, avhengig av tilgjengeligheten av stoffet og mulighetene for oppkjøpet. Hvis stoffet er tilgjengelig, økes dosen noen ganger 100 ganger. Selv med høy toleranse, er det fare for overdosering hvis dosen overskrider toleranse grensen. Overdosering vil trolig oppstå når effekten av den tilegnede dosen er uventet sterkere, eller om heroin blandes med sterkere opioid, for eksempel fentanyl.

Hvordan manifesterer heroinavhengighet seg?

Heroinavhengighet eller andre kortvirkende opioider forårsaker atferdsendringer og blir vanligvis uforenlig med et fullverdig produktivt liv. Det er en viss risiko for misbruk og avhengighet av opioider hos leger og andre helsearbeidere som har daglig tilgang til disse legemidlene. Leger starter ofte med antagelsen om at de kan finne dosen, slik at de kan forbedre tilstanden. For eksempel kan leger som lider av ryggsmerte foreskrive hydromorfoninjeksjoner selv for å opprettholde sitt tidligere nivå av aktivitet og evnen til å hjelpe pasienter. Over tid, men kontroll over bruken av opioiden er tapt, og atferdsendringer som kan bli synlige for slektninger og kolleger vises. Kontinuerlig bruk av opioider er nervøs hovedsakelig adferdsendringer og faren for overdose, spesielt i tilfelle av utilsiktet innføring av mer kraftfulle stoffet, men vanligvis ikke føre til toksisk sjokk indre organer og systemer.

Opioider brukes ofte i kombinasjon med andre legemidler. Brukte ofte en kombinasjon av heroin og kokain ("speedball" - bokstavelig talt: "rask ball").

Fans av denne kombinasjonen hevder at det bringer mer intens eufori enn hver av stoffene enkeltvis. Heroin brukes noen ganger av narkomaner til å "behandle" spenning og irritabilitet, som ofte oppstår etter kokainens handling. Farmakologiske effekter av opioider og psykostimulanter påvirker ofte hverandre. Kokain øker nivået av dynorfin i rotter, buprenorfin som å være en partiell agonist av mu-opioid-reseptor-antagonist og kappa-opioid reseptorer demper spontane dyr Bruk kokain. I tillegg reduserer kokain manifestasjonene av opioidavbruddssyndrom hos rotter. Den kliniske signifikansen av denne interaksjonen mellom opioider og kokain eller andre psykostimulerende midler er fortsatt dårlig forstått.

Selv om opioider selv er ikke giftig, er dødeligheten blant personer som har heroinavhengighet ganske høy. Disse tidlige dødsfall er ofte forbundet med utilsiktet overdose involvert i kriminell aktivitet, faren for kollisjon med distributører substans. Et stort antall alvorlige infeksjoner er forbundet med bruk av ikke-sterile legemidler og vanlige forsyninger for injeksjoner. Individer som misbruker heroin, vanlige bakterielle infeksjoner, inkludert hud forårsaker abscesser, lungeinfeksjoner og endokarditt, og virusinfeksjoner, særlig HIV og hepatitt C. Intravenøs administrering av psykoaktive stoffer var en viktig faktor i spredningen av HIV og hepatitt C, som kan være årsaken til alvorlige komplikasjoner og tidlig død.

Overdosering av heroin og behandling

Overdosering av heroin manifesteres ved døsighet eller koma med alvorlig respiratorisk depresjon. Det observeres ofte hos nyfødte født av mødre som ble injisert med opioid analgetika under arbeid. Det samme mønsteret observeres hos individer som har heroinavhengighet som injiserte et legemiddel med høyere enn vanlig grad av rensing eller en dose av sterkere opioid enn heroin. Dette er noen ganger tilfelle når personer som distribuerer psykoaktive stoffer, utsteder fentanyl for heroin.

Heldigvis finnes det en motgift som er effektiv i heroin overdoser. Nalokson har en høy affinitet for mu-opioidreseptorer, virkningsstedet for morfin og andre sterke opioidagonister. Nalokson forskyver opioider fra reseptoren og overvinne dermed symptomene på overdose. Ved intravenøs administrering forekommer effekten mindre enn 1 minutt, men ytterligere injeksjoner kan kreves dersom en meget stor dose opioid administreres. Det er viktig å huske at naloxon har en veldig kort handling. Hvis overdoseringen er forårsaket av en langtidsvirkende opioid, vil pasienten vekke under naloxons virkning, men etter 45 minutter vil symptomene på en heroin overdose oppstå igjen.

Behandling av heroinavhengighet

Som med andre former for avhengighet, er den første behandlingsfasen rettet mot å eliminere fysisk avhengighet og består i avgiftning. Heroinuttak er subjektivt ekstremt ubehagelig, men truer sjelden livet. Det utvikler seg 6-12 timer etter den siste injeksjonen av et kortvirkende opioid eller 72-84 timer etter administrering av en langtidsvirkende opioid. Personer som har heroinavhengighet, går ofte gjennom den tidlige fasen av heroinavbrudd når det er umulig å få neste dose. I enkelte grupper av støtte til narkomaner er det ikke vanlig å lette tilbaketrekningssyndromet - slik at narkomanen overlever det mot bakgrunn av gruppestøtte. Syndromets varighet og intensitet bestemmes av farmakokinetikken til det brukte legemidlet. Heroin tilbaketrekning er intensiv, kortsiktig og varer 5-10 dager. Metadonavbruddssyndromet utvikler seg langsomt og varer lenger. Den andre fasen av tilbaketrekningssyndromet - det såkalte langvarige uttakssyndromet - er også sannsynligvis lengre med bruk av metadon.

Hvordan fjerne heroinuttak?

Avgiftning bør gjøres, hvis du planlegger en full pasient nektelse av narkotika til sin deltakelse i et program for psykologisk rehabilitering av personer som har fornektet narkotika (selvhjelpsgrupper eller i poliklinisk behandling). I fravær av et effektivt program for forebygging av tilbakefall, forekommer det i de fleste tilfeller et tilbakefall etter avgiftningsprosedyren. Avgiftning bør også utføres dersom en langtidsvirkende antagonist av opioid naltrexon-reseptorer er planlagt for pasienten. Men hvis pasienten blir vist med støtte til opioidbehandling, og han foretrekker denne spesielle behandlingsmetoden, utføres detokering ikke. I dette tilfellet kan pasienten umiddelbart overføres fra heroin til metadon eller L-alfa-acetylmetadol (L-AAM).

Den mest brukte metoden for cupping opioidavbruddssyndrom er basert på fenomenet kryssoleranse og består i å bytte til et legalt opioidmedikament etterfulgt av en gradvis dosereduksjon. Prinsipper for avgiftning for opioider er de samme som for andre psykoaktive stoffer som forårsaker fysisk avhengighet. Det anbefales å erstatte kortvirkende opioid, som heroin, med langtidsvirkende stoff, for eksempel metadon. Den første dosen av metadon er vanligvis 20 mg. Dette er en forsøksdose som gjør det mulig å forutsi dosen som er nødvendig for å avhjelpe heroinavtaket. Den totale dosen på den første behandlingsdagen kan bestemmes ved å ta hensyn til responsen på denne innledende dosen metadon. Hvis 20 mg metadon ikke forårsaket en klinisk tilsynelatende effekt, kan dosen økes. Vanligvis medfører en tilstrekkelig svekkelse av tilbaketrekningssymptomer inntaket av 20 mg metadon 2 ganger daglig med 20% reduksjon i dose på dagen for etterfølgende avgiftning. Hvis dosen av heroin var høyere, bør den første dosen av metadon også være høyere.

Den andre tilnærmingen til avgiftning er basert på bruk av klonidin, som vanligvis brukes som et antihypertensivt middel. Klonidin - alfa2-adrenerg agonist som aktiverer presynaptisk autoreseptor i locus coeruleus, og dermed hemme aktiviteten av adrenerge system i hjernen og i periferien. Mange av de autonome symptomer på opioid abstinenssyndrom (for eksempel kvalme, oppkast, muskelspasmer smertefulle, svetting, takykardi, hypertensjon) er forårsaket av tap av inhibitorisk effekt av opioider, blant annet på det adrenergiske systemet. Klonidin, selv om det er et ikke-opioid legemiddel, kan således lindre mange av symptomene på heroinuttak. Men som klonidin ikke svekker diffuse smerter eller cravings for opioider karakteristisk for tilbaketrekning syndrom, i behandling av abstinenssymptomer med dette stoffet, pasienter ofte fortsette å oppleve noe ubehag. Ulempen med denne tilnærmingen er at dosen av klonidin, som undertrykker abstinenssymptomer, ofte også forårsaker arteriell hypotensjon og svimmelhet.

Det tredje behandlingsregime for opioidavbruddssyndrom er av teoretisk betydning, men brukes ikke i praksis. Det er basert på aktivering av et endogent opioid system uten bruk av medisiner. Denne teknikken innebærer bruk av akupunktur og forskjellige metoder for CNS-aktivering gjennom perkutan elektrisk stimulering. Eksperimentet viste at elektrostimulering kan blokkere abstinenssymptomer hos rotter og øke aktiviteten til det endogene opioidsystemet.

Selv om stimulering av det endogene opioidsystemet synes å være den mest naturlige måten å behandle symptomene på opioidavbrudd, er effektiviteten av denne teknikken vanskelig å bekrefte i kontrollerte studier. Det grunnleggende problemet er at pasienter med opioidavbruddssyndrom har økt antydelighet, og derfor er det vanskelig å utelukke en placebo-effekt forårsaket av plassering i et mystisk kammer eller ved å injisere en nål under huden.

Langsiktig behandling av heroinavhengighet

Hvis pasientene bare blir utladet fra sykehuset etter uttak av tilbaketrekningssyndromet, er sannsynligheten for fornyelse av tvangsmessig bruk av opioider høy. Avhengighet er en kronisk sykdom som krever langvarig behandling. Ulike faktorer forutbestemmer utviklingen av tilbakefall. En av disse faktorene er at tilbaketrekningssyndromet ikke går tilbake etter 5-7 dager. Dens milde manifestasjoner blir ofte referert til som "deprimert abstinenssyndrom" og kan vedvare i opptil 6 måneder. Disse vedvarende endringene har en tendens til å svinge som det nye referansepunktet er etablert, selv om mekanismen til denne prosessen ikke er etablert. Etter prosedyren for avgiftning fører utpatientbehandling med fullstendig seponering av stoffet sjelden til suksess. Selv etter en intensiv avgiftningsprosedyre og med langvarig behandling i spesielle omsorgsgrupper, er hyppigheten av tilbakefall svært høy.

Den mest vellykkede behandlingen for heroinavhengighet er å stabilisere tilstanden med metadon. Hvis en pasient som helt forlot legemidlet har et tilbakefall, kan det umiddelbart overføres til metadon uten avgiftning. Metadon dose bør være tilstrekkelig til å forhindre abstinenssymptomer i minst 24 timer, L-AAM - .. Et annet medikament til FDA-godkjente vedlikeholdsterapi og blokkeringsabstinenssymptomer i 72 timer Således stabile pasienter L-AAM kan tildele 2- 3 ganger i uken, noe som eliminerer behovet for daglig klinisk overvåking, noe som kan forstyrre rehabiliteringsprosedyren. I forbindelse med dataene om muligheten for å forlenge QT-intervallet mot bakgrunnen for L-AAM-behandling, er bruken av dette stoffet i noen europeiske land for tiden suspendert.

Støttende terapi med en opioidreseptoragonist

Pasienter som tar metadon eller L-AAM opplever ikke "opp og ned", som når de tar heroin. Behovet for stoffet reduseres og kan forsvinne. Neuroendokrine rytmer gjenopprettes gradvis. På grunn av kryssoleranse (mellom metadon og heroin), rapporterer pasienter som injiserer heroin mot bakgrunnen av behandlingen en reduksjon av effekten av den vanlige dosen. Denne krysstoleransen er en doseavhengig effekt. Derfor er jo høyere vedlikeholdsdosen av metadon, jo mer effektiv er det å forhindre bruken av ulovlige opioider, slik det fremgår av resultatene av urintesting. Over tid utvikler pasienter toleranse mot sedativ effekt av metadon, slik at de kan delta på utdanningsinstitusjoner eller takle sitt arbeid. I tillegg, opioider også føre lys, men konstant stimulerende virkning, som blir merkbart etter utbruddet av toleranse for sedativ virkning, men på bakgrunn dosen av metadon stabile reaksjonshastigheten og aktivitet blir øket. Nyere studier har vist at metadon er ikke bare en selektiv agonist av mu-opioid-reseptoren, men også moderat antagonist av NMDA-reseptoren, noe som kan forklare, i det minste delvis, den manglende utvikling av toleranse overfor virkningene av metadon, som blir opprettholdt i løpet av årene.

Behandling med opioidreseptorantagonister

Et annet terapeutisk alternativ er bruk av opioidreseptorantagonister. Naltrexon, som naloxon, er en antagonist av opioidreceptorer, men har en lengre virkning. Den har høy affinitet for mu-opioidreseptorer og blokkerer dermed helt virkningen av heroin og andre mu-reseptoragonister. Imidlertid har naltrexon nesten ikke egenskapene til en agonist, reduserer ikke cravings for narkotika og lindrer ikke manifestasjonen av det avholdende tilbakeslagssyndrom. Av disse grunnene tiltrekker naltrexonbehandling som regel ikke narkotikaavhengige. Imidlertid kan dette legemidlet brukes etter avgiftning hos pasienter med høy motivasjon for abstinens fra opiodider. Denne metoden er spesielt indikert hos leger, sykepleiere og farmasøyter som har tilgang til opioide rusmidler. Selv om naltrexon opprinnelig var ment for behandling av opioidavhengighet, er den nå mer brukt over hele verden til behandling av alkoholisme.

Nye metoder for behandling av heroinavhengighet

For tiden er nye legemidler som er potensielt effektive i ulike former for avhengighet, av stor interesse. Et slikt stoff er buprenorfin, en delvis agonist av mu-opioidreceptorer. Det er preget av en langsom utbrudd og en betydelig aktivitetsvarighet, et mildt abstinenssyndrom for uttak, en lav risiko for overdosering. Samtidig, med sin evne til å blokkere heroinens virkemåte, er den sammenlignbar med naltrexon. Buprenorfin brukes både som en monoterapi og i kombinasjon med naloxon. I kombinasjonsterapi dosen forholdet mellom de to legemidlene bør være slik at nalokson ikke signifikant blokkere muligheten av buprenorfin til å stimulere mu opioidreseptorer når begge stoffene blir tatt, i samsvar med formålet, sublingually, men hvis noen prøver å gå inn i denne kombinasjonen intravenøst for å få eufori, da vil naloxon, som har en høyere aktivitet ved intravenøs administrering, blokkere denne muligheten. Det er mulig at på grunn av den relative sikkerhet og lave sannsynligheten for misbruk i kombinasjon med nalokson, vil buprenorfin spredningen reguleres strengt mindre enn spredningen av andre opioider. Med denne behandlingen av opioidavhengighet kan bli behandlet som enhver annen sykdom, spesielt, vil pasienten få et valg - å bli behandlet under tilsyn av leger i privat praksis eller i en større, men mindre enn behagelig "metadon" klinikker.