Behandling av meningitt

Før behandling av hjernehinnebetennelse, bør pasienter med presumptiv diagnose gjennomgå spinal punktering (hovedmetoden for å bekrefte diagnosen).

Behandling av viral meningitt

På grunn av det faktum at viral meningitt anses å være livstruende sykdommer, er antiviral terapi svært begrenset. Indikasjoner for bruk av antivirale legemidler er alvorlige komplikasjoner eller tilbakefall av meningitt. For behandling av hjernehinnebetennelse forårsaket av herpes simplexvirus, brukes aciklovir i en dose på 10 mg / kg ved 8 timer for voksne og 20 mg / kg ved 8 timer for barn. For behandling av meningitt forårsaket av enterovirus, bytt plexonil - en lavmolekylær inhibitor av pikonavirus. Det skal bemerkes at hans kliniske forsøk fortsetter, siden i små kliniske studier ble hans positive effekt på varigheten av hodepine sammenlignet med placebo notert.

Behandling av viral meningoencefalitt

For tiden er det antivirale legemidler som er aktive mot herpesvirus type 1 og type 2, herpes zostervirus, cytomegalovirus og HIV. Bruken av acyclovir (10 mg / kg for voksne og 20 mg / kg hos barn over 8 h i.v.) i 21 dager betydelig redusert dødelighet hos pasienter med herpes generaliserte infeksjoner og herpetisk hjernebetennelse hos 70% til 40%. Graden av nevrologisk skade hos overlevende pasienter gikk ned fra 90% til 50%. Det var ikke mulig å nøye vurdere ineffektiviteten til acyklovir, det anslås at det er ca 5%.

Den kombinerte bruk av acyclovir (10 mg / kg for voksne og 20 mg / kg hos barn over 8 h i.v.) i 21 dager og spesifikt immunoglobulin mot herpes zoster-virus dramatisk reduksjon i forekomsten av neonatale komplikasjoner hos barn i alderen og immunsvekkede. Til tross for mangel på pålitelig bevis på høy effekt av acyklovir i tilfelle av encefalitt, brukes den vanligvis i daglig praksis.

For behandling av cytomegalovirus encefalitt-infiserte HIV-pasienter blir benyttet ganciklovir (5 mg / kg intravenøst hver 12. Time i 14 dager, deretter 5 mg / kg iv etter 24 timer) og natrium foscarnet (90 mg / kg intravenøst hver 12. Time i 14 dager , deretter 90 mg / kg intravenøst etter 24 timer), selv om det ikke foreligger pålitelige tegn på effekt til dags dato. Videre er det uklart hva mulig positive effekter assosiert med behandling av viral hemming virkning på CNS, positive effekter på funksjonen av immunsystemet (reduksjon i virusmengde) eller redusere den negative virkningen av opportunistiske infeksjoner.

Det er ingen pålitelige data om effekten av immunmodulerende terapi hos pasienter med viral encefalitt. I praksis prøver noen leger å bruke immunmodulatorer for å begrense ødeleggelsen av CNS med T-celler med cytotoksisk aktivitet. Forfatterne påpeker i utgangspunktet effektiviteten til metoden utviklet av dem og tyder dessverre ikke på antall tilfeller av ineffektiv bruk og iatrogen komplikasjoner som oppstår i løpet av behandlingen, noe som også kan føre til et ugunstig resultat av infeksjonen.

Behandling av bakteriell meningitt og meningoencefalitt

Anbefalinger på behandling av bakterielle infeksjoner i sentralnervesystemet har blitt gjentatt vurdert, noe som er forbundet med en endring i epidemiologisk situasjon, en endring i patogenes etiologiske struktur og deres sensitivitet mot antibiotika. Moderne anbefalinger for behandling av bakterielle CNS-infeksjoner presenteres i tabellene. Bevisnivåene for antimikrobielle behandlingsregimer presenteres i parentes.

Anbefalinger for antimikrobiell behandling av purulent meningitt basert på alder av pasienter og samtidig patologi

Predisponerende faktor	Det mest sannsynlige årsaksmediet	Antimikrobiell terapi
alder
<1 måned	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicillin, ampicillin, aminoglikozidı
1-23 måneder	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cephalosporins av 3. Generasjon ab
2-50 år	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cephalosporins av 3. Generasjon ab
> 50 år	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, aerobic gram-negative stenger	Tsefalosporinы 3 it generasjoner + ampitsillin ab
Type patologi
Frakt fra basen	S. Pneumoniae H. Influenzae, ß-hemolytiske streptokokker av gruppen A	Tredje generasjon cefalosporiner
Penetrerende craniocerebral skade	Staphylococcus aureus, koagulase-negative stafylokokker (spesielt Staphylococcus epidermidis), aerobe gram-negative bakterier (inkludert Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidim, meropenem
Etter nevrokirurgisk operasjon	Aerobic Gram-negative bakterier (inkludert P. Aeruginosa), S. Aureus, koagulase-negative stafylokokker (spesielt S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidim + vancomycin / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
CNS shunter	Koagulase-negative stafylokokker (spesielt S. Epidermidis), S. Aureus, aerobic gram-negative bakterier (inkludert Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + vancomycin / linezolid i, vancomycin + ceftazidim / linezolid i meropenem + vancomycin / linezolid i

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - noen eksperter anbefaler tilsetning av rifampicin,
• hos nyfødte og barn kan monoterapi med vancomycin foreskrives, hvis Gram-farging ikke avslører gram-negative mikrober

Rollen som vancomycin / linezolid

De primære måter for behandling av samfunnservervet bakteriell meningitt stoffer som brukes for å undertrykke multiresistente Streptococcus pneumoniae, siden tilstedeværelse av S. Pneumoniae motstandsdyktig overfor cefalosporiner benzylpenicillin 3rd Generation - maksimal tilstrekkelig behandlingsmodus. Gitt det faktum at de epidemiologiske data for relevansen av multi-legemiddel-resistente S. Pneumoniae i det etiologiske struktur av bakteriell meningitt ikke er godt forstått, hensiktsmessigheten av å inkludere vankomycin kurer mot initialbehandling i denne gruppen av pasienter som berettiget den ekstraordinære betydningen av tilstrekkelig initial terapi. Imidlertid, i henhold til noen nasjonale forfatterne forekomst av multimedikamentresistente S. Pneumoniae i etiologiske struktur av bakteriell meningitt er mindre enn 1%, noe som reiser tvil om anvendeligheten av vancomycin i områder hvor det er tegn på lav forekomst av pneumokokkstammer.

Ved behandling av sekundære modi meningitt forbundet med hodeskader, eller nevrokirurgiske inngrep vankomycin / linezolid brukt mot stafylokokker som har motstand mot oxacillin. Å overvinne denne type motstand ved hjelp av B-laktam-antibiotika (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer) er ikke mulig, og bruken av vankomycin bør betraktes som en nødløsning. Angående metitsillinchuvstvitelnyh stammer av stafylokokker kliniske effekten av P-laktam-antibiotikum er vesentlig høyere, og derfor er det tilrådelig å bruke denne gruppe, særlig oxacillin, vankomycin og bør bli kansellert.

Anbefalinger for antimikrobiell terapi av bakteriell meningitt, basert på mikrobiologiske data og definisjon av sensitivitet for antibiotika

Årsaksmiddel, følsomhet

Standardterapi

Alternativ terapi

Streptococcus pneumoniae

IPC av benzylpenicillin <0 1 μg / ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner tredje generasjon og kloramfenikol
IPC av benzylpenicillin 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporiner tredje generasjon og	Cefepime, meropenem
IPC av benzylpenicillin> 2,0 μg / ml	Vancomycin + cephalosporins av 3. Generasjon av	Ftorkhinolony
MIC av cefotaxim eller ceftriaxon> 1 μg / ml	Vancomycin + cephalosporins av 3. Generasjon av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC av benzylpenicillin <0,1 μg / ml	Benzylpenicillin eller ampicillin	Cefalosporiner tredje generasjon og kloramfenikol
IPC av benzylpenicillin 0,1-1,0 μg / ml	Cefalosporiner tredje generasjon og	Kloramfenikol, fluorokinoloner meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicillin benzylpenicillin eller d	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicillin benzylpenicillin eller d	Tredje generasjon cefalosporiner
Escherichia coh og andre Enterobacteriaceae hedgehog	Cephalosporin 3-G Generasjoner (A-P)	Fluoroquinoloner meropenem, co-trimoxazol, ampicillin
Pseudomonas aeruginosa ж	Cefhepimid eller ceftazidim (A-P)	Ciprofloxacin e meropenem e

Influensa

Uten produksjon av ß-laktamaser	Ampicillin	Tsefalosporinы 3 generasjoner det og cefepim kloramfenikol ftorhinolonы
Med produksjon av ß-laktamaser	Tredje generasjon cefalosporiner (AI)	Cefepime chloramphenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Følsom for oksacillin	Oxacillin	Meropenem
Motstandsdyktig mot oksacillin eller meticillin	Vancomycin e	Linezolid, rifampicin, co-trimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	linezolid

 Enterococcus spp.

Sensitiv for ampicillin	Ampicillin og gentamicin
Resistent mot ampicillin	Vancomycin + gentamicin
Resistent mot ampicillin og vancomycin	Linezolid

• a-ceftriaxon eller cefotaxim,
• b - stammer sensitive til ceftriaxon og cefotaxim,
• c - hvis MIC av ceftriaxon> 2 μg / ml, kan rifampicin i tillegg være foreskrevet,
• g - moxifloxacin,
• d-aminoglykosider kan i tillegg være foreskrevet,
• e-rifampicin kan dessuten være foreskrevet,
• g - legemiddelvalg bare basert på in vitro sensitivitetstest av stammen

Doser av antibiotika for behandling av bakteriell meningitt

Antimikrobielt preparat	Daglig dose, doseringsintervall
	Nyfødte, alder, dager		barn	voksne
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicillin	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomycin f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloksacin				400 mg (24) g
Gentamicin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Kloramfenikol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Ingen informasjon	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Penicillin	0,15 millioner enheter / kg (8-12)	0,2 millioner enheter / kg (6-8)	0,3 millioner enheter / kg (4-6)	24 millioner enheter (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Til trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaksim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxone			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a - lavere doser eller lengre administreringsintervaller kan brukes til nyfødte med lav vekt (<2000 g)
• b - det er nødvendig å overvåke topp- og restkoncentrasjonene i plasma,
• c - maksimal dose anbefales for pasienter med pneumokokkhinnebetennelse,
• g - det foreligger ingen data om optimale doser hos pasienter med bakteriell meningitt,
• d er maksimal daglig dose på 600 mg,
• e-dose basert på trimetoprim,
• g - opprettholde en restkonsentrasjon på 15-20 μg / ml 

Varigheten av antibiotisk behandling av meningitt

Den optimale varigheten er ukjent og er tilsynelatende knyttet til egenskapene til mikro- og makroorganismen. Vanligvis, i meningokokk-meningitt varighet av behandlingen er 5-7 dager, meningitt forårsaket av H. Influenzae, - 7-10 dager, for pneumokokk - 10 dager. Hos pasienter uten forstyrrelser i immunsystemet og listerioznoy etiologien av meningitt - 14 dager, i nærvær av immunsuppresjon - 21 dager, er de samme varighet som anbefales for meningitt forårsaket av Gram-negative flora. Den generelle regel rettferdiggjort avslutning av antibiotikabehandling anses sanitær CSF, reduksjon i celleantall på mindre enn 100 celler per 1 liter og lymfatisk i naturen. Anbefalingene for varigheten av antibiotikabehandling rasjonelt bare brukes når umiddelbart etter diagnose av infeksjonen ble behandlet med antibiotika som er aktive mot det forårsakende middel valgt senere, og det var en sterk positiv klinisk dynamikk av sykdommen. I tilfelle av komplikasjoner, og ødem i hjernen forvridning ventriculitis, intracerebral blødning, og ischemisk skade, begrenser effektiviteten av leveringen av antibiotikumet til et arnested for smittsom inflammasjon, er varigheten av antibiotikabehandling bestemt basert på en kombinasjon av kliniske og laboratoriedata konsultasjons spesialister med tilstrekkelig erfaring for å gjøre er ansvarlig beslutninger.

Forsinket resept av antibakterielle legemidler

Spesielle studier ble ikke gjennomført av etiske årsaker. I studiet av behandlingsresultat av pasienter med atypiske kliniske manifestasjoner av bakteriell meningitt har vist seg at diagnose forsinkelse og behandlingen resulterte i et vekt tilstand og økning i dødelighet av komplikasjoner og dødelighet, i tillegg ble de assosiert med alder, nærvær av immunologiske forstyrrelser og nivået av bevissthet forstyrrelse øyeblikk av diagnose. Separat er det nødvendig å påpeke at hensikten med den empiriske-terapi legemidler, inaktive mot patogen infeksjon, bør anses som en av de varianter av forsinkelsen tildeling av antibakterielle medikamenter.

Bruk av originale og generiske antibakterielle stoffer for behandling av bakteriell meningitt. Meningitt er en livstruende tilstand, og antibiotikabehandling regnes som grunnlaget for effektiv behandling. Alle de ovennevnte antibiotika terapi regimer har blitt studert ved hjelp av originale legemidler. Fremveksten av muligheten for bruk av generiske legemidler kan redusere kostnadene forbundet med bruk av antibiotika betydelig. Bestemmelse av floraens følsomhet overfor den aktive substansen av antibakterielle legemidler in vitro skaper en illusjon av lik effekt av alle legemidler som har det i sammensetningen. Det er imidlertid ikke utført studier på sammenlignende effekt av de opprinnelige og generiske legemidlene. Derfor kan preparater med ikke-proprietære handelsnavn bare brukes uten originale produkter av ulike grunner på markedet.

Liste over handel (patentert) og tilsvarende internasjonale ikke-proprietære navn

Internasjonalt, ikke-språket navn	Original handelsnavn	Alternativ for mangel på et originalt stoff på markedet
amikacin	Amikin
vancomycin	Vankocin	Editsin
gentamicin		Innebygd analog
linezolid	Zivoks
Meropenem	Vi er
Moxifloxacin	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaksim	Klaforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxone	Rocefin

[1], [2], [3],

Dexamethason i behandlingen av bakteriell meningitt

Effektiviteten av glukokortikoider påvist å redusere nevrologiske komplikasjoner (hørselstap) hos barn med meningitt forårsaket av H. Influenzae, og redusere dødeligheten hos voksne med meningitt forårsaket av S. Pneumoniae. Det anbefales å bruke dexametason i en dose på 0,15 mg / kg etter 6 timer i 4 dager. Det bør huskes at dexametason reduserer den økte penetrasjonen av antibiotika i subaraknoidområdet som følge av betennelse.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],