Smerter i skulderområdet

Så vel som i diagnose av mange andre patologiske tilstander, den diagnostiske algoritmen i skuldersmerter forenklet ved preliminær separasjon av eventuelle patologiske tilstander i to grupper, avhengig av arten av sykdomsutbruddet (akutt, progressiv).

I. Skarp begynnelse:

1. Frosset skulder syndrom
2. Neuralgisk skulder amyotrofi
3. Lateral herniation av den cervical intervertebral disken
4. Metastatisk kjærlighet av livmorhalsen
5. Inflammatoriske sykdommer i livmoderhalsen
6. Helvedesild Herpes
7. "Whiplash skade"
8. Spinal epidural blødning.

II. Gradvis begynnelse:

1. Degenerative og andre sykdommer i ryggraden på livmorhalsnivå
2. Ekstramedullær svulst på livmorhalskonsentrasjonen
3. Pancoast Tumor
4. Syringomyelia og intramedullær tumor
5. Leddbetennelse i skulderleddet
6. Forstyrrelser i brachial plexus
7. Post-gerpetic neuralgi
8. Tunnel Nerve av Suprath Nerve
9. Regional psykogen smerte

[1], [2]

Gradvis begynnelse av skulder smerte

Degenerative og andre sykdommer i ryggraden på livmorhalsnivå

Med degenerative prosesser i cervical ryggraden forekommer det sjelden sjeldne begrensede radikale smerter og følsomme forstyrrelser; Det samme gjelder motoriske symptomer på muskel svakhet eller tap av reflekser. Dette skyldes at symptomatologien som regel ikke er en følge av kompresjonen av ryggradene; Kilden til smerte er oftere intervertebral ledd, som er rikelig innervated av sensoriske fibre. Det er reflektert smerte i skulderområdet - denne smerten har et mer diffust spredning, med det er det ingen segmentale sensoriske eller motoriske lidelser (symptomer på tap). Bevegelsen i nakken er begrenset, men de fremkaller ikke nødvendigvis smerte. I pleural bevegelser er gratis; begrensning av bevegelser i skulderen kan forekomme med sekundær rynking av ledkapselet på grunn av immobilisering av den proksimale armen.

Kilden til smerte kan være andre sykdommer i ryggraden: revmatoid artritt, ankyloserende spondylitt, osteomyelitt.

[3], [4]

Ekstramedullær svulst på livmorhalskonsentrasjonen

I motsetning til degenerative patologi i ryggraden har ekstramedullære svulster en tendens til å skade den tilsvarende nerverot i forholdsvis tidlige stadier av sykdommen, siden mer enn halvparten av tilfellene er neurinomer som kommer fra bakre rot. Meningiomer forekommer hovedsakelig hos kvinner (95%) og er ofte lokalisert på baksiden av ryggmargen. Det er radikulær smerte i skulderområdet, noe som er verre med hosting. Følsomme lidelser og endringer i reflekser forekommer i de tidlige stadiene av sykdommen. Det er ekstremt viktig å identifisere involvering av en eller to nerverøtter, siden diagnosen bør etableres før tegn på skade på ryggmargen selv, noe som kan være irreversibel. Alvorlige ferdigheter og erfaring kreves for å gjennomføre elektrofysiologiske studier. Ved en røntgenografi kan patologiske endringer ikke avsløres. Det er nødvendig å studere cerebrospinalvæsken, utføre neuroimagingstudier og CT-myelografi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pancoast Tumor

Smerte i innerveringssonen til den nedre stammen av brachial plexus, det vil si langs ulmenoverflaten til armen til håndleddet, oppstår på et ganske sent stadium av sykdomsutviklingen. Hvis pasienten har ipsilateralt Gorner syndrom, er det vanligvis ikke noe alternativ til diagnosen "Pancost tumor" (med unntak av syringomyelia).

Syringomyelia og intramedullary puhol

Den første symptomet syringomeli kan være radicular smerte i skulderområdet, som et hulrom i ryggmargen utøver trykk mot begge side horn av ryggmargen (det vil si - ved preganglionaruyu del av det perifere sympatiske bane) og den bakre horn (det vil si, - på forekomsten av en sone av segment sensorisk informasjon i ryggmargen). Som regel er smerte ikke begrenset til ett eller to segmenter, men diffus i hele armen. På dette stadium av sykdommen, kan være en sentral ipsilateral Horners syndrom, og paralyse av svette på den ipsilaterale lesjon side av ansiktet, ipsilaterale skulder og proksimale hender.

En annen mulig diagnose er en intramedullær tumor, vanligvis godartet. Den viktigste faktor som bestemmer den prognose som i syringomeli, og i intramedullær tumor er tidlig diagnose: når begge sykdommene ryggmargsskade har irreversible dersom diagnosen stilles når pasienten allerede har segmentmuskelsvinn på grunn av lesjoner i fremre horn eller spastisk paraplegi grunn av skade pyramidalkanalen, eller en tverrsnittsskader i rygmarven med et karakteristisk tap av smerte og temperaturfølsomhet. Neurovisualiserende studier er obligatoriske, det er ønskelig å kombinere neuroimaging med myelografi.

Leddbetennelse i skulderleddet

Med skulderleddets artrose kan det bli reflektert smerte i skulderområdet, i de proksimale delene av armen uten å svekke følsomhet eller motorfeil. Et karakteristisk trekk er den gradvise begrensningen av mobilitet i skulderleddet og smerten som oppstår når armen trekkes tilbake.

Andre (lignende patogenese) tilstander: skulderbørste syndrom, epikondylose av skulderen.

[13],

Forstyrrelser i brachial plexus

Trauma, tumorinfiltrasjon, stråling pleksopati og andre sykdommer som kan være ledsaget av smerte i skulderpartiet bestå syndrom scalene muskel (fire nedre cervical spinalnerver som danner plexus brachialis ved utløpet av mellomvirvelforamina er plassert først i interskalen rommet mellom den fremre og midtre scalene muskel ), den øvre stammen lesjon syndrom (V og VI cervikale nerver), midtre stammen plexus skade syndrom (VII cervical nerve), den nedre stilk lesjon syndrom (VIII cervical og n rvy thorax nerve) og andre pleksopaticheskie syndromer.

[14], [15], [16], [17]

Post-gerpetic neuralgi

Postherpetisk nevralgi er ofte forveksles med symptomer på smerter forbundet med degenerative ryggraden patologi, hjulpet av alderdom pasienter og utføre røntgenundersøkelse er ikke etter den kliniske undersøkelsen, som er ment å gjøre, og før ham. Med postherpetic neuralgi, er smerten mye mer intens og utmattende sammenlignet med smerter i osteokondrose og endres ikke under bevegelser eller hoste. Som regel er det mulig å oppdage konsekvensene av eksisterende herpesutbrudd i form av områder med hyperpigmentering lokalisert i sonen til det tilsvarende segmentet.

Tunnel Nerve av Suprath Nerve

Dette sjeldne syndromet er vanligvis assosiert med traumer eller utvikles spontant. Det er preget av dyp smerte nær øvre kant av scapulaen. Å forlate skulderen øker smerte. Svakheten m er avslørt. Infraspinatus m. Supraspinatus. Et typisk smertefullt punkt er funnet i stedet for nervekompresjon.

Regional psykogen smerte

Endelig kan pasienten ha lokal regional smerte i skulderområdet av en psykogen natur. Denne tilstanden er ganske vanlig, men en slik diagnose bør gjøres med forsiktighet, som med psykogene smertsyndrom av annen lokalisering. Fraværet av avvik fra dataene fra nevrologiske og tilleggsforskningsmetoder kan ikke fullt ut garantere fraværet av en nevrologisk eller somatisk årsak til lokal smertesyndrom. Derfor, parallelt med utnevnelsen av antidepressiva, som har smertestillende effekt, er det hensiktsmessig å gjennomføre dynamisk observasjon; Ikke overser regelmessig re-eksamen og eksamen, analyse av mental status og objektiv historie, det vil si en anamnesis samlet fra nærmeste slektning.

Skulder smerte er også mulig i syndrom fremre scalene muskel syndrom pectoralis minor posterior cervikal sympatisk syndrom, disseksjon av halspulsåren, karotidinii, tumorer i hals foramen, infeksjon retrofaryngeale plass, hud og subkutant fett sykdommer, hemiplegi (utførelse i frossen skulder syndrom ); så vel som noen andre sykdommer (polymyositt, polymyalgi rheumatica, osteomyelitt, fibromyalgi, okklusjon av arteria subclavia). Men disse sykdommene er signifikant forskjellige topografi av smertesyndromet har karakteristiske ytterligere kliniske manifestasjoner som gjør det mulig å erkjenne dem.

Skarp smerte i skulderområdet

Frosset skulder syndrom

Begrepet "frossen skulder" brukes vanligvis til å beskrive symptomkomplekset, som ofte blir dannet ved sluttstadiet av gradvis utvikling av skulderpatologi (skulder-skulder periartropati syndrom). Ved en radiografi av en humeral joint i slike tilfeller defineres artrose og (eller) kalsiumavsetninger i laterale avdelinger av en artikulert kapsel. Imidlertid utvikler dette syndromet noen ganger kraftig: det er smerte i skulderen og en reflektert smerte i hånden, noe som tvinger pasienten til å unngå bevegelser i skulderleddet. Bevegelse i nakken påvirker ikke smerten eller bare styrker den litt, en økning i cerebrospinal trykk påvirker ikke intensiteten av smerte. Ved fjerning av hånden er det intenst smerte og refleks sammentrekning av muskler i skulderbelte. I denne tilstanden er det svært vanskelig å undersøke motorfunksjoner. Dype reflekser blir ikke redusert, det er ingen følsomme forstyrrelser. Et slikt klinisk bilde er ofte basert på myofascial syndrom.

I dette tilfellet opptrer triggerpunktet først først i abapularmusklen, deretter i de store og små brystmusklene, i latissimus muskel på ryggen og i triceps muskel i skulderen (mindre ofte i andre muskler). Begrens bevegelsen i skulderfedssmerter og muskelspasmer, som i dette tilfellet er en del av den smertestillende reaksjonen. Det er mulige sekundære endringer i sener og vev av spasmodiske muskler.

Neuralgisk skulder amyotrofi (Persononeja-Turner syndrom)

Sykdommen oppstår kraftig. Som regel er den ledende hånden involvert (i de fleste tilfeller høyre hånd). For det meste er menn av ung alder syk. Hovedsymptomet er intens smerte i skulderområdet og proksimale armer som kan spre ned underarmens radielle overflate til tommelen på hånden. Noen få timer eller på den andre dagen av sykdommen, er det en begrensning av bevegelser i skulderen på grunn av svakhet i skulderbelte og smerte, som økes med håndbevegelser. Et viktig differensial diagnostisk kriterium som gjør det mulig å ekskludere herniation av intervertebralskiven er fraværet av smerteforsterkning under bevegelser i nakken.

Graden av muskelsvakhet kan vurderes ved slutten av den første uken av sykdom, smerte sløv. I den nevrologiske status åpenbare symptomer på motoriske fibrene i den øvre del av den brachialis plexus. De fleste pasienter har parese av deltoid, fremre dentat og supraspinous muskler. Mulig involvering av biceps armmuskulatur. I sjeldne tilfeller bestemt av isolerte enkelt muskel parese, for eksempel - utstyr eller pessar. Karakteristisk er den raske utviklingen av muskelatrofi. Reflekser er vanligvis bevart, i noen tilfeller kan redusere refleks biceps. Sensoriske forstyrrelser ikke (unntatt forbigående smerte) eller er lav, på grunn av det faktum at den berørte del av plexus brachialis inneholder for det meste motoriske fibre (med unntak av aksillær nerve område som innervasjon er plassert på den ytre overflate av toppen av skulderen og på området kan sammenlignes med området palm).

Når man undersøker graden av ledning langs nerver, avsløres en forsinkelse i eksitering av brachial plexus. Ved slutten av den andre uken av sykdommen viser EMGs tegn på denervering av de aktuelle musklene. Det er vanligvis ingen endringer i cerebrospinalvæsken med denne sykdommen, derfor er det ikke nødvendig med lumbal punktering i nærvær av et karakteristisk klinisk bilde. Forventningen er gunstig, men funksjonell utvinning kan ta flere måneder. Patogenesen er ikke helt klar.

Lateral herniation av den cervical intervertebral disken

For å danne en herniated intervertebral plate på cervical nivå, er overdreven belastning ikke nødvendig. Den fibrøse ring som er involvert i degenerative prosesser, er svært tynn, og bruddet kan forekomme spontant eller under produksjon av den vanligste bevegelsen, for eksempel - med forlengelsen av armen. Pasienten har radikulær smerte. Den viktigste diagnostiske verdien er den faste posisjonen til hodet med sin lette tilbøyelighet og inn i det syke brystbenet. Bevegelse i nakken, spesielt - forlengelse, mer smertefull enn bevegelsene i hånden.

Reflekser forskning med hendene på den akutte fasen av sykdommen (når pasienten har vært i stand til i det minste delvis å tilpasse seg akutt smerte) er vanligvis lite informasjon; Det samme gjelder for studiet av følsomhet. Med EMG-studie er det ingen avvik. Ved radiografi kan degenerative endringer av ryggraden ikke avsløres; Det bør ikke nødvendigvis forventes å redusere høyden på intervertebralfissuren i alle tilfeller. I neuroimaging-metoder (CT eller MR) kan studier avdekke fremspring eller prolaps av intervertebralskiven. Det er svært viktig å identifisere kompresjon av nakkesøylen i posterolateral hjørnet av livmorhalsen eller kompresjon av ryggmargen, som klinisk manifestert ved økt dype reflekser med lemmer under forventet nivå av ødeleggelse og brudd på følsomheten av bagasjerommet. Noen pasienter utvikler et klinisk bilde av Brown-Sekar syndromet.

Metastatisk kjærlighet av livmorhalsen

Når metastasering i livmorhalsen oppstår, oppstår sjelden spredning av akutt radikulær smerte i skulderområdet uten en tidligere lang nok periode med lokal smerte. Hvis det er en historie med tidligere lokal smerte, blir det vanligvis feilaktig tolket som en manifestasjon av rygggenes degenerative patologi (hyppig feil).

Etablering av den korrekte diagnosen bare på grunnlag av studiet av anamnese og evaluering av nevrologisk status er praktisk talt umulig først (!). Symptomene er svært lik manifestasjoner av den diskogene prosessen. En klar indikasjon på muligheten for metastaserende lesjoner kan være nivået av segmentale forstyrrelser: Herniale fremspring av disker plassert over det sjette cervikale segmentet er ekstremt sjeldne. Nyttig informasjon kan gis ved laboratorieundersøkelser, men hver lege vet om tilfeller av metastatisk stadium av tumorprosessen med normale ESR-verdier. Den mest informative neuroimaging og radiografi, ifølge resultatene, hvis nødvendig, bære myelografi, som er praktisk å kombinere med neuroimaging. I tilfelle når pasienten ikke har en komplett tverrskader i ryggmargen, bør man ikke kaste bort tid på å lete etter den primære lokaliseringen av tumorprosessen. Pasienten er vist et kirurgisk inngrep, som på den ene side tillater ryggmargs dekompresjon, og på den annen side å oppnå materiale for histologisk undersøkelse.

Inflammatoriske sykdommer i livmoderhalsen

Spondylitt har blitt en ganske sjelden patologi. Med spondylitt er det lokal og reflektert smerte i skulderområdet. Diagnose er etablert ved radiografi eller neuroimaging. Intervertebral diskitt kan være en konsekvens av kirurgisk behandling av en herniated intervertebral plate. Pasienten har smerte med enhver bevegelse i ryggraden og reflektert radikulær smerte. I nevrologisk status er det vanligvis ingen endring, bortsett fra refleksimmobilisering av den berørte delen av ryggraden. Diagnosen er basert på radiografisk undersøkelse.

Omtrent 15% av alle epidurale abscesser forekommer på livmorhalsnivå. De kliniske manifestasjoner av epidural abscess er veldig levende. Pasienten opplever akutte uutholdelig smerte, som fører til immobilisering av ryggraden. Symptomene på komprimering av ryggmargen, som overlapper mindre uttalt radikulære symptomer, utvikler seg raskt. I laboratoriestudier er det uttalt "inflammatoriske" endringer, en signifikant økning i ESR. Utførelse av neuroimagingstudier er problematisk, fordi nivået av lokalisering av lesjonen er klinisk vanskelig å bestemme klinisk. Den beste metoden er datatomografi i kombinasjon med myelografi, i produksjonen som det er mulig å ta brennevin til forskning. I de sjeldne tilfellene når epidural kompresjon skyldes svulst eller lymfom, er cytologisk undersøkelse av CSF viktig informasjon.

Helvedesild Herpes

I de første 3-5 dagene av sykdommen, når det ikke er vesikulært utslett i området av et bestemt segment, er det vanskelig eller umulig å diagnostisere herpes zoster, siden i dette stadium er den eneste manifestasjonen den radikale smerten. Smerter i skulderområdet har vanligvis en brennende følelse, som kan sammenlignes med opplevelser når en hud brenner; smerten er konstant og øker ikke med bevegelse eller med økende trykk i cerebrospinalvæsken (for eksempel med hoste). Ved slutten av den første uken blir diagnosen på grunn av hudutslett ikke vanskelig. I sjeldne tilfeller er symptomer på prolaps i motorsfæren mulig - prolaps av dype reflekser og segmental parese.

"Whiplash skade"

Et slikt spesifikt traumer til livmoderhalsen oppstår når en bilulykke oppstår når en bevegelig eller stasjonær bil blir truffet tilbake fra en bilkjøring med høyere hastighet. Langsomt bevegelig maskin blir først skarp akselerasjon, og deretter brått bremser ned, noe som medfører overdreven strekning av passasjerens nakke (hyperextensjonskader), raskt erstattet av overdreven fleksibilitet. Dette fører til skade på hovedsakelig intervertebrale ledd og leddbånd.

Noen få timer eller dagen etter skaden oppstår smerte på baksiden av nakken, og tvinger pasienten til å holde nakken og hodet stille. Smerte utstråler til skulder og arm. Denne smertefulle tilstanden kan vare i flere uker. Reflekser er bevart, det er ingen følsomme forstyrrelser, elektrofysiologiske og radiologiske studier av patologi avslører ikke. Diagnosen er laget med hensyn til en bestemt anamnese. Objektivt evaluere den faktiske varigheten og alvorlighetsgraden av smerte manifestasjoner er ganske vanskelig.

Spinal epiduralblødning

Spinal epidural blødning - en sjelden sykdom karakterisert ved den plutselige opptreden av alvorlig smerte, ofte med radicular komponent, den raske utviklingen av den nedre paraplegi eller tetraplegi. Den vanligste årsaken er antikoagulant terapi. I 10% av tilfellene er det en vaskulær anomali (oftere cavernøs angiom). En tredjedel av alle blødningstilfeller utvikler seg på nivået mellom C5 og D2-segmentene. MR- eller CT-skanning oppdages med hematom. Prognosen avhenger av alvorlighetsgrad og varighet av det neurologiske underskuddet.

Differensiell diagnose inkluderer akutt transversell myelitt, anterior spinal artery okklusjon, akutt subarachnoid blødning, aorta disseksjon, ryggmargeninfarkt.