Insulinokomatøs terapi

Insulinbehandling er det generelle navnet på insulinbasert terapi; i psykiatri - en metode for å behandle psykisk syke pasienter med store doser insulin, forårsaker koma eller subkomat tilstand, kalt insulin-sjokk eller insulin-mediert terapi (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikasjoner for insulin-co-terapi

I moderne forhold de typiske og mest vanlige indikasjoner for det - en akutt episode av schizofreni med en overvekt av hallusinatoriske-paranoid symptomer og kort varighet av prosessen. Jo nærmere begynnelsen av sykdomsutbruddet, desto større er sjansen for suksess. Hvis sykdommen har lang kronisk karakter, blir det sjelden brukt, hovedsakelig i et paroksysmalt forløb av prosessen. Slik intensiv insulinsjokkterapi anvendes ved behandling av schizofreni med tilbakevendende psykosyndrom (spesielt syndromet kandinsky Clérambault) og schizoaffektive psykoser med betydelig motstand. Subkompatible og hypoglykemiske doser av insulin kan foreskrives for ufrivillige psykoser, langvarige reaktive tilstander, MDP. Et spesielt tilfelle når det er praktisk talt ikke noe alternativ til IT er akutt schizofren psykose med fullstendig intoleranse mot psykofarmoterapi. Indikasjoner for tvunget IT adskiller seg ikke fra indikasjonene på standard IT. Insulin-comatose-behandling øker varigheten av remisjon og forbedrer kvaliteten.

Fremstilling av

Gjennomføring av insulinmediert terapi krever obligatorisk registrering av pasientens informerte samtykke (unntatt for akutte tilfeller). For ufrivillige eller mindreårige pasienter, er samtykke gitt av deres juridiske representant. Før det går i IT i medisinsk historie, er konklusjonen av klinisk og ekspertkommisjonen gjort.

For å gjennomføre IT trenger du et eget rom, utstyrt med de nødvendige verktøyene og et sett med medisiner, en sykepleier utdannet i denne teknikken og en paramediker. Insulin-comatose-terapi er en typisk psyko-reanimasjonsteknikk. Det beste stedet for det er enheten for psyko-reanimation.

Før du utfører IT, må pasienten utføre en studie: en generell blod- og urintest, en biokjemisk blodprøve med obligatorisk bestemmelse av sukkernivå og studiet av sukkerkurven, lungradiografi, elektrokardiografi. For å løse problemet med opptak til IT, utnevne en konsultterapeut. Ifølge individuelle indikasjoner kan du også tildele andre studier. Etter middag på dagen for IT-dagen, bør pasienten ikke spise noe. Sesjonen gjennomføres om morgenen på tom mage. For perioden av økten er pasienten fast i liggende stilling. Før økten blir pasienten tilbudt å tømme blæren. Deretter klekkes (for tilgang til venene, muligheten for en fullstendig fysisk undersøkelse) og ly. Lemmer må være sikkert løst (i tilfelle hypoglykemi).

Metoder for insulinbehandlingsterapi

Det finnes flere metoder for insulin-co-terapi. Zakels metode er klassisk. Den brukes til nåtid. I de første dagene velges en komadose som administreres i de følgende dager. I koma er pasientene holdt fra noen få minutter til 1-2 timer. Insulin koma er stoppet ved intravenøs injeksjon av 20-40 ml 40% glukoseoppløsning. Pasienten gjenvinner raskt bevissthet, begynner å svare på spørsmål. Behandlingsforløpet kan bestå av et annet antall økter: fra 8 til 35 og mer. Antall deltakere i behandlingsforløpet er individuelt, avhengig av toleranse for behandling og tilstandens dynamikk.

Det var også en sub-sjokk og en sømløs metode, langvarig og langvarig-com-metoder, en metode for gjentatte støt og intravenøs insulinadministrasjon. Det ble først brukt som en monoterapi, og med adventen av nye metoder begynte å bli brukt i kombinasjon med psykotrope stoffer, elektrokonvulsiv terapi og andre typer behandling.

Den naturlige utviklingen av teori og praksis av IT ble scenen foreslått av Moskva Scientific Research Institute of Psychiatry av RSFSR Ministry of Health i 1980-tallet. Moderne modifikasjon av IT-tvungen insulin-comatose-behandling. Denne metoden er utviklet på grunnlag av spesielle studier av tradisjonell IT og dynamikken i utviklingen av koma. Moskva regionale senter for psyko-reanimation, forsiktig "skarpt" metodikken, inkluderte temaet for tvunget IT i treningsprogrammet til psyko-reanimatologer.

Hovedforskjeller og fordeler økt fra standard IT:

• Innføringen av insulin intravenøst til en strengt foreskrevet hastighet, som har sine egne særegenheter av påvirkning på kroppen, bortsett fra subkutan eller intravenøs væskeadministrasjon;
• rask oppnåelse av com på grunn av tvungen uttømming av depotet av glykogen, i forbindelse med hvilket det er en signifikant reduksjon av løpetidet;
• en vanlig reduksjon i insulindosen i løpet av kurset, i stedet for å øke den med standard IT;
• Den terapeutiske effekten kan manifesteres selv før utviklingen av koma;
• mer perfekt kontroll over pasientens tilstand og ledelse i løpet av økten, og reduserer dermed antall komplikasjoner.

Når det er tvunget, er det viktig å oppfylle kravene til kvalitet og renhet av insulin på grunn av økt sannsynlighet for utvikling av flebitt og allergier. For alle typer insulinbehandling er kun kortvirkende insulin egnet, og bruk av langvarig insulin er kategorisk uakseptabelt.

For det første sesjon tvunget IT metode er blitt foreslått av forfatterne empirisk fastsatt hastighet insulin 1,5 IU / min, ved standard startdose på 300 IE forårsaker øktvarigheten og 3,5 timer. I henhold til AI Nelson (2004), sesjoner forekomme noe mykere når graden av insulinadministrering er 1,25 IU / min, og en første enhetsdose på 300 IU administrert i løpet av 4 timer. Empirisk har tatt i bruk opprettholde hastigheten for innføringen av insulin slik at det, i ett minutt i en pasients blod kom 1 / 240 del av den planlagte dosen for denne økten. Dette gir en tilstrekkelig reduksjon av blodsukkeret.

Hele behandlingsforløpet kan deles inn i tre faser.

1. Glykogenutbruddstrinnet (vanligvis 1-3 økter), hvor den administrerte insulindosen er konstant og er 300 IE, og dybden av hypoglykemi før standard sesjon økes.
2. Trinnet med å senke insulindoser (vanligvis 4-6 sesjon), når koma oppstår før innføringen av den fullberegnede dosen av legemidlet.
3. Scenen på "comatose plateau" (vanligvis fra 7. økt til kursets slutt), når den komatose dosen er stabil eller svake svingninger er mulig, er den gjennomsnittlige komadosen 50 IE.

Håndtering av hypoglykemi

Fra den første økten stoppes hypoglykemi fullstendig (selv om det ikke var tegn på hypoglykemi under økten) 200 ml 40% glukoseoppløsning ble droppet intravenøst i raskest mulig hastighet. Umiddelbart etter gjenopprettelse av bevissthet, blir 200 ml varm sukker sirup (basert på 100 g sukker per 200 ml vann) gitt oralt. Hvis den første økten ikke utfører fullverdig cupping, kan det gjentas hypoglykemisk koma. Hypoglykemi bør påbegynnes etter 3 minutter av pasientens opphold i koma. Lengre komatose forhold, tidligere anbefalt, bidrar til utviklingen av dvende koma og forbedrer ikke effektiviteten av behandlingen.

Sessioner insulinokomatoznoy terapi bør utføres daglig uten pauser i helgen. Arbeidsorganisasjon sørger for konstant tilgjengelighet av kvalifisert personell og alle andre forhold for å gjennomføre daglige økter.

[5], [6], [7]

Varighet av løpet av insulinbehandling

Omtrentlig antall komatøse økter er 20, men individuelle svingninger i løpet av behandlingskurset (5-30) er mulige. Grunnlaget for gjennomføring av kurset er vedvarende eliminering av psykopatologiske symptomer. I løpet av behandlingen er det nødvendig med en kvalifisert vurdering av pasientens mentale status.

I løpet av IT og økt risiko for smittsomme sykdommer, og dermed behovet for å behandle i en tørr varm plass på en riktig måte å bytte ut våte klær pasienten daglig for å inspisere det for tilstedeværelse av inflammatoriske sykdommer, minst to ganger om dagen for å holde termometeret.

Før IT-kursen er det nødvendig å skaffe seg mening fra pasientens kliniske og ekspertkommisjon og informert samtykke. Et viktig tiltak er nøye dokumentasjon av hver økt, noe som øker pasientens sikkerhet og beskytter personalet mot anklager om feil handlinger.

Seksjonene i listen over insulin-beleggterapi:

• etternavn, etternavn og patronymic av pasienten, kroppsvekt, alder, sykehusets enhet, behandlende lege
• overvåking av økter - hver halve time observert hemodynamikk, bevissthetstilstand, somatiske tegn på hypoglykemi, samt komplikasjoner og løpende medisinske tiltak;
• den foreskrevne og administrerte dosen av insulin, administreringshastigheten;
• en metode for å arrestere hypoglykemi med indikasjon på dosene av karbohydrater;
• premedisinering;
• blodsukker og andre indikatorer;
• underskrift av lege og sykepleier.

Legen ved slutten av hver økt utpeker i dosen "IT-arket" insulindosen for neste økt, og introduserer ytterligere instruksjoner for å holde økten. På slutten av kurset limes "IT-arket" inn i medisinsk historie.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktorer som påvirker effektiviteten

I enkelte tilfeller gir IT det beste i kvalitet og mye mer vedvarende effekt enn behandling med psykotrope stoffer. Det er kjent at effekten av IT er mye høyere enn frekvensen av spontane remisjoner. I tilfeller med en sykdomsvarighet på opptil seks måneder, er effektiviteten av IT 4 ganger høyere enn frekvensen av spontane tilbakemeldinger, med resept på 0,5-1 år - 2 ganger. I de sentrale behandlingsstadiene er forskjellene mindre signifikante. Effekten av IT i schizofreni avhenger i stor grad av det syndrom som ble dannet ved begynnelsen av behandlingen. De beste resultatene av insulinbehandling oppnås med hallusinatoriske paranoide og paranoide (men ikke paranoide) syndromer. Effektiviteten av IT reduseres med nærværet i det kliniske bildet av fenomenene depersonalisering, mental automatisering og pseudo-hallusinasjoner, apatoabuliske og hebrefreniske syndromer. I starten av Kandinsky-Clerambo syndromet er sannsynligheten for langvarig remisjon etter IT høy, men jo lenger dette symptomkomplekset holder, jo verre er den terapeutiske prognosen. Ved å bestemme indikasjonene på IT blir det også lagt merke til typen av schizofreni-strømning. Verdien av typen flyt er spesielt stor med resept i mer enn et år. Den største effekten oppnås med paroksysmal flyt og gjentakende schizofreni. Jo raskere i løpet av IT er funnet skiftet til det bedre, jo gunstigere prognosen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternative terapier

Med ankomsten av psykotrope legemidler, erstattet psykofarmoterapi praktisk talt insulin-comatosebehandling. Av koma behandling alternativ til elektrokonvulsiv terapi er de IT og atropinokomatoznaya terapi. I de senere år, er mye brukt som ikke-farmakologiske metoder som brukes i forbindelse med koma for behandling av pasienter med behandlingsresistente mot psykofarmaka. Disse metodene inkluderer hemosorption, plasmaferese, UV og laserbestråling av blod, magnetisk terapi, akupunktur, hyperbar oksygenering og tilpasning til periodiske hypoksi, kalori begrensning, og andre. Alternative terapier inkluderer også brukes transelektromagnetisk stimulering, biofeedback, søvnmangel, fototerapi, psykoterapi. Differensiert bruk av disse fremgangsmåter gjør det mulig for vellykket behandling og for å oppnå gode resultater i pasienter med endogene psykoser, motstandsdyktig mot farmakoterapi.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontra

Det er midlertidige og konstante kontraindikasjoner. Sistnevnte er delt inn i relative og absolutte. Den bør inneholde en midlertidig contra-inflammatoriske og akutte infeksjonssykdommer, forverring av kroniske infeksjoner og kroniske, inflammatoriske prosesser, så vel som legemiddel rus. Ved konstant absolutte kontra omfatte alvorlige sykdommer i det kardiovaskulære og respiratoriske systemer, sår, hepatitt, kolecystitt med hyppige eksaserbasjoner, nefrozonefritah med renal dysfunksjon, kreft, alle endocrinopathies, graviditet. K konstant relativ kontraindikasjoner refererer lastene mitral mottak kompensasjon hypertensjon I-II utstrekning kompensert lungetuberkulose, nyresykdom i remisjon. Kontraindikasjon for IT-utvikling er dårlig overfladiske årer, noe som svekker insulin hypoglykemi og kopping.

[24], [25], [26], [27]

Mulige komplikasjoner

I IT-perioden er følgende komplikasjoner mulige:

• psykomotorisk agitasjon;
• gjentatt hypoglykemi;
• langvarig koma;
• kramper og epileptiforme anfall
• vegetative lidelser;
• flebitt.

Psykomotorisk agitasjon i tvungen IT oppstår mye mer sjelden og er mye mindre uttalt enn med tradisjonell IT. Oftere oppstår eksitasjon mot soporens bakgrunn. Det er vanligvis kortvarig og krever ikke spesielle prosedyrer.

Gjentatt hypoglykemi i tvungen IT er mindre vanlig enn med tradisjonell IT. Vanligvis oppstår de i andre halvdel av dagen. For cupping administreres glukose.

En av de farligste komplikasjonene er en langvarig koma, noe som er ekstremt sjelden med tvungen IT. Hvem stoppes ved administrasjon av glukose * under kontroll av blodsukker. I enkelte tilfeller er spesiell gjenoppliving nødvendig. Videre behandling med insulin bør seponeres.

I hypoglykemisk tilstand kan det forekomme kramper i visse muskelgrupper, som ikke krever spesiell behandling. Ved generalisering av anfall, foreskrive ytterligere symptomatisk behandling og redusere den comatose dosen av insulin. Epileptiforme anfall kan forekomme. En enkelt pasning vil ikke gi opptil en kontraindikasjon til insulinbehandling, men krever symptomatisk behandling. En serie anfall eller utviklingen av EC er en alvorlig kontraindikasjon for IT.

Autonome forstyrrelser som følge av hypoglykemi manifestert øket svetting, spyttavsondring, økt hjertefrekvens, falle eller stige i blodtrykk, og andre. Disse forstyrrelsene ikke garantere opphør Dersom pasientens tilstand forverres, i tillegg til administrering av glukoseverdiene angir ytterligere legemiddelterapi.

Phlebitis er relativt sjeldne og tjener ikke som en kontraindikasjon for IT. For å behandle denne komplikasjonen anbefales antiinflammatorisk terapi.

Historisk bakgrunn

Bruken av sjokkmetoder begynte med åpningen av den wienske psykiateren Manfred Sakel. Så langt tilbake som 1930 la han merke til at morfinavhengige har et mye lettere avholdsyndrom hvis de injiserer hypoglykemi med insulin og sult. I 1933 undersøkte forskeren effekten av alvorlige ubevisste tilstander som oppstår etter administrering av insulin på tom mage. Senere brukte Sakel insulin-co-terapi for behandling av schizofreni.

I 1935 ble hans monografi, oppsummering av de første forsøkene, publisert.

Siden den tiden har en triumferende prosess med insulin-co-terapi begynt på psykiatriske sykehus over hele verden. I vårt land ble denne metoden først brukt i 1936. AE Kronfeld og E.Ya. Sternberg, som i 1939 publiserte instruksjonen om insulin sjokkterapi, en samling av "Metoder og teknikker for aktiv terapi av psykiske lidelser" redigert av V.A. Gilyarovsky og P.B. Posvyanskogo og mange andre arbeider på dette emnet. Den raske anerkjennelsen og suksessen av insulin sjokk var forbundet med effektiviteten.

Kompleksiteten til denne metoden er åpenbar selv nå. I de tidlige årene av IT, da teknikken ikke var ferdig, nådde dødeligheten 7% (ifølge Sakel, 3%). Metoden ble imidlertid møtt sympatisk og raskt spredt. Atmosfæren fra trettiårene bidro til dette. De uhelbredelige dødsfallene til schizofreni ble hovedproblemet i psykiatrien. En aktiv behandlingsmetode ble ivrig ventet. Hypoglykemisk sjokk inspirerte ikke frykten for sin brutalitet, fordi metodene for å bekjempe den var kjent.

AE Licko (1962, 1970). Forfatteren av den første og den beste monografi om dette temaet i Sovjetunionen, basert på hans egne observasjoner beskrevet de kliniske manifestasjoner av insulin-indusert hypoglykemi på syndromic prinsippet undersøkt virkningsmekanismen av insulin på CNS og ga praktiske anbefalinger om hvordan å insulinoshokovogo behandling av psykoser.

Mekanismen for terapeutisk virkning av insulin sjokk i skizofreni og andre psykoser ble meget tydelig. Insulinsjokk er fortsatt et empirisk behandlingsmiddel, til tross for det store antallet teorier som er foreslått de siste tiårene. Alle hypoteser kan deles inn i to grupper: en basert på klinisk observasjon av dynamikken i psykopatologisk bilde under behandlingen, andre - på handlingen detekterte insulinoshokovoy behandling av fysiologiske, biokjemiske og immunologiske endringer.

De vanligste er to teorier som beskriver mekanismen for hypoglykemi. Ifølge "lever" teori av insulin ved å virke på en hepatocytt, øker dannelsen der av glykogen fra glukose, for derved å redusere utskillelse av glukose i blodet i leveren. Ifølge muskelteorien er årsaken til hypoglykemi at under påvirkning av insulin, spiser muskelceller intensivt glukose fra blodet. Det er en oppfatning at begge mekanismene spiller en rolle i utviklingen av hypoglykemi.

I motsetning til de "perifere" teorier er blitt fremsatt den teori av insulin virkning på sentralnervesystemet, på grunnlag av hvilke virket studier betinget refleks natur av insulin-indusert hypoglykemi. I den første hypotese som beskriver effekten av insulin på CNS utviklingsmekanismen koma, ble anfall og andre nevrologiske fenomener som følge av diabetes vurderes faste nerveceller. Men denne stillingen ble motsagt av mange fakta. Det ble foreslått at insulin i store doser utøver en toksisk effekt på nerveceller, som er basert på utvikling av vevshypoksi i hjernen. Hypoksiske og toksiske teorier ga ikke tilstrekkelig forståelse for mekanismen for insulinkoma. Studier av effekten av fuktighet og dehydrering på utseendet på insulin kramper og koma, har tilstedeværelsen av en intracellulær ødem i hjerneceller og andre organer førte til hydrering-hypoglykemisk insulin hypotese noen som svarte en rekke spørsmål.

Teorier for å forklare mekanismen for terapeutiske virkningen av insulin sjokkterapi for psykose, fremdeles eksisterer ikke. Den terapeutiske effekt av det forbundet med effekten på den emosjonelle sfære, korrelasjons indikatorer på høyere nerveaktivitet og det autonome nervesystemet for pasienten, en gunstig kombinasjon av beskyttende inhibering og autonom mobilisering, øke immun reaktiviteten av organismen, og andre. Det var tolkningen av terapeutisk effekt fra standpunktet av læren til H. Selye på stress og adaptiv syndrom . Var hypoteser for å forklare den terapeutiske effekt er virkningen av støt, og kjemiske endringer i hjernen posleshokovom periode. Mange forfattere støtter hypotesen "hypoglycemic neuronal vask." Normalt under anvendelse av natrium kalnevogo pumpe celle opprettholder konstant gradient av natrium- og kaliumkonsentrasjoner på begge sider av membranen. Når hypoglykemi forsvinner energikilde (glukose) til drift av natrium-kalium pumpe og den opphører å arbeide. Denne hypotese reiser en rekke spørsmål og ikke fullt avsløre mekanismen for terapeutiske virkning. Dag tror at insulinsjokkterapi, så vel som andre sjokkbehandling, har en udifferensiert global antipsykotisk effekt.

Insulin-comatose-behandling av schizofreni og andre psykoser har fått nesten universell anerkjennelse. Indikasjoner for insulin-sjokkmetoden var alle tilfeller av schizofreni, som ennå ikke var behandlet med insulin. IT anbefalt for behandling av psykoser på grunn av organisk (postentsefalicheskim) CNS, infeksjonslangvarige psykoser med hallusinatoriske-paranoid syndrom. Insulin sjokkterapi ble demonstrert ved involusjon og alkoholisk paranoia, kronisk alkoholisk hallusinose, alvorlige tilfeller av morfin-abstinens, hallusinatoriske-paranoid form av progressiv paralyse, og andre. Jeg har erfaring IT anvendelse i schizofreni hos barn.

Til tross for åpenbar suksess hadde det aktive motstandere, som anså denne metoden for å være ineffektiv og til og med skadelig. I Vest-Europa på 50-tallet. Insulinkomatosebehandling ble sendt til glemsel etter feil utførte vitenskapelige verk som viste at det var "ineffektivitet". I vårt land fortsetter IT å bli brukt og regnes som en av de mest effektive metodene for aktiv biologisk terapi av psykoser.

Med tilstedeværelse og spredning av psykotrope stoffer har statusen for IT-psykoser endret seg. I de siste tiårene har denne metoden blitt brukt mye mindre ofte. Med mengden av akkumulert kunnskap og erfaring innen IT-applikasjon har Russland en stor fordel i forhold til andre land. I dag blir det brukt sjeldent på grunn av den høye kostnaden av insulin, kompleksiteten i behandlingsforløpet og den lange behandlingstiden.