Thorax paravertebral blokk

Thoracic paravertebral blokaden - en teknikk innebærer innføring av lokal bedøvelse i torakalcolumna nerver som kommer fra mellomvirvel foramen ipsilateral somatiske og sympatiske. Den resulterende anestesi eller analgesi ligner den "ensidige" epiduralanetose. Blokknivået er valgt på en slik måte at man oppnår en enveis, båndlignende segmentblokkering i ønsket lengde uten signifikante hemodynamiske endringer. Paravertebral blokkering er en av de enkleste og mest kostnadseffektive å implementere, men det vanskeligste i trening, fordi det krever komplekse romlige manøvrer når du beveger nålen. Det krever litt "mekanistisk" eller metrisk tenkning. Paravertebral blokkering brukes oftest til operasjoner på brystkjertelen (mastektomi, kosmetisk kirurgi) og bryst.

Vitnesbyrd

Paravertebral blokkering er indikert for operasjoner på brystkjertelen, smertelindring etter thoraxoperasjoner eller ribbefrakturer.

Landemerker

• Spiny prosess på nivået av de tilsvarende thoracic dermatomene
• Innsetting av nålen: 2,5 cm lateral til midtlinjen.
• Det ultimate målet. Innsetting av nålen 1 cm dypere enn tverrgående prosess
• Lokalbedøvelse: 3-5 ml per nivå.

Anatomi

Toraksparvertebralrom er en kileformet region som ligger på begge sider av ryggraden. Dens vegger dannes av parietal pleura anterolateralt, vertebrallegemet, intervertebralskiven og den intervertebrale åpningen medialt og den overordnede kostnadseffektive prosessen bakfra. I parvertebralområdet er ryggnerven organisert i små bunter nedsenket i fettvev. På dette nivået har de ikke en tykk, fascial membran, så de er relativt lett blokkert ved administrering av lokalbedøvelse.

Den thorakale paravertebralplassen kommuniserer med intercostalområdet lateralt, med epiduralrommet medialt og parvertebralt fra motsatt side ved hjelp av forvertebratfasia. Virkemekanismen til parvertebralblokken er den direkte penetrasjonen av lokalbedøvelsen i spinalnerven, den spres lateralt langs intercostal nerve og medialt gjennom intervertebrale foramen.

[1], [2], [3], [4], [5]

Anestesia sone

Den thorakale paravertebrale blokkaden ledsages av anisalbedøvelse av det tilsvarende dermatom. Det endelige bildet av dermatomal fordeling av anestesi er en funksjon av nivået av blokken og volumet av lokalbedøvelsen injisert.

[6], [7], [8], [9]

Posisjon av pasienten

Paravertebral blokkering utføres i en viss stilling av pasienten. Pasienten sitter eller ligger på hans side, støttet av en anestesiolog. Baksiden bøyer fremover (kyphosis), som ligner stillingen som kreves for nevraaksialbedøvelse. Pasientens ben er plassert på avføringen for å skape en mer komfortabel stilling for ham og en større grad av kypose. Dette øker avstanden mellom tilstøtende tverrprosesser og letter bevegelsen av nålen uten kontakt med beinformasjoner.

Utstyr for paravertebral blokkering inkluderer:

• et sett med sterile bleier og gasbind servietter;
• 20 ml sprøyter med lokalbedøvelse;
• Sterile hansker, markør og overflateelektrode,
• engangsnål med en diameter på 25 gage for infiltrasjon av huden, en ryggnål - 10 cm i lengde og 22 giges i diameter av Quincke- eller Tuohi-typen.

Paramediallinjen, som ligger 2,5 cm lateralt til medianlinjen.

Det skal bemerkes at merkingen av posisjonen til hver tverrprosess på nivået som skal blokkeres, i beste fall er omtrentlig omtrentlig. Fra et praktisk synspunkt er det bedre å betegne mellomlinjen og tegne en linje 2,5 cm lateral til den. Alle nålinnføringspunkter er plassert på denne linjen. Når de to første transversale prosessene er identifisert, vil de andre følge dem på samme avstand.

Hvordan utføres paravertebral blokkaden?

Infiltrering av huden og subkutant vev. Etter å ha behandlet huden med en antiseptisk oppløsning injiseres 6-8 ml av en fortynnet oppløsning av lokalbedøvelse subkutant langs den angitte paramediallinjen. Løsningen injiseres langsomt for å unngå smerte ved injeksjon. Gjentatte nåler bør settes inn på et bedøvet område av huden. Den ekstra injeksjonen av vasopressoren bidrar til å forhindre lekkasje av sirupen på injeksjonsstedet. Når blokade båret paravertebrale flere nivåer 5-6 (som et eksempel, for dobbeltsidig enhet) for infiltrasjon av huden foretrekker "klorprokain eller hennes anvendelse av lidokain for å redusere den totale dose av en langtidsvirkende lokalanestetikum.

Innføring av nålen. Nålen er satt vinkelrett på huden. Du bør alltid være oppmerksom på dybden og medial-lateral orientering. Det må overvåkes spesielt nøye for å unngå medial retning (risiko for epidural eller intratekal injeksjon). Etter kontakt med den tverrgående prosessen, blir den trukket til huden og omdirigert opp eller ned for å omgå den.

Det endelige målet er å holde nålen 1 cm dypere enn nivået på tverrprosessen. Enkelte følelser av "fiasko" kan bestemmes på tidspunktet for passering gjennom korsbåndet, men det kan tas i betraktning som et anatomisk landemerke. Prosedyren består i hovedsak av tre manøvrer:

1. Gå i kontakt med lateralprosessen av denne vertebraen og noter dypet der denne kontakten er oppnådd (vanligvis 2-4 cm).
2. Stram nålen til hudnivået og til høyre 10 grader caudalt eller cephoidalt. 3). Omgå den tverrgående prosessen, hold nålen 1 cm dypere og innfør 4-5 ml lokalbedøvelse.

Nålen må styres for å "omgå" den tverrgående prosessen over eller under. På nivå med Th7 og under anbefales det å "gå langs den tverrgående prosessen" for å redusere risikoen for intrapleural nålinnsetting. Korrekt paravertebral blokkering og nålinnsetting er viktig for både nøyaktighet og sikkerhet. Når kontakt med den tverrgående prosess er oppnådd, blir nålen oppfanget slik at fingrene holder den tillater innføringen å bli begrenset med 1 cm i forhold til nåleposisjonen av nålen.

Mellomlinjen som forbinder de spinøse prosessene, parvertebrallinjen, som ligger 2,5 cm lateral til midtlinjen, svarer den nedre vinkelen til scapula til nivået av Th7.

Noen forfattere foreslår å bruke en teknikk basert på tap av motstand for å identifisere parvertebralplassen, men en slik endring i motstand, selv i beste fall, er veldig subtil og usikker. Av denne grunn er det bedre å ikke slutte å ta hensyn til tap av motstand, men måler avstanden fra huden til den tverrgående prosessen og bare flytte nålen 1 cm dypere.

Rett aldri nålen medialt på grunn av risiko for sine myke foramen, etterfulgt av ryggmargsskade. Bruk sunn fornuft når du beveger nålen. Den dybde til hvilken den er definert i kontakt med tverrtaggene avhenger av pasientens kropp og nivået paravertebrale blokade. Dypeste kontakt med tverrtaggene markert høy thorax (T1-T2) og de nedre lumbale nivåene L1-L5), hvor pasienten av gjennomsnittlig bygge det blir bestemt i en dybde på 6 cm. Nærmest hudkontakt er merket på midten grudynoy celler (T5- T10) på ca. 2-4 cm. Frakoble aldri røret fra nålen på sprøyten sammen med lokalbedøvelsesmidlet gjennom hele prosedyren. I stedet bruker du en treposisjonsventil for å bytte fra en sprøyte til en annen.

Velge lokalbedøvelse

Paravertebral blokade bruker stoffer med langsiktig virkning.

Hvis det ikke er planlagt en bedøvelse av de nedre lumbelsegmentene, blir ikke en parvertebral blokade ledsaget av en motorblokk i lemmen og påvirker ikke pasientens evne til å gå og vedlikeholde seg selv.

I tillegg utgjør relativt små volumer på flere nivåer ikke en trussel i forhold til den generelle resorptive virkningen av lokalbedøvelsen. Hos pasienter som gjennomgår omfattende paravertebral blokkering på flere nivåer, foretrekkes alkalisert kloroprocin for hudinfiltrering for å redusere den totale dosen av et mer giftig langtvirkende lokalbedøvelsesmiddel.

[10], [11]

Dynamikk av paravertebralblokken

Paravertebral blokkering er forbundet med mild ubehag for pasienten. Tilstrekkelig sedasjon (midazolam 2-4 mg) er alltid nødvendig for å lette utførelsen av blokken. For å bedøve prosedyren - fentanyl 50-150 mcg. Det er nødvendig å unngå overdreven sedering, siden paravertebral blokkaden blir vanskelig hvis pasienten ikke kan holde balansen i en sittestilling. Spredningen av paravertebral blokade avhenger av fordelingen av bedøvelsen i rommet og oppnåelsen av nerverøtter på injeksjonsnivået. Jo høyere konsentrasjonen og volumet av lokalbedøvelsen som brukes, desto raskere forventes utvikling av anestesi.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikasjoner og forebyggende tiltak

Infeksjon. Streng overholdelse av asepsisregler er nødvendig.

Hematom - Unngå flere nålinnføringer hos pasienter som får antikoagulantia.

Vanlig-resorptiv virkning - er relativt sjelden i prosedyren som paravertebral blokkering. Det bør tas hensyn til å introdusere store mengder langvirkende anestetika hos eldre pasienter; For infiltrasjon av huden, bruk klorprokarin-løsningen for å redusere den totale dosen av anestesi med langvarig virkning.

Nerveskade - aldri injiser en bedøvelsesmiddel hvis pasienten klager over skarp smerte eller viser en beskyttende reaksjon ved injeksjonstidspunktet.

Total spinalanestesi - unngå medial retning av nålen for å forebygge dets epidural eller intratekal administrering via mellomvirvel foramen, før administrering alltid utføre aspirasjon test for tilstedeværelse av blod eller spinalvæske.

Svakhet av quadriceps femoris - kan oppstå hvis nivået av paravertebralblokken ikke er definert eller en blokk under L1 (femoral nerve L2-L4) ble utført.

Muskelsmerter i natur som ligner på muskelspasmer blir noen ganger observert (oftest hos unge menn med velutviklede muskler) ved bruk av tykke nåler som Tuohi. Forebyggende tiltak - Innføring av lokalbedøvelse i musklene før du bærer den, bruk av nåler med mindre diameter (22 gage) eller typen Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]