Anestesi ved keisersnitt

Anestesi for keisersnitt kan variere. Anestesiologen bør huske og informere fødselslegen og neonatologen dersom det går mer enn 8 minutter fra hudsnittet til fosteret tas ut, og mer enn 3 minutter fra livmorsnittet til det tas ut. Uansett teknikk er det høy risiko for å utvikle intrauterin hypoksi og acidose hos fosteret/nyfødt.

Fordeler med RAA:

• minimal risiko for aspirasjon av mageinnhold inn i luftrøret;
• risikoen for svikt under trakealintubasjon oppstår bare når komplikasjoner utvikler seg;
• tilstedeværelse ved fødsel, tidlig kontakt med barnet;
• det er ingen risiko for uventet utgang fra anestesitilstanden.

Ulemper med RAA:

• fullstendig fravær eller utilstrekkelig effekt er mulig;
• uventet høy eller fullstendig blokkering;
• hodepine etter spinalpunksjon;
• nevrologiske komplikasjoner;
• toksisitet av lokalbedøvelse ved epidural administrering.

Fordeler med endotrakeal anestesi ved keisersnitt:

• rask fremgang;
• gir rask tilgang til alle områder av kroppen for kirurgiske og anestetiske inngrep;
• lar deg kontrollere gassutveksling og hemodynamikk;
• lindrer raskt kramper.

Ulemper med endotrakeal anestesi ved keisersnitt:

• risiko for mislykket trakealintubasjon;
• risiko for aspirasjon av mageinnhold inn i luftrøret;
• risiko for intraoperativ gjenoppretting av bevissthet;
• risiko for CNS-depresjon hos nyfødte;
• Det er mulig å utvikle unormale reaksjoner på legemidlene som brukes.

Den gravide kvinnen legges på bordet med en pute under høyre/venstre rumpeballe. Risikoen for å utvikle arteriell hypotensjon ved bruk av regionale metoder er høyere enn ved bruk av dem for smertelindring under fødsel. Ved valg av disse metodene er det nødvendig å forebyggende administrere 1200–1500 ml krystalloider og/eller stivelse og tilberede en efedrinløsning:

Hydroksyetylstivelse, 6 % løsning, intravenøs

500 ml,

+

Krystalloider intravenøst 800 ml, eller krystalloider intravenøst 1200–1500 ml.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epiduralbedøvelse for keisersnitt

Ved planlagt keisersnitt er dette den foretrukne metoden. Den brukes:

Bupivakain, 0,5 % løsning, epidural 15–25 ml, eller lidokain, 1,5–2 % løsning, epidural 15–25 ml. Hvis testdosen ikke avslører feil kateterplassering, administreres MA fraksjonert, 5 ml om gangen, opptil en totaldose på 15–25 ml. Hos gravide kvinner med sympatikotoni vil tilsetning av klonidin til MA-løsningen fordype og forlenge anestesien under keisersnitt uten å påvirke fosteret og den nyfødte negativt:

Klonidin epiduralt 100–200 mcg, som angitt (vanligvis i delte doser). Hvis smerte oppstår, administreres MA igjen i delte doser på 5 ml inntil effekten er oppnådd. Epidural administrering av morfin ved operasjonens slutt gir tilstrekkelig postoperativ smertelindring i 24 timer. Et alternativ er kontinuerlig epidural infusjon av fentanyl eller sufentanil:

Morfin epiduralt 3–5 mg, eller sufentanil epiduralt 10–20 mcg/t, administrasjonsvarigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet, eller fentanyl epiduralt 50–75 mcg/t, administrasjonshyppigheten bestemmes av klinisk hensiktsmessighet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spinalbedøvelse for keisersnitt

Rask og pålitelig anestesi for keisersnitt uten kontraindikasjoner. Brukes:

Bupivakain, 0,5 % løsning (hyperbar løsning), subaraknoidal 7–15 mg, eller Lidokain, 5 % løsning (hyperbar løsning), subaraknoidal 60–90 mg. Bruk av tynne (22 G og tynnere) blyantlignende spinalnåler (Whitacre eller Sprott) reduserer risikoen for hodepine etter punktering. Selv med Th4-blokadenivå kan en gravid kvinne oppleve ubehag under uterustraksjon. Tilsetning av opioider i små doser til MA (fentanyl 10–25 mcg) reduserer intensiteten av disse følelsene uten å påvirke den nyfødtes tilstand negativt. Det finnes data om bruk av klonidin (50–100 mcg) i kombinasjon med bupivakain ved SA.

Langvarig spinalanestesi for keisersnitt anbefales ved utilsiktet punktering av dura mater under kateterisering av epiduralrommet. Kateteret settes 2-2,5 cm inn i subaraknoidalrommet og fikseres, hvoretter det kan brukes til medikamentinfusjon.

Generell anestesi for keisersnitt

Den foretrukne metoden for planlagte og akutte keisersnitt når RAA er kontraindisert, betydelig blodtap forventes eller allerede har oppstått (placentaløsning og previa, livmorruptur, osv.). Premedikasjon:

Difenhydramin IM 0,14 mg/kg (i nødsituasjoner - IV før induksjon) 30–40 minutter før planlagt operasjon

+

Atropin IV 0,01 mg/kg, på operasjonsbordet eller metociniumjodid IV 0,01 mg/kg, på operasjonsbordet

+

Ketoprofen IV 100 mg, 30–40 minutter før planlagt operasjon eller Ketorolac IV 0,5 mg/kg, 30–40 minutter før planlagt operasjon. I en planlagt situasjon, forskriv: Ranitidin oralt 150 mg, 6–12 timer og 1–3 timer før induksjon eller Cimetidin oralt 400 mg eller intramuskulært 300 mg, 6–12 timer og 1–3 timer før induksjon

+

Metoklopramid IV 10 mg, 1,5 timer før induksjon

+

Natriumsitrat, 0,3 M løsning, oralt 30 ml, 30 minutter før induksjon. Den mest effektive bruken av omeprazol:

Omeprazol oralt 40 mg, om kvelden og om morgenen på operasjonsdagen. I nødstilfeller, forskriv:

Ranitidin IV 50 mg, eller cimetidin IV 200 mg,

Metoklopramid intravenøst 10 mg,

+

Natriumsitrat, 0,3 M løsning, oralt 30 ml, 30 minutter før induksjon. Et alternativ er administrering av omeprazol:

Omeprazol intravenøst 40 mg.

Det er ingen enighet om hvordan man skal tømme magen. Forfatteren liker følgende metode.

Hvis det har gått 3–4 timer siden måltidet og risikoen for vanskelig trakeal intubasjon er lav, er ovennevnte profylakse tilstrekkelig. Hvis det har gått mindre enn 3–4 timer siden måltidet og risikoen for vanskelig intubasjon er høy, er det nødvendig å sammenligne betydningen av konsekvensene av hyperkatekolaminemi og "utløsningen" av brekningsrefleksen som respons på innføring av en magesond med risikoen for å utvikle aspirasjon av mageinnhold i luftrøret hvis innføringen nektes, og dine egne ferdigheter i trakeal intubasjon hos gravide. Konklusjonen vil foreslå den optimale løsningen på problemet. En nasogastrisk sonde er upålitelig som et middel for å fjerne mageinnhold (men hvis den brukes, bør diameteren være maksimal), dens tilstedeværelse i magen under induksjon øker risikoen for regurgitasjon, derfor er det bedre å fjerne sonden før induksjon. Det bør ikke antas at magen tømmes fullstendig ved oppkast og/eller innføring av sonden, derfor bør ovennevnte profylakse alltid utføres.

Da må du:

• sett inn et kateter med stor diameter (1,7 mm) i en vene (perifer og/eller sentral);
• sett inn et kateter i blæren (fødselslegen avgjør om det ikke foreligger direkte indikasjoner);
• gjennomføre standard overvåking;
• legg den gravide kvinnen på ryggen og beveg livmoren til venstre/høyre ved å legge en pute under høyre/venstre rumpe;
• Utfør preoksygenering med 100 % oksygen i 3 minutter (i nødstilfeller startes mekanisk ventilasjon først etter trakealintubasjon). Hvis anestesilegen forbereder seg på vanskelig trakealintubasjon (vanskelighetsvurdering i henhold til SR Mallampati), reduseres risikoen for feil under implementeringen betydelig: en bevisst algoritme gjør det mulig å redusere tiden det tar å finne løsninger betydelig, og tilgjengeligheten (beredskapen) av nødvendig utstyr - tiden det tar å implementere dem. Kvinnens liv i fødsel har prioritet fremfor fødselen, men man bør også huske det store ansvaret for en vellykket fødsel av et nytt liv.

Nødvendig utstyr inkluderer (listen bør gjennomgås jevnlig):

• andre laryngoskop;
• sett med endotrakeale rør;
• kombinasjonsrør med øsofagusobturator;
• sett med orale luftveier; o nasale luftveier;
• larynxmasker (størrelse 3 og 4) for midlertidig å opprettholde tilstrekkelig ventilasjon i en kritisk situasjon;
• konikotomisett;
• Dilatasjons-trakeostomisett; o fiberbronkoskop;
• Høyt profesjonelt nivå av anvendelse av alt det ovennevnte i henhold til en bevisst algoritme. Den beskrevne preoperative forberedelsen anbefales for alle gravide kvinner som forlater med keisersnitt, siden alternativet vil være endotrakeal anestesi ved keisersnitt hvis regionale metoder ikke utføres, men uten tid til forberedelse.

Indusert anestesi for keisersnitt

Ketamin IV 1–1,2 mg/kg (skjema 1) eller heksobarbital IV 4–5 mg/kg, enkeltdose (skjema 2) eller ketamin IV 0,5–0,6 mg/kg

+

Heksobarbital IV 2 mg/kg (skjema 3) eller klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Ketamin IV 0,8–1 mg/kg (skjema 4) eller klonidin IV 2–3,5 mcg/kg,

+

Heksobarbital intravenøst 3–3,5 mg/kg, én gang (skjema 5).

Hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, utføres indusert anestesi for keisersnitt med intravenøs ketamin eller heksobarbital (eller en kombinasjon av disse). Ved blødning finnes det ikke noe alternativ til ketamin, men det bør huskes at hos gravide kvinner med alvorlig hemoragisk sjokk, sirkulasjonssvikt, kan LS noen ganger redusere myokardiets kontraktilitet på grunn av sympatisk hyperstimulering.

Hos gravide kvinner med initial sympatikotoni og/eller gestose, avhengig av initialt blodtrykksnivå, brukes skjema 4 eller 5 med ytterligere administrering av traneksamsyre, som også kan inkluderes i skjema 1-3 hvis en traumatisk operasjon med betydelig blodtap forventes:

Traneksaminsyre intravenøst 8–9 mg/kg, én gang.

Muskelavslapning:

Suksametoniumklorid intravenøst 1,5 mg/kg, enkeltdose.

Etter induksjon utføres anestesi for keisersnitt med suksametoniumklorid (det er ønskelig at den totale dosen før fosteruttrekking ikke overstiger 180–200 mg), trakealintubasjon utføres ved hjelp av Sellick-manøveren, og kunstig ventilasjon byttes til. Det eneste legemidlet som gir rask muskelavslapning er suksametoniumklorid. Suksametoniumklorid er dårlig løselig i fett og har en høy grad av ionisering. På grunn av dette passerer det gjennom morkaken i svært små mengder. En enkelt administrering av legemidlet til moren i en dose på 1 mg/kg er trygt for fosteret, men store doser eller gjentatte administreringer med korte intervaller kan påvirke nevromuskulær overføring hos det nyfødte. I tillegg, hvis mor og foster er homozygote for atypisk plasmapseudokolinesterase, kan konsentrasjonen i fosterets blod, til tross for administrering av minimale doser suksametoniumklorid til moren, være tilstrekkelig til å forårsake alvorlig depresjon av nevromuskulær ledning.

Ved induksjon av anestesi for keisersnitt i henhold til skjema 1, 2 eller 3, utføres anestesi for keisersnitt ved hjelp av:

Dinitrogenoksid med oksygen ved inhalasjon (1:1 eller 2:1). Etter at fosteret er fjernet, administreres følgende:

Fentanyl IV 3–4 mcg/kg (0,2–0,3 mg), enkeltdose, deretter etter 15–20 min IV 1,4 mcg/kg, enkeltdose

+

Diazepam IV 0,14–0,2 mg/kg (10–15 mg), én gang som angitt

±

Droperidol intravenøst 0,035–0,07 mg/kg, enkeltdose.

Ved induksjon av anestesi i henhold til skjema 4 og 5 utføres anestesi for keisersnitt ved bruk av:

Dinitrogenoksid med oksygen ved inhalasjon (1:1 eller 2:1). Etter at fosteret er tatt ut, administreres følgende: Fentanyl intravenøst 1,4–2 mcg/kg én gang, deretter etter 25–30 minutter intravenøst 0,7–0,8 mcg/kg én gang.

+

Diazepam intravenøst 0,07–0,14 mg/kg, enkeltdose.

Hos gravide kvinner med initial sympatikotoni og/eller gestose, avhengig av initialt blodtrykksnivå, brukes skjema 4 eller 5 med ytterligere administrering av traneksamsyre ved livmorsnittet, som også er inkludert i skjema 1-3 hvis operasjonen er traumatisk og kan være ledsaget av betydelig blodtap:

Traneksaminsyre intravenøst 5–6 mg/kg, én gang.

Inntil fosteret er ekstrahert, fortsettes kunstig ventilasjon med dinitrogenoksid og oksygen i forholdet 1:1; muskelavslapning opprettholdes med suksametoniumklorid eller ved administrering av korttidsvirkende ikke-depolariserende muskelavslappende midler (mivakuriumklorid).

Hyperventilering bør unngås på grunn av dens negative effekt på livmorens blodstrøm. Etter at fosteret er ekstrahert, administreres et antibiotikum (forebygging av intraoperativ infeksjon - avtal med fødselslegen). Etter separasjon og fjerning av morkaken - metylergometrin (hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner) og/eller bytte til oksytocininfusjon (avtal med fødselslegen): Metylergometrin intravenøst 1 ml, én gang eller oksytocin intravenøst 5-10 U, én gang, deretter drypp 5-10 U.

Ved hypotensjon i livmoren administreres kalsiumpreparater i tillegg:

Kalsiumglukonat, 10 % løsning, intravenøs 5–10 ml, én gang eller kalsiumklorid, 10 % løsning, intravenøs 5–10 ml, én gang.

Etter avklemming av navlestrengen, fortsett kunstig ventilasjon med dinitrogenoksid og oksygen i forholdet 1:1 eller 2:1 og bytt til NLA eller ataralgesi. Fentanyl og diazepam eller midazolam administreres i en tilsvarende dose.

Det er nødvendig å huske at diazepam har en enterohepatisk syklus som fremkaller resedasjon, samtidig som aktive metabolitter dukker opp. Innen få timer kan et slikt rebound-fenomen ikke bare forårsake resedasjon, men også respirasjonssvikt. Fentanyl administreres igjen etter 15–20 minutter i en dose på -1,4 mcg/kg (0,1 mg), og administreringen stoppes 30–40 minutter før operasjonens slutt (før livmoren settes ned i bukhulen). Droperidol brukes hvis det er indisert. For gravide kvinner med initial sympatikotoni og/eller gestose (se algoritme) anbefales det å inkludere sentrale alfa-adrenerge agonister (klonidin og dets analoger - deksametason, etc.) og/eller proteasehemmere (traneksaminsyre) i anestesiregimet. Anestesi for keisersnitt utføres ved bruk av klonidin (skjema 4 og 5) identisk med det ovennevnte. Klonidin administreres umiddelbart etter at den gravide kvinnen er innlagt på operasjonsstuen (en grundig vurdering av volemisk status er nødvendig, og korrigering om nødvendig; legemidlet har i denne situasjonen kun en blodtrykkssenkende effekt, samtidig som autoregulering av systemisk blodstrøm opprettholdes).

Innen 5 minutter vurderes blodtrykk, hjertefrekvens og bevissthetsnivå, og basert på hjertefrekvensdataene bestemmes og administreres den nødvendige dosen atropin (metokiniumjodid). På grunn av klonidins smertestillende, beroligende og vegetativt stabiliserende egenskaper øker kroppens følsomhet for anestetika, angstdempende midler, smertestillende midler, nevroleptika og muskelavslappende midler, hvis doser reduseres med 1/3 sammenlignet med standarddoser. Induksjon utføres med ketamin eller heksenal.

Etter at fosteret er tatt ut, administreres fentanyl og diazepam (eller midazolam). Fentanyl administreres igjen etter 25–30 minutter, avhengig av traumet og operasjonens varighet.

Sammenlignet med standardbedøvelse gir keisersnitt mer stabile hemodynamiske parametere i intra- og postoperative stadier: etter at bevisstheten er gjenopprettet, er det ingen smerter, muskelskjelvinger eller mikrosirkulasjonsforstyrrelser.

Anestesi for keisersnitt med traneksamsyre er identisk med det ovennevnte. I tillegg til alternativet ovenfor finnes det et annet alternativ for bruk av traneksamsyre - 7-8 mg/kg før induksjon og i samme dose intravenøst via drypp hver time under operasjonen. Bruk av traneksamsyre lar deg redusere dosene av narkotiske smertestillende midler, angstdempende midler og muskelavslappende midler, og dermed er hyppigheten av bivirkninger og komplikasjoner ledsaget av mindre blødning og blodtap (med 20-30 %).

I mangel av kontraindikasjoner hos gravide kvinner med uttalt sympatikotoni og alvorlig gestose under keisersnitt, er bruk av kombinert (endotrakeal og regional) anestesi indikert under keisersnitt, hvor analgesi og NVT hovedsakelig er representert ved den regionale metoden, og de resterende komponentene er endotrakeal, som sammen kalles multikomponentanestesi balansert på nivået av underkomponenter og administrasjonsveier.