Anestesi i keisersnitt

Anestesi med keisersnitt kan være forskjellig. Anestesilege må huske og informere fødselslege og neonatology, hvis den holdes mer enn 8 minutter fra huden snitt til å trekke ut fosteret og for mer enn 3 minutter fra livmor snitt til å pakke den ut. Uansett teknikken er det stor risiko for intrauterin hypoksi og acidose hos fosteret / nyfødte.

Fordeler med RAA:

• minimal risiko for aspirasjon av mageinnhold i luftrøret;
• risikoen for svikt med intubasjon av luftrøret ser bare ut i utviklingen av komplikasjoner;
• Tilstedeværelse ved fødselen, tidlig kontakt med barnet;
• Det er ingen risiko for en uforutsette utgang fra tilstanden til anestesi.

Ulemper med RAA:

• mulig et komplett fravær eller utilstrekkelig effekt;
• uventet høy eller fullstendig blokkering;
• hodepine etter spinal punktering;
• nevrologiske komplikasjoner;
• toksisitet av lokalbedøvelse under epidural administrering.

Fordeler ved endotracheal anestesi i keisersnitt:

• rask offensiv;
• gir rask tilgang til alle deler av kroppen for kirurgiske og anestetiske inngrep;
• tillater å kontrollere gassutveksling og hemodynamikk;
• kurer raskt kramper.

Ulemper ved endotracheal anestesi i keisersnitt:

• risiko for mislykket intubasjon av luftrøret
• risiko for aspirasjon av mageinnhold i luftrøret;
• risiko for intraoperativ gjenoppretting av bevissthet;
• risiko for CNS depresjon hos nyfødte;
• Det er mulig å utvikle unormale reaksjoner på de brukte legemidlene.

Stacking den gravide på bordet er gjort med en rulle under høyre / venstre bakdebøtte. Risikoen for å utvikle arteriell hypotensjon ved bruk av regionale metoder er høyere enn ved bruk av analgesi ved fødsel. Når man velger disse metodene, er det nødvendig å introdusere 1200-1500 ml krystalloider og / eller stivelser proaktivt og forberede en løsning av efedrin:

Hydroksyetylstivelse, 6% rr, IV

500 ml, 

+

Krystalloider i / i 800 ml, eller krystalloider iv i 1200-1500 ml.

[1], [2], [3], [4]

Epidural anestesi i keisersnitt

Med en planlagt keisersnitt er en valgfri metode. De bruker:

Bupivakain, 0,5% rr, epidural 15-25 ml, eller lidokain, 1,5-2% rr, epiduralt 15-25 ml. Hvis administreringen av testdosen ikke avslørte en feil posisjon av kateteret, administreres 5 ml MA fraksjonalt til en total dose på 15-25 ml. Hos gravide kvinner med sympatikotoni øker tilsetningen av MA-klonidin til løsningen og forlenger anestesi med keisersnitt uten å påvirke fosteret og det nyfødte negativt:

Clonidin epidurally 100-200 mkg, ifølge indikasjoner (ofte fraksjonert). Når det oppstår smerte, injiseres MA-injeksjonen 5 ml før effekten starter. Epidural administrasjon av morfin ved slutten av operasjonen gir tilstrekkelig postoperativ analgesi innen 24 timer. Alternativ er en permanent epidural infusjon av fentanyl eller sufentanil:

Morfin 3,5 mg epiduralt eller epiduralt sufentanil 10-20 ug / time, varigheten av injeksjonen er bestemt av klinisk ønskeligheten eller epiduralt Fentanyl 50-75 pg / t, administrasjonsfrekvensen bestemt av den kliniske anvendelighet.

[5], [6], [7], [8]

Spinalbedøvelse for keisersnitt

Rask og pålitelig anestesi med keisersnitt i fravær av kontraindikasjoner. De bruker:

Bupivakain 0,5% rr (rr hyperaktivitet) subarahnoidalno 7-15 mg, eller lidokain, 5% p-p (hyperbar rr) subarahnoidalno 60-90 mg. Bruken av tynne (22 G og tynnere) riflete nåler (Whitecra eller Sprott) reduserer risikoen for hodepine etter punktering. Selv på et blokkadnivå av Th4, kan en gravid kvinne oppleve ubehag under livmorens livmoder. Tilsetningen av lavdose-opioider til MA (fentanyl 10-25 μg) reduserer intensiteten av disse følelsene uten å påvirke tilstanden til det nyfødte. Det foreligger data om bruk av klonidin (50-100 μg) i kombinasjon med bu-pivakain i CA.

Lang spinalbedøvelse med keisersnitt er egnet for utilsiktet punktering av dura materen under kateterisering av epiduralrommet. Kateteret holdes ved 2-2,5 cm i subaraknoidrommet og festes, hvorpå det kan brukes til infusjon av legemidler.

Generell anestesi for keisersnitt

Valgmetoden for planlagt og akutt keisersnitt, når RAA er kontraindisert, forventes eller har allerede skjedd et signifikant blodtap (placentabrudd og presentasjon, livmorbryt, etc.). Premedisinering:

Difenhydramin i / m 0,14 mg / kg (i nødstilfelle - inn / inn før induksjon) i 30-40 minutter før den planlagte operasjonen

+

Atropin IV / 0,01 mg / kg på operasjonstabellen eller jodidjodid ved 0,01 mg / kg på operasjonstabellen

+

Ketoprofen IV, 100 mg, 30-40 minutter før den planlagte operasjonen, eller Ketorolac IV 0,5 mg / kg, 30-40 minutter før den planlagte operasjonen. I en planlagt situasjon utnevner: Ranitidin inne i 150 mg, 6-12 timer og 1 til 3 timer før induksjon, eller cimetidin inne i 400 mg eller IM 300 mg, i 6-12 timer og 1 til 3 timer før induksjon

+

Metoklopramid iv 10 mg, 1,5 timer før induksjon

+

Natriumcitrat, 0, 3M p-p, innad 30 ml, 30 minutter før induksjon. Den mest effektive bruken av omeprazol:

Omeprazol inne i 40 mg, om natten og om morgenen på operasjonsdagen. I en nødsituasjon utnevner:

Ranitidin inn / i 50 mg, eller cimetidin i / i 200 mg,

Metoklopramid iv 10 mg,

+

Natriumcitrat, 0,3 M rp, innad 30 ml, 30 minutter før induksjon. Et alternativ er utnevnelsen av omeprazol:

Omeprazol inn / i 40 mg.

Det er ingen konsensus om tømming av magen. Forfatteren er imponert av følgende prosedyre

Hvis av tiden måltidet tok 3-4 timer og risikoen for vanskelig intubasjon er ikke høyt nok over forebygging. Hvis da måltidet var mindre enn 4,3 timer, og risikoen for vanskelig intubasjon er høy, er det nødvendig å sammenligne betydningen og implikasjonene hypercatecholaminemia "start" av brekningsrefleksen som svar på sondeforing av risikoen for aspirasjon av mageinnhold inn i luftrøret ved avslag på sine egne ferdigheter og administrasjon intubasjon av luftrøret hos gravide kvinner. Konklusjonen vil foreslå den optimale løsningen på problemet. Som et middel til fjerning av mageinnhold nasogastrisk upålitelige (men, hvis det brukes, må være maksimal diameter), dens tilstedeværelse i magen i løpet av induksjonen øker risikoen for oppstøt i forbindelse med det som er bedre før induksjon proben fjernet. Det bør ikke legges til grunn at magen er helt tømt av oppkast og / eller innføring av sonden, slik at ovennevnte forebygging bør alltid utføres.

Da trenger du:

• sett inn et stort diameter kateter (1,7 mm) i venen (perifer og / eller sentral);
• å etablere et kateter i blæren (obstetrikeren bestemmer om det ikke er direkte indikasjon);
• gjennomføre standard overvåking;
• legg den gravide kvinnen på ryggen og flytte livmoren til venstre / høyre ved å plassere rullen under høyre / venstre bakke;
• For-oksygenering av 100% oksygen i 3 minutter (i en nødsituasjon, er ventilasjon bare påbegynt etter intubering av luftrøret). Dersom anestesi forbereder seg på en vanskelig intubasjon (vanskelighetsgrad av SR Mallampati), er risikoen for å mislykkes i sin drift sterkt redusert: bevisst algoritmen kan betydelig redusere tiden for å søke etter løsninger og tilgjengeligheten (beredskap) nødvendig utstyr - tid til å utføre dem. Livet til en kvinne i fødsel har forrang over levering, men man bør også huske det høye ansvaret for vellykket fødsel av et nytt liv.

Det nødvendige utstyret inkluderer (listen bør regelmessig vurderes):

• andre laryngoskop;
• et sett med endotracheale rør;
• kombinert rør med obturator i spiserøret;
• et sett med orale kanaler; o nasal luftveier
• Larynx-masker (størrelse 3 og 4) for midlertidig vedlikehold av tilstrekkelig ventilasjon i en kritisk situasjon;
• satt for conicotomy;
• satt for dilatasjonell trakeostomi; om fibrobronhoscope;
• Et høyt profesjonelt bruksnivå av alle som er oppført på den bevisste algoritmen. Det beskrevne preoperative preparatet er egnet for alle gravide kvinner, hvis leveringsmetode er keisersnittet, I tilfelle feil i implementeringen av regionale metoder, vil et alternativ være endotracheal anestesi i keisersnitt, men uten forberedelsestid.

Induksjonsbedøvelse med keisersnitt

Ketamin iv 1 - 1,2 mg / kg, (skjema 1) eller koobarbital iv 4-5 mg / kg, en gang (skjema 2) eller ketamin IV 0,5-0,6 mg / kg,

+

Heckobarbital iv / 2 mg / kg, (skjema 3) eller klonidin IV ved 2-3,5 μg / kg, 

+

Ketamin IV 0,8-1 mg / kg, (skjema 4) eller klonidin IV ved 2-3,5 μg / kg,

+

Heckobarbital iv 3-3,5 mg / kg, en gang (skjema 5).

Hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, utføres indusert anestesi med keisersnitt i / i ketamin eller heksobarbital (eller en kombinasjon derav). Når blødningen er ikke noe alternativ til ketamin, men vi skal huske at noen ganger hos gravide kvinner med alvorlig hemoragisk sjokk, kan sirkulasjonssvikt legemidlene reduserer hjertets kontraktilitet grunnet sympatisk overstimulering.

Hos gravide kvinner med sympathicotonia kilde og / eller gestosis, avhengig av utgangsblodtrykksnivå, tar ordningen 4 eller 5 med den ytterligere tilførsel av traneksamsyre, som kan inngå i skjema 1-3, hvis det antas traumatisk operasjon med stort blodtap:

Tranexaminsyre iv 8-9 mg / kg, en gang.

Muskelavslapning:

Suxamethonium chloride IV iv 1,5 mg / kg, en gang.

Etter induksjon av anestesi for keisersnitt utført suksametoniumklorid (det er ønskelig at den totale dosen til fosteret ekstraksjonen ikke overstiger 180 til 200 mg) blir utført ved hjelp av trakeal intubasjon Sellick motta og videreformidle den ventilator. Det eneste stoffet som gir rask muskelavslapping er suxamethoniumklorid. Suksametoniumklorid er tungt oppløselige i fett, har en høy grad av ionisering. I denne forbindelse går det gjennom moderkaken i svært små mengder. En enkelt injeksjon av medikament fødsel i en dose på 1 mg / kg trygt til fosteret, men store doser eller gjentatt administrering av et kort intervall kan påvirke nevromuskulær overføring av den nyfødte. Videre, hvis de nye mor og foster homozygot for atypiske plasma pseudokolinesterase, til tross for innføring av morens minimale doser suksametoniumklorid, dets konsentrasjon i blodet av fosteret kan være tilstrekkelig til å forårsake alvorlig inhibering av nevromuskulær ledning.

I tilfelle av induksjon av anestesi i keisersnitt i henhold til skjema 1, 2 eller 3, utføres anestesi med keisersnitt ved bruk av:

Dinitrogenoksid med oksygeninhalasjon (1: 1 eller 2: 1). Etter utvinning av fosteret, skriv inn:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0,2-0,3 mg), en gang, deretter etter 15-20 min IV iv iv 1,4 g / kg enkelt dose

+

Diazepam iv i 0,14-0,2 mg / kg (10-15 mg), en gang i henhold til indikasjonene

±

Droperidol inn / i 0,035-0,07 mg / kg, en gang.

Ved induksjon av anestesi i henhold til Schema 4 og 5, utføres anestesi med keisersnitt ved bruk av:

Dinitrogenoksid med oksygeninhalasjon (1: 1 eller 2: 1). Etter fosterutvinning administreres Fentanyl iv 1,4-2 μg / kg, en gang, deretter 25-30 min / v / 0,7-0,8 mcg / kg, en gang

+

Diazepam iv i 0,07-0,14 mg / kg, en gang.

Hos gravide kvinner med sympathicotonia kilde og / eller svangerskapsforgiftning, avhengig av utgangsblodtrykksnivå brukes skjema 4 eller 5 med ytterligere administrering ved trinn livmor innsnitt traneksamsyre, som omfatter i skjema 1-3, dersom driften er traumatiske og kan være ledsaget av et stort tap av blod:

Tranexaminsyre iv 5-6 mg / kg, en gang.

Før ekstrahering av fosteret fortsetter ventilator dinitrogenom karbonmonoksid og oksygen i forholdet 1: 1, opprettholdes miorelaxation suksametoniumklorid eller administrering av ikke-depolariserende muskelrelaksantia kortvirkende (mivacurium klorid).

Det er nødvendig å unngå hyperventilering på grunn av den negative effekten på livmorblodstrømmen. Etter ekstrahering fosteret administrert antibiotikum (forebyggelse av intraoperativ infeksjon - innrettes med fødselslege). Etter separasjon og fjernelse av morkaken - metilergometrin (i fravær av kontraindikasjoner), og / eller overføres til infusjon av oxytocin (stemmer med en fødsels): metilergometrina / i 1 ml enkelt dose eller i Oxytocin / 5-10 IU, en gang, deretter kapelno 5-10 ED.

Med livmorhalsens hypotensjon injiseres i tillegg med kalsiumpreparater:

Kalsiumglukonat, 10% rr, iv 5-10 ml, enkelt- eller kalsiumklorid, 10% r, iv 5-10 ml, en gang.

Etter klemming fortsetter navlestrengen ved mekanisk ventilasjon med dinitrogenoksyd og oksygen i forholdet 1: 1 eller 2: 1 og fortsetter til NLA eller ataralgesi. Angi fentanyl og diazepam eller midazolam i en ekvivalent dose.

Det må huske om tilstedeværelse av diazepam enteropechenochnogo syklus, provoserende resedatsii støtende, samtidig med fremveksten av aktive metabolitter. Innen et par timer en rebound fenomen kan føre til at ikke bare resedatsiyu men respirasjonssvikt. Fentanyl administreres gjentatte ganger etter 15-20 minutter ved en dose på 1,4 mg / kg (0,1 mg) innstille behandlingen i 30-40 minutter før slutten av operasjonen (før neddykking av livmoren inn i bukhulen). Hvis det er indikasjoner, bruk droperidol. Gravid sympathicotonia med første og / eller svangerskapsforgiftning (Cm-algoritmen.) Vist bryterkrets anestesi sentrale alfa adrenostimuliruyuschee legemidler (klonidin og dets analoger -. Deksamedetomidin etc.) og / eller proteaseinhibitorer (traneksamsyre). Anestesi for keisersnitt blir utført ved anvendelse av klonidin (Skjemaer 4 og 5) er identisk med det foregående. Clonidine administreres umiddelbart etter mottak av drifts gravide (krever omhyggelig vurdering av status volum, om nødvendig - korreksjon, PM i denne situasjonen har bare antihypertensiv virkning, karakterisert ved at holde systemiske blodstrømmen autoregulering).

Innen 5 minutter, vurder parametrene for blodtrykk, hjertefrekvens, bevissthetsnivå, basert på HR-data, og bestemm inn den nødvendige dosen atropin (metokiniumjodid). På grunn av den smertestillende, øker og sedative egenskaper vegetostabiliziruyuschego klonidin følsomhet til anestetika, angstdempende midler, analgetiske midler, antipsykotiske midler og muskelavslappende, den dose som reduseres med en tredjedel sammenlignet med standarden. Induksjon utføres med ketamin eller hexen.

Etter fosterutvinning administreres fentanyl og diazepam (eller midazolam). Fentanyl brukes gjentatte ganger etter 25-30 minutter, avhengig av traumatisme og varighet av operasjonen.

Sammenlignet med standard bedøvelse keisersnitt gir en mer stabil hemodynamisk på intra- og postoperative stadier: etter utvinning av bevissthet ingen følelse av smerte, muskelskjelvinger, mikrosirkulasjon lidelser.

Anestesi med keisersnitt med tranexaminsyre er identisk med ovennevnte. I tillegg til den foreslåtte utførelsesformen ovenfor er det en annen variant av anvendelsen av tranexaminsyre - 7-8 mg / kg før induksjonen og den samme dose / dryppe hver time operasjon. Bruk av traneksamsyre for å redusere dosen av narkotiske smertestillende midler, muskelavslappende og anxiolytika, og dermed forekomst av bivirkninger og komplikasjoner forbundet med mindre blodtap og blødning (20-30%).

Med mindre kontra hos gravide kvinner med alvorlig sympathicotonia og preeklampsi i keisersnitt viser anvendelsen av kombinerte (endotrakeal og regional) anestesi for keisersnitt, karakterisert ved at analgesi og HBT er presentert primært regional prosedyre, mens de gjenværende komponenter - endotracheale som kollektivt kalles flerkomponent balansert på nivået av delkomponenter og måter å introdusere ved anestesi.