Spinal anestesi

Spinalbedøvelse kan være en metode for valg av mange operasjoner under nivellivået, for eksempel brokkreparasjon, gynekologisk og urologisk operasjon, inngrep på perineum eller kjønnsorganer. Under spinalbedøvelse er det mulig å utføre enhver operasjon på underdelene. Et unntak kan bare være amputasjon, siden tilstedeværelsen av en pasient i en slik operasjon betraktes som et alvorlig psykologisk traume. I en lignende situasjon er en kombinasjon av spinalbedøvelse med overfladisk anestesi mulig. Spinalbedøvelse er særlig gunstig hos eldre pasienter med kroniske bronkial obstruktiv sykdom, diabetes mellitus, lever-, nyre- og endokrine sykdommer. Vasodilatasjon medfølgende anestesi, kan ha fordelaktige effekter hos mange pasienter med moderat hjertesvikt, unntatt i pasienter med hjerteklaff stenose framherskende eller lider av alvorlig hypertensjon. Spinalbedøvelse kan brukes hos pasienter med traumatologisk profil, gitt tilstrekkelig tilfylling av blodvolumet i sirkulasjon. I jordemoder er det et ideelt verktøy for bedøvelsesvedlikehold av manuell fjerning av placentalrester, forutsatt at det ikke er hypovolemi. Det er visse fordeler ved å bruke den til anestesi i keisersnitt, både for mor og barn.

[1], [2], [3], [4]

Spinal anestesi: indikasjoner

Spinalbedøvelse er angitt i operasjoner under nivellivået (for eksempel brokkreparasjon), gynekologisk og urologisk operasjon, eventuelle inngrep på perineum, kjønnsorganer og nedre ekstremiteter.

Punkteringsnivå

Spinalbedøvelse innebærer administrering av en liten dose lokalbedøvelse direkte inn i cerebrospinalvæsken. Punksjon utføres på lumbale ryggraden under nivået av ryggmargen L2.

Referansepunkter:

Linjen som forbinder vertiklene til kammen til iliumbenet, tilsvarer grensen til L3-L4. Nivået på spinalbedøvelse avhenger av dosen, løsningsgraden av løsningen og pasientens stilling.

Anatomi

Ryggmargen slutter vanligvis ved nivået av L2 hos voksne og L3 hos barn. Punktering av dura mater over dette nivået er forbundet med en liten risiko for ryggmargsskade. Et viktig referansepunkt - linjen som går i toppen av iliackampene, går i nivå med L4 - L5. Anatomiske strukturer gjennom hvilken nålen passerer før de mottar cerebrospinalvæsken - hud, subkutant vev, supraspinal ligament, den interspinous ligament, gule ligament, duramater, araknoidale. En lokalbedøvelse injisert i subarachnoid-rommet blander seg med cerebrospinalvæsken og forårsaker raskt en blokkering av nerverøtter som den kan nå. Distribusjon av lokalbedøvelsesmidlet i ryggområder som påvirkes av en rekke faktorer - andelen av lokalbedøvelsesmidlet eller baricity, pasientens posisjon, konsentrasjonen og volumet av injisert løsning, punktering hastighet og injeksjonshastighet.

Preoperativ forberedelse. Høy spinalbedøvelse forårsaker betydelige fysiologiske forandringer, hovedsakelig fra sirkulasjonssystemet, noe som gjør det nødvendig å sikre riktig overvåkning og preoperativ forberedelse. Pasienten bør bli kjent på forhånd med teknikken til den kommende spinalbedøvelsen. Det er viktig å forklare at spinalbedøvelse blokkerer smerten, samtidig som man opprettholder et visst nivå av taktil følsomhet i det aktuelle området, noe som ikke skal skape ubehag. Det bør være smertefullt forberedt på manifestasjoner av motorisk og sensorisk blokkering i nedre ekstremiteter. Hvis det er en følelse av smerte, er en overgang til generell anestesi mulig. Ved bruk av en bestemt premedikering er vanligvis ikke nødvendig.

Hvis pasienten er engstelig, kan det være tilstrekkelig å foreskrive benzodiazepinmedikamenter (diazepam i en dose på 5-10 mg per os) på kvelden før operasjonen. Det er mulig å bruke legemidler fra andre farmakologiske grupper, spesielt medikamenter, ved utnevnelse av antikolinergika (atropin, scopolamin) er vanligvis ikke nødvendig.

Hos alle pasienter som er planlagt for spinalbedøvelse, er det nødvendig å sikre god intravenøs tilgang. Intravenøse katetre med stor diameter brukes for å sikre innføring av et tilstrekkelig volum av væske før anestesi. Volumet av væske som brukes, avhenger av blokkadens alder og høyde. Infusjon i et volum på minst 1000 ml kan brukes til alle pasienter med høy spinalbedøvelse. Caesarean-delen krever ca. 1500 ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Hvordan utføres spinalbedøvelse?

Utfør lumbal punktering lettere med maksimal bøyning av lumbale ryggraden, setter pasienten på operasjonstabellen og erstatter under føttene en avføring med ønsket høyde. Ved bruk av underarmer på hoftene, kan pasienten opprettholde denne stillingen uten spenning i lang tid. For å gi ekstra komfort på knærne, kan du sette en vals eller pute av riktig størrelse. Lumbar punktering kan bli utført, og i en posisjon som ligger på siden med en maksimalt sammenleggbare ben i kneet og hofteleddene ( "head bend") som gir den maksimale forskjell i spinous prosesser og muliggjør tilgang til området av punktering. For pasientens og bedøvelsenes bekvemmelighet kan det være nødvendig med assistanse fra en assistent. Sittende stilling er å foretrekke hos overvektige pasienter, liggende - hos pasienter med psykiske lidelser eller dyp sedasjon. I tillegg bør konsekvensene av den raske utviklingen av hypotensjon eller kardiopressive vagale reflekser hos en pasient i en sittestilling vurderes. En anestesiolog som utfører blokkaden tar en sittestilling for å sikre en stabil posisjon under blokkaden.

Hvilket utstyr bruker spinalbedøvelse?

• et sett med sterile bleier og gasbind servietter;
• nål for spinal punktering med en diameter på 24-29 gage;
• 5 ml sprøyte for bedøvelse injisert i spinalkanalen;
• 2 ml sprøyte for å infiltrere huden ved innsprøytning av nålen;
• et sett med nåler for anestetisk prøvetaking og hudinfiltrering;
• et sett av antiseptiske løsninger for hudbehandling (klorhexidin, alkohol);
• Sterile gazeballer for hudbehandling;
• klebende gips for å feste bandasjen ved innsprøytningspunktet av nålen;
• løsning av lokalbedøvelse for intratekal administrering.

En nødvendig tilstand - en løsning av lokalbedøvelse egnet for intratekal administrering er pakket i engangsforpakninger. I flasker som inneholder flere doser, tilsettes konserveringsmidler som kan forårsake skade på ryggmargen når de injiseres i cerebrospinalvæsken.

• et sikkerhetssett for utstyr og medisiner for generell anestesi;
• et sett med utstyr og medisiner for kardiopulmonell gjenopplivning.

Lumbar punkteringsteknikk

Huden på ryggen av pasienten behandles med et antiseptisk middel (etanol). Gjenta prosedyren flere ganger, skift gasbindkulen, hack for å håndtere en stor nok overflate.

Etter at antiseptikken har tørket, er et egnet interstitialt rom lokalisert. En pasient med et uttalt lag av fettvev kan trenge betydelig innsats for å palpere den. I stedet for de foreslåtte injeksjons med 2 ml sprøyte og en tynn nål subkutant injisere en liten mengde av lokalbedøvelsesmidlet for smertelindring. Deretter, med stiletten nål for å frembringe anestesi punktering hud og sterkt infiltrert midtlinjen nålen føres frem mellom spinous prosesser med en svak helning nedad (5-10 °), i den midtre bryst regionen nål vippevinkel kan være 50-60 °. Nålen ble ført inn i ligamentum flavum, under hvilken det er en passasje motstand øker etter oppnåelse av epiduralrommet er det en følelse av svikt, som kan bli gjentatt i tiden for passering av dura mater. Hvis nålens spiss er i riktig stilling, bør det etter opptak av stilett være spinalvæske. Hvis nålen ligger an mot benet, stramme den til 1 cm, noe som gjør at det er på midtlinjen og forsøker å holde det, noe som øker helningsvinkelen i vertikalplanet. Når du bruker en tynn nål (24-25 gage), må du vente 20-30 sekunder før spinalvæsken vises. Hvis det ikke oppnås cerebrospinalvæske, sett dornen tilbake i sin opprinnelige posisjon og hold nålen litt dypere.

Etter å ha mottatt cerebrospinalvæsken, ikke å ha forskjøvet nålen, fest sprøyten til lokalbedøvelsen. Det er best å fikse nålen ved å holde paviljongen mellom tommelen og pekefingeren på frihånden, hviler fast på håndflaten på pasientens bakside. Nålpaviljongen er forsvarlig koblet til sprøyten, den hyperbariske løsningen har høy viskositet og et høyt trykk er nødvendig for å injisere det gjennom den tynne nålen. Aspirer en liten del av cerebrospinalvæsken for å sikre at nålen er i riktig stilling, og sakte injiser en løsning av lokalbedøvelsen. Etter avslutning av injeksjonen, fjern nålen, lederen og sprøyten som en enhet og fest den sterile forbindingen med en gips på injeksjonsstedet.

Det er mulig å utføre en lumbal punktering fra to tilnærminger: median og paramedical.

Median tilgangen som er beskrevet ovenfor er en valgfri teknikk, siden det antas evalueringen av projeksjonen av nålen i bare to anatomiske fly. Samtidig på vei ligger relativt anatomisk dårlige fartøy. I tilfelle at det er vanskelig å flytte nålen langs midtlinjen, er et mulig alternativ paramedisk tilgang. Han krever ikke det samme nivået av samarbeid med pasienten og dyp bøyning av ryggraden i lumbale ryggraden.

Paramedisk tilgang innebærer å sette inn en nål på et punkt omtrent 1 cm lateralt til midtlinjen og 1 cm under den palpable nedre kanten av toppunktet av den spinente prosessen til den overordnede vertebraen. Før innføring av en nål eller en dirigent utføres infiltreringsbedøvelse av huden og dypere liggende vev. Nålen er satt inn i en vinkel på ca. 10-15 ° i forhold til sagittal- og horisontalplanet som vist i figur 17. De vanligste feilene er å sette nålen for langt fra midtlinjen og overdreven avbøyning av den i kranialretningen. Likevel, når du møter med beinet, anbefales det å stramme nålen litt og litt øke vinkelen i kranialretningen. Hvis deretter kommer kontakt med beinet igjen, men på et dypere nivå øker nålens helling litt for å omgå den øvre kanten av buen til den underliggende vertebraen.

Som med bruk av medial tilgang, kan en karakteristisk følelse oppstå når nålen passerer gjennom det gule ligamentet og dura materen. På grunn av nålens skråstilling møtes de imidlertid på større dybde. Etter å ha oppnådd cerebrospinalvæske utføres spinal blokkering på samme måte som med median tilgang.

Velge lokalbedøvelse

Teoretisk sett kan lokalbedøvelse brukes i en prosedyre som spinalbedøvelse. For varigheten av virkningen etter administrering til spinalkanalen alle anestetika kan deles i to grupper: de med korte 1-1,5 timer (lidokain, mepivakain, klorprokainsalter) og gjennomsnitt 1,5 -3 timer, virkningsvarighet (bupivakain, ropivakain). Virkningsvarigheten avhenger av total dose. I tillegg er narkotika som bruker spinalbedøvelse delt i henhold til deres spesifikke tetthet med hensyn til cerebrospinalvæske. De kan være hyperbariske, det vil si at de har en større spesifikk tetthet enn cerebrospinalvæsken, isobarisk eller hypobarisk. Fordi den spesifikke tettheten til cerebrospinal væske er ikke høy - ca 1,003 ved 37 ° C, er det umulig å fremstille en løsning, noe som ville være vesentlig lettere å den. Derfor brukes iso- og hyperbariske løsninger ofte i praksis. Hyperbariske løsninger fremstilles ved å tilsette 5-9% glukose, noe som gir en bestemt tetthet i nivået 1.020-1.030. De blir utsatt for tyngdekraften og er verre blandet med cerebrospinalvæske. Isobariske og hyperbariske løsninger kan forårsake en pålitelig reproduksjonsbar blokkade. Ved hjelp av en hyperbarisk løsning og deretter endring av pasientens posisjon, gjør spinalbedøvelsen mest håndterbare. I praksis brukes følgende preparater oftest:

Lidokain er tilgjengelig som en 5% løsning, den hyperbariske løsningen er forberedt på 7,5% glukose, dosen er 1-3 ml. Også 2/4 isobar løsning brukes i volumet på -3-6 ml. Tilsetning av 0,2 ml adrenalin 1: 1000 til lidokain kan øke varigheten av dens virkning. Nylig har det vært bekymring for sikkerheten til en 5% lidokainløsning, spesielt dens nevrotoksisitet. Bupivakain påføres som en 0,5% hyperbar oppløsning i 8% glukose (dose 2,4 ml) og 0,5% isobarisk oppløsning, så vel som 0,75% hyperbar oppløsning i 8,25% glukose (dose 1-3 ml).

Siden introduksjonen av bedøvelses i spinal anestesi bare i den lumbale nivå, blokade fordeling bestemt ved mengden av den injiserte løsningen, dens konsentrasjon, egenvekt og pasientens posisjon etter injeksjon i større grad enn nivået for mellomvirvelrommet, hvor punkteringen er foretatt. Store mengder konsentrert bedøvelse vil i stor grad føre til en dyp blokkering. Etter innføring av en liten mengde av hyperbar oppløsning, forutsatt at pasienten forblir en stund i en sittende stilling, er det mulig å oppnå den klassiske "hofte blokk" refererer bare til sakral spinalsegmenter.

Innløsningsraten for løsningen har liten effekt på sluttfordelingen av blokkaden. Den langsomme innledningen er kombinert med en forutsigbar spredning av bedøvelse, mens den raske introduksjonen skaper ytterligere strømning av cerebrospinalvæske, noe som kan forårsake uventede resultater. I tillegg økte intra-abdominalt trykk på grunn av en eller annen grunn (graviditet, ascites, etc.) fører til svelling av epidural årer, komprimering av durasekken og reduksjon obema cerebrospinalvæsken, med den samme mengde av lokalbedøvelsesmidlet vil føre til høyere nivåer av spinalanestesi. Uavhengig av plasseringen av pasienten under punktering og startnivå distribusjonsenhet blokade kan endres med posisjonen av pasientens kropp i løpet av de neste 20 minutter etter administrering av hyperbar oppløsning.

[10]

Dynamikken i blokkaden

I mange tilfeller kan pasientene ikke nøyaktig beskrive deres følelser, så det er rimelig å stole på objektive tegn. Så, hvis pasienten ikke kan rive foten fra overflaten av sengen, strekker blokkaden seg til i det minste midterste lumbelsegmenter. Det er ikke nødvendig å undersøke følsomheten ved hjelp av en akutt nål, etterlater en rekke blødningspunktssår. Det er bedre å bestemme tapet av temperaturfølsomhet med en tampong fuktet med alkohol eller eter. Vurder følelsen av kulde på armen, brystoverflaten, der følsomheten ikke forstyrres. Undersøk deretter den kutane overflaten av benet, magen. La pasienten angi nivået der han begynner å føle at forkjølingen rører. Hvis pasienten finner det vanskelig å gi et bestemt svar, kan smertefølsomheten kontrolleres ved forsiktig å klemme på huden med en vaskulær klemme. Ved hjelp av denne metoden er det enkelt å vurdere graden av blokkering. Ikke vurder den følsomme følsomheten. Pasienter og kirurger bør advares om at med en vellykket blokkering kan en følelse av berøring fortsette, men det vil ikke være smertefølsomhet.

Hvis 10 minutter etter injeksjon av lokalbedøvelse oppløsningen inn i pasienten fullt beholdt styrke i underekstremitetene og en normal følsomhet nivå, har blokaden sviktet, mest sannsynlig på grunn av det faktum at den anestetiske løsningen ikke ble innført intratekalt. Prøv igjen.

I tilfelle av en ensidig blokade eller utilstrekkelig høyde av blokken på den ene side, på bakgrunn av anvendelsen av hyperbare oppløsning, plasseres pasienten på siden med mangel på blokaden i noen få minutter og deretter senke hode- enden av bordet. Hvis en isobarisk løsning ble brukt, sett pasienten på den siden som skal blokkeres (enhver pasientens sving i løpet av de første 10-20 minuttene etter at injeksjonen av lokalbedøvelse har bidratt til å øke blokkadenivået).

Hvis blokknivået ikke er høyt nok (når du bruker hypertonisk oppløsning), legg pasienten på ryggen og senk hodet på bordet slik at bedøvelsesløsningen kan omgå lommen på ryggen. For å gjøre mer flat lumbar lordose er det mulig, be patienten å bøye beina i fanget. Når du bruker isobarisk løsning, snu pasienten alle 360 grader (på hans side, deretter på magen, på den andre siden og igjen på ryggen).

Hvis blokken er for høy, kan pasienten klage over at det er vanskelig for ham å puste og / eller kjeve i hendene. Du trenger ikke å heve hodeenden av bordet.

Hvis kvalme eller oppkast forekommer, som kan være en manifestasjon av høyblod eller arteriell hypotensjon, måle blodtrykket og opptre i henhold til resultatet.

Det må tas hensyn til å kontrollere pust, hjertefrekvens og blodtrykk. Etter at blokkaden utvikler seg, kan blodtrykket falle til et kritisk nivå, spesielt hos eldre pasienter med hypovolemi.

Kliniske tegn på hypotensjon er pallor, kald svette, kvalme, oppkast, en følelse av angst og generell svakhet. Moderat hypotensjon er ganske akseptabelt når systolisk blodtrykk reduseres til 80-90 mm Hg, hos eldre - 100 mm Hg hos unge trente personer. Og hvis pasienten ser ut og føles godt og puster tilstrekkelig. Bradykardi kan også skje, spesielt når kirurgen jobber på tarm eller livmor. Hvis pasienten føler seg godt, beholdes arterielt trykk innenfor akseptable grenser, er det ikke nødvendig å bruke atropin. Når hjertefrekvensen synker under 50 per minutt eller hypotensjon utvikles, injiserer intravenøst 300-600 mikrogram atropin. Hvis dette ikke er nok, kan du bruke efedrin.

I en rekke tilfeller kan risting forekomme, i en slik situasjon, berolige pasienten og gi ham oksygen gjennom masken. Innånding av oksygen gjennom ansiktsmasken med en hastighet på 2-4 l / min er en vanlig praksis i spinalbedøvelse, spesielt hvis sedering brukes.

Kirurgisk inngrep fører alltid til en stressende reaksjon fra pasienten, selv om smerten er helt blokkert av vellykket spinalbedøvelse. De fleste pasienter trenger ekstra sedasjon. Det optimale nivået, som ikke er så lett å bestemme, fordi for dyp sedasjon, kan være årsaken til hypoventilasjon, hypoksi eller ubemerket oppblåsthet av mageinnhold. Som regel bør en beroliget pasient lett vekke og beholde evnen til å opprettholde verbal kontakt. I tilfelle spinalbedøvelse er utilstrekkelig, er det mye bedre å selektivt bruke medisiner for generell anestesi og overvåke luftveiledighet enn å ty til høye doser benzodiazepiner og opiater.

I den tidlige postoperative perioden, som i tilfelle av generell anestesi, trenger pasienten kontinuerlig nøye overvåkning av vitale funksjoner. Han må overføres til et kontor hvor overvåket overvåking er tilgjengelig, og det er alltid utdannet medisinsk personale i stand til å gi nødhjelp i tilfelle komplikasjoner. Dette kan være en oppvåkningsavdeling eller en intensivavdeling. I tilfelle av hypotensjon bør søsteren øke fotenden av sengen, gi oksygen, øke hastigheten på intravenøs infusjon og invitere den ansvarlige legen. Det kan være nødvendig å introdusere ekstra vasoresurs, en økning i volumet av den injiserte væsken. Pasienten bør være kjent med varigheten av blokkaden, han bør være klart instruert om behovet for ikke å forsøke å stå opp til styrken av musklene er fullstendig restaurert.

Spinalbedøvelse for keisersnitt

For tiden er spinalbedøvelse anerkjent over hele verden som en metode for valg av keisersnitt. Spinalbedøvelse har betydelige fordeler i forhold til den generelle prosedyren for keisersnitt, og kombinerer enkelhet, hastighet og pålitelighet. Det er fritt for slike alvorlige komplikasjoner, som er de viktigste årsakene til dødelighet i obstetrisk anestesi, som aspirasjon av mageinnhold med Mendelsons syndrom og utvikling av trakeal intubering vanskelighet, ledsaget av hypoksi. En slik bred bruk av regionalbedøvelse skyldes at den beregnede risikofaktoren for dødelige komplikasjoner med generell og regional anestesi er 17: 1. I Storbritannia, blant en økning i frekvensen av dødsfall fra 20 tilfeller per 1 million keisersnitt i 1979-1984. Opptil 32 i 1985-1990. Det var en reduksjon i forekomsten blant de som ble operert under ryggmargsbedøvelse fra 8,6 til 1,9 tilfeller. I tillegg har spinalbedøvelse en mer gunstig effekt på tilstanden til nyfødte sammenlignet med generell anestesi. Barn født på bakgrunn av spinalbedøvelse mottar ikke sedativer gjennom morkaken og er mindre utsatt for respirasjonsdepresjon. Vurdering av tilstanden til nyfødte på Apgar skala etter keisersnitt under regionalbedøvelse er betydelig høyere enn etter operasjoner under generell anestesi. Samtidig er det en rekke objektive vanskeligheter. En gravid kvinne er teknisk vanskeligere å utføre spinalbedøvelse fordi det utvidede livmor hindrer bøyning av lumbale ryggraden. Hvis fødselsaktiviteten allerede har begynt, vil en kvinne ikke kunne sitte jevnt under arbeidet. Inntil spinalbedøvelse begynte å bruke tynn nok (25 geydzh) nåler, var frekvensen av post-punktering hodepine uakseptabelt høy. Spinalbedøvelse bør ikke utføres med keisersnitt hvis anestesiologen ikke har tilstrekkelig arbeidserfaring.

I mangel av hypovolemi på grunn av blødning kan spinalbedøvelse være en enkel og sikker metode for anestesi for å manuelt fjerne placentalrester fra livmorhulen, uten å forårsake avslapping.

Velge lokalbedøvelse

Selv om i landet, og fortsetter å brukes aktivt lokalanestetikum lidokain, men han gradvis gir vei til bupivakain og ropivakain i forbindelse med en høy grad av differensiering av blokken, det vil si med en reduksjon i konsentrasjonen av den siste motor enheten blir redusert og samtidig opprettholde en høy grad av smertestillende effekt.

[11], [12], [13], [14]

Blokkeringsteknikk

Fra et teknisk synspunkt er ikke spinalbedøvelse hos en gravid kvinne forskjellig fra det generelle kirurgiske praksis, men det krever å ta hensyn til en rekke faktorer. Vanligvis anbefales det å utføre infusjonsforspenning med krystalloidløsninger i et volum på minst 1500 ml eller 500-1000 ml hydroksyetylstivelsespreparater hos gravide kvinner før denne anestesien gjennomføres. Etter infusjonen av sistnevnte er volumet av sirkulerende blod og hjerteutgang høyere, hyppigheten av arteriell hypotensjon er lavere, og tiden for å skape forladning er mye kortere, noe som er viktig i nødsituasjoner.

Selv om spinalbedøvelse ikke er kontraindisert i preeklampsi av moderat alvorlighetsgrad, husk at preeklampsi ofte kombineres med mangel på koagulasjon og relativ hypovolemi. I tillegg er det alltid risiko for plutselig utvikling av konvulsiv syndrom, noe som gjør det nødvendig å forberede et sett antikonvulsiva midler (diazepam, thiopental) på forhånd.

Mest foretrukket for punktering er intervallerne L2-L3. For å sikre keisersnitt skal blokkens høyde nå nivået av Thb (nivået på brystbenet). I de fleste tilfeller er det tilstrekkelig for tilførsel av lokalbedøvelsesmidler i de følgende mengder, foretrekkes bruk av hyperbare oppløsninger: 2,0 til 2,5 ml 0,5% hyperbar bupivakain, eller 2,0 til 2,5 ml 0,5% bupivacain isobarisk eller 1,4-1,6 ml 5% hyperbar lidokain, eller 2,0 til 2,5 ml av isobarisk lidokain supplert med adrenalin (0,2 ml av en 1: 1000 fortynning).

Obligatorisk overvåking av følgende parametere: ADSI, ADDIAS, HR, BH, Sa02, hjertefosteraktivitet og uterinkontraksjon.

Posisjon av den gravide pasienten

Den gravide pasienten bør aldri være i en liggende stilling, fordi en stor livmor under påvirkning av tyngdekraften er i stand til å presse den nedre vena cava, i mindre grad det angår aorta, noe som vil resultere truende hypotensjon. Det er nødvendig å sikre en tilstrekkelig tilbøyelighet på siden, som kan oppnås ved å vippe betjeningsbordet eller ved å plassere rullen under høyre side. I dette tilfellet avviker livmoren til venstre og den nedre hule venen trekker ikke sammen.

Som i alle andre tilfeller, under operasjonen under spinalbedøvelse, skal pasienten innåndes oksygen ved hjelp av ansiktsmaske. Hvis du utvikler hypotensjon, til tross for infusjonen, kan du bruke vasopressorer, blant annet ephedrine er valget, da det ikke forårsaker spasmer i livmorskarene. I hans fravær er det mulig å bruke andre vasopressorer, da hypotensjon kan skade fosteret alvorlig. Etter levering, blant preparatene av oksytocin-serien, er det å foretrekke å bruke syntokinon, da det i mindre grad gir oppkast i sammenligning med ergometrien.

Komplikasjoner etter spinalbedøvelse

[15], [16], [17]

Infeksjon

Det skjer svært sjelden med streng overholdelse av asepsis-regler.

Hypotensjon

Det er resultatet av vasodilasjon og en funksjonell reduksjon i det effektive volumet av sirkulerende blod. Maternal hypotensjon kan føre til forringelse av blodtilførselen til myometrium, svekkelse av arbeid og intrauterin hypoksi hos fosteret, noe som krever umiddelbar gjennomføring av en rekke tiltak:

1. Kontroller at livmorskiftet er tilstrekkelig til venstre (sidehelling på betjeningsbordet til venstre eller valsen under høyre bakdebøtte, den minste laterale skråningen skal være minst 12-15 °).
2. Alle pasienter med utvikling av hypotensjon bør tilpasse oksygeninnånding med ansiktsmaske til blodtrykket gjenopprettes. Løft bena, slik at venøs retur øker ved å løfte den nedre delen av operasjonstabellen. Ved å vippe hele operasjonstabellen, kan du også øke venøs retur, men dette vil føre til spredning av lokalbedøvelse hyperbarisk løsning gjennom spinalkanalen, øke blokknivået og forverre hypotensjonen. Hvis en isobar løsning ble brukt, vil bunndelen ikke påvirke blokkens høyde betydelig.
3. Øk hastigheten til intravenøs væskeinjeksjon til maksimalt inntil arterielt trykk gjenopprettes til et akseptabelt nivå.
4. Hvis det er en kraftig reduksjon i blodtrykket, og ingen respons til fluid lasting - skriv intravenøst efedrin, som forårsaker konstriksjon av perifere blodkar og øker minuttvolumet på grunn av frekvens- og myokardial kontraktil kraft uten å redusere placental blod. Ampullinnhold (25 mg) fortynnet til 10 ml med fysiologisk oppløsning og injisert brøkdelt i 1-2 ml (2,5-5 mg), styrt av effekten på blodtrykk. Du kan legge til hetteglasset med infusjons medium, mens effekten er styrt av infusjonshastigheten eller intramuskulært, men det bremser ned effekten av utviklingen av i. Kanskje en brøkdel av administrasjon av adrenalin (50 μg) eller infusjon av norepinefrin i passende doser. Hvis hypotensjon opprettholdes, bør vasopressorer brukes umiddelbart, med bradykardi administrert atropin.

Hodepine etter spinalbedøvelse

En av de karakteristiske komplikasjonene ved ryggsmerte er post-punktering hodepine. De utvikler i løpet av noen timer etter operasjonen og kan vare mer enn en uke, vanligvis lokalisert i occipital regionen, kan være ledsaget av stivhet i nakkemusklene. Ofte forbundet med kvalme, oppkast, svimmelhet, fotofobi. Betraktet at årsaken er forbundet med utløpet av cerebrospinal fluid gjennom punkteringshullet i dura mater, og resultatet av dette er spenningen hjernehinnene og smerte. Det antas at en nål som har en liten diameter (25 eller flere G) og formen på et punkt, skjerpet som en blyant, for å lage hull dura mindre diameter og kan redusere hyppigheten av hodepine, sammenlignet med konvensjonelle nål med en skjærekant.

Pasienter som lider av hodepine etter en slik prosedyre som spinalbedøvelse, foretrekker å forbli i en utsatt stilling. Tidligere ble det antatt at pasienten bør holdes i seng i 24 timer etter spinalbedøvelse for å forhindre hodepine. Nylig er det antatt at dette ikke er nødvendig, pasienten kan stå opp hvis det ikke er noen hindringer for den kirurgiske planen.

Ikke begrenser dem til væske, om nødvendig kan du legge det intravenøst for å opprettholde et tilstrekkelig hydratnivå. Enkle analgetika som paracetamol, aspirin eller kodein kan være nyttige på samme måte som alle tiltak som øker intra-abdominal og med det epiduraltrykket (snu på magen). Migrene kan være effektive, så vel som drikkevarer som inneholder koffein (kaffe, kokain, etc.).

Forsinkelsen av urinering kan skje, siden sakrale vegetative nervefibre gjenoppretter sin funksjon etter spinalbedøvelse blant sistnevnte. Overflød og smertefull overgrowth av blæren kan kreve at den blir kateterisert.

Den totale blokken utvikler seg raskt og kan føre til døden dersom gjenopplivingstiltakene ikke blir anerkjent og initiert. Spinalbedøvelse er komplisert av denne tilstanden relativt sjelden, oftere resultatet av en feil intratekal injeksjon av en bedøvelse. Kliniske manifestasjoner av totalblokk: tap av følsomhet eller svakhet i hendene, kortpustethet og tap av bevissthet. Algoritmen for å gi nødhjelp inkluderer:

1. Aktiviteter av kardiopulmonal gjenopplivning.
2. Intubering av luftrøret og mekanisk ventilasjon med 100% oksygen.
3. Behandling av hypotensjon og bradykardi med intravenøs infusjonsbelastning, atropin og vasopressorer. Hvis behandling ikke er rettidig, kan en kombinasjon av hypoksi, bradykardi og hypotensjon raskt føre til hjertestans.
4. Kunstig ventilasjon, som må fortsette til blokken er godkjent, når pasienten kan gi det nødvendige volumet av minuttventilasjon uten hjelp. Tiden som kreves for dette vil avhenge av hvilket av lokalbedøvelsene som ble administrert og dets doser.

Spinalbedøvelse: konsekvenser

Det ser ut til at nålen er i riktig posisjon, men cerebrospinalvæske vises ikke. Vent minst 30 sekunder, og prøv å snu nålen 90 grader og sett den igjen. Hvis cerebrospinalvæske ikke ser ut til å feste tom 2 ml sprøyte og innføre 0,5-1 ml luft for å sikre at nålen ikke er blokkert, og deretter sakte trekker nålen permanent aspirering av innholdet i sprøyten. Stopp så snart en spinalvæske kommer opp i sprøyten.

Blod ble oppnådd fra nålen. Å vente litt, hvis blodet er fortynnet og det er spinalvæske - alt er bra. Hvis rent blod tildeles, er sannsynligvis nålens topp i epiduralvenen, og den bør flyttes litt lenger for å nå dura materen.

Pasienten klager over skarpe søm i beinet. Nålens tipp hviler mot nerveroten fordi nålen har beveget seg sideværtt.

Stram nålen og bytt retning medial med hensyn til den skadede siden.

Hvor nålen går, hviler den mot beinet. Pass på at pasienten er i riktig stilling, ryggraden er maksimalt bøyd i lumbalområdet, og nålinnsatsen er plassert langs midtlinjen. Hvis du ikke er sikker på riktig nålestilling, spør pasienten fra hvilken side han føler seg prikken. Hvis du har å håndtere en alderspasient som ikke kan bøye ryggen hans nok, eller hvis hans intercostal ligament er sterkt forkalket, kan paramedial tilgang bli brukt som et alternativ. For å gjøre dette, sett inn nålen 0,5-1 cm lateral til midtlinjen ved den øvre grensen til den underliggende spinøse prosessen og direkte kranial og medial. Hvis den, når den beveger nålen, hviler mot beinet, så er det mest sannsynlig at det er buen til vertebraen. Prøv, steg for trinn å bevege seg langs beinet, for å nå epiduralrommet og gjennom det punktere dura materen. Ved bruk av denne teknikken anbefales det å først bedøve musklene gjennom hvilken nålen bæres.

Pasienten klager over smerte etter spinalbedøvelse og under nålen. Sannsynligvis går nålen gjennom musklene langs den ene siden av interstitialbåndet. Stram nålen og bytt retningen medial med hensyn til siden hvor smerten føltes slik at nålen var i mellomlinjen, eller innfør en liten mengde lokalbedøvelse for anestesi.