Epidural anestesi

Epidural anestesi slår av alle typer funksjonell aktivitet i nerven: motorisk, sensorisk og vegetativ. I motsetning til spinalanestesi, der lokalbedøvelsesløsningen blandes og fortynnes med cerebrospinalvæske, sprer epiduralanestesi seg gjennom epiduralrommet, mens deler av den forlater spinalkanalen gjennom mellomvirvelåpningene, noe som gjør spredningen av epidural anestesi ikke alltid forutsigbar.

En lokalbedøvende løsning som injiseres i epiduralrommet, beveger seg opp og ned i spinalkanalen og blokkerer spinalnervene som går fra ryggmargen til de tilsvarende mellomvirvelhullene. Anatomi

Epiduralrommet kan lokaliseres på ethvert nivå, fra intervertebrale rom C3-C4 og opp til sakralgapet S4-S5. Siden ryggmargen ender på nivå med L1-L2, utføres epiduralpunksjonen oftest i den nedre korsryggregionen. Røttene til hestehalen går ned i epiduralrommet under enden av duralsekken S1-S2. Dermed kan lumbaltilnærmingen gi en blokkering av alle sakralsegmenter, mens lokalbedøvelsesløsningen også kan nå de thorakale segmentene som ligger ovenfor.

Spinalnerver innerverer spesifikke dermatomer i menneskekroppen, og ulike nivåer av sensorisk epiduralanestesi er nødvendige for ulike kirurgiske inngrep. I tillegg har det autonome nervesystemet en betydelig innvirkning på de fysiologiske effektene av blokkaden og kvaliteten på anestesistøtten. Sympatiske preganglioniske nervefibre strekker seg fra 14 spinalsegmenter som starter fra Th1-L2, mens de sakrale parasympatiske nervene S2-S4.

Utstyr for å utføre epiduralbedøvelse inkluderer:

• antiseptisk hudbehandlingssett;
• et sett med sterile bleier og våtservietter;
• Tuohy-nåler med en diameter på 16-18 gauge, stor diameter for å ta løsninger fra ampuller, liten diameter for å bedøve huden, stor diameter for å punktere huden på nåleinnsettingsstedet for en prosedyre som epiduralbedøvelse;
• en sprøyte med et godt slipt stempel og et jevnt slag;
• epiduralkateter og bakteriefilter.

Epiduralanestesi bør kun utføres dersom alt nødvendig utstyr for generell anestesi og hjerte-lunge-redning er tilgjengelig. Personell som utfører epiduralanestesi bør være forberedt på å diagnostisere og behandle systemiske toksiske reaksjoner eller total SA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pasientens posisjon

To pasientstillinger brukes:

1. Stilling på siden med adduksjon av knærne og maksimal fleksjon av ryggraden.
2. Sittende stilling, lent fremover.

Landemerker

Epidural anestesi i korsryggen utføres i mellomvirvelrommene L2-L3, L3-L4. Landemerker inkluderer: Vertebra prominens - den utstående tornutgangen i den syvende nakkevirvelen (C7), skulderbladets base (Th 3), skulderbladets nedre vinkel (Th 7), linjen som forbinder iliackammene (L 4), de bakre øvre iliacsøylene (S 2).

Hvordan utføres epiduralbedøvelse?

Ved hjelp av en tynn nål administreres anestesi til huden og subkutant vev på stedet for den foreslåtte injeksjonen. Plasseringen av epiduralrommet avhenger av operasjonsområdet.

En skarp nål med stor diameter brukes til å lage et hull i huden for å lette passasjen. Nålen holdes godt over tornutløpene mellom pekefingeren og langfingeren på den frie hånden, og føres strengt langs midtlinjen i midten av mellomvirvelrommet i rett vinkel mot hudoverflaten. Huden må ikke bevege seg, ellers kan den bevege seg for langt til siden. Nålen føres gjennom de supraspinøse og interspinøse ligamentene til det merkes elastisk motstand fra det gule ligamentet. Mandrinen fjernes deretter fra den. Hvis lumbalmetoden brukes, er avstanden fra hudoverflaten til det gule ligamentet vanligvis omtrent 4 cm (innenfor 3,5-6 cm). I dette området er det gule ligamentet i midtlinjen 5-6 mm tykt.

Det er nødvendig å kontrollere nålens fremføring nøyaktig for ikke å ved et uhell punktere dura mater. Hvis epiduralbedøvelse utføres på thorakalt nivå, er kontroll av bevegelsen enda viktigere, siden det er risiko for skade på ryggmargen.

Identifisering av epiduralrommet

Metoden med motstandstap er den mest brukte metoden. Den er basert på det faktum at når nålen er inne i ligamentet, er det betydelig motstand mot væskeinjeksjon. Denne motstanden avtar kraftig så snart den passerer det gule ligamentet og spissen når epiduralrommet. For å identifisere motstandstapet festes en 5 ml sprøyte med et godt slipt stempel som inneholder 2-3 ml saltvann og en luftboble (omtrent 0,2-0,3 ml) til nålen. Den vanskeligste delen av teknikken for en slik prosedyre som epidural anestesi å mestre er kontrollen av nålens fremføring. Valg av en komfortabel håndposisjon er viktig. Et mulig alternativ: nålepaviljongen holdes mellom tommel- og pekefingerrullene, mens baksiden av pekefingeren presses godt mot pasientens rygg, noe som skaper en stopp som forhindrer utilsiktet forskyvning. Mens den sakte fremføres mot epiduralrommet, skapes et konstant moderat trykk med tommelen på den andre hånden, som klemmer luftboblen. Mens nålen er i tykkelsen av ligamentene, kjennes den elastiske motstanden fra den komprimerte gassen under stempelet. I det øyeblikket nålen passerer inn i epiduralrommet, begynner løsningen å strømme dit praktisk talt uten motstand, og det oppstår en følelse av svikt under stempelet. Væskestrømmen beveger dura materen bort fra nålespissen. Hvis motstanden mot nålens fremføring er for stor på grunn av tettheten til ligamentapparatet, kan en trinnteknikk brukes, hvor nålen føres frem med begge hender til en minimumsavstand, og etter hver millimeter vurderes motstanden mot væskeinnføring.

Hengende dråpemetoden er basert på det faktum at trykket i epiduralrommet er lavere enn atmosfærisk. Mens nålen er i tykkelsen av det gule ligamentet, henger en dråpe saltvann fra dens ytre åpning. I det øyeblikket nålen settes inn i epiduralrommet, suges dråpen inn i nålen, noe som indikerer riktig posisjon av sistnevnte. Tilstedeværelsen av negativt trykk i den forklares med det faktum at i det øyeblikket nålen går inn der, beveger spissen dura mater fra den bakre overflaten av spinalkanalen. Dette letter absorpsjonen av væskedråpen som henger fra den ytre enden av nålen. Under punktering på thoraxnivå kan negativt trykk inne i brystet, overført via venøs plexus, spille en viss rolle. Fordelen med denne metoden er at nålen kan holdes med begge hender. Etter å ha nådd epiduralrommet, bekreftes nålens riktige posisjon av fraværet av motstand når løsningen eller luften introduseres.

Innsetting av et kateter

Uansett identifikasjonsmetode, hvis kateterisering er planlagt, kan nålen føres frem 2–3 mm for å lette kateterinnsettingen. For å redusere risikoen for at kateteret føres inn i karets lumen, kan en liten mengde saltvann eller luft føres inn i epiduralrommet før plassering. Kateteret føres inn gjennom nålens lumen. En økning i motstand registreres i det øyeblikket den kommer ut av spissen. Dette tilsvarer vanligvis en avstand på omtrent 10 cm. Nålens lumen kan orienteres kranialt eller kaudalt, noe som vil bestemme retningen på kateterinnsettingen. Den bør ikke føres for langt frem. Vanligvis, for smertelindring under kirurgiske inngrep, anbefales det å føre kateteret inn i rommet til en dybde på 2–3 cm, og hvis langvarig epiduralanestesi og fødselsanestesi utføres, til en dybde på 4–6 cm for å sikre fiksering av kateteret under pasientbevegelser. Hvis kateteret føres inn for dypt, kan det forskyves inn i det laterale eller fremre rommet, noe som vil føre til at epiduralanestesien mister sin effektivitet. Etter innsetting av kateteret fjernes nålen forsiktig, mens kateteret forsiktig føres fremover. Etter at nålen er fjernet, kobles kateteret til bakteriefilteret og systemet for å feste sprøyten, festet til huden med et plaster.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidural anestesi: Testdose

Før den beregnede dosen lokalbedøvelse for epiduralanestesi administreres, administreres en liten testdose for å forhindre mulig intratekal eller intravaskulær posisjonering av nålen eller kateteret. Størrelsen bør være slik at den garanterer deteksjon av effekten ved feil administrering. Vanligvis administreres 4–5 ml lokalbedøvelsesløsning med 0,1 ml adrenalinløsning i en fortynning på 1:1000. Deretter utføres nøye observasjon i 5 minutter. Pulsfrekvens og blodtrykk overvåkes før og etter administrering. Det bør huskes at en negativ effekt etter administrering av en testdose ikke fullt ut kan garantere riktig plassering av kateteret, derfor må alle forholdsregler i alle tilfeller overholdes både ved administrering av hoveddosen og ved alle gjentatte administreringer av anestesimiddelet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Epidural anestesi: basisdose

Tilsetning av noen legemidler til lokalbedøvelsesløsningen brukes for å øke varigheten og effektiviteten av epiduralanestesi eller for å akselerere utviklingen av den. Oftest brukes adrenalin i en fortynning på 1:200 000. Det kan brukes til å øke varigheten av epiduralanestesi når man bruker anestesi med kort og middels virkningstid. Fenylefrin brukes i epiduralanestesi mye sjeldnere enn i spinalanestesi, muligens fordi det reduserer toppkonsentrasjonen av anestesimiddelet i blodplasmaet betydelig mindre enn adrenalin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Epidural anestesi: komplikasjoner, forebygging og behandlingsmetoder

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Feil plassering av kateter eller nål under epiduralbedøvelse

Et objektivt tegn på en slik situasjon er fravær av blokade 15–20 minutter etter at anestesien er administrert. Den mest sannsynlige plasseringen av kateteret er i tykkelsen av sakrospinalmuskelen, lateralt for spinalkanalen.

Punktering av dura mater under epiduralbedøvelse

Oftest forekommer det ved ukontrollert nålesvikt etter at det gule ligamentet er passert. Det diagnostiseres når cerebrospinalvæsken frigjøres etter at nålens mandrin er fjernet. Cerebrospinalvæsken bør differensieres fra løsningen som introduseres under identifisering av epiduralrommet. Den kjennetegnes av temperatur, tilstedeværelsen av glukose, og som regel reiser ikke volumet av cerebrospinalvæsken som frigjøres gjennom en nål med stor diameter tvil om dens natur. En av konsekvensene av en punktering av dura mater kan være hodepine etter punktering.

Intravaskulær kateterinnsetting

Nålens intravaskulære plassering kan lett skilles ut av blodutstrømningen. I denne situasjonen bør nålen fjernes, og det bør forsøkes å føre den inn i samme eller tilstøtende mellomvirvelrom. Kateterets intravaskulære plassering er mye vanskeligere å diagnostisere. Det er alltid en risiko for at kateterspissen, når den beveger seg, kan trenge inn i karets lumen. Uansett, før hoveddosen med lokalbedøvelse administreres, er det nødvendig å forsikre seg om at dette ikke er tilfelle. En aspirasjonstest kan hjelpe til en viss grad, men den er ikke pålitelig nok, siden kateterets lumen kan presses mot veggen når det opprettes et vakuum, noe som blokkerer blodets bevegelse. En test med passiv utstrømning er mulig når kateteret senkes ned under stikkstedet. Hvis blod kommer til syne, bør det fjernes, og et forsøk på kateterisering bør gjentas. For å diagnostisere kateterets intravaskulære plassering administreres en testdose med tilsetning av adrenalin, som beskrevet ovenfor.

Hypotensjon under epidural anestesi

Epiduralanestesi forårsaker en reduksjon i perifer vaskulær motstand på grunn av vasodilatasjon. Siden venøs kapasitet også økes betydelig, vil enhver årsak til redusert venøs retur (dvs. forhøyet posisjon eller kompresjon av vena cava inferior) resultere i redusert hjerteminuttvolum. Hypotensjon kan skyldes hypovolemi eller kompresjon av vena cava inferior. I begge tilfeller vil en viss grad av vasopressorstøtte være nødvendig for å normalisere arterielt trykk. En plutselig trykkreduksjon hos en bevisst pasient under epiduralanestesi kan skyldes vasovagale reflekser. Denne tilstanden er ledsaget av blekhet, bradykardi, kvalme, oppkast og hyperhidrose, opp til bevissthetstap og forbigående hjertestans. Hvis årsaken til hypotensjon kan relateres til posisjonen eller okklusjonen av vena cava inferior, er det nødvendig å umiddelbart senke hodeenden av bordet (sengen) og, i tilfelle kompresjon av vena cava inferior, snu pasienten på siden. Siden hypotensjon oftest er forårsaket av vasodilatasjon, bør vasopressorer brukes. De virker raskt og effektivt. Hos gravide fryktes ofte den negative effekten av vasopressorer på blodstrømmen til placenta, men resultatet av hypotensjon kan være mye farligere. Væskepåføring brukes ved mistanke om hypovolemi. Ellers bør det ikke vurderes som et førstelinjebehandlingsmiddel.

Epidural anestesi kan være ledsaget av forekomsten av en systemisk toksisk reaksjon, som primært er assosiert med utilsiktet intravenøs administrering av legemidlet. For å forhindre denne komplikasjonen, bør introduksjonen av hovedvolumet av lokalbedøvelse alltid innledes med en testdose. En obligatorisk betingelse for å utføre epidural anestesi er muligheten for oksygeninhalasjon og kunstig ventilasjon av lungene, tilstedeværelsen av alt som er nødvendig for akutt trakeal intubasjon (laryngoskop, slanger, muskelavslappende midler), legemidler for induksjon av anestesi og antikonvulsiva.

Subaraknoidal administrering av hoveddosen lokalbedøvelse kan forekomme hvis det ikke vies tilstrekkelig oppmerksomhet til administrering og evaluering av testdosen. Hovedproblemet i en slik situasjon er rettidig gjenkjenning og behandling av sirkulasjons- og respirasjonseffekter. Som med enhver nevraxial blokade som oppnår et høyt nivå, krever epidural anestesi opprettholdelse av arterielt trykk og hjertefrekvens. Pasienten plasseres i Trendenburg-stilling for å maksimere venøs retur. Intravenøs atropin og efedrin er vanligvis effektive og gir tid til infusjon av mer potente katekolaminer om nødvendig. I tillegg er assistert ventilasjon nødvendig, og hvis omtrent 20–25 ml lokalbedøvelsesløsning er injisert i cerebrospinalvæsken, er trakealintubasjon og mekanisk ventilasjon indisert, siden det kan ta minst 2 timer før tilstrekkelig spontan respirasjon er gjenopprettet.

Etter innføring av en stor dose lokalbedøvelse i cerebrospinalvæsken utvikles det en vedvarende utvidelse av pupillene, noe som kan tolkes som et tegn på skade på sentralnervesystemet, men hvis det ikke var noen grunn til dette, vil pupillstørrelsen gå tilbake til normalen etter hvert som den høye blokkeringen forsvinner.

Epidural anestesi er ikke kjennetegnet ved forekomst av hodepine etter punktering, de kan oppstå etter utilsiktet punktering av dura mater. Gitt nålens store størrelse kan denne komplikasjonen imidlertid være ganske alvorlig og kreve spesielle terapeutiske tiltak.

Noen ganger er epiduralbedøvelse ledsaget av infeksjon, noe som kan være et resultat av brudd på aseptiske regler, men i de fleste tilfeller er årsaken til ekstremt sjeldne bakterielle hjernehinnebetennelser eller abscesser den hematogene infeksjonsveien.