Epidural anestesi

Epidural anestesi slår av alle typer funksjonell nerveaktivitet: motorisk, sensorisk og vegetativ. I motsetning til dette, spinal, hvorved en lokal bedøvelse løsning er blandet og fortynnet cerebrospinalvæske, med epidural anestesi OH spredning epiduralrommet, en del av det forlater spinalkanalen gjennom mellomvirvel hullene, noe som gjør fordeling av epidural anestesi er ikke alltid forutsigbar.

En løsning av lokalbedøvelse injisert i epiduralrommet sprer seg opp og ned i ryggraden, og blokkerer ryggradene fra ryggmargen til de tilsvarende intervertebrale foramen. Anatomi

Lokalisering av epiduralrommet kan være på et hvilket som helst nivå, med utgangspunkt i intervertebrale mellomrom C3-C4 opp til sakral slit S4-S5. Siden ryggmargen slutter på nivået av L1-L2, blir ofte punkteringen av den epiduralrommet utført i den nedre lumbalområdet. Røttene til hestens hale faller ned i epiduralrommet under enden av dural sac S1-S2. Dermed kan lumbaltilgang sikre blokkaden av alle sakrale segmenter, mens lokalbedøvelsesløsningen er i stand til å nå de høyere thoraxsegmentene.

Spinalnervene innerverer visse dermatomer i menneskekroppen og ulike nivåer av sensorisk epiduralanestesi er nødvendige for ulike kirurgiske inngrep. I tillegg har det autonome nervesystemet en signifikant effekt på blokkas fysiologiske effekter og kvaliteten på anestesi. Sympatisk preganglioniske nervefibre avviker fra 14 spinal-segmenter fra Th1-L2, mens de sakrale parasympatiske nerver er S2-S4.

Utstyr for epidural anestesi inkluderer:

• kit for antiseptisk hudbehandling;
• et sett med sterile bleier og servietter;
• Tuohy nål diameter 16-18 Gauge, store inntaksdiameter oppløsninger av ampuller, liten diameter for hud anestesi, for stor diameter punktere huden ved injeksjonsnålen til å utføre en fremgangsmåte, slik som en epidural;
• En sprøyte med et godt bakket stempel og har et mykt slag;
• et epiduralt kateter og et bakteriefilter.

Epidural anestesi utføres bare hvis alt nødvendig utstyr er tilgjengelig for generell anestesi og kardiopulmonal gjenopplivning. Personell involvert i epiduralbedøvelse bør være klar for diagnose og hjelp ved systemisk toksisk reaksjon eller total CA.

[1], [2], [3], [4], [5]

Posisjon av pasienten

To pasientposisjoner brukes:

1. Stilling på siden med reduserte knær og maksimal bøyning av ryggraden.
2. Sittestillingen, lener seg fremover.

Landemerker

Epidural anestesi i lumbalområdet utføres i de intervertebrale romene L2-L3, L3-L4. Landemerker omfatter: vertebra prominens - springende ryggtappen av den syvende halsvirvelen (C7), vridning av bladet (Th 3), den nedre bladvinkelen (Th 7) og en linje som forbinder hoftekammen (L 4), bakre, øvre hofte ryggrad (S 2 ).

Hvordan utføres epiduralbedøvelse?

Ved bruk av en tynn nål utføres anestesi i huden og subkutan vev på stedet for den tiltenkte administrasjonen. Stedet for fiksjon av epidural plass avhenger av operasjonsområdet.

Ved hjelp av en skarp nål med stor diameter, er det laget et hull i huden for å lette holdingen. Helt hold huden over de spinøse prosessene mellom indeksen og midterfingrene på frihånden, nålen settes strengt langs midtlinjen midt i intervertebralplassen vinkelrett på overflaten av huden. Du kan ikke tillate at huden beveger seg, ellers kan den bevege seg for langt til siden. Nålen ledes gjennom det supraspinøse og interstitiale ligamentet til den elastiske motstanden i det gule ligamentet er følt. Derefter blir dornen hentet fra den. Hvis lumbar tilgang er brukt, er avstanden fra hudoverflaten til den gule ligamenten vanligvis ca. 4 cm (innenfor 3,5-6 cm). I dette området har den gule gjengen langs midtlinjen en tykkelse på 5-6 mm.

Det er nødvendig å nøyaktig kontrollere fremdriften av nålen for ikke å stikke dura mater ved et uhell. Hvis epiduralbedøvelse utføres på thoraxnivå, er kontroll av bevegelsen enda viktigere, siden det er fare for å skade ryggraden.

Identifikasjon av epiduralrommet

Metoden for tap av motstand er den mest brukte metoden. Det er basert på det faktum at når nålen er inne i ligamentet, er det en betydelig motstand mot innføring av væske. Denne motstanden faller skarpt så snart den passerer gjennom det gule ligamentet og spissen når epiduralrommet. For å identifisere tap av resistens mot nålen, sett en 5 ml sprøyte med et grundig stempel, som inneholder 2-3 ml fysiologisk saltvann og luftboble (ca. 0,2-0,3 ml). Det vanskeligste å mestre teknikken til en slik prosedyre som epidural anestesi er å kontrollere bevegelsen av nålen. Det er viktig å velge en komfortabel håndposisjon. En av de mulige varianter paviljongen nålen holdes mellom tommel og pekefinger av valsene, mens den bakre overflate av pekefingeren fast presset mot pasientens rygg, og skaper en stopp å hindre utilsiktet forskyvning. Mens det beveger seg langsomt i retning av epiduralrommet, gir tommelen på den annen side et konstant moderat trykk som komprimerer luftboblen. Mens nålen er i tykkelsen av ligamentene, følges elastisk kompresjon av den komprimerte gass under stempelet. Når nålen passerer inn i epiduralrommet, begynner løsningen å strømme der praktisk talt uten motstand, en følelsesfeil oppstår under stempelet. Fluidstrømmen flytter dura materen fra nålens spiss. Dersom motstanden er for stor fremføring av nålen som følge av tettheten av båndene, kan teknikken brukes et trinn, når nålen beveger begge hender til den minste avstand, og etter hver innføring av en millimeter målt væskemotstand.

Den hengende dråpe-metoden er basert på det faktum at trykket i epiduralrommet er under atmosfærisk trykk. Mens nålen er i tykkelsen av det gule ligamentet, suspenderes en dråpe fysiologisk oppløsning fra sin utvendige åpning. Når nålen settes inn i det epidurale rommet, suges dråpen inn i nålen, noe som indikerer riktig nålestilling. Tilstedeværelsen av negativt trykk i det forklares av det faktum at når nålen kommer inn der, skyver dens punkt dura materen fra den bakre overflaten av spinalkanalen. Dette letter absorpsjonen av en dråpe væske suspendert fra den ytre ende av nålen. Med punktering på thoraxnivået, kan et negativt trykk inne i brystet, overført gjennom venøs plexus, spille en rolle. Fordelen med denne metoden er at nålen kan holdes med begge hender. Etter å ha nådd det epiduralrommet, er nålens korrekte posisjon bekreftet ved fravær av motstand ved innføring av en løsning eller luft.

Utfører kateteret

Uavhengig av identifikasjonsmetoden, hvis kateterisering er planlagt, for å lette kateterets oppførsel, kan du flytte nålen med 2-3 mm. For å redusere risikoen for innføring av et kateter inn i karetets lumen, kan en liten mengde saltvann eller luft innføres i epiduralrommet før dets plassering. Kateteret settes inn gjennom nålens lumen. I øyeblikket ved utkjørselen gjennom tippen, blir økningen i motstand bestemt. Dette tilsvarer vanligvis en avstand på ca 10 cm. Nålklaringen kan orienteres kranialt eller caudalt, avhengig av innsettingsretningen til kateteret. Du bør ikke bruke det for langt. Generelt, for analgesi kirurgiske prosedyrer anbefalt å innføre et kateter inn i et rom ved en dybde på 2-3 cm når den holdes forlenget epidural anestesi og analgesi levering - 4-6 cm for å sikre fiksering av kateteret når pasienten beveger seg. Hvis kateteret er satt for dypt, er dets forskyvning i det laterale eller forreste rommet mulig, noe som vil resultere i at epiduralbedøvelsen mister sin effektivitet. Etter at kateteret er satt inn, blir nålen forsiktig fjernet, da kateteret forsiktig drives fremover. Etter at nålen er fjernet, er kateteret koblet til bakteriefilteret og sprøytebeslagssystemet, festet til huden med et klebemiddel.

[6], [7], [8], [9]

Epidural anestesi: Dosetest

Før innføring av en beregnet dose av lokalbedøvelse med epiduralbedøvelse, for å forhindre mulig intratekal eller intravaskulær stilling av nålen eller kateteret, administreres en liten dose test. Verdien skal være slik at det garanteres påvisning av effekten når introduksjonen er feil. Vanligvis brukes 4-5 ml lokalbedøvelsesløsning med 0,1 ml av en 1: 1000 fortynning av adrenalin, som administreres. Deretter utføres forsiktig overvåking i 5 minutter. Pulsen og blodtrykket overvåkes før og etter administrering. Husk at den negative effekten etter administrasjon av testdosen ikke kan garantere riktig plassering av kateteret, så i alle fall nødvendig å følge sikkerhetsregler når det gis som en primær dose og gjentatt administrasjon av narkosen.

[10], [11], [12], [13], [14]

Epidural anestesi: hoveddosen

Legge til noen stoffer til lokalbedøvelsesløsningen brukes til å øke varigheten og effektiviteten av epiduralanestesi eller for å akselerere utviklingen. Adrenalin brukes oftest ved en fortynning på 1: 200.000. Med det kan du øke varigheten av epiduralbedøvelse ved bruk av anestetika med kort og middels varighet. Fenylefrin brukes med epiduralanestesi mye sjeldnere enn med spinalbedøvelse, kanskje fordi den reduserer toppkoncentrasjonen av bedøvelse i blodplasma betydelig sammenlignet med adrenalin.

[15], [16], [17], [18]

Epidural anestesi: komplikasjoner, metoder for forebygging og behandling

[19], [20], [21], [22], [23]

Feil posisjon av kateter eller nål med epidural anestesi

Et objektivt tegn på denne situasjonen er fraværet av blokade i 15-20 minutter etter administrering av bedøvelsen. Den mest sannsynlige posisjonen til kateteret er i tykkelsen av sacrospinal muskel, lateralt med hensyn til spinalkanalen.

Punktering av dura mater under epidural anestesi

Ofte oppstår i en mordant ukontrollert nåldråpe etter å ha passert gjennom en gul ligament. Diagnostisert med isolering av cerebrospinalvæske etter fjerning av dornnålen. Den cerebrospinalvæske skal differensieres med løsningen administrert under identifisering av epiduralrommet. Det er preget av temperatur, tilstedeværelsen av glukose, som regel, øker volumet av utskilt cerebrospinalvæske gjennom en nål med stor diameter ikke noen tvil om dens natur. En av konsekvensene av en punktering av dura mater kan være post-punktering hodepine.

Intravaskulær kateterinnføring

Intravaskulær posisjon av nålen kan lett differensieres etter blodstrømmen. I denne situasjonen skal nålen fjernes og forsøkes igjen i samme eller tilstøtende intervertebralrom. Kateterets intravaskulære posisjon er mye vanskeligere å diagnostisere. Det er alltid faren for at kateterets spiss, som beveger seg, kan trenge inn i fartøyets lumen. Under alle omstendigheter må du sørge for at dette ikke er tilfelle før du innfører hoveddosen av lokalbedøvelse. I noen grad kan aspirasjonstesten hjelpe, men det er ikke pålitelig nok, fordi når du oppretter et vakuum, kan kateterets lumen presses mot veggen, som blokkerer bevegelsen av blod. En passiv flytestest er mulig når kateteret faller under punkteringsstedet. Ved utseende av blod, bør det fjernes og forsøk på kateterisering bør gjentas. For å diagnostisere kateterets intravaskulære stilling benyttes en dosetest med tilsetning av epinefrin som beskrevet ovenfor.

Hypotensjon i epidural anestesi

Epidural anestesi forårsaker en reduksjon i perifer vaskulær motstand på grunn av vasodilasjon. Siden kapasiteten til den venøse sengen også økes betydelig, vil enhver grunn til en reduksjon i venøs retur (dvs. Forhøyet stilling av kompresjonen til den underfreende vena cava) føre til en reduksjon av hjerteutgangen. Hypotensjon kan være et resultat av hypovolemi eller kompresjon av den dårligere vena cava. I begge tilfeller vil det være nødvendig med et visst nivå av vasopressorstøtte for å normalisere blodtrykket. En plutselig nedgang i trykket hos en pasient som er bevisst, mot bakgrunnen av epiduralanestesi, kan være et resultat av vasovagalreflekser. Denne tilstanden er ledsaget av lomme, bradykardi, kvalme, oppkast og hyperhidrose, til bevissthetstap og forbigående stopp av hjerteaktivitet. Hvis årsaken til hypotensjon kan være relatert til stillingen eller okklusjonen av den dårligere vena cava, senker du straks hodeenden av bordet (sengen) og i tilfelle kompresjon av den dårligere vena cava, slår du på siden. Siden grunnlaget for hypotensjon er oftest vasodilasjon, er det nødvendig å bruke vasopressorer. De handler raskt og effektivt. Gravide kvinner er ofte redde for de negative effektene av vasopressorer på blodflaten i blodet, men resultatet av hypotensjon kan være mye mer farlig. Infusjonsbelastning brukes hvis det er mistanke om hypovolemi. Ellers bør det ikke betraktes som et terapeutisk verktøy i første linje.

Epidural anestesi kan være ledsaget av systemisk toksisk reaksjon, som er forbundet primært med tilfeldig medikamentadministrasjon inn i en vene. For å forhindre denne komplikasjonen, bør initialdosen av lokalbedøvelse alltid føres av en dosetest. En forutsetning for utførelse av epidural anestesi - muligheten for oksygen innånding og mekanisk ventilasjon, tilstedeværelsen av alle nødvendige for nødstilfelle intubasjon (laryngoskop, rør, muskelavslappende midler), medikamenter for induksjon og antikonvulsiva.

Subaraknoidal administrering av hoveddosen av lokalbedøvelse kan skje med utilstrekkelig oppmerksomhet til oppførselen og evalueringen av effekten av testdosen. Hovedproblemet i denne situasjonen er rettidig diagnose og behandling av effekter fra sirkulasjons- og luftveiene. Som med enhver nevralaksial blokkering som når et høyt nivå, krever epiduralbedøvelse å opprettholde blodtrykk og hjertefrekvens. Pasienten er plassert i Trendnerburg posisjon for å maksimere venøs retur. Intravenøs behandling av atropin og ephedrin er vanligvis effektiv og gir tid til å gi infusjon av mer potente katecholaminer, om nødvendig. I tillegg hjelpe ventilasjon er nødvendig, og hvis cerebrospinal fluid innføres ca. 20-25 ml av lokalbedøvelsesmidlet løsning er vist trakeal intubasjon og kunstig ventilasjon, siden minst 2 timer kan være nødvendig for å gjenopprette spontan respirasjon.

Etter innføringen av høy dose lokalt bedøvelsesmiddel i spinalvæske, utvikler en vedvarende mydriasis, som kan tolkes som en indikasjon på skade på sentralnervesystemet, men hvis det ikke hadde noen grunn vil størrelsen av elevene tilbake til det normale som den høyoppløselige blokken.

Epidural anestesi er ikke preget av utseendet av post-punktering hodepine, de kan oppstå etter utilsiktet punktering av dura mater. Men med tanke på den store størrelsen på nålen, kan denne komplikasjonen bli ganske alvorlig og kreve spesielle terapeutiske tiltak.

Noen ganger epidural anestesi er ledsaget av en infeksjon som kan følge av brudd på aseptiske forhold, men i de fleste tilfeller årsaken er ekstremt sjelden bakteriell hjernehinnebetennelse eller abscess er hematogenous smitteveien.