Epidural anestesi under fødsel

Kateteriseringsteknikken for epiduralrommet er beskrevet i mange manualer; Den mest populære epiduralbedøvelsen under fødsel er teknikken for tap av motstand. Lidokain og bupivakain kan brukes. Sammenligningsstudier av bruk av ulike AI i arbeid viste ikke noen forskjeller i evalueringen av nyfødte på Apgar-skalaen, indeksene for CBS og neuropsykiatrisk status. Det skal bemerkes at bruken av bupivakain i en konsentrasjon på 0,25-0,5% kan forårsake en høy grad av motorblokken, som er ledsaget av en økning i hyppigheten overleggs tang 5 ganger og zadnezatylochnogo previa 3 ganger. For tiden betraktes 0,125% av bupivakain som det valgte stoffet for epiduralbedøvelse under fødsel, fordi denne konsentrasjonen ikke påvirker dynamikken i fødselsakten negativt. Bruk av MA i lave konsentrasjoner kan føre til utilstrekkelig analgesi (oftere i sympati). Kombinasjonen av MA med en sentral alfa-agonist (klonidin) forbedrer kvaliteten av analgesi, bidrar til å redusere dosen og hyppigheten av bivirkninger.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidural anestesi under arbeid i første periode

Hvis epiduralbedøvelse utføres under fødsel i den første perioden, er det nødvendig å utføre en sensorisk blokade på T10-L1-nivå. Punksjon og kateterisering av epiduralrommet for anestesi av arbeidskraft utføres på L3-nivå.

Varigheten av normal levering er 12-14 timer i primipara og 7-8 timer i fødselshunnene. I kategorien av patologiske fødsler inngår arbeid som varer mer enn 18 timer. Hurtig levering anses å være fra 4 til 6 timer i primiparas og 2-4 timer i mongrel. Raske fødsler siste 4 timer eller mindre i primiparas og 2 timer eller mindre i fødselshunnene

I leveringsperioden (åpningsperiode) varer i 8-12 timer i førstegangsfødende og flergangs 5-8 timer begynner med utseendet av regelmessige og slutter med fullstendig åpning av livmorhalsen. Fasen til langsom åpning av livmorhalsen er karakterisert ved en progressiv glatting sin langsomme åpning og 2-4 cm. Fase åpnes hurtig karakterisert ved hyppige sammentrekninger (hver 3-5 min) og rask åpning av livmorhalsen til 10 cm periode II (ejeksjonsperiode) fortsetter fra tidspunktet for full åpning livmorhalsen før fødsel - 1-2 t primiparous - fra 5 minutter til 1 time flergangsfødende II periode er delt inn i 2 faser. 1-trinns fase - fra full åpning av livmorhalsen til innføring av hodet; Den andre fasen er fra innsatsen av føtale hodet til fødselen.

III-perioden (postpartum) begynner med barnets fødsel og slutter med separasjonen av moderkaken og membranene fra livmorveggene og deres fødsel.

Smerte i den første fasen av arbeidet skyldes sammentrekninger og åpning av livmorhalsen. Nervefibrene som overfører følelsen av smerte, er ryggmargen ved nivået for Th10-Th12. Visceral smerte afferenter ledende når inn den aktive fasen av leveransen, som en del av de sympatiske nerve plexus nå uterus og dens hals, og deretter gjennom den hypogastriske og aorta plexus passere inn i ryggmargen som en del av røttene til Th10-L1. Fremveksten av smerter i perineum indikerer begynnelsen av utvisning av fosteret og utbruddet av den andre fasen av arbeidskraft. Strekking og sammentrykking av de anatomiske strukturer i bekkenet og perineum øker smerte. Sensitive innervasjon skritt seksuell nerve blir utført (S2-S4), så smerte i løpet av perioden II dekker dermatomer Th10-S4.

MA kan bli introdusert i epiduralområdet bare med den etablerte aktive arbeidsaktiviteten!

Epidural anestesi under levering begynner ved åpning av livmorhalsen for 5-6 cm primiparous og flergangsfødendes 4-5 cm etter infusjon forbelastning bestående 500-1000 ml oppløsninger som ikke inneholder noe dekstrose, og administrasjon av test doser (1 eller 0% lidokain , 25% bupivakain 7 3-4 ml) MA for å utelukke subaraknoid eller intravaskulær kateterplassering.

Preload: Natriumklorid, 0,9% rr, iv I 500-1000 ml, en gang.

Test Dose: Bupivacaine 0,25% oppløsning, 3,4 ml epiduralt, mono- eller lidokain 1% oppløsning, 3,4 ml epiduralt mono- ± Epinefrin epiduralt 15-20mkg mono- (indikasjon).

I / i innføringen av narkotika kan forårsake svimmelhet, metallisk smak i munnen, ringe i ørene, prikker rundt munnen. Hos gravid kvinner forhindrer metoden for å administrere en testdose ikke alltid innføring av et bedøvelsesmiddel inn i karetets lumen. Hvis mødrene ikke mottok betablokkere, MA administrering av epinefrin (15-20 pg) i 30 sekunder, 60 forårsaker en økning i hjertefrekvensen på 20 30 / min, et kateter (nål) er i årehulrommet. Diagnostisk verdi av denne testen er ikke absolutt; Pulsen kan variere betydelig under kampene. I litteraturen er utviklingen av bradykardi etter intravenøs injeksjon av 15 ug epinefrin beskrevet. Videre har vi vist at denne dosen av epinefrin reduserer livmorblodstrømmen (reduksjonsforhold, ser ut til å være avhengig av utgangsnivået sympathicotonia) forårsaker ubehag og føtal / nyfødt. I denne forbindelse blir MA-løsninger som inneholder epinefrin, ofte bare brukt som en testdose.

Subaraknoidal administrasjon av bedøvelse er ledsaget av en varmetab, følelsesløp i huden og svakhet i muskler i underlempene.

Overvåking av vitale funksjoner utføres hvert minutt i de første 5 minuttene, deretter hvert 5. Minutt i 20 minutter og endelig hvert 15. Minutt. Administrering av den første dose av bedøvelses utføres langsomt, fraksjonert, 2-3 ml med et intervall på 30 til 60 sekunder inntil den beregnede dose: Bupivacaine 0,25% oppløsning, 10-12 ml epiduralt, mono- eller lidokain 1% p- p, epiduralt 10-12 ml, en gang ± I Clonidine epidurally 50-150 mcg, ifølge indikasjoner (oftere fraksjonert). Fortsett EA i henhold til en av ordningene: Ved utseende av smerte før begynnelsen av II-perioden injiseres MA gjentatte ganger (10-12 ml); konstant epidural infusjon utføres med innføring av det opprinnelige volum av anestesi per time, men ved halvparten av den konsentrasjon (innledningen hastighet korrigerende avhengig av effekt av epidural anestesi etter fødsel).

Med kombinasjonen av MA med klonidin opptrer analgetisk effekt etter 15 minutter og varer i 3-5 timer.

Indikasjoner for epidural anestesi:

• med ineffektivitet av andre anestesimetoder;
• kvinner med gestose og alvorlig hypertensjon;
• gravide kvinner med ekstragenital patologi;
• kvinner med DRD;
• gravide kvinner med flere graviditeter og bekkenfosterpresentasjon;
• når du leverer ved å bruke obstetrisk tvinge.

Fordeler med epidural anestesi:

Teknikken er effektiv, forutsigbar, kompliserer sjelden; og pasienten er i stand til å samarbeide med medisinsk personale; o Kontinuerlig infusjon av bedøvelsesmiddel gjennom kateteret opprettholder den tilstøtende kvinnenes komfortable tilstand gjennom hele leveransen; og om nødvendig gir keisersnitt et tilstrekkelig beskyttelsesnivå.

Fordeler med permanent infusjon:

• mer konstant nivå av analgesi;
• mindre vanlig dose lokalbedøvelse;
• mindre risiko for å utvikle en giftig reaksjon på den.

Ulemper ved permanent infusjon:

• tilleggskostnader for infusjonspumper;
• behovet for avl MA;
• risikoen for utilsiktet fjerning av kateteret fra det epiduralrommet og infusjonen av anestesi ikke for det tilsiktede formål.

Relative kontraindikasjoner til epidural anestesi:

• nektelse av pasienten fra denne typen anestesi,
• anatomiske og tekniske vansker for å utføre manipulasjon;
• nevrologiske sykdommer.

Absolutte kontraindikasjoner til epidural anestesi:

• mangel på kvalifisert bedøvelsespersonell og overvåkingsutstyr;
• forekomsten av infeksjon i området med den foreslåtte punkteringen;
• behandling med antikoagulantia eller blødningsforstyrrelser;
• hypovolemi (blodtrykk <90/60 mm Hg), anemi (hemoglobin <90 g / l), prenatal blødning;
• svulst på stedet for den foreslåtte punkteringen;
• tredimensjonale intrakranielle prosesser;
• uttalte spinal anomalier.

[11], [12], [13], [14]

Epidural anestesi under fødsel i den andre perioden

I II-perioden bør epiduralbedøvelse under fødsel utvides til S2-L5 dermatomer. Hvis det epiduralkateter ikke er installert i den første fasen av arbeid, utføres punkteringen og kateterisering av epiduralrommet i sittestilling. Hvis kateteret ble installert, blir kvinnen i arbeid overført til sitteposisjon før injeksjon av bedøvelsen. Om nødvendig utføres en infusjonsbelastning og en testdose av MA (3-4 ml) administreres.

Hvis det etter 5 minutter ikke er tegn på bedøvelse inn i blodet eller subaraknoidrommet, injiseres 10-15 ml LS med en hastighet på ikke mer enn 5 ml i 30 sekunder:

Bupivakain, 0,25% rr, epiduralt 10-15 ml, enkelt eller lidokain, 1% rr, epiduralt 10-15 ml, en gang.

Parturienten overføres til den utsatte posisjonen med en rulle under høyre eller venstre balle, måle BP hvert 2. Minutt i 15 minutter, deretter hvert 5. Minutt.

Det bør huskes at epiduralbedøvelse under fødsel er en invasiv prosedyre og ikke uten uønskede bivirkninger og komplikasjoner. En viktig del av sikkerheten er bevissthet om mulige komplikasjoner av epiduralanestesi hos alle teammedlemmer (anestesiolog, obstetriker og neonatolog) og deres evne til å forhindre eller rettidig eliminere disse komplikasjonene. En kvinne i arbeidskraft er i sentrum av denne prosessen: det er den eneste som gir informert samtykke til å utføre manipulasjon, og derfor anestesilegen og fødselslege (sammen) må gi objektiv informasjon om henne risiko. Som i alle post-partum problemer kan være lett å skylde epidural anestesi, må du informere alle involverte i prosessen (leger og fødselspermisjon tilfeller) parter om den reelle risikoen og problemer, akkurat i tide sammenfallende med det.

Å ta en gravid liten dose av acetylsalisylsyre er ikke en kontraindikasjon for epidural anestesi. Profylaktisk bruk av heparin stoppes 6 timer før EA, men protrombintiden og APTT skal være normal. Når antall blodplater er over 100 x 103 / ml, er det ikke sikkert å utføre epiduralbedøvelse uten å utføre koagulasjonstester. Når blodplateantallet er 100 x 103 - 50 x 103 / ml, må hemostasiogrammet kontrolleres for tilstedeværelse av DIC-syndromet. Ved normale resultater av epiduralbedøvelse er det ikke kontraindisert. Med en mengde blodplater på 50 x 103 / ml er epiduralanestesi kontraindisert. I tillegg er epiduralbedøvelse ikke indikert i nærvær av arr på livmoren, uttalt innsnevring av bekkenet, gigantisk frukt (mer enn 5000 g). For tidlig separering av fostervann er ikke kontraindikasjon for epiduralbedøvelse dersom det ikke er mistanke om infeksjon.

Fødsler gjennom naturlige fødselskanaler etter keisersnitt i det nedre livmorssegmentet er for tiden ikke kontraindisert for RA. Synspunktet om at RA kan maskere smerten forårsaket av livmoderutbrudd langs arret, er anerkjent som insolvent fordi en slik pause forekommer ofte smertefritt selv i fravær av anestesi. Det mest pålitelige symptomet på livmorutbrudd er ikke smerte, men endringer i tone og natur av livmor sammentrekninger.

[15], [16], [17], [18], [19]

Problemer med epiduralbedøvelse i fødsel

• vanskeligheter (umulighet) av kateterisering av epiduralrommet forekommer i 10% tilfeller;
• Vene punktering forekommer i ca 3% av tilfellene. En tilfeldig intravaskulær injeksjon av MA kan føre til farlige komplikasjoner, inkludert kramper og hjertestans. Med mulig unntak av Doppler ekkokardiografi, gir alle metoder for å identifisere vaskulær punktering (se ovenfor) ofte falske positive eller falske negative resultater. Bruk av lavkoncentrasjon MA og en lav administrasjonshastighet øker sannsynligheten for å oppdage intravaskulær administrering før de katastrofale konsekvensene utvikles.
• punktering av dura mater forekommer i ca. 1% av tilfellene. Omtrent 20% av disse komplikasjonene blir ikke gjenkjent på manipulasjonstidspunktet, faren er en total spinal blokk; den utilsiktede inngangen av en nål eller et kateter inn i karetets lumen eller subaraknoidrommet er mulig selv om det ikke oppnås blødning eller cerebrospinalvæske i aspirasjonsprøven;
• En ufullstendig blokk mottas i 1% av tilfellene, forårsaket av en utilstrekkelig dose bedøvelse, dets ensidige spredning, subdural kateterinnføring, tilstedeværelse av adhesjoner i det epiduralrommet;
• gjentatte manipulasjoner produserer omtrent 5% av tilfellene. Årsaker - komme inn i venen, kateterforskyvning, ufullstendig blokk, punktering av dura materen;
• Den toksiske effekten av akutt eller kumulativ overdose av MA er sjelden dersom bupivakain brukes. Tidlige tegn er svimmelhet og prikking rundt munnen. Det har vært rapporter om utviklingen av anfall og sirkulasjonsarrest;
• arteriell hypotensjon utvikler seg i ca 5% av tilfellene, den mest sannsynlige årsaken er en vegetativ blokkade i bakgrunnen av ACC syndromet;
• overdreven motorblokk er en uønsket effekt av epidural anestesi ved fødsel, og utviklingen avhenger av dosen av bedøvelse;
• Utviklingen av infeksjon er sjelden dersom regler for asepsis observeres. Imidlertid understreker isolerte rapporter om epidural abscesser behovet for postnatal observasjon:
• oppbevaring av urin under arbeid er mulig uten epidural anestesi;
• kvalme og oppkast er ikke følgesvenner av epidural anestesi;
• Ryggsmerter, i motsetning til populær tro, er ikke en komplikasjon av epidural anestesi;
• Nøddødeligheten er ikke en konsekvens av korrekt utført epiduralanestesi, noe som forbedrer blodflodene i blodet;
• langvarig arbeid / økt risiko for kirurgisk tilførsel. Korrekt utført epiduralbedøvelse øker ikke risikoen for kirurgisk tilførsel. Det er bevist at tidlig epiduralbedøvelse (når livmorhalsen åpnes med 3 cm) ikke øker frekvensen av keisersnitt eller instrumental levering;
• Neurologiske komplikasjoner er oftere forårsaket av fødselsårsaker. Nevrologisk svikt forbundet med epidural anestesi omfatte ryggmargskompresjon hematom eller abscess (kan skje spontant ved fødsel og uten epidural anestesi), ryggmargsskade eller nerve nål eller injisert luft nevrotoksisitet medikamenter, enten med vilje eller ved et uhell føres inn i epiduralrommet.

En nøye evaluering av kvinnens tilstand før og etter epiduralanestesi, nøye utførelse av manipulasjon er sentrale punkter i forebygging og rettidig korrekt diagnose av komplikasjoner. Fraværet eller utilstrekkelsen av et gravid kvinnes informerte samtykke til å gjennomføre epiduralbedøvelse under fødsel er en hyppig årsak til klager.